Therapieabgaben und Prognose nach endovenös implantierten Kardioverter Defibrillatoren. Eine retrospektive Follow-up-Studie

Transkript

1 Aus den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik Medizinische Klinik und Poliklinik Abteilung für Kardiologie und Angiologie (Leitender Arzt: PD Dr. med. B. Lemke) Therapieabgaben und Prognose nach endovenös implantierten Kardioverter Defibrillatoren Eine retrospektive Follow-up-Studie Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr- Universität Bochum vorgelegt von Dejan Mijic aus Offenbach 2001

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. B. Lemke Korreferent: Tag der mündlichen Prüfung: 2

3 Inhaltsverzeichnis Verzeichnis der Abkürzungen Einleitung Der plötzliche Herztod Einführung Ursachen des plötzlichen Herztodes Therapeutisches Vorgehen Historische Entwicklung Ziele der Kardioverter-Defibrillator-Therapie Erkennung und Terminierung ventrikulärer Tachyarrhythmien Verhinderung des plötzlichen ventrikulären Herztodes Lebensverlängerung Verbesserung der Lebensqualität Probleme im Zusammenhang mit der Defibrillator-Implantation Indikationen zur Implantation eines Kardioverter-Defibrillators Allgemeine Voraussetzungen Absolute Indikationen Mögliche Indikationen Keine Indikationen Ziele der Studie und bearbeitete Themenschwerpunkte Patienten und Methodik Das Patientenkollektiv Klinische Patientendaten Präoperative kardiologische Diagnostik Nichtinvasive kardiologische Diagnostik Invasive kardiologische Diagnostik Systemimplantation Beschreibung der implantierten Generatoren Beschreibung der implantierten Elektrodensysteme Operatives Vorgehen Postoperative Kontrolle Programmierung der Generatoren Zusätzliche Detektionskriterien zur Differenzierung supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardien Klinische Kontrolluntersuchungen und Nachbeobachtung Klassifizierung der Ursachen von ICD-Therapien Statistik

4 3 Ergebnisse Therapieereignisse Ereignisanalyse der abgegebenen Therapien Inadäquate Therapieabgaben Therapieabgaben in Abhängigkeit von verschiedenen Parametern Therapieabgaben in Abhängigkeit von der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) Therapiehäufigkeit in Abhängigkeit von der klinischen Belastbarkeit (NYHA-Stadium) Therapieabgaben in Abhängigkeit von der kardialen Grunderkrankung Therapieabgaben bei Patienten im NYHA-Stadium II und einer LVEF<30% Häufigkeit lebensbedrohlicher Kammerflimmerepisoden Komplikationen Intraoperative und perioperative Komplikationen Postoperative Komplikationen Generatorkomplikation Elektrodenkomplikation Elektive Generatorwechsel Infektionen Antiarrhythmische Begleittherapie und medikamentöse Behandlung Sterblichkeit Vergleich der Sterbewahrscheinlichkeit des Patientenkollektivs mit der Normalbevölkerung Diskussion Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis...79 Anhang: Technische Daten der implantierten ICD-Impulsgeneratoren...91 Danksagung...92 Lebenslauf

5 Verzeichnis der Abkürzungen ATP CL DCM DFT EGM EKG EPU FVT ICD KHK LVEF ms NYHA RVAD VF VT SRD ZVD Antitachykardes Pacing Zykluslänge Dilatative Kardiomyopathie Defibrillationsschwelle Elektrogramm Elektrokardiogramm Elektrophysiologische Untersuchung Schnelle ventrikuläre Tachykardie Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator Koronare Herzkrankheit Linksventrikuläre Ejektionsfraktion Millisekunden New York Heart Association Rechtsventrikuläre arrhythmogene Dysplasie Kammerflimmern Ventrikuläre Tachykardie Sustained-rate-duration Zentraler Venendruck 5

6 1 Einleitung 1.1 Der plötzliche Herztod Einführung Der plötzliche Herztod stellt weltweit in den zivilisierten Ländern die häufigste Form des Todes dar. So sind in den Gebieten der alten Bundesländern etwa Menschen, in den Vereinigten Staaten sogar Menschen pro Jahr von einem plötzlichen Herztod betroffen und machen damit etwa 50% aller kardiovaskulären Todesfälle aus (83). Der plötzliche Herztod ist definiert als natürlicher Tod aus kardialer Ursache innerhalb einer Stunde nach dem Einsetzen akuter Symptome, angekündigt durch eine plötzliche Bewußtlosigkeit, bei Individuen mit oder ohne Vorliegen bekannter kardialer Vorerkrankungen, bei denen aber Todeszeit und Todesart unerwartet sind (71) Ursachen des plötzlichen Herztodes Ursachen des plötzlichen Herztodes sind bei Notarzteinsätzen, die außerhalb von Krankenhäusern Herzstillstände dokumentierten, in ca. 65 bis 80 % der Fälle Kammerflimmern, in % Bradykardien oder eine Asystolie, und in 5 10 % der Fälle anhaltende Kammertachykardien (72). Patienten, die im Rahmen einer Reanimation außerhalb des Krankenhauses Kammerflimmern als Ursache des Herzstillstandes erlitten haben, können in ca. 40% der Fälle akut erfolgreich wiederbelebt werden. Nach anschließender stationärer Behandlung werden etwa 20 25% dieser Patienten lebend aus dem Krankenhaus entlassen (72, 19, 104). Aber auch nach Entlassung sind diese Patienten, wenn unbehandelt, hochgradig rezidivgefährdet (Tab. 1.1). 6

7 Tab.1.1. Plötzlicher Herztod bei Patienten mit malignen Tachyarrhythmien Autor Jahr Patienten (n) Plötzlicher Herztod / Jahr (%) Liberthson u. Mitarb. (9) Cobb u. Mitarb. (7) Myerburg u. Mitarb. (8) Ritchie u. Mitarb. (10) Therapeutisches Vorgehen Ein einheitliches und allgemein anerkanntes therapeutisches Konzept zur Behandlung und Prävention von lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien gibt es bisher nicht. In der Behandlung von potentiell lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien und damit in der Prävention des plötzlichen Herztodes sind die methodischen Bedingungen für unterschiedliche therapeutische Ansätze, z.b. für die empirische und elektrophysiologisch kontrollierte pharmakologische antiarrhythmische Therapie, für die Kathetherablation und für operative Methoden einschließlich der Revaskularisierung und/oder antiarrhythmische Chirurgie wiederholt beschrieben worden. Eine der prinzipiellen methodischen Einschränkungen aller genannten aktiven und passiven Therapieverfahren bezüglich therapeutischer Sicherheit aller lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien liegt darin, daß die Auswirkungen möglicher Veränderungen des zugrundeliegenden arrhythmogenen Substrats nicht sicher erfaßt und therapeutisch abgedeckt werden können (75). Es scheint, daß eine empirische antiarrhythmische Therapie mit Klasse-I- Antiarrhythmika ineffektiv ist und sich sogar ungünstig auf die Prognose des Patienten auswirkt (40, 69). Retrospektive Studien (47, 86) sowie eine prospektive Untersuchung (95) haben gezeigt, daß bei Patienten, bei denen es gelingt, durch eine programmierte Ventrikelstimultaion primär induzierbare 7

8 Tachyarrhythmien mittels Klasse-I-Antiarrhythmika einzustellen, die Prognose wesentlich verbessert werden kann. Allerdings sollte man bedenken, daß nur etwa 60% aller Patienten mit malignen Tachyarrhythmien primär induzierbar und damit für eine serielle Austestung überhaupt geeignet sind. Zudem ist eine nach elektrophysiologischen Kriterien effektive medikamentöse Einstellung bei primär induzierbaren Patienten in nur 30% der Fälle möglich (15). Dies zeigt das therapeutische Dilemma, vor dem Patienten mit lebensbedrohlichen Tachyarrhythmien seit vielen Jahren stehen. Mit der Entwicklung des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) steht seit 1980 ein apparatives Therapieverfahren zur Verfügung, durch dessen Einführung lebensbedrohliche ventrikuläre Tachyarrhythmien automatisch und mit hoher Zuverlässigkeit terminiert werden können. Ergebnisse mehrerer Verlaufsstudien (81, 96, 108) konnten zeigen, daß durch die Anwendung eines ICDs der plötzliche Herztod nahezu verhindert werden kann. Während der letzten beiden Jahrzehnte hat daher als Alternative zur medikamentösen antiarrhythmischen Therapie die Implantation von Defibrillatoren immer mehr an Bedeutung gewonnen, so daß seit 1980 weltweit über Aggregate implantiert wurden. 1.2 Historische Entwicklung Das Konzept eines implantierbaren Defibrillatorsystems und seine Entwicklung geht auf systematische tierexperimentelle und klinische Arbeiten von Mirowski und Mower zurück (52, 66, 67), die Anfang der 70er Jahre einen vollständig implantierbaren, automatischen Kardioverter-Defibrillator (AICD) entwickelten. Am erfolgte die erste Implantation beim Menschen im Johns- Hopkins-Hospital/Baltimore. Ausgangspunkt dieser Entwicklung war der plötzliche Herztod infolge ventrikulärer Tachykardien seines Freundes. 8

9 Als Voraussetzung für eine Implantation wurde gefordert, daß der Patient mindestens zweimal einen plötzlichen Herztod überlebt hatte und ursächlich Kammerflimmern bzw. ventrikuläre Tachykardien dokumentiert wurden. Tab gibt eine Übersicht über die ersten Patientenkollektive in den Jahren 1980 bis Tab Patientenkollektive der ersten Studien zur ICD-Implantation n = Anzahl, m = männlich, w = weiblich, KHK = Koronare Herzkrankheit, CM = Cardiomyopathie, khe = keine Herzerkrankung Autor N m w Alter KHK CM QT-Synrdom khe Mirowski 1981 Mirowski 1983 Mirowski (51) (52) 112 (488) (53) In der 1981 von Mirowski und Mitarbeitern veröffentlichten Studie, welche ein Kollektiv von 16 Patienten einschloss, wurde die ICD-Implantation in nahezu 50% der Fälle im Rahmen zusätzlicher herzchirurgischer Maßnahmen durchgeführt. Der Beobachtungszeitraum betrug zum Zeitpunkt der Veröffentlichung 100 Patientenmonate. Während der Hospitalphase traten insgesamt 25 Episoden auf, die erfolgreich terminiert werden konnten. Außerhalb der Hospitalphase traten drei Todesfälle auf: zwei Patienten verstarben infolge myokardialer Insuffizienz in einem Lungenödem, ein Patient wurde in einer Asystolie aufgefunden. In dem 1985 vorgestellten Kollektiv wurde über 488 Patienten (112 im eigenen Kollektiv) mit Nachbeobachtungszeiten von bis zu 59 Monaten berichtet. Die Autoren konnten damals zeigen, daß die durch Arrhythmie bedingte Letalität nach ICD-Implantation auf ca. 2% gesenkt werden konnte. In den früheren in Tab. 1.2 aufgeführten Studien wurden ausschließlich sog. Schockapplikatoren implantiert, d.h. ventrikuläre Tachykardien oder 9

10 Kammerflimmern konnten nur durch monophasische Applikation eines fixen Elektroschocks von Joule beendet werden. Geräte dieser Generation waren schwer, großvolumig und mußten chirurgisch aufwendig (meist hinter dem Musculus rectus abdomins) implantiert werden. Die OP war mit hoher Morbidität und perioperativer Mortalität assoziiert. Über mediane Sternotomie, laterale Thorakotomie oder Perikardiotomia inferior mußten epikardiale Detektionselektroden und Defibrillationspatchelektroden angebracht werden, die häufig Komplikationen verursachten: Nachblutungen, Perikardergüsse, Infektionen und Dislokationen sowie wandernde epikardiale Elektroden mit inadäquaten Schockabgaben waren nicht selten. ICDs mit programmierbarer Cut-Off-Rate wurden als Geräte der 2. Generation ab 1986 eingesetzt. Ab 1989 wurden transvenöse Defibrillations- und Sensingelektroden klinisch verfügbar. Zur effektiven Defibrillation war jedoch meistens eine zusätzliche Patchelektrode (epikardial oder an der Thoraxwand) nötig. Erst die 3. Generation der Schrittmachergeräte vereinigte notwendige Funktionen wie antibradykarde Stimulation, Overdrive-Stimulation (=antitachykardes Pacing ATP) sowie eine graduierte Schockabgabe in einem Gerät. Dabei führte die Einführung biphasischer Schockformen zu einer bedeutsamen Senkung der intraoperativ gemessenen Defibrillationsschwellen (49, 51) sowie zu einer höheren Effektivität der abgegebenen Schocks. Die ICDs konnten so verkleinert werden (ca. 80 cm³, ca. 130g), daß die subpektorale Implantation Standard wurde (42). Mit der 4. ICD-Generation wurde seit 1994 fast ausschließlich nur noch eine endovenöse Elektrode implantiert (ca. 96% der Fälle), das Gehäuse des links infraklavikulär, subpektoral positionierten Generators dient als Defibrillationselektrode ( Active Can bzw. Hot Can ). Chirurgisch ist der Eingriff mit einer Schrittmacherimplantation vergleichbar ( single incision technique ), die perioperative Mortalität liegt unter 1%, Komplikationen haben auch im Langzeitverlauf deutlich abgenommen (7). 10

11 Seit 1997 sind Zwei-Kammer-Defibrillatoren auf dem Markt, bei welchen im rechten Vorhof sowie der rechten Kammer jeweils eine Elektrode platziert wird. Die Generatoren haben eine bessere Batteriekapazität, erweiterten Elektrogrammspeicher sowie einen Langzeit-RR-Holter. Ob diese Defibrillatoren allerdings und hier liegt das Hauptinteresse auch die Inzidenz inadäquater Therapieabgaben bei Patienten mit bestehendem Vorhofflimmern oder flattern reduzieren können, werden zukünftige Untersuchungen zeigen müssen. 1.3 Ziele der Kardioverter-Defibrillator-Therapie Erkennung und Terminierung ventrikulärer Tachyarrhythmien Eines der wesentlichsten Ziele der Defibrillatortherapie ist die sichere und zuverlässige Erkennung und Terminierung lebensbedrohlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien. Unterschiedliche ICD-Generatoren wurden entwickelt, um eine richtige Erkennung intrakardialer Signale zu gewährleisten und die Klassifikation konsekutiver Signale als definierten Rhythmus oder Arrhythmie zu ermöglichen. Dabei ist eine hohe Sicherheit in der technischen Umsetzung der Arrhythmiedetektion notwendig, denn sowohl eine nicht detektierte ventrikuläre Tachyarrhythmie als auch die inadäquate Therapieabgabe kann eine für den Patienten lebensbedrohliche Situation darstellen Verhinderung des plötzlichen ventrikulären Herztodes Die Effektivität der Therapie mit implantierbaren Kardioverter/Defibrillatoren in der Verhinderung des plötzlichen Herztodes konnte in einer großen Reihe von Untersuchungen unterschiedlichen Umfangs unwiderlegbar gesichert werden (3, 77, 107). Dabei konnte gezeigt werden, daß die durchschnittliche jährliche Inzidenz des plötzlichen Herztodes auf unter 2% gesenkt werden konnte. 11

12 1.3.3 Lebensverlängerung Der Benefit von implantierbaren Kardioverter/Defibrillatoren zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes ist unumstritten. Allerdings ist die Rolle des ICDs hinsichtlich der Verringerung der Gesamtmortalitätsrate Gegenstand langjähriger Kontroversen, zumal man erkannt hat, daß bei Prävention des plötzlichen Herztodes durch die Implantation eines Kardioverter/Defibrillators die Patienten zwar nicht arrhythmogen, dafür aber an kardialem Pumpversagen versterben (55) Verbesserung der Lebensqualität An erster Stelle führt die Vermeidung anhaltender, symptomatischer Tachykardien durch eine frühe elektrische Therapie und der Ausschluß von Nebenwirkungen einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie zu einer verbesserten Lebensqualität des Patienten. Ferner werden notwendige stationäre Krankenhausaufenthalte durch eine ICD-Therapie reduziert. Das Vertrauen in eine zuverlässige Terminierung arrhythmogener Ereignisse ermöglicht oft die psychische Bewältigung eines überlebten Herzkreislaufstillstandes. Lüderitz et al. konnten zeigen, daß diese Therapieform im allgemeinen eine gute Akzeptanz findet (64), dennoch sollte nicht unberücksichtigt bleiben, daß auch eine effektive Defibrillatortherapie eine psychologische Problemsituation darstellen kann (101). 12

13 1.4 Probleme im Zusammenhang mit der Defibrillator-Implantation Inadäquate Therapien stellen mit einer Häufigkeit von 15-20% die häufigste Komplikation in der Behandlung mit ICDs dar. Die inadäquaten Therapieabgabe kann für den Patienten sehr unangenehm sein, sie kann für ihn vielmehr ein lebensbedrohliches Ereignis darstellen, denn eine inadäquate Therapie kann ihrerseits proarrhythmisch wirken. Daher ist die Dokumentation und Auswertung inadäquater Therapien im Hinblick auf künftige Risikoreduktion nach Defibrillatorimplantation besonders wichtig. 1.5 Indikationen zur Implantation eines Kardioverter-Defibrillators Eine Grundvoraussetzung für die Implantation eines ICDs ist die Erwartung, dass der Patient eine ventrikuläre Tachyarrhythmie erleiden wird und dass hiermit ein bedeutsames Risiko für einen plötzlichen Herztod verbunden ist. Damit ist die Indikation zur ICD-Implantation abhängig von der Bewertung des Risikos des jeweiligen Patienten für das Auftreten von lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien. Ist aufgrund der kardialen Grunderkrankung oder einer anderen Erkrankung die Lebenserwartung unter 6 Monaten anzunehmen, so sollte keine Therapie mit einem ICD erfolgen. Bei Patienten die eine ventrikuläre Arrhythmie erlitten haben, ist zu klären, ob diese durch eine sich nicht wiederholende oder zumindest vermeidbare Ursache bedingt war. In dem vorgegebenen weiten Bereich, insbesondere unter Berücksichtigung klinischer Befunde wie z.b. Ätiologie, Schweregrad und Verlauf der zugrundeliegenden Herzerkrankung sowie die Klassifikation eines dokumentierten Tachykardieereignisses, bleibt die Entscheidung zur Implantation eines Kardioverter/Defibrillators oft eine Einzelentscheidung. 13

14 1.5.1 Allgemeine Voraussetzungen Folgende Voraussetzungen galten als allgemeine Voraussetzungen für eine ICD-Implantation: 1. Die zu behandelnde Tachyarrhythmie durfte nicht im Rahmen eines akut ischämischen Ereignisses (akuter Myokardinfarkt innerhalb von 48 h) auftreten. 2. Die eigentliche Ursache der Tachyarrhythmie durfte nicht behebbar sein. Es sollte also klar sein, daß die Arrhythmie nicht durch proarrhythmische Effekte, z.b. einer medikamentösen Therapie ausgelöst wurde oder eine ursächlich behandelbare Ursache (Ischämie, Elektrolytstörung) zugrunde gelegen hat. 3. Der Patient durfte nicht für einen rhythmuschirurgischen Eingriff oder eine Katheterablation geeignet sein. 4. Der Patient durfte nicht im Finalstadium einer myokardialen Insuffizienz sein. 14

15 1.5.2 Absolute Indikationen Unter Berücksichtigung dieser allgemeinen Grundvoraussetzungen galten zum Implantationszeitpunkt an unserer Klinik folgende Indikationen (Abb. 1.1) (6, 57, 106): VT / VF Basis - EPU Induzierbar Nicht induzierbar einstellbar Nicht einstellber EF < 30% EF > 30% Rezidiv Rezidiv ICD ICD ICD ICD Abb Zum Implantationszeitpunkt akzeptierte Indikation zur Implantation von Defibrillatoren. VT = Kammertachykardie, VF = Kammerflimmern, EPU = Elektrophysiologische Untersuchung, EF = Ejektionsfraktion, ICD = Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator 15

16 Patienten mit Zustand nach Kammerflimmern (überlebter plötzlicher Herztod) oder schneller, hämodynamisch nicht tolerierter ventrikulärer Tachyarrhythmie (Synkope, Präsynkope, Herzinsuffizienz) wurden einer Defibrillatorimplantation zugeführt, sofern die Tachyarrhythmie durch gezielte antiarrhythmische Therapie nicht unterdrückbar war oder die Tachyarrhythmie bei der EPU ohne Antiarrhythmika zwar nicht induzierbar war, jedoch gleichzeitig eine eingeschränkte linksventrikuläre Auswurffraktion von weniger als 30% vorgelegen hat oder die Tachyarrhythmie mittels einer Ventrikelstimulation zwar antiarrhythmisch einstellbar war, es dann aber im weiteren Verlauf zu einem Spontanrezidiv gekommen war. Diese Empfehlungen stützen sich auf die in bereits erwähnten Studien, in denen nachgewiesen werden konnte, daß das Ergebnis der programmierten Ventrikelstimulation einen wesentlichen Einfluß auf die Prognose des Patienten hat (47,86,95) Mögliche Indikationen Darunter wurden Indikationen zusammengefaßt, für die es einige unterstützende Daten gibt, die jedoch nicht so abgesichert sind, daß darüber ein allgemeiner Konsens besteht. 1. Patienten mit dokumentierten ventrikulären Tachyarrhythmien und/oder Kammerflimmern, bei denen die Tachyarrhythmie nicht induzierbar war und die zusätzlich eine linksventrikuläre Auswurffraktion von > 40% hatten. 2. Patienten, bei denen ein Zusammenhang zwischen einer reversiblen myokardialen Ischämie und einer ventrikulären Tachyarrhythmie 16

17 wahrscheinlich war, die Ursache aber nicht zuverlässig behoben werden konnte oder die Arrhythmie nach erfolgter Revaskularisation weiter induzierbar war. 3. Patienten, bei denen der Zusammenhang zwischen einem Herz-Kreislauf- Stillstand und einer ventrikulären Tachyarrhythmie zwar nicht gesichert werden konnte, aber aufgrund einer vorliegenden kardialen Grunderkrankung sowie der Induzierbarkeit einer monomorphen Tachyarrhythmie mit Kreislaufdepression wahrscheinlich gemacht wurde. Alle in diese Analyse einbezogenen Patienten wiesen die oben aufgeführten, zum Zeitpunkt der Implantation gültigen Indikationen zur Implantation eines Kardioverter/Defibrillators auf Keine Indikationen 1. Patienten, die im Rahmen eines schweren Angina-Pectoris-Anfalls oder während eines Belastungs-EKGs tachyarrhythmische Episoden erlitten. Die Beseitigung der Ischämie sollte in einem solchen Fall das primäre therapeutische Ziel darstellen. 2. Patienten mit nicht anhaltenden Kammertachykardien. Zwar haben Postinfarktpatienten mit nichtanhaltenden Kammertachykardien ein erhöhtes Risiko an einem plötzlichen Herztod zu versterben (5), doch ist der positive prädiktive Wert nicht anhaltende Kammertachykardie zu gering. Zu viele Patienten müßten einen ICD erhalten, obwohl sie ihn nicht benötigen. 3. Unaufhörliche Tachykardien stellten keine Indikation zur Implantation eines ICDs dar (Tab. 1.3). 17

18 Tab Keine Indikation zur Implantation eines Defibrillators VT / VF < 48 h nach Myokardinfakrt - VT / VF infolge dokumentierter und behandelbarer Myokardischämie - VT mit guten Operationsmöglichkeiten - idioventrikulärer Rhythmus - nicht anhaltende Kammertachykardie - unaufhörliche ( incessant ) Kammertachykardie 1.6 Ziele der Studie und bearbeitete Themenschwerpunkte Im Mittelpunkt der vorliegenden retrospektiven Analyse steht die wissenschaftliche Auswertung der Therapieergebnisse mit der Behandlungsform implantierbarer Kardioverter-Defibrillator bei Patienten mit lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien. Dabei sollen insbesondere folgende Punkte Berücksichtigung finden: 1. Die Häufigkeit adäquater und inadäquater Ereignisse nach ICD-Implantation in Abhängigkeit von verschiedenen klinischen Parametern 2. Die Auswertung peri- und postoperativer Komplikationen, Todesfälle und ursachen, kumulativer Überlebensraten sowie der Vergleich mit den Ergebnissen anderer Zentren 3. Vergleich der Überlebensraten des Patientenkollektivs mit der Normalbevölkerung (Zahlen des statistischen Bundesamtes) im gleichem Zeitraum sowie eine prognostische Einschätzung 18

19 2 Patienten und Methodik 2.1 Das Patientenkollektiv Erfahrungen mit der Therapieform implantierbarer Kardioverter-Defibrillatoren bestehen an den berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil seit In die Analyse eingeschlossen wurden 103 konsekutive Patienten, die in einem Zeitraum von sechs Jahren (zwischen 01. Juli 1992 und 30. Juni 1997) in der Universitätsklinik Bergmannsheil primär mit einem ICD mit Elektrogrammund/oder Zykluslängenspeicher entsprechend den Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Kardiologie (6) versorgt wurden. Von der Analyse wurden Patienten ausgeschlossen, bei denen im Rahmen eines ICD- Austausches an unserer Klinik erstmals ein ICD implantiert wurde oder die Implantation aus prophylaktischer Indikation erfolgte. Von jedem Patienten wurde vor der ICD-Implantation eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Das follow-up begann jeweils mit der ICD-Implantation und endete entweder mit dem Tod des Patienten oder durch Erreichen des Beobachtungsendes. 2.2 Klinische Patientendaten Die klinischen Daten der in dieser Analyse einbezogenen Patienten sind in Tab zusammenfassend dargestellt. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 32,5 + 17,2 Monaten lag das mittlere Alter zum Zeitpunkt der ICD-Implantation bei 61,8 + 9,6 Jahren. Abb zeigt die in Gruppen zusammengefasste Altersverteilung. Das Alter des jüngsten Patienten betrug 24 Jahre, das Alter des ältesten Patienten 77 Jahre. 19

20 40 Altersverteilung der ICD-Patienten Häufigkeit Implantationsalter (Jahre) Abb Die Tabelle zeigt die quantitative Verteilung des Lebensalters der in die Untersuchung eingeschlossenen Patienten (n=103). 91 Patienten (88%) waren männlich, 12 Patienten (12 %) weiblich. Die koronare Herzkrankheit war mit einem Anteil von 76,7% die weitaus häufigste kardiale Grunderkrankung. 64 Patienten (81%) in dieser Gruppe hatten mindestens einen vorausgegangenen Myokardinfarkt. Die dilatative Kardiomyopathie war mit einem Anteil von 12,6% die zweit häufigste kardiale Grunderkrankung. Bei 52 Patienten (50,5%), die einen plötzlichen Herztod überlebten, war Kammerflimmern dokumentiert worden, bei 47 Patienten (45,6%) bestand eine ventrikuläre Tachykardie. Sieben Patienten (6,8%) wurden nach einer stattgefundenen Synkope mit einem ICD versorgt. Bei keinem Patienten, der die klinische Symptomatik einer Herzinsuffizienz entsprechend einem NYHA-Stadium IV zeigte, wurde ein ICD implantiert. 20

21 3 Patienten (2,9 %) waren zum Zeitpunkt der Implantation im NYHA-Stadium I, 65 Patienten (63,1%) zeigten eine Herzinsuffizienz entsprechend dem NYHA- Stadium II und 35 Patienten (34%) wurden dem NYHA-Stadium III zugeordnet. Die mittlere Ejektionsfraktion betrug 41,6 + 16,7 %. Mit einer LVEF von < 30% wiesen 31 Patienten (28,2%) eine fortgeschrittene linksventrikuläre Dysfunktion auf. Tab Klinische Daten aller einbezogenen Patienten bei ICD-Implantation LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; NYHA: klinische Einteilung des Schweregrades der Herzinsuffizienz entsprechend den Empfehlungen der New York Heart Association; DCM: Dilatative Kardiomyopathie; KHK: Koronare Herzkrankheit; RVAD: Rechtsventrikuläre arrhythmogene Dysplasie; VF: Kammerflimmern, VT: Ventrikuläre Tachykardie Charakteristika Geschlecht m: 91; w: 12 Alter (Jahre) 61,8 + 9,6 (24-77) Nachbeobachtungszeit 32,5 + 17,2 Monate LVEF (%) 41,6 + 16,7 (10-83) NYHA Klassifikation NYHA I Stadium NYHA II Stadium NYHA III Stadium Kardiale Grunderkrankungen DCM KHK gesamt davon 1-Gefäß-Erkrankung 2-Gefäß-Erkrankung 3-Gefäß-Erkrankung Hypertensive Herzerkrankung RVAD Hypertrophe Kardiomyopathie Klappenvitien Z. n. Myokardinfarkt Keine Grunderkrankung Überlebter plötzlicher Herztod (VF) Ventrikuläre Tachykardie (VT) Synkope Prozentuale Verteilung 2,9% 63,1% 34 % 12,6 % 76,7 % 22,3 % 30,1 % 24,3 % 13,6 % 1,9 % 1,9 % 19,4 % 62,1 % 0,9 % 50,5 % 45,6 % 6,8 % 21

22 2.3 Präoperative kardiologische Diagnostik Nichtinvasive kardiologische Diagnostik Bei der Erhebung einer vollständigen Anamnese wurde insbesondere durch Befragung beteiligter Personen versucht, die Umstände und Bedingungen akuter Arrhythmieereignisse und durchgeführter Reanimationsmaßnahmen zu klären. Außerdem wurde bei jedem Patienten die körperliche Untersuchung sowie allgemeine internistische Laboruntersuchungen durchgeführt. Ferner wurden folgende nicht-invasive Untersuchungen vorgenommen: 12 Kanal- Ableitungs-Oberflächen-EKG, 2D-Echokardiographie und Farbdopplerechokardiographie, Röntgenthoraxaufnahmen und bei spezieller Fragestellung ein Belastungs- und/oder ein 24h-Langzeit-EKG Invasive kardiologische Diagnostik Alle Patienten wurden invasiv elektrophysiologisch untersucht, auch jene, die eine klare Indikation zur ICD-Implantation hatten, um sich ein Bild über den Auslösemechanismus zu verschaffen. Die elektrophysiologische Untersuchung schloss die Durchführung einer programmierten Vorhofstimulation und die Beurteilung der AV-Knoten Leitungseigenschaften mit ein. Die durchgeführte programmierte Ventrikelstimulation bestand in der Ankopplung von bis zu 3 Extrastimuli bei zwei verschiedenen stimulierten Grundfrequenzen (CL 600ms und 400 ms). Die Stimulation erfolgte rechtsventrikulär, in apikaler Position und im rechtsventrikulären Ausflußtrakt. Außerdem wurde im rechten Vorhof ein vereinfachtes Stimulationsprotokoll durchgeführt mit Ankopplung von einem Extrastimulus bei einer Grundstimulationszykluslänge von 600ms und der Bestimmung des Wenkebach-Punktes. 22

23 Falls ohne Antiarrhythmika getestet, wurde anfangs (von 1992 bis 1994) unter Antiarrhythmikagabe die elektrophysiologische Untersuchung wiederholt. Später wurde auch ohne vorherige Antiarrhythmikagabe bei entsprechendem Ausgang der Untersuchung die Indikation zur ICD-Implantation gestellt. Alle Kontrollstimulationen wurden mit identischer Methode durchgeführt. Die erfolgte Durchführung einer invasiven Herzkatheteruntersuchung war bei allen Patienten verlangt worden, um die Indikation zur Revaskularisation abzuklären. Bis auf einen Patienten, der wegen massiver Adipositas per magna sofort rhythmologisch behandelt wurde, sind alle Patienten entweder in unserem Hause oder auswärts einer Herzkatheteruntersuchung zugeführt worden. Insbesondere bei Patienten mit bekannter koronarer Herzerkrankung wurden ausschließlich aktuelle Untersuchungen gefordert ( < 3 Monate). Die Entnahme von Herzmuskelbiopsaten erfolgte bei Verdacht auf das Vorliegen einer akuten Myokarditis. 2.4 Systemimplantation Beschreibung der implantierten Generatoren Die Reihe von unterschiedlichen Impulsgeneratoren, die während der 5 - jährigen Therapiephase implantiert wurden, verdeutlicht den Umfang und die Schnelligkeit des Fortschritts auf diesem Gebiet. Eine kurze Beschreibung der technischen Eigenschaften zeigt die Übersicht in Tab. 5 (Anhang). Viele technische Verbesserungen, insbesondere die Optionen der antitachykarden Stimulation, leistungsfähige Diagnosemöglichkeiten und systemintegrierte Meßfunktionen sind heute wesentliche Bestandteile einer modernen ICD- Therapie. Zwei drittel (66%) aller verwendeten Defibrillatoren waren Medtronic- Generatoren, 22,3% CPI und 5,8% der implantierten Generatoren waren ICDs der Firma Biotronik (Abb. 2.2.). 23

24 Häufigkeit verwendeter ICD-Generatoren Anzahl M 7223cx M 7221 M 7220c M 7219d M 7219c M 7217b Verwendete ICD-Generatoren P PRX II 1715 PRX III 1720 PRX III 1721 Mini HC CPI Ventak AV 1810 Ventak Mini II 1763 Phylax 06 Abb Häufigkeiten verwendeter ICD-Generatoren Beschreibung der implantierten Elektrodensysteme Einerseits wurden kombinierte transvenöse Sensing- und Defibrillationselektroden mit Positionierung im Bereich der rechten Ventrikelspitze verwendet. Als Gegenpol diente dabei eine weiter proximal positionierte Defibrillationselektrode, üblicherweise am Übergang vom hohen rechten Vorhof zur oberen Hohlvene. Da diese Elektrode intraoperativ frei beweglich ist, konnte sie bis in die V. subclavia zurückgezogen werden. Da mit monophasischen Defibrillationsimpulsen anfangs oftmals nicht ausreichende Defibrillationsschwellen erreicht werden konnten, wurde in diesen Fällen eine subkutane Flächenelektrode im Bereich der linkslateralen Thoraxwand eingesetzt. 24

25 Andererseits wurde bei acht Patienten die sogenannte Endotak - Elektrode verwendet. Dabei handelt es sich um eine integrierte bipolare endokardiale Sensing- und Defibrillationselektrode mit je einer proximalen und distalen Defibrillationsspule (coil). Auch hier wurde in einem Fall eine subkutane Fingerelektrode zusätzlich implantiert, um eine Reduktion der Defibrillationsschwelle zu erreichen. Die deutlich größte Anzahl der Patienten (80) erhielt bei subpektoraler Aggregatimplantation mit biphasischen Defibrillationsimpulsen nur eine rechtsventrikuläre Elektrode. Dabei dient das Aggregat selbst mit seinem aktiven Gehäuse als proximale Defibrillationselektrode, so daß auf eine weitere Elektrode verzichtet werden kann. Fünf Patienten erhielten sogenannte Zwei-Kammer-Defibrillatoren mit jeweils einer Elektrode im rechten Vorhof und rechtem Ventrikel Operatives Vorgehen Alle operativen Maßnahmen wurden in den kardiochirurgischen Operationseinrichtungen unseres Krankenhauses durchgeführt. Anfangs wurde unter den Bedingungen der Intubationsnarkose operiert, später wurde der ICD unter einer Analgosedierung (Propofol und Fentanyl) implantiert. Alle durchgeführten Operationen verteilten sich im Zeitraum von 5 Jahren auf 2 Kardiologen. Die intraoperative Überwachung des Patienten umfaßte die direkte Messung des arteriellen Blutdrucks, des zentralen Venendrucks (ZVD), aller Beatmungsparameter sowie die Aufzeichnung eines EKGs. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wurde bis zur Entfernung der Drainage durchgeführt. Zur Möglichkeit der externen Defibrillation im Falle eines durch die interne Defibrillation nicht zu terminierbaren Kammerflimmern wurden extern aufklebbare Defibrillationselektroden außerhalb des sterilen Operationsfeldes aufgebracht. 25

26 Abb Röntgen - Thoraxaufnahme nach abdomineller Implantation eines Kardioverter-Defibrillators Die Anlage der Generatortasche erfolgte anfangs in 16 Fällen (15,5%) abdominal, submuskulär im Bereich der hinteren Rectusscheide (Abb. 2.3). Mit der Bereitstellung kleiner Generatoren konnten die ersten Patienten im August 1993 mit einer pektoralen, submuskulären Implantation der Systeme versorgt werden. Nur in Ausnahmefällen bei massiver Adipositas wurde der Generator subkutan implantiert. 26

27 Der Zugang erfolgte primär über die Vena cephalica sinistra oder, falls dies nicht möglich oder erfolglos war, wurde die Vena subclavia punktiert. Bei Plazierung der Elektrode im rechten Ventrikel wurde versucht, ein möglichst weites Vorbringen der Elektrodenspitze in den Apex des rechten Ventrikels zu gewährleisten. Die Stabilität der Position der Defibrillationselektrode wurde nach Abschluß der Defibrillationsversuche erneut radiologisch verifiziert. Als elektrodenbezogene Meßwerte wurden während der Implantation folgende Parameter bestimmt: die Amplitude des R-Zacken-Signals (mv), die Stimulationsreizschwelle und die slew rate des R-Signals (V/s). Nach Induktion von Kammerflimmern wurde eine Zeitspanne von 10 Sekunden bis zur Abgabe der Testenergie, die 10 Joule unter der maximalen Energie des Generators lag, eingehalten. Die Wartezeit zwischen zwei konsekutiven Defibrillationsversuchen betrug mindestens drei Minuten. Konnte nach zweimaliger Arrhythmieinduktion das Kammerflimmern durch eine Schockabgabe des Defibrillators, dessen Energie 10 Joule unter der Maximalenergie lag, terminiert werden, wurde eine ausreichende Energiesicherheitsmarge angenommen. Nach Abschluß des Testprotokolls und nach Anschluß des Impulsgenerators an das Elektordensystem wurden zur Verifizierung einer adäquaten Funktion alle systemimplementierten Meßfunktionen durchgeführt. 2.5 Postoperative Kontrolle In den allermeisten Fällen wurde die erste postoperative Kontrolle vor Entlassung, etwa eine Woche nach Implantation der Kardioverter- Defibrillatoren, durchgeführt. Die Untersuchung wurde mit Etomidate durchgeführt. Sie umfaßte die radiologische Kontrolle der Lage der endokardialen Defibrillationselektrode und die Abfrage aller systemimplementierten Meßfunktionen (Reizschwellenbestimmung, Analyse intrakardialer Signale, Impendanzmessung, Batteriezustand, Ladezeiten). 27

28 Außer der Induktion von Kammerflimmern mit Termination durch das implantierte System wurde die Defibrillationsschwelle (DFT) bestimmt. Als Defibrillationsschwelle war die niedrigste Energie definiert, mit der eine Termination von Kammerflimmern erreicht werden konnte. Ihre Bestimmung erfolgte nach der Methode des step down to failure Testverfahrens. Nach jeder erfolgreichen Defibrillation wurde die nächst niedrigere Energiestufe getestet. Der niedrigste Wert wurde durch eine zweite Schockabgabe bestätigt Programmierung der Generatoren Bei Überschreiten einer Kammerfrequenz von 166/Min. (CL=360ms) wurde in der Regel eine Kammertachykardie angenommen. Soweit eine Programmierung der antitachykarden Stimulation möglich war, wurden bei der Burst-Stimulation vier Angriffe mit 10 Stimuli und einem Ankopplungsintervall von 84% der Tachykardiezykluslänge mit abnehmendem Stimulationsintervall um jeweils 10ms programmiert. Führte diese Stimulationsform nicht zur Terminierung der Tachykardie, so wurden bei der Ramp-Stimulation ebenfalls vier Angriffe beginnend mit vier Stimuli gestartet mit einer im Falle von erfolgloser Stimulation - Verkürzung des folgenden Intervalls um jeweils 10ms. Kammerflimmern wurde in der Regel bei Überschreiten einer Frequenz von 200/Min. angenommen. In Abhängigkeit des klinischen Zustandes der Patienten, der bestimmten Defibrillationsschwellen und der Programmierbarkeit der implantierten Systeme wurden die Defibrillationsenergien des ersten Schocks 10 J oberhalb der getesteten DFT gesetzt. Die zweite Schockabgabe war bei guter DFT ein bis zwei Stufen unterhalb der Maximalenergie programmiert oder betrug 34 J als maximal verfügbare Energie der implantierten Systeme. In Einzelfällen, entsprechend der klinischen Tachykardie und/oder der elektrophysiologischen Untersuchung, wurde von der Programmierung 28

29 abgewichen oder das Fenster der schnellen ventrikulären Tachykardie (FVT) eröffnet Zusätzliche Detektionskriterien zur Differenzierung supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardien Ein schwer lösbares Problem bei allem technischen Fortschritt ist nach wie vor die Einschränkung der Spezifität in der Detektion ventrikulärer Tachyarrhythmien durch den Kardioverter-Defibrillator. Dieses erklärt sich dadurch, daß die Detektion allein auf eine bipolare Ein-Kanal-Wahrnehmung der Frequenz endokardialer ventrikulärer Signale begrenzt ist. Daher wurden zusätzliche Detektionskriterien entwickelt, um eine Verhinderung möglicher nicht adäquater Therapieabgaben zu erreichen. So wurde das Kriterium der Variabilität konsekutiver RR-Intervalle einer Tachykardie ( Stability ) eingeführt. Hierbei soll bei ventrikulären Tachykardien, die den Toleranzwert einer hohen RR-Variabilität überschreiten (programmierbar in % der vorgenommenen Zykluslänge oder in Millisekunden), der Defibrillator zur Zurückhaltung der Therapie gezwungen werden. Ein weiteres Kriterium ist das einer plötzlichen Frequenzzunahme am Beginn einer Tachykardie ( Onset ) (105). Dabei wird eine Sinustachykardie durch den langsamen Frequenzanstieg vom Impulsgenerator erkannt. Ein in % oder Millisekunden programmierbarer Frequenzanstieg muß erreicht werden, um eine Therapieabgabe auszulösen. Zusätzlich dazu kann bei einigen Generatoren das time-out-kriterium programmiert werden ( = sustained rate duration / SRD). Bei anhaltenden Tachykardien fordert es maximale bzw. aggressivere Therapien aus dem Gerät an, obwohl diese ggf. aufgrund der Zykluslänge nicht programmiert sind. Diese Funktion soll einerseits vor lang anhaltenden, erfolglosen Überstimulationen schützen, andererseits eine fehlende Therapieabgabe aufgrund der Fehlinterpretation von Onset / Stability verhindern. 29

30 Mit dem Einsatz dieser zusätzlichen Erkennungskriterien besteht aus mehrerer Hinsicht geringe klinische Erfahrung. Die Algorithmen, mit der diese zusätzlichen Erkennungskriterien bestimmt werden, sind bei allen Herstellern unterschiedlich konzipiert, die verschiedenen Meßwerte damit nicht vergleichbar. Ferner ist vom Hersteller Medtronic, dessen Impulsgeneratoren bei 66% der Patienten implantiert wurden, die Möglichkeit zur Einschaltung des time-out-kriteriums gar nicht vorgesehen. Jede Steigerung der Spezifität in der Detektion ventrikulärer Tachykardien ist potentiell mit der Möglichkeit einer Verminderung der Sensitivität für die Erkennung ventrikulärer Tachykardien verbunden. Dieses potentielle Risiko der Nichterkennung und die damit verbundene ausbleibende Terminierung einer ventrikulären Tachykardie ist ein Grund für die geringe klinische Verbreitung des Einsatzes dieser zusätzlichen Detektionskriterien. So wurde in unserem Kollektiv insbesondere im Hinblick auf die fehlende Möglichkeit des time-out-kriteriums bei zwei drittel der Generatoren - auf das Aktivieren von Onset und Stability in der Regel verzichtet Klinische Kontrolluntersuchungen und Nachbeobachtung Die Nachsorge der mit einem ICD versorgten Patienten begann schon vor der Entlassung aus stationärer Behandlung. Im Vordergrund stand dabei eine umfangreiche Aufklärung über spezifische klinische und technische Aspekte der Defibrillatortherapie, Verhaltenshinweisen für den Fall elektrischer Therapien, Erhebung und Speicherung aller relevanten klinischen Parameter sowie die Vereinbarung weiterer Kontrolltermine. In Abhängigkeit des klinischen Befundes sowie des bekannten Arrhythmiespektrums des Patienten wurden regelmäßige Kontrolluntersuchungen in Abständen von 6 Monaten vereinbart. Im Falle einer Geräteaktivierung wurden die Patienten angehalten, umgehend in der kardiologischen Ambulanz vorstellig zu werden. 30

31 Die ambulanten Kontrollen umfaßten eine Patientenanamnese (v.a. im Hinblick auf die aktuelle Medikation, körperliche Belastungen, ICD-Interventionen und ICD-assoziierte Beschwerden), eine körperliche Untersuchung sowie Erhebung klinischer Parameter (Ruhe-EKG, kardiopulmonaler Status). Außerdem wurden alle systemimplementierten Meßfunktionen, wie Stimulationsreizschwelle, Amplitudenhöhe, Impendanz, Messung der Batteriespannung und Ladezeiten durchgeführt. Bei einer stattgefundenen Geräteaktivierung wurden klinische Bedingungen wie vorausgehende Symptomatik, stattgehabte Präsynkope oder Synkope sowie die über die Termination der Arrhythmie fortgesetzte Beschwerden dokumentiert. Die in den Systemen gespeicherten Informationen über spontane Arrhythmieepisoden wurden vollständig abgefragt und analysiert (Tab. 2.2). Tab Abgefragte Größen bei stattgefundenen Arrhythmieepisoden Analyse der stattgefundenen Ereignisse durch Abfrage von: Zykluslänge Stabilität der RR-Intervalle Anstiegssteilheit der RR-Intervalle Markerkanal Intrakardiale Elektrogramme / QRS-Breite bei Zwei-Kammer-ICDs: PR-Intervalle Nach Beurteilung der Abfolge, des Erfolges und möglicher Begleiterscheinungen erfolgte ggf. eine Umprogrammierung der Systeme zur Optimierung des Therapieerfolges sowie evtl. eine Änderung der medikamentösen Behandlung. Im Einzelfall war die Durchführung laborchemischer, elektro- und echokardiographischer sowie radiologischer Untersuchungen notwendig. 31

32 2.6 Klassifizierung der Ursachen von ICD-Therapien Die Therapieabgaben eines Impulsgenerators lassen sich grundsätzlich in adäquate und inadäquate Therapieabgaben aufteilen. Um unerwünschte Beeinträchtigung und Gefährdung der Patienten durch inadäquate Entladungen zu reduzieren, ist es besonders wichtig, die Häufigkeiten, Ursachen, Diagnostik und Therapie derselben zu kennen. Folgende Unterteilung wurde hinsichtlich der Ursachen inadäquater Therapien vorgenommen: 1. Bei supraventrikulären Tachykardien Sinustachykardie Vorhofflimmern und/oder flattern mit schneller AV-Überleitung Paroxysmale AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 2. Bei Störungen des Elektrodensystems Elektrodenbruch / Elektrodendislokation 3. Bei fehlerhafter Impulswahrnehmung T-Wellen-Oversensing 4. Sonstige Hustenreiz Eine Sinustachykardie als Ursache inadäquater Therapien wurde diagnostiziert, wenn unter körperlicher oder psychischer Belastung die durchschnittliche Tachykardiefrequenz < 200/Min. war, die RR-Intervalle allmählich das Tachykardiedetektionsintervall überschritten und sehr regelmäßig (Differenz benachbarter RR-Intervalle < 10ms) waren, die EGM-Morphologie der Tachykardie identisch mit der außerhalb der Periode war und die ICD-Therapie keinen Einfluß auf die Tachykardie hatte. 32

33 Vorhofflimmern mit schneller Überleitung auf die Kammer als Ursache einer inadäquaten ICD-Therapie wurde diagnostiziert, falls die durchschnittliche Tachykardiefrequenz < 240/Min. war, die einzelnen RR-Intervalle stark variierten (Differenz benachbarter RR- Intervalle > 30 ms), die Morphologie des EGMs (Mehrzahl der QRS-Komplexe) identisch war mit denen außerhalb der Episode, insbesondere wenn ein von Defibrillationselektroden abgeleitetes EGM während des Sinusrhythmus eine P-Welle aufwies, jedoch das unmittelbar vor Tachykardiebeginn registrierte EGM nicht und eine Überstimulation die Tachykardie nicht terminieren konnte. Bei Patienten mit bisher nicht bekanntem oder intermittierendem Vorhofflimmern wurde der zeitliche Zusammenhang mit einem irregulären Puls bzw. einer EKG-Dokumentation von neu aufgetretenem Vorhofflimmern berücksichtigt. Die Diagnose eines Oversensing als Ursache einer inadäquaten Therapie wurde diagnostiziert, falls die RR-Intervalle eine sehr große Variabilität zeigten (nichttachykarde RR- Intervalle im Wechsel mit sehr kurzen RR-Intervallen, z.t. innerhalb der ventrikulären Refraktärzeit), die EGMs von Defibrillationselektroden einen normfrequenten Rhythmus zeigten, EGMs von Sensingelektroden den normalen Rhythmus überlagernde hochfrequente Artefakte aufwiesen, insbesondere, wenn die Schockauslösung durch bestimmte Mechanismen ( Bauchpresse, Oberarmbewegung) ausgelöst wurde und ein Oversensing provozierbar war (bestimmte Bewegungen, Muskelspannungen, Wackeln am Aggregat oder Elektroden). 33

34 Die Diagnose eines Elektrodenbruches wurde gestellt, falls kurze RR-Intervalle in Clustern bis zu 150ms auftraten und damit die Grenze der Refraktärzeit erreichten Die Diagnose der paroxysmalen AV-Knoten-Reentry-Tachykardie wurde außerhalb des vom Defibrillator aufgezeichneten Speichers gestellt. Wurde eine inadäquate ICD-Therapie auf dem Boden einer Sinustachykardie diagnostiziert, wurde ein Onset-Kriterium programmiert (in der Regel 20%, falls möglich wurde zusätzlich eine sustained rate duration programmiert) und/oder eine ß-Blocker-Therapie eingeleitet. Bei Vorliegen einer tachykarden Überleitung von Vorhofflimmern als Ursache für eine inadäquate Therapie wurde das Stabilitätskriterium programmiert ( ms, falls möglich wurde zusätzlich eine sustained rate duration programmiert) und der Patient mit AV-überleitungsverzögernden Medikamenten behandelt (Amiodaron, Sotalol, Digitalis, ß-Blocker, Ca-Antagonisten). 34

35 2.7 Statistik Quantitative Variablen wurden als Mittelwerte + Standardabweichung und qualitative Werte durch ihre Häufigkeiten (%) beschrieben. Mittelwertdifferenzen stetig verteilter Merkmale wurden mittels einfaktorieller Varianzanalyse untersucht, Unterschiede von qualitativen Merkmalsverteilungen wurden mittels Chi-Quadrat-Test nach Pearson auf statistische Signifikanz untersucht. Tab gibt die Festlegung im Hinblick auf die Irrtumswahrscheinlichkeit wieder. Tab Einteilung der Irrtumswahrscheinlichkeiten Irrtumswahrscheinlichkeit Bedeutung Symbolisierung p > 0,05 nicht signifikant ns p < 0,05 signifikant * p < 0,01 sehr signifikant ** p < 0,001 höchst signifikant *** Der prozentuale Anteil von Patienten, die im zeitlichen Verlauf frei von inadäquaten ICD-Therapien blieben, wurde durch Überlebenszeitanalysen nach Kaplan-Meier und mit Hilfe der life-table -Analyse ermittelt. Die statistischen Berechnungen erfolgten unter Verwendung des Computerprogramms SPSS, Version

36 3 Ergebnisse 3.1 Therapieereignisse Ereignisanalyse der abgegebenen Therapien Das untersuchte Patientenkollektiv umfaßte 103 Patienten, die zwischen 1992 und 1997 wegen lebensbedrohlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator versorgt wurden. Während der mittleren Nachbeobachtungszeit von 31,7 (+ 17,2) Monaten wurden insgesamt 1387 Therapieepisoden an 74 Patienten abgegeben, bei einer mittleren Häufigkeit beim einzelnen Patienten von Episoden. Der Bereich der Häufigkeiten von Therapieepisoden für den einzelnen Patienten reichte von minimal einer Episode bis zu maximal 185 Episoden. Bei 57 von 103 Patienten (55%) wurde die Abgabe eines Kardioversions- und/oder Defibrillationsschocks beobachtet (Abb. 3.1). Die Gesamtzahl aller beobachteten Schockabgaben durch die implantierten Systeme betrug 347 Entladungen. 36

37 Abb. 3.1: Intrakardiales Elektrogramm, Markerkanalregistrierung und Zykluslängenspeicher eines als Kammerflimmern detektierten Ereignisses, das durch Defibrillation terminiert wurde. Bei Analyse der intrakardialen EKGs zeigt sich eine Abweichung der Morphologie im Vergleich zum EKG bei Sinusrhythmus, so daß das Ereignis als ventrikulär anzusehen ist. VS = Kammereigenrhythmuserkennung, TS = Tachykardiesensing, FS = Flimmersensing, FD = Detektionskriterien für Kammerflimmern mit konsekutiver Therapieabgabe erfüllt, CD = Abgabe eines Kardioversionsschocks 37

38 Episoden mit antitachykarder Stimulation (ATP) zur Terminierung monomorpher ventrikulärer Tachykardien wurden insgesamt in 1040 Fällen, bei 60 Patienten (58%) beobachtet (Abb. 3.2). Abb. 3.2: Intrakardiales Elektrogramm, Markerkanalregistrierung und Zykluslängen eines als Kammertachykardie detektierten Ereignisses, das durch die antitachykarde Stimulation terminiert wurde. Die Kammerfrequenz überschreitet plötzlich die programmierte Interventionsfrequenz, eine Kammertachykardie mit der Zykluslänge ms wird detektiert und durch die antitachykarde Stimulation erfolgreich terminiert. VS = Kammereigenrhythmuserkennung, TS = Tachykardiesensing, TD = Detektionskriterien zur antitachykarden Überstimulation erfüllt, TP = Tachykardiepacing. 38

39 Die Therapieoption zur antitachykarden Stimulation wurde bei 100 von 103 Patienten (97%) programmiert. Im Verlauf der Nachsorge wiesen 63 von 100 Patienten insgesamt 910 (88%) adäquate ATP-Therapieepisoden auf, bei 60 Patienten (95%) waren diese Therapieversuche primär erfolgreich. Die Akzeleration einer monomorphen Tachykardie in höherfrequente Tachyarrhythmien wurde in 25 Fällen bei 5 Patienten beobachtet. Bei einer Gesamtzahl von 1040 ATP-Therapieepisoden konnte eine Terminierung der ventrikulären Tachykardie in 886 Episoden erreicht werden, entsprechend einer Erfolgsrate von 85%. Bei 49 Episoden (5%) wurde die ventrikuläre Tachykardie durch die ATP-Therapie nicht terminiert und erst durch eine konsekutive Schockabgabe beendet. Die Terminierung der restlichen 105 (10%) Episoden erfolgte spontan, medikamentös oder nach Änderung der Systemprogrammierung durch die implantierten Systeme. Abb zeigt, wie häufig der Kardioverter/Defibrillators nach seiner Implantation aktiviert wurde. Ein Jahr nach Implantation waren 617 der insgesamt 1387 Therapien (45%) bereits abgegeben worden. 200 Häufigkeit der ICD-Aktivierung 100 Häufigkeit Beobachtungszeitraum (Monate) Abb Häufigkeit der Systemaktivierung nach Implantation eines ICDs 39