Riesterrente ZUKUNFT Fondsgebundene Rentenversicherung als Altersvorsorgevertrag im Sinne des AltZertG

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1 Antrag Riesterrente ZUKUNFT Fondsgebundene Rentenversicherung als Altersvorsorgevertrag im Sinne des Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetzes (AltZertG) B (06.15) die Bayerische Thomas-Dehler-Str. 25, München diebayerische.de Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Aufsichtsratsvorsitzender: Erwin Flieger; Vorstand: Dr. Herbert Schneidemann (Vorsitzender), Martin Gräfer, Thomas Heigl. Sitz und Registergericht: München; Reg.-Nr. HR B 81283

2 Antrag Riesterrente ZUKUNFT Fondsgebundene Rentenversicherung als Altersvorsorgevertrag im Sinne des AltZertG Antragsteller/Versicherungsnehmer/versicherte Person (Bitte auch Erläuterungen unter Punkt A Hinweise beachten) Herr Frau Familienstand ledig verheiratet/ eingetragene Lebenspartnerschaft Name/Vorname/Titel/Firmenname Geburtsname (für Bevollmächtigung erforderlich) Geburtsdatum 1. Staatsangehörigkeit 2. Staatsangehörigkeit Straße/Hausnummer Geburtsland PLZ Wohnort Steuer-Identifikations-Nr. Ausgeübter Beruf (genaue berufliche Tätigkeit, Branche, Firma) Land der steuerlichen Ansässigkeit, falls nicht Deutschland siehe Erläuterungen unter Punkt Hinweise. Berufsstatus Arbeiter leit. Angestellter Angest. im Öffentl. Dienst Schüler Student Selbstständig Angestellter Arbeiter im Öffentl. Dienst Beamter Auszubildender Rentner/Pensionär Sonstige Telefon privat* Telefon geschäftlich* Telefon mobil* Adresse* * freiwillige Angaben Geldwäschegesetz (zu identifizieren ist immer der Versicherungsnehmer) Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine Veranlassung. Ich wurde nicht von Dritten beauftragt. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und/oder die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf fremde Veranlassung bzw. auf Veranlassung Dritter. Name, Vorname und Anschrift des/der veranlassenden Dritten Bitte erläutern Sie die Hintergründe, warum die Geschäftsbeziehung auf fremde Veranlassung erfolgt: Ergänzende Angaben zum Versicherungsnehmer nach dem Geldwäschegesetz, sofern keine Einzugsermächtigung vom Versicherungsnehmer erteilt wird: Art des Ausweises RP PA Nummer des Ausweises Ausweisinhaber Geburtsort Ablaufdatum des Ausweises Ausstellende Behörde Politisch exponierte Personen (PeP) (Bitte auch Erläuterungen unter Punkt B Hinweise beachten) Üben oder übten Sie oder eine am Vertrag beteiligte Person ein wichtiges öffentliches Amt mit einer Entscheidungsbefugnis auf Staatsebene, z. B. als Parlamentsmitglied, Regierungsmitglied, Staatssekretär, Ministerpräsident aus oder sind Sie Mitglied in wichtigen staatlichen Organen wie Obersten Gerichten, Rechnungshöfen oder in Führungspositionen staatlicher Unternehmen? Wenn ja, welches? Nein Ja Sind Sie Botschafter, Geschäftsträger oder hochrangiger Offizier der Streitkräfte? Wenn ja, bitte Beschreibung Ihrer Funktion. Nein Ja B (06.15) Bekleidet ein Familienmitglied oder eine Ihnen nahestehende Person eines der vorgenannten Ämter? Wenn ja, bitte Namen, Geburtsdatum, Anschrift, Verwandtschaftsverhältnis/Beziehung und Funktion angeben. Nein Ja

3 Riesterrente ZUKUNFT Fondsgebundene Rentenversicherung als Altersvorsorgevertrag im Sinne des AltZertG Tarifkennziffer Versicherungsbeginn 0 1 abweichende Sonderrechnungsart (Unterlagen sind beigefügt) Aufschubzeit/Jahre Rentenbeginnalter oder Endalter/Jahre (mind. 62 Jahre, maximal 70 Jahre) Ablaufmanagement der Bayerischen Die Rentenzahlung beginnt am 1. Januar des Kalenderjahres, das auf die Vollendung des gewünschten Rentenbeginnalters folgt. Fondsanlage Individuelle Fondsauswahl: 1) Wertsicherungsfonds nur bei Garantierente ZUKUNFT ISIN* Aufteilung (mind. 10)** DWS Garant 80 FPI LU HSBC Global Emerging Markets Protect 80 Dynamik FR ) Individuelle Fonds ISIN* Aufteilung ** BGF Global Multi Asset Income Fonds (BlackRock) LU BGF Global Allocation Fonds (BlackRock) LU Ökoworld Okovision classic LU Carmignac Patrimoine E FR ishares DAX (DE) ETF DE ishares EURO STOXX 5O (ETF) DE Falls eine andere Fondsauswahl gewünscht ist, bitte Fonds aus letzter Seite im Antrag auswählen und hier eintragen: 2) Individuelle Fonds ISIN* Aufteilung ** * International Securities Identification Number ** Summe muss 100 ergeben. Überschussverwendung Fondsgebundene Rentenversicherung vor Rentenbeginn: Fondsanlage; nach Rentenbeginn: dynamische Rentenerhöhung Abweichend davon kann gewählt werden: nach Rentenbeginn nicht garantierte Gewinnrente mit Dynamik fallende Gewinnrente Beitragszahlung monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich jährlich Beitrag EUR Einmalige Nachzahlung EUR Einmalige Nachzahlung für die Zeit vom 1.1. des laufenden Jahres bis zum Versicherungsbeginn gewünscht. Bitte beachten Sie, dass ansonsten die Zulage im ersten Jahr gekürzt wird. Zahlung nur über SEPA-Lastschriftmandat möglich. Dynamik Bei einer Änderung der gesetzlichen Voraussetzungen zur Erlangung der maximalen Förderung ( 10a und 86 EStG) erhöht sich Ihr Beitrag für diese Versicherung jeweils im gleichen Verhältnis wie der Sonderausgaben-Höchstbetrag ( 10a EStG) bzw. der Mindesteigenbeitrag ( 86 EStG), falls dies zur Erlangung der maximalen Zulage notwendig ist, maximal jedoch bis zum höchstmöglichen förderfähigen Eigenbeitrag. Falls der derzeit höchstmögliche förderfähige Eigenbeitrag noch nicht erreicht ist, kann zusätzlich gewählt werden: Mindestens jährliche Erhöhung des Beitrags um des Vorjahresbeitrags. Maximale Erhöhung bis zum höchstmöglichen förderfähigen Eigenbeitrag. Unabhängig von einer beantragten Dynamik haben Sie das Recht, Ihren Beitrag jährlich an die Entwicklung Ihres Einkommens anzupassen, um die höchstmögliche staatliche Förderung zu erhalten. Empfänger der Versicherungsleistungen Sofern nichts anderes vereinbart, gilt für den jeweiligen Vertrag folgendes Bezugsrecht: Bei Rentenbeginn unwiderruflich: Versicherungsnehmer; Im Todesfall in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten: 1. der überlebende Ehegatte, mit dem der Versicherte zum Zeitpunkt seines Ablebens verheiratet war; der eingetragene Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) steht dem Ehegatten gleich 2. die Kinder des Versicherten 3. die Eltern des Versicherten Nur wenn Sie eine davon abweichende Regelung wünschen, teilen Sie uns dies bitte nachfolgend mit: Im Todesfall: Besondere Vereinbarungen (Mündliche Vereinbarungen gelten nicht) Maklermandat Zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Makler wurde vereinbart: Das Abschluss-, das Vertragsänderungs- und Kündigungsrecht wurde an den Makler übertragen. Der Versicherungsschein und alle weiteren Dokumente werden im Original an den Versicherungsnehmer und in Kopie an den Makler versandt. Das Abschluss-, das Vertragsänderungs- und Kündigungsrecht wurde an den Makler übertragen. Der Versicherungsschein und alle weiteren Dokumente werden ausschließlich an den Makler versandt, der über eine entsprechende Empfangsvollmacht verfügt.

4 SEPA-Lastschriftmandat (Unterschrift zwingend erforderlich) Ich ermächtige die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN D E BIC Kontoinhaber ist Versicherungsnehmer oder folgende abweichende Person (Name/Anschrift): Kreditinstitut Unterschrift des Kontoinhabers Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer lautet: DE97ZZZ Als Mandatsreferenznummer verwenden wir Ihre Versicherungsscheinnummer. Einwilligungserklärung zur werblichen Kontaktaufnahme Ich gestatte den Unternehmen der Bayerischen* bzw. dem/der zuständigen Betreuer/in, mich auch telefonisch und mittels elektronischer Post über Angebote zu Versicherungen und Finanzdienstleistungen der Unternehmensgruppe der Bayerischen zu informieren, zu beraten und mir auf diesem Weg Angebote zu Versicherungen und Finanzdienstleistungen der Unternehmensgruppe der Bayerischen zu unterbreiten. Meine Kontaktdaten dürfen zu diesem Zweck von der Unternehmensgruppe der Bayerischen gespeichert und genutzt werden. Ja, ich bin mit der werblichen Kontaktaufnahme per Telefon / /SMS-MMS einverstanden. (Nicht gewünschte Kommunikationsmittel bitte ggf. streichen) Unterschrift des Antragstellers und der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen * Unternehmen der Bayerischen: Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG, Bayerische Beamten Versicherung AG, die Bayerische Finanzberatungs- und Vermittlungs-GmbH Meine Einwilligung ist freiwillig, hat keinen Einfluss auf bestehende oder zukünftige Verträge und ich kann sie jederzeit widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: die Bayerische, Thomas-Dehler-Str. 25, München. Bestätigung zu den Informationspflichten nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Informationspflicht gemäß 7 VVG Ich habe das Informationspaket bestehend aus dem Produktinformationsblatt, dem Angebot sowie den Informationen zum Versicherungsangebot, einschließlich der dort genannten Versicherungsbedingungen, vor Abgabe meiner Vertragserklärung erhalten. Es bestand ausreichend Zeit, von den Unterlagen Kenntnis zu nehmen. Vorvertragliche Anzeigepflicht gemäß 19 Absatz 5 VVG Die gesonderte Mitteilung über die Folgen bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht wurde mir vor Beantwortung der Antragsfragen ausgehändigt. Unterschrift des Antragstellers und der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen Schlusserklärung, Zahlungen an Vermittler und Unterschriften (Bitte auch Erläuterungen unter Punkt C Hinweise beachten) Schlusserklärung Zahlungen an Vermittler Unterschriften Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen 1. Einwilligung in die Weitergabe nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb unseres Unternehmens (Unternehmen oder Personen) 2. Einwilligung in die Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. Einwilligung in die Datenweitergabe an selbständige Vermittler Die ganze Erklärung finden Sie zu Ihrer Information am Ende des Antragsformulars abgedruckt. Die Erklärungen und Hinweise auf der Rückseite habe ich gelesen. Sie enthalten u.a. Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person, sowie die Einwilligung zur Datenübertragung an die zentrale Stelle und die Schweigepflichtentbindungserklärung. Die Erklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass sie Inhalt dieses Antrages sind. Die Einwilligung zur elektronischen Datenübermittlung möchte ich nicht abgeben. Mir ist bekannt, dass die Altersvorsorgebeiträge nach 82 EStG nur dann in den Grenzen des 10a Abs. 1 EStG im Rahmen des Sonderausgabenabzugs bei der Einkommensteuer berücksichtigt werden, wenn ich gegenüber dem Anbieter in die elektronische Datenübermittlung eingewilligt habe ( 10a Abs. 2a EStG). Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen. Unterschrift des Antragstellers und der gesetzlichen Vertreter bei Minderjährigen Unterschrift der zu versichernden Person, wenn nicht identisch mit Antragsteller Vermittlerdaten Stempel des Vermittlers Der Versicherungsvermittler ist nicht bevollmächtigt, Zahlungen, die Sie im Zusammenhang mit der Vermittlung oder dem Abschluss des Versicherungsvertrages an ihn leisten, für den Versicherer anzunehmen. Zahlungen an den Versicherungsvermittler entfalten keinerlei Wirkungen gegenüber dem Versicherer. Schweigepflichtentbindungserklärung Abschlussvermittler 1 Abschlussvermittler 2 Anteil AV1 in Kooperationspartner Unterschrift des Vermittlers

5 Dauerzulagenantrag (Die Ziffern beziehen sich auf die Erläuterungen auf den nachfolgenden Seiten Punkt C) Bevollmächtigung (Nur wenn alle relevanten Daten vorliegen ist eine Vormerkung möglich) Ich bevollmächtige die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG bis auf Widerruf, künftig für mich die Altersvorsorgezulage bei der Zentralen Zulagenstelle für Altersvermögen (ZfA) zu beantragen. Art der Zulagenberechtigung Ich bin unmittelbar zulagenberechtigt. Abweichend hiervor bin ich mittelbar zulagenberechtigt. (Angaben zum Ehemann/zur Ehefrau/Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) in Abschnitt Daten zur staatlichen Förderung unbedingt erforderlich) Beamte, Richter, Berufs- und Zeitsoldaten Ich gehöre während des gesamten Kalenderjahres, in dem der erste Beitrag fällig ist, ausschließlich zum Personenkreis der Beamten, Richter und Berufssoldaten, der sonstigen Beschäftigten, die wegen gewährleisteter Versorgungsanwartschaften den Beamten gleich gestellt sind, der beurlaubten Beamten mit Anspruch auf Versorgung für die Dauer der Beschäftigung, der Minister, Senatoren, Parlamentarischen Staatssekretäre. Denken Sie in diesem Fall bitte auch daran, eine Einverständniserklärung bei Ihrem Dienstherrn abzugeben! Ihr Dienstherr muss dann die maßgebenden Einkommensdaten an die ZfA übermitteln. Daten zur staatlichen Förderung Antragsteller Sozialversicherungsnummer Steuernummer und Finanzamt Ehegatte/ Lebenspartner (LPartG) (dringend erforderlich, wenn Kinderzulagen beantragt werden) Sozialversicherungsnummer Steuernummer und Finanzamt Sozialversicherungspflichtig ja nein Sozialversicherungspflichtig ja nein Geburtsort Geburtsort Kinderzulage Für nachfolgend aufgeführte Kinder beantrage ich Kinderzulage (bitte Hinweise und Zuordnung der Kinderzulage beachten). Bitte achten Sie unbedingt auf eine genaue Schreibweise. Benutzen Sie keine Abkürzungen, insbesondere nicht bei Vornamen. 1. Kind Name/Vorname männlich weiblich Geburtsdatum Kindergeldnummer/Aktenzeichen Familienkasse 2. Kind Name/Vorname männlich weiblich Geburtsdatum Kindergeldnummer/Aktenzeichen Familienkasse Ehegatte/ Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) - (dringend erforderlich, wenn Kinderzulagen beantragt werden) Geburtsdatum Steuer-Identifikations-Nr. Herr Frau Name/Vorname/Titel Ausgeübter Beruf (genaue berufliche Tätigkeit, Branche, Firma) Geburtsname (für Bevollmächtigung erforderlich) Staatsangehörigkeit Hinweise und Zuordnung der Kinderzulage Die Kinderzulage wird für jedes Kind gewährt, für das dem Antragsteller/der Antragstellerin für mindestens einen Zahlungszeitraum im Jahr Kindergeld festgesetzt (ausgezahlt) worden ist. Gibt es für das Jahr mehrere Kindergeldberechtigte, für die Kindergeld für dasselbe Kind festgesetzt worden ist, steht die Kinderzulage demjenigen/derjenigen zu, dem/der für den ersten Anspruchszeitraum innerhalb des Jahres, für das die Zulage beantragt wird, das Kindergeld ausgezahlt worden ist. Beispiel: Festsetzung des Kindergeldes für das 1. Kind für die geschiedene Ehefrau von Januar bis Mai für den geschiedenen Ehemann von Juni bis Dezember Die Kinderzulage steht der geschiedenen Ehefrau zu. Bei leiblichen Eltern, Adoptiveltern oder Pflegeeltern, die im Beitragsjahr miteinander verheiratet sind/eine Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz führen, nicht dauernd getrennt leben und ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen Staat haben, auf den das abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Abkommen) anwendbar ist, steht die Kinderzulage der Mutter/ dem Lebenspartner, dem das Kindergeld ausbezahlt wird, zu. Auf Antrag beider Eltern kann die Kinderzulage vom Vater/anderen Lebenspartner in Anspruch genommen werden. Zustimmung der Ehefrau (Nur bei Übertragung der Kinderzulage auf den Ehemann erforderlich) Ich stimme zu, dass mein von mir nicht dauernd getrennt lebender Ehemann/ Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) für die unter Kinderzulage genannten Kinder die Kinderzulage erhält. Die Zustimmung gilt bis auf Widerruf auch für die Folgejahre, da mein Ehemann/ Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG)seinem Anbieter eine Vollmacht zur formlosen Antragstellung erteilt hat. Der Widerruf muss spätestens am 31. Dezember des Beitragsjahres, für das die Zustimmung nicht mehr gelten soll, beim Anbieter des Ehemannes/Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) vorliegen. Antragsteller oder gesetzlicher Vertreter Ehegatte

6 Hinweise Zuständiger Versicherer Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Wechsel des Versicherers Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. A Erläuterungen zur Steuerpflicht in den USA im Rahmen des Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Mit der nationalen Umsetzung des US-amerikanischen Steuergesetzes Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) in deutsches Recht werden deutsche Finanzinstitute - hierzu zählen auch Versicherungsunternehmen - verpflichtet, den Steuerbehörden Informationen über Kunden zur Verfügung zu stellen, die entweder bereits in den USA steuerpflichtig sind oder die voraussichtlich einen steuerlichen Bezug zu den USA haben werden ( US-Persons ). Sie gelten als US-Person, wenn Sie den US-Steuergesetzen unterstehen. Dies kann der Fall sein, wenn Sie US-Staatsangehöriger (inklusive doppelter oder mehrfache Staatsangehörigkeit) sind, Ihren Wohnsitz in den USA haben, Inhaber einer US-Aufenthaltsbewilligung ( Green Card ) sind, auch wenn sie bereits abgelaufen ist, im Sinne des Substantial Presence Test als US-Resident einzustufen sind. Zur Unterscheidung zwischen Nonresident Alien und Resident Alien siehe insbesondere die IRS-Publikation 519 (U.S. Tax Guide for Aliens), aus irgendeinem anderen Grund den US-amerikanischen Steuergesetzen unterstehen, z.b. weil Sie ihre Steuererklärung gemeinsam mit einer US-Person (z.b. Ihrem Ehepartner) abgeben oder aber einen Doppelwohnsitz in den USA unterhalten. In Zweifelsfragen zur Steuerpflicht in den USA bitten wir Sie, sich an Ihren Steuerberater zu wenden. Bei Anträgen auf Abschluss einer Lebens- oder Rentenversicherung sind wir daher verpflichtet, hierzu zusätzliche Pflichtangaben zu erheben und zu überprüfen, ob dem Antragsteller der steuerrechtliche Status einer US-Person zukommt. Für Sie als Versicherungsnehmer ergibt sich daraus die Verpflichtung, uns als Versicherungsunternehmen alle zur Erfüllung der Meldepflicht erforderlichen Informationen zur Verfügung zu stellen. Bitte beachten Sie: Auch nach Abgabe Ihrer Vertragserklärung sind Sie verpflichtet, uns in Textform darüber zu informieren, wenn Sie den Status einer US-Person erlangen sollten. B Politisch exponierte Personen Politisch exponiert ist eine Person, die entweder selbst ein wichtiges öffentliches Amt auf nationaler oder internationaler Ebene ausübt bzw. ausgeübt hat oder ein unmittelbares Familienmitglied von ihr bzw. eine ihr bekanntermaßen nahestehenden Person, die diese Voraussetzungen erfüllt. Ein wichtiges öffentliches Amt ist insbesondere gegeben bei Parlaments- und Regierungsmitgliedern, Staatssekretären, Ministerpräsidenten, Mitgliedern in wichtigen staatlichen Organen wie obersten Gerichten, Rechnungshöfen oder in Führungsorganen staatlicher Unternehmen sowie Botschaften, Geschäftsträgern oder hochrangigen Offizieren der Streitkräfte. Öffentliche Ämter unterhalb der nationalen Ebene sind in der Regel nur dann als wichtig anzusehen, wenn deren politische Bedeutung mit ähnlichen Positionen auf nationaler Ebene vergleichbar ist (z. B. Mitglied eines Landtages, Präsident eines Landesrechnungshofes, aber nicht ehrenamtlicher Bürgermeister oder Stadtrat). Ich verpflichte mich, der Bayerischen anzuzeigen, wenn ich oder ein unmittelbares Familienmitglied oder eine mir bekanntermaßen nahestehende Person ein entsprechendes Amt aufnimmt. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. unseren konzernangehörigen IT-Dienstleister delvin GmbH weiterleiten zu dürfen. Die Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in unserem Unternehmen unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb unseres Unternehmens. Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der Neuen Bayerischen Beamten Lebensversicherung AG Die Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen o. Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Bayerischen oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei Herrn Anton Hirsch, Datenschutzbeauftragter, Thomas-Dehler-Str. 25, München, Tel.: 089/ , anton.hirsch@diebayerische.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass der Versicherer meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt und entbinde die Mitarbeiter des Versicherers von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie von uns unterrichtet. Ich willige ein, dass der Versicherer meine nach 203 StGB geschützten Daten - soweit erforderlich - an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass der Versicherer meine personenbezogenen Daten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbinde die Mitarbeiter des Versicherers insoweit von ihrer Schweigepflicht.

7 C Erläuterungen zum Dauerzulagenantrag (Die in einem Kreis gesetzten Zahlen beziehen sich auf die entsprechenden Zahlen im Antrag zur dauerhaften Beantragung der Altersvorsorgezulage.) Durch die Bevollmächtigung erreichen Sie, dass wir Ihnen zukünftig nicht jährlich ein Antragsformular schicken, das Sie ausfüllen und an uns zurücksenden müssen. Die Zulage wird in den Folgejahren in Ihrem Namen von uns bei der Zentralen ZulagensteIle für Altersvermögen (ZfA) beantragt, bis Sie diese Bevollmächtigung widerrufen. Bei Angaben, die sich ggf. jährlich ändern können (z. B. Anzahl der Kinder, Familienkasse), geben Sie bitte in diesem Antrag den Stand an, der für das erste Beitragsjahr gültig ist. In den ersten Monaten eines jeden Jahres erhalten Sie von uns im Rahmen der jährlichen Kundeninformationen (u. a. Wertmitteilung) eine Aufstellung der Daten, auf Basis derer wir die Zulage für Sie beantragen. Nur wenn sich die Verhältnisse ändern (z. B. Anzahl der Kinder, Familienkasse), müssen Sie uns darüber informieren, damit wir der ZfA die korrekten Angaben übermitteln können. Unmittelbar zulageberechtigt sind Sie, wenn Sie im Beitragsjahr zumindest zeitweise unbeschränkt einkommensteuerpflichtig und in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert sind. Zu den Pflichtversicherten der gesetzlichen Rentenversicherung gehören insbesondere Arbeitnehmer in einem versicherungspflichtigen Beschäftigungs verhältnis bei einem privaten, öffentlichen oder kirchlichen Arbeit geber, Selbstständige (z. B. Lehrer und Erzieher, Hebammen, Künstler, Handwerker und Hausgewerbetreibende sowie Selbstständige mit einem Auftraggeber) bei Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (dies hat Ihnen Ihr Rentenversicherungsträger mitgeteilt), Kindererziehende für die ersten 36 Kalendermonate nach dem Monat der Geburt (sog. Kindererziehungszeiten), Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigs tens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen (sog. Pflegepersonen), Wehr- und Zivildienstleistende, Entgeltersatzleistungsbezieher (z. B. Bezieher von Kranken- oder Arbeitslosengeld), Vorruhestandsgeldbezieher, geringfügig beschäftigte Personen, die auf die Versicherungsfreiheit verzichtet haben (der Verzicht führt dazu, dass der pauschale Arbeitgeberbeitrag zur Rentenversicherung durch eigene Beitragsleistung auf den vollen Satz aufgestockt wird), ab Personen für die Dauer des Bezugs eines Zuschusses nach 421 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch. Zu den unmittelbar Zulagenberechtigten gehören auch Pflichtversicherte nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte (z. B. neben den versicherungspflichtigen Landwirten auch deren versicherungspflichtige Ehegatten sowie ehemalige Landwirte, die unabhängig von einer Tätigkeit als Landwirt oder mithelfender Familienangehöriger versicherungspflichtig sind), Arbeitslose, die bei einer inländischen Arbeitsagentur als Arbeit suchende gemeldet sind und wegen des zu berücksichtigenden Vermögens oder Einkommens keine Entgeltersatzleistung erhalten, Pflichtversicherte einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung, soweit die Pflichtmitgliedschaft der deutschen Rentenversicherungspflicht vergleichbar ist Des Weiteren gehören dazu Beamte, Richter und Berufs- und Zeitsoldaten, Sonstige Beschäftigte, die wegen gewährleisteter Versorgungsanwartschaften den Beamten gleichgestellt sind und damit in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungsfrei sind, Minister, Senatoren und Parlamentarische Staatssekretäre, beurlaubte Beamte, Richter, Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit für die Zeit einer Beschäftigung, wenn sich der Anspruch auf Versor gung während der Beurlaubung auf diese Beschäftigung erstreckt, sofern sie eine Einwilligung gegenüber der zuständigen Stelle ab gegeben haben. Nicht zum Kreis der unmittelbar Zulageberechtigten gehören u.a. Pflichtversicherte einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherte, Selbstständige ohne Vorliegen von Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung, Geringfügig Beschäftigte, für die nur der pauschale Arbeitgeberbeitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung gezahlt wird. Mittelbar zulageberechtigt sind Sie, sofern alle folgenden Bedingungen erfüllt sind: Sie selbst gehören nicht zu den unmittelbar zulageberechtigten Personen (s.o.), Sie haben einen eigenen Altersvorsorgevertrag, Sie haben einen Ehegatten/Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG), der ebenfalls einen Altersvorsorgevertrag hat, Ihr Ehegatte/Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) ist aber unmittelbar zulageberechtigt, Sie leben im Beitragsjahr von Ihrem Ehegatten/Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) nicht dauernd getrennt, Sie und Ihr Ehegatte/Lebenspartner i.s.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes (LPartG) haben im Beitragsjahr zumindest zeitweise unbeschränkt einkommensteuerpflichtig ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU-Staat) oder einen Staat, auf den das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum anwendbar ist (EWR-Staat). Die Sozialversicherungsnummer können Sie Ihrem Sozialversi cherungsausweis und/oder Ihrem Nachweis zur Sozialversicherung entnehmen (Ihr Arbeitgeber/Ihre PersonalsteIle kann Ihnen hierüber nähere Auskünfte erteilen). Haben Sie keine Versicherungsnummer und gehören Sie auch nicht zum rentenversicherungspflichtigen Personenkreis, gilt Folgendes: Beamte und ihnen gleichgestellte Personen beantragen eine Zu lagenummer über ihren Dienstherrn bzw. Arbeitgeber. Alle anderen Personen erhalten von der ZfA auf Grund ihrer persönlichen Antragsdaten eine Zulagenummer (nur dann brauchen keine Angaben zur Sozialversicherungsnummer/Zulagenummer im Antrag zur dauerhaften Beantragung der Altersvorsorgezulage gemacht werden). Ihr zuständiges Finanzamt ist das Finanzamt, in dessen Bezirk Sie Ihren Wohnsitz haben. Bitte geben Sie dieses Finanzamt an, wenn Sie eine Einkommensteuererklärung abgeben. Anderenfalls können die Felder unausgefüllt bleiben. In Ausnahmefällen, in denen nicht das Finanzamt des Wohnortes zuständig ist (z. B. bei Wohnsitz im Ausland), geben Sie bitte das inländische Finanzamt an, bei dem Sie Ihre letzte Einkommensteuer-erklärung abgegeben haben. Wurde vom Finanzamt noch keine Steuernummer vergeben, tragen Sie im Feld Steuernummer bitte eine 0 ein. Die zuständige Familienkasse ist normalerweise die Arbeitsagentur, in deren Bezirk Sie wohnen. Für Angehörige des öffentlichen Dienstes und Empfänger von Versorgungsbezügen ist die zuständige Familienkasse die mit der Bezügefestsetzung befasste Stelle des jeweiligen öffentlich-rechtlichen Arbeitgebers bzw. Dienstherrn. Sie können die zuständige Familienkasse am schnellsten aus den monatlichen Überweisungen des Kindergeldes ersehen. Sollte sich innerhalb des Jahres ein Wechsel der Kindergeld zahlenden Stelle ergeben haben, ist immer die Stelle anzugeben, die zu Jahresbeginn zuständig war. Nicht in jedem Fall stellt die Familienkasse einen schriftlichen Bescheid über die Kindergeldfestsetzung aus. Ist die Arbeitsagentur für die Auszahlung des Kindergeldes zuständig, können Sie deshalb am schnellsten aus Ihrem Kontoauszug die Kindergeldnummer ersehen. Bei der Kindergeldnummer der Familienkasse ist zu beachten, dass mehrere Kinder eines Kindergeldberechtigten dieselbe Kindergeldnummer haben können. Bei Beschäftigten im Öffentlichen Dienst/Be amten, die das Kindergeld zusammen mit ihren Bezügen erhalten, ist die Kindergeldnummer die Personalnummer des Beschäftigten. Bitte geben Sie hier den für das erste Beitragsjahr gültigen Anspruchszeitraum an (z. B. 01/ /2015), für den der Antragsteller/Kin dergeldberechtigte Kindergeldanspruch hat. Kindergeldanspruch besteht in der Regel ab dem Monat der Geburt und endet mit Vollendung des 18. Lebensjahres. In bestimmten Fällen gibt es auch Verlängerungen des Anspruchszeitraumes (siehe Kindergeldbescheid).

8 D Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person Bedeutung der Antragsangaben Der Versicherer übernimmt den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie die Antragsfragen richtig und vollständig beantwortet haben. Ich weiß, dass ich bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben meinen Versicherungsschutz gefährde, da der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen kann. Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der gesetzlichen Widerrufsfrist beginnen kann. Einwilligung zur elektronischen Datenübermittlung nach 10a Abs. 2a und 5 EStG für Riesterverträge Ich stimme zu, dass die Neue Bayerische Beamten Lebensver-sicherung AG als Anbieter des Riestervertrages Daten nach amtlich vorgeschriebenen Datensatz durch Datenfernübertragung an die zentrale Stelle ( 81 EStG) übermittelt. Die Übermittlung umfasst die Höhe der im jeweiligen Beitragsjahr zu berücksichtigenden Altersvorsorgebeiträge nach 82 EStG, die Zertifizierungsnummer des Riestervertrages, die Vertragsdaten, das der Einwilligung zur Datenübermittlung, die Zulage- oder Sozialversicherungsnummer sowie die Identifikationsnummer ( 139 b Abgabenordnung). Dazu hat der Steuerpflichtige dem Versicherungsunternehmen seine persönliche Identifikationsnummer (Steuer-ID) nach 10a Abs. 5 Satz 2, 22a Abs. 2 EStG bekannt zu geben. Fondsauswahl für Punkt. Bitte Fonds auswählen und vorne in Liste eintragen. Gesellschaft JPMorgan Global Focus Fund A (acc) EUR JPMorgan Emerging Markets Equity Fund BBV-Fonds Union DWS Top Asien DWS Arero DWS Top Dividende DWS Sachwerte BGF Global Multi Asset Income Fonds (BlackRock) BGF BlackRock Global Allocation Fonds (BlackRock) BGF BlackRock European Equity Income Fonds (BlackRock) ishares DivDAX (DE) ishares Stoxx Europe 600 Oil & Gas (DE) ishares Dow Jones Asia Pacific Select Dividend 30 (DE) ishares Euro Stoxx (DE) ishares eb.rexx Money Market (DE) ishares eb.rexx Government Germany (DE) ishares Pfandbriefe (DE) ishares MSCI World EUR Hedged UCITS ETF ishares MSCI Japan EUR Hedged UCITS ETF ishares S&P 500 EUR Hedged UCITS ETF ishares Euro Aggregate Bond UCITS ETF ishares Euro Corporate Bond Large Cap UCITS ETF ishares Euro Covered Bond UCITS ETF ishares Euro Government Bond UCITS ETF ishares Euro High Yield Corporate Bond UCITS ETF ISIN* LU LU DE DE LU DE DE000DWS0W32 LU LU LU DE DE000A0H08M3 DE000A0H0744 DE000A0D8Q07 DE000A0Q4RZ9 DE DE DE000A1H53Q8 DE000A1H53P0 DE000A1H53N5 DE000A0RM447 DE DE000A0RFEE5 DE000A0YBRZ7 IE00B66F4759 * International Securities Identification Number die Bayerische Thomas-Dehler-Str. 25, München diebayerische.de Neue Bayerische Beamten Lebensversicherung AG Aufsichtsratsvorsitzender: Erwin Flieger; Vorstand: Dr. Herbert Schneidemann (Vorsitzender), Martin Gräfer, Thomas Heigl. Sitz und Registergericht: München; Reg.-Nr. HR B 81283