RHEUMATOIDE ARTHRITIS (RA)

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1 RHEUMATOIDE ARTHRITIS (RA) Syn: Engl: primär chronische Polyarthritis rheumatoid arthritis Häufung von HLA-DR4 Vork: - Frauen überwiegen Männer = 3/1 mit Peak in der 4. Dekade Pg: Verl: - Prävalenz von ca. 1% in der erwachsenen Bevölkerung - Die Alters-RA (nach dem 60. Lj.) verläuft oft aggressiver (DD: aktivierte Arthrose) Synovitis mit Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Zytokine wie insbes. IL-1 + TNF-alpha) und knorpelaggressiven Enzymen (Kollagenase, Elastase), wodurch Gelenkknorpel zerstört und von verdickter Synovialis (Pannus) überzogen wird. schubweise progredient Lab: - Nachweis von RF (seropositive RA in 75% d. F.): RF sind IgM-Antikörper, die gegen den Fc-Teil von IgG-Antikörpern gerichtet sind. RF können dadurch nachgewiesen werden, dass sie in vitro IgG agglutinieren, wenn diese an die Oberfläche von Schaferythrozyten (Waaler-Rose-Test) oder Latexpartikeln (Latexagglutinationstest) adsorbiert sind. - Der Nachweis von RF ist nicht spezifisch für RA (RF auch bei Kollagenosen oder chron. Infektionskrankheiten u. a.) - zirkulierende Immunkomplexe in 50% d. F.; ANA in 30-40% d. F. - unspezifische Entzündungszeichen: BSG erhöht, CRP erhöht, Leukozytose, Anämie, alpha-globulin im akuten Stadium erhöht, gamma- Globulin im chron. Stadium erhöht Paraproteine: Antikörper, die von einem Klon lymphoider Zellen produziert werden - Serumelektrophorese Erg: schmales Band - Immunelektrophorese Erg: genauere Differenzierung der Antikörper Etlg: - primäre Paraproteinämie z. B. Plasmozytom, Morbus Waldenström, primäre Amyloidose - sekundäre Paraproteinämie z. B. RA, chronische Entzündungen - Arthrosonographie (Pannusbildung, Gelenkdestruktion durch proliferierendes Pannusgewebe, Gelenkerguss) - Röntgen der Hände - gelenknahe Weichteilschwellung DD: - Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpelschwund (aber keine Knorpelverkalkung) - gelenknahe Osteoporose - subchondrale Erosionen (aber keine subchondrale Sklerosierung) - Knochenzysten - Knorpel- und Knochenusuren - Exostosen - knöcherne Ankylosierung kein Nagelbefall sekundäre Arthrose mit Ausbildung von osteophytären Randanbauten ist möglich Polyarthrose Heberden-Bouchard-Rhiz-Arthrose (Fingerend-, Fingermittel-, Daumensattelgelenk) - Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpelschwund - Knorpelusuren (aber keine Knochenusuren) - Knorpelverkalkung - subchondrale Sklerosierung der Spongiosa (keine subchondralen Erosionen) - Osteophyten bzw. osteophytäre Randanbauten = Knochenneubildung am Gelenkrand - Pseudozysten - keine gelenknahe Osteoporose (wie bei der RA) KL: - kein Befall der Sehnenscheiden - 99mTc-Gelenkszintigraphie keine Morgensteifigkeit (sondern Morgenschmerz) - Arthroskopie (z. B. im Rahmen einer Synovektomie und Synoviahistologie: - Synovialanalyse villöse Hypertrophie, Rundzellinfiltrat mit lymphoiden Knötchen, Fibrinablagerungen, Herde von Zellnekrosen - Zellzahl erhöht - Rhagozyten 1

2 Granulozyten der Gelenkflüssigkeit, die Immunkomplexe aus IgG und RF (IgM) phagozytiert haben - Komplement erniedrigt - keine Bakterien - Diagnostische ARA-Kriterien von RF im Serum Int: - Morgensteifigkeit von mind. 1 h - subkutane Rheumaknoten - Arthritis von mind. 3 Gelenkbereichen - symmetrische Arthritis - Arthritis der Hand- oder Fingergelenke (mit Ausnahme der Fingerendgelenke) - Röntgenveränderungen der Hand- oder Fingergelenke KL: - Hautveränderungen Ein Pat. hat eine RA, wenn er mind. 4 von 7 ARA-Kriterien erfüllt. - subkutane Rheumaknoten - kutane Knoten Engl: Th: derbe, asymptomatische, nekrobiotische juxtaartikuläre Knoten Prädilektionsstelle: Streckseiten der Gelenke (Ellbogen) palisadenförmig angeordneter granulomatöser Wall von Fibroblasten, Epitheloidzellen und mononukleären Zellen um ein fibrinoides, nekrotisches Zentrum rheumatoid papules dermale Papeln in gleicher Lokalisation und identischer Histologie ggf. Dapson Clin Exp Dermatol 2004; 29: PT: CR - Palmarerythem und Pigmentverschiebungen im Bereich der Handrücken - glanzlose, brüchige Nägel - rheumatoide Vaskulitis Br J Dermatol 2002; 147: Pa: - small vessel vasculitis So: Lab: nekrotisierende/leukozytoklastische Venulitis KL: - Purpura - Arteriitis - makulopapulöses Erythem - Erythema elevatum et diutinum - hämorrhagische Blasen ähnlich der kutanen Panarteriitis nodosa KL: - subkutane Knoten - Livedo reticularis - Atrophie blanche - tiefe Ulzera - kombinierte Vaskulitis der kleinen Venen und Arterien Bywater-Papeln schmerzhafte rote Papeln an den Fingerspitzen (Kuppe, Nagelfalz) ggf. panca positiv - kleine Unterschenkelulzera (keine Vaskulitis) - Gelenkveränderungen Synovialitis, Polyarthritis, Tendovaginits, Bursitis, Hygrome symmetrischer Befall der Fingergrund- und Mittelgelenke sowie des Processus styloideus ulnae (Bajonett-Stellung der Hand) mit zentripetalem Fortschreiten Nicht betroffen sind die Fingerendgelenke (Prädilektionsstelle bei Psoriasis arthropathica) und auch nicht die BWS und LWS. KL: - Morgensteifigkeit und Durchblutungsstörungen einzelner Finger als Frühsymptom - schnellender Finger als Zeichen einer stenosierenden Tendovaginitis im Initialstadium der RA - schmerzhafter Händedruck (Gaensslen-Zeichen) - Schmerzen der HWS Kopl: - Einsinken der Interossealbereiche des Handrückens durch Muskelatrophie Etlg: - Schwanenhalsdeformität durch Überstreckung des Fingermittelgelenks und Beugung im Fingerendgelenk - Knopflochdeformität mit Überstreckung des Fingergrundgelenks und des Fingerendgelenks bei fixierter Beugung des Fingermittelgelenks, dessen Strecksehne nach palmar abgleitet und eine knopflochförmige Vertiefung begrenzt - ulnare Deviation der Finger mit Ankylosierung der Gelenke - Karpaltunnelsyndrom durch Synovitiden der Sehnenscheiden unter dem Lig. carpi transversum mit konsekutiver Kompression des N. medianus - Baker-Zyste der Kniekehle (= Hernie der Kniegelenkskapsel) Sonographie Steinbrocker-Klassifizierung: - St. I: leichte gelenknahe Osteoporose (nur auf dem Röntgenbild erkennbar) - St. II: Muskelatrophie in Gelenksumgebung - St. III: Knorpel-Knochen-Destruktion - St. IV: Ankylosen - extraartikuläre Organmanifestation sind selten 2

3 So: - Caplan-Syndrom Vork: - Herz (Perikarditis, Myokarditis) - Lunge (Pleuritis, Lungenfibrose, Caplan-Syndrom) - Auge (Keratoconjunctivitis sicca, Skleritis) RA + Silikose Bergarbeiter - Felty-Syndrom Lab: RA + Splenomegalie mit Lymphadenopathie + Granulozytopenie (entspricht quasi Still-Syndrom beim Jugendlichen, beachte aber, dass hier Leukozytose vorliegt u. v. a. m.) ANCA panca als auch BPI-ANCA können positiv sein - sekundäres Sjögren-Syndrom - maligne RA BPI = bactericidal/permeability-increasing protein ist ein rel. neu entdecktes Zielantigen für ANCA. RA (dry synovia) + Keratoconjunctivitis sicca (dry eye) + Xerostomie (dry mouth) + Xerodermie (dry skin) + Hypoacidität des Magensaftes (dry stomach) ANA (90%), HLA-DR4 (95%) mutilierte Gelenke + vaskulitisch bedingte extraartikuläre Manifestation RF, BSG, CRP - Alters-RA (s. oben) Th: - physikalisch - medikamentös Bei akut entzündeten Gelenken keine Wärme-, sondern Kälteanwendung! Der Pat. muss möglichst rasch wieder bewegungsfähig gemacht werden, um Muskelatrophie und Schrumpfung der Gelenkkapsel zu vermeiden. - NSAR (insbes. ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin) und COX-2-Hemmer Wirk: palliativ (keine disease-modifying anti-rheumatic drugs) - Basistherapeutika Ind: - Der Einsatz von Basistherapeutika sollte frühzeitig erfolgen, um Gelenkdestruktionen zu vermeiden. Wirk: - Die Wirkung tritt verzögert nach etwa 2 Monaten ein. - Die genauen Wirkmechanismen sind unbekannt. Stoff: - Gold Wegen der NW sind regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen obligat. Appl: - i.m. - oral Stoff: Phar: - Sulfasalazin Ind: obsolet wegen hoher Toxizität Auranofin Ridaura eher niedrige Effektivität auch bei Colitis ulcerosa oder M. Crohn mit Gelenkbeteiligung und Blutung 2 g/tag (Erhaltungsdosis); Beginn mit 500 mg/tag MA - Chloroquin/Hydroxchloroquin - D-Penicillamin - Immunsuppressiva/Zytostatika Bsp: - Methotrexat - Glukokortikoide Ind: Co: GS MA ca. 17,5 mg/woche Folsäure 1 mg/tag Wirk: - Cyclophosphamid - Cyclosporin A - Leflunomid Phar: NW: Co: RCT Arava gute Reduktion typischer NW bei Langzeit-Einnahme bei nur minimaler Wirksamkeitsabnahme von MTX Inhibitor der De-novo-Pyrimidinsynthese (in Lymphozyten) 100 mg an den Tagen 1-3, dann 20 mg/tag Diarrhoe, Nausea, Alpezie, Hautexanthem z. B. mit MTX möglich kurzfristig im akuten Schub oder als niedrig dosierte (< 10 mg/tag) Begleitmedikation - Immunmodulatoren und Biologicals Bsp: - Anakinra Eig: Appl: rekombinanter humaner IL-1-Rezeptorantagonist sehr kurze HWZ von nur wenigen Stunden tägliche Injektionen 3

4 - Infliximab - Etanercept - Adalimumab - IFN-gamma 100 mg/tag chimärer monoklonaler Anti-TNF-alpha-Ak rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFalpha-p75R/IgG1) vollständig humaner monoklonaler Anti-TNF-alpha-Ak - intravenöse Immunglobuline (IVIG) - Radiosynoviorthese oder Synovektomie Die Injektion radioaktiver Betastrahler in chronisch entzündete Gelenke bietet eine wirkungsvolle Therapiealternative zur Synovektomie. - Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Clin Exp Dermatol 2004; 29: PT: CR 4

5 Vorangestellte Abkürzungen A G: Antigen A llg: Allgemeines A LM: Auflichtmikroskopie A ltn: Alternative A mn: Anamnese A nat: Anatomie A ppl: Applikation A us: Ausnahme A ss: Assoziationen Ä t: Ätiologie Bedeutung Befund Bsp: Beispiel Co: Kombination CV : Cave DD: Differentialdiagnose Definition Diagnostik DIF: Direkte Immunfluoreszenz Dosis Evidenz-basierte Medizin Eig: Eigenschaften EM: Elektronenmikroskopie Engl: Englisch Epi: Epikutantestung Erg: Ergebnis Erkl: Erklärung Err: Erreger Etlg: Einteilung Exp: Experimentell Filia: Filiarisierung/ Metastasierung Fkt: Funktion Folg: Folge/Konsequenz Frag: Fragestellung Gen: Genetik GS: Goldstandard Histologie Histr: Historisch HV : Hautveränderungen Hyp: Hypothese IHC: Immunhistochemie IIF: Indirekte Immunfluoreszenz Ind: Indikation Inf: Infektionsweg Inh: Inhaltsstoffe Ink: Inkubationszeit Int: Interpretation KI: Kontraindikation KL: Klinik Kopl: Komplikationen Lab: Labor Literatur Lokalisation Makro: Makroskopie (Mykologie) Man: Manifestationszeitpunkt Mat: Material/Arbeitsmitel Merk: Merkhilfe Meth: Methodik Mikro: Mikroskopie (Mykologie) Mon: Monitoring Neg: Negativ/Nachteil Notiz/Anmerkung NW: Nebenwirkung OCT: optische Kohärenztomografie Pa: Pathologie PCR: polymerase chain reaction Pg: Pathogenese Phar: Pharmakon/Handelsname Pos: Positiv/Vorteil PPh: Pathophysiologie Proc: Procedere Prog: Prognose Prop: Prophylaxe Przp: Prinzip PT: Publikationstyp RCM: reflectance confocal microscopy = konfokale Laserscanmikroskopie Risk: Risikofaktoren Rö: Röntgen Rp: Rezeptur S: Signa/Beschrifte So: Sonderformen SS: Schwangerschaft Stoff: Wirkstoff Syn: Synonyme TF: Triggerfaktoren Th: Therapie TNM: Tumor-Lymphknoten-Metastasen-Malignomklassifikation Urs: Ursache V erl: Verlauf V or: Voraussetzung V ork: Vorkommen/Epidemiologie Web: world wide web Wirk: Wirkung WW: Wechselwirkung Zus: Zusammenfassung Abkürzungen im Fließtext A A : Alopecia areata A D: Atopische Dermatitis A EP: Atopische Eruption in der Schwangerschaft A GEP: Akute generalisierte exanthematische Pustulose A GS: Adrenogenitales Syndrom A HEI: Akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters A JCC: American Joint Committee on Cancer A K: Aktinische Keratose A KN: Acne keloidalis nuchae A LM: Auflichtmikroskopie A N: Acanthosis nigricans A PC: antigen presenting cell A PD: Autoimmun-Progesteron-Dermatitis A TLL: Adultes T-Zell-Lymphom/Adulte T-Zell-Leukämie A Z: Allgemeinzustand BB: Blutbild BD: Bowen, Morbus BMZ: Basalmembranzone BP: Bullöses Pemphigoid BTX: Botulinumtoxin CA : Karzinom CBCL: B-Zell-Lymphome, primär kutane CD1a: Langerhanszell-Marker CD20: B-Zell-Marker CD23: FceRII CD26: Dipeptidyl-Peptidase IV CD28: Rezeptor der T-Zelle für B7.1 und B7.2 der APC CD3: Pan-T-Zell-Marker CD30: Marker für B- oder T-Zell-Aktivierung = Ki-1-Antigen CD56: NK-Zell-Marker CD68: Zytotoxizitätsmarker von Monozyten/Makrophagen CD80: B7.1 der APC CD86: B7.2 der APC CD95: Fas-Antigen CK: Zytokeratin CLA : Cutaneous Lymphocyte Associated Antigen CNHC: Chondrodermatitis nodularis chronica helicis CR: Fallbericht (case report) CS: Fallserie (case series mit mindestens 3 Patienten) CSS: Churg-Strauss-Syndrom CT: Kontrollierte Studie (controlled trial) CTCL: T-Zell-Lymphome, primär kutane CV I: Chronisch venöse Insuffizienz CyA : Cyclosporin A DA B: Deutsches Arzneibuch DA C: Deutscher Arznei-Codex DDG: Deutsche Dermatologische Gesellschaft DFP: Dermatofibrosarcoma protuberans DH: Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq DIC: Disseminated Intravascular Coagulation DM: Dermatomyositis DNCB: Dinitrochlorbenzol DTIC: Dacarbazin EB: Epidermolysis bullosa congenita Gruppe EBA : Epidermolysis bullosa acquisita EBD: Epidermolysis bullosa dystrophica EBS: Epidermolysis bullosa simplex ECM: Extrazelluläre Matrix ECP: Eosinophiles kationisches Protein ED: Einzeldosis /-dosen EDS: Ehlers-Danlos-Syndrom EEM: Erythema exsudativum multiforme EGF: Epidermaler Wachstumsfaktor EGR: Erythema gyratum repens Gammel ELA M: Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule ELND: Elective Lymph Node Dissection EMS: Eosinophilie-Myalgie-Syndrom EN: Erythema nodosum EPDS: Erosive pustulöse Dermatose des Kapillitiums EPF: Eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji EQ: Erythroplasie Queyrat FFD: Fox-Fordyce-Erkrankung FTA -A bs: Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest GA : Granuloma anulare GI: Gastrointestinal GM: Granuloma multiforme GM-CSF: Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor GS: Goldstandard GSS: Gloves-and-socks-Syndrom GvHD: Graft-versus-host-Krankheit HES: Hypereosinophilie-Syndrom HHD: Hailey-Hailey, Morbus HIS: Hyper-IgE-Syndrom HLP: Hyperkeratosis lenticularis perstans HWZ: Halbwertszeit IBD: Inflammatory Bowel Disease (chronisch entzündliche Darmerkrankung) ICA M: Intercellular Adhesion Molecule ICA M-1: CD54 = Intercellular Adhesion Molecule-1 IHC: Immunhistochemie IPL: Intense Pulsed Light IV IG: Intravenöse Immunglobuline JÜR: Jahres- Überlebensrate JEB: Junktionale Epidermolysis bullosa congenita KA : Keratoakanthom KD: Kontaktdermatitis KOF: Körperoberfläche KS: Kaposi-Sarkom LCH: Langerhans-Zell-Histiozytose LFA : Lymphocyte Functionassociated Antigen LFA -1: CD11a/CD18 = Lymphocyte Function-associated Antigen-1 (Beta2-Integrin) LK: Lymphknoten LL: Leitlinie LT: Leukotrien M-CSF: Macrophage Colony-Stimulating Factor MA : Metaanalyse MA /SR: Meta-Analysis / Systematic Review Mac-1: CD11b/CD18 (Beta2-Integrin) MCP: Monozyten-chemotaktisches Protein MCP-1: Monocyte Chemoattractant Protein-1 MED: Minimale Erythemdosis MI: Mitoseindex/Mitoserate pro qmm MIA : melanoma inhibitory activity MM: Malignes Melanom MMP: Matrix-Metalloproteinasen NMH: niedermolekulare Heparine NMU: Nahrungsmittelunverträglichkeiten NNH: Nasennebenhöhlen NRF: Neues Rezeptur Formularium OCA : Albinismus, okulokutaner p.i.: post infectionem pa V K: periphere arterielle Verschlußkrankheit PDE: Phosphodiesterase PDGF: Platelet Derived Growth Factor PDT: Photodynamische Therapie PECA M: Platelet-Endothelial Cell Activation Molecule qmm: Quadratmillimeter RCT: Randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial) RES: Retikuloendotheliales System RF: Rheumafaktoren SA : Sicherheitsabstand sla: sialyl Lewis a-antigen SLN: Sentinel Lymph Node SLND: Sentinel Lymph Node Dissection slx: sialyl Lewis x-antigen SR: Systematische Übersichtsarbeit SS: Schwangerschaft SSc: systemische Sklerodermie SSW: Schwangerschaftswoche TCR: T-Zell-Rezeptor TD: Tumordicke TEN: Toxische Epidermale Nekrolyse TNM: Tumor-Lymphknoten-Metastasen- Malignomklassifikation TP: Treponema pallidum TPHA : Treponema pallidum-hämagglutinationstest V CA M: Vascular Cell Adhesion Molecule V DRL: Veneral-Disesase-Research-Laboratory-Flockungstest V CA M-1: CD106 = Vascular Cell Adhesion Molecule-1 V EGF: Vascular Endothelial Growth Factor V LA -4: CD49d/CD29 = Very Late Antigen 4 (Beta1-Integrin) Z. n.: Zustand nach 5