2. Verschiedene Erscheinungsformen des Morbus Crohn

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1 Morbus Crohn Patienteninformation 1. Entstehung Die genaue Ursache des Morbus Crohn ist bis heute nicht geklärt. Es wird vermutet, dass gleichzeitig mehrere Faktoren eine Rolle spielen. Da Morbus Crohn vermehrt unter den Familienangehörigen auftritt (etwa 15 Prozent aller Patienten), werden genetische Faktoren als Krankheitsursache diskutiert. Allerdings finden sich bei der überwiegenden Anzahl der Patienten keine Crohn-Kranken in der Familie. MHG Eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Erkrankung dürften Umwelteinflüsse spielen: Morbus Crohn tritt mit zunehmendem Wohlstand einer Gesellschaft häufiger auf. Heutzutage erkranken in der ganzen Welt deutlich mehr Patienten als noch vor Jahren. Kinder sind mehr denn je betroffen. Auch in den Ländern, wo Morbus Crohn früher weitgehend unbekannt war (Osteuropa, China, arabische Länder), müssen immer mehr Patienten behandelt werden. 2. Verschiedene Erscheinungsformen des Morbus Crohn Viele Patienten haben erlebt, dass die Behandlung nach demselben Schema verläuft: Erst wird Kortison eingesetzt, dann ein anderes Medikament und schließlich eine Kombination aus mehreren. Wenn dies nicht hilft, folgt meist der Gedanke an eine Operation. Alle zusammen (Internisten, Chirurgen, Patienten) pflegen sorgfältig den Grundsatz: So lange wie möglich nicht operieren!. Heute ist allerdings klar, dass Morbus Crohn sehr unterschiedlich verlaufen kann, und dass bestimmte Krankheitsbilder unterschiedlich behandelt werden müssen. Eine pauschale Herangehensweise schadet daher eher, als dass sie hilft. Im Weiteren wird nun geschildert, welche Erscheinungsformen Morbus Crohn annehmen kann. a) M. Crohn des Dünn-/Dickdarmüberganges Dickdarm Dünndarm Blinddarmfortsatz Abb.1 Leitender Oberarzt Priv. - Doz. Dr. med. Igors Iesalnieks

2 Die mit Abstand häufigste Stelle des Darmtrakts (Abb. 1), die durch Morbus Crohn befallen wird, befindet sich am Übergang vom Dünn- zum Dickdarm. Typische Symptome sind Schmerzen im rechten Unterbauch und mäßig starke Durchfälle. Blutbeimischungen im Stuhl sind eher ungewöhnlich. Am Anfang der Erkrankung sind die Beschwerden nicht sehr stark ausgeprägt und können daher gut mit Kortison behandelt werden. Im Laufe der Erkrankung treten bei den betroffenen Patienten jedoch häufig Komplikationen auf: In der betroffenen Region können sich Engstellen (Stenosen) bilden oder Darmfisteln auftreten. MHG Patienten mit Engstellen im letzten Dünndarmabschnitt (Abb. 2) Die häufigsten Symptome sind Koliken. Krampfartige Schmerzen können plötzlich und im ganzen Bauchraum, in kurzen oder auch längeren Schüben auftreten. Auch empfinden die Patienten ein gestautes Gefühl nach Nahrungsaufnahme. Die Beschwerden lassen sich meist lindern, indem weitere Mahlzeiten ausgesetzt werden. So lange die Koliken selten und leicht sind, ist das gesamte Krankheitsbild relativ gut erträglich. Dauern die Koliken länger an oder sind sie besonders intensiv, so müssen Medikamente eingesetzt werden. Das Ziel der Behandlung muss ein dauerhaft beschwerdefreier Zustand sein, auch ohne ständige Kortisoneinnahme. Es muss gewährleistet sein, dass der Patient Nahrung aufnehmen kann und nicht an Gewicht verliert. Abb.2 Die Engstellen müssen beseitigt werden, wenn die Koliken trotz der Medikamenteneinnahme immer häufiger auftreten, länger und stärker werden, der Patient das Kortison nicht mehr absetzen kann, oder die Nahrungsaufnahme erheblich eingeschränkt ist Folgende drei Möglichkeiten bieten sich dabei an: Ballondilatation Dabei wird im Rahmen einer Darmspiegelung ein aufblasbarer Ballon in die Engstelle eingeführt und mit Druck erweitert. Komplikationen sind selten, die anfänglichen Erfolgsraten hoch.

3 Strikturoplastik Bei dieser Operationsmethode wird die verengte Stelle nicht rausgeschnitten, sondern mit einem speziellen Verfahren erweitert (Abb. 3). Diese Methode ist besonders empfehlenswert, wenn noch weitere Stellen im Dünndarm eingeengt sind, weil dabei kein Darmstück entfernt wird. Eine Neubildung der Engstellen kann nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Abb. 3 MHG Entfernung der verengten Darmstelle Hier wird die sogenannten Ileozäkalresektion angewendet. Dabei wird der Dünn- /Dickdarmübergang entfernt und die davor und dahinter liegenden Darmabschnitte werden wieder zusammengenäht. Die Risiken sind ähnlich einzuschätzen, wie bei der Strikturoplastik. Sollte ein Patient operiert werden müssen, ist es wichtig, dass er vor der Operation nicht erheblich geschwächt ist und zuvor noch weitgehend normal essen konnte. Bestehen deutliche Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme oder starker Gewichtsverlust, so sind Komplikationen nach der Operation häufig. Es empfiehlt sich in diesem Fall den Patienten vor einer Operation künstlich (z.b. über die Vene) zu ernähren. Je besser die körperliche Verfassung vor der Operation ist, desto geringer ist auch die Komplikationsrate. Patienten mit Fisteln und Abszessen im letzten Dünndarmabschnitt (Abb. 4) Die meisten Operationen bei Patienten mit Morbus Crohn werden wegen Fisteln und/oder Abszessen im Endstück des Dünndarms durchgeführt. Eine Fistel ist eine Art Durchbruch im Darm. Es entsteht eine starke Entzündung im Bauch. Da dieser Prozess langsam fortschreitet, kann die Fistel von den Nachbarorganen im Bauch noch rechtzeitig abgedeckt werden, so dass der gesamte Prozess auf einen Bauchbereich beschränkt bleibt. Somit fokussiert sich die Entzündung nur auf den rechten Unterbauch. Die Nachbarorgane verkleben miteinander und es bilden sich Konglomerate (Konglomerattumore). In manchen Fällen kann es auch zu Eiterbildungen kommen (Abszess). Manchmal bricht die Entzündung in ein benachbartes Organ wie die Harnblase oder die Haut ein (Fistel).

4 Abb.4 Im Gegensatz zu den Patienten mit reinen Engstellen im letzten Stück Dünndarm sind die Beschwerden bei dieser Form heftiger und verschlechtern den allgemeinen Gesundheitszustand dauerhaft. Charakteristisch ist ein starker Druckschmerz im rechten Unterbauch, was bei den anderen Krankheitsbildern des Morbus Crohn nicht der Fall ist. Die sogenannten Schübe sind von sehr starken Schmerzen begleitet, weswegen die meisten Patienten das Krankenhaus aufsuchen. Jegliche Medikamente, darunter Remicade und Humira, bewirken keine Schließung der Fistel. Die Symptome können durch Kortison gemildert werden: Das Gewicht steigt und die Entzündungswerte gehen zurück. Das Kortison kann jedoch nicht dauerhaft eingesetzt werden: Unmittelbar nach dem Absetzten des Medikamentes verschlechtert sich der Zustand des Patienten. Die meisten Patienten (>80 Prozent) müssen innerhalb weniger Jahre nach der Fistelbildung operiert werden. MHG Eine angewandte Operationsmethode ist Entfernung des Dünn-/Dickdarmüberganges ( Ileozäkalresektion ). Hier treten jedoch, bedingt durch den geschwächten körperlichen Zustand des Patienten, häufiger Komplikationen auf, als nach anderen Operationen: Es kann zu Heilungsstörungen an der Darmnaht kommen. Es ist noch vergleichsweise wenig erforscht, wie die befürchteten Komplikationen bei dieser Patientengruppe verhindert werden können. Der Verzicht auf die Darmverbindung ist die sicherste Vorbeugung von Komplikationen. Liegt nach Einschätzung des Arztes ein hohes Operationsrisiko vor, so ist es sinnvoll nach Entfernung des erkrankten Darmstückes vorübergehend einen künstlichen Darmausgang (Stoma) anzulegen. b) Morbus Crohn des Dickdarms Die Unterschiede zwischen M. Crohn des Dickdarms und des Dünn-/Dickdarmüberganges sind sehr erheblich. Oft sind die Ähnlichkeiten zu Colitis ulcerosa, ebenfalls eine chronische Darmerkrankung, viel größer. Bei Patienten mit Dickdarm-Crohn sind die Durchfälle mit Blutund Schleimbeimischung typisch, was bei den vorher erörterten Gruppen nicht der Fall ist. Die Durchfälle können sehr oft auftreten, die Stuhlportionen sind klein und oft von einem quälenden Stuhldrang begleitet. Blutarmut ( Anämie ) und eine Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes sind häufig. Analfisteln treten deutlich öfter auf und sind schwerer zu behandeln. Im Gegensatz zum Morbus Crohn des letzten Dünndarmstückes, kann hier nicht behauptet werden, dass Engstellen und Fistelbildungen zwingende Gründe für eine Operation sind. Im Dickdarm können sich die Fisteln dauerhaft schließen, die Engstellen sind für den flüssigen

5 Stuhl lange noch gut durchgängig. Operiert werden sollte also erst, wenn die Medikamente keine dauerhafte Linderung bringen. Bei Patienten mit Dickdarm-Crohn besteht ein erhöhtes Krebsrisiko. Es gilt: Je mehr vom Dickdarm befallen ist und je länger die Entzündung besteht (>10 Jahre), desto höher die Krebsgefahr. Bei gefährdeten Personen sollte deswegen zumindest alle zwei Jahre eine Darmspiegelung durchgeführt werden, auch wenn die Betroffenen zu dem Zeitpunkt keine Beschwerden haben. c) Morbus Crohn des Dickdarms und Dünndarms Dies ist die schwerste Form des Morbus Crohn. Oft sind gleich mehrere Abschnitte des Dünndarms und des Dickdarms betroffen. Auch die Anafistelbildung ist hier besonders häufig vertreten. Ob eine Operation notwendig ist, hängt vom individuellen Krankheitsverlauf ab. MHG 3. Stoma bei Patienten mit Morbus Crohn Die Entscheidung, ob ein Stoma sinnvoll ist, hängt ebenfalls vom individuellen Erscheinungsbild der Krankheit ab. a) Patienten mit Morbus Crohn des Dünn-/Dickdarmüberganges Bei dieser Patientengruppe ist das Stoma ein äußerst effektives Instrument der Komplikationsvermeidung und behandlung. Eine schnelle und sichere Rückverlagerung kann fast immer nach wenigen Monaten erfolgen. Während der wenigen Monate mit dem Stoma erholen sich die Patienten sehr gut und benötigen meist keine Medikamente mehr. b) Patienten mit Morbus Crohn des Dickdarms Hier ist die Situation etwas anders: Die Stomaanlage spielt hier eine kleinere Rolle in der Vorbeugung und der Behandlung der Komplikationen. Auch ist eine erfolgreiche Rückverlagerung des Stomas nicht immer möglich. Gelegentlich kehrt der Morbus Crohn des Dickdarms mit verstärkter Wirkung zurück, sobald das Stoma zurückverlagert wird. Bei Patienten mit sehr langstreckigem schweren Dickdarmbefall, besonders wenn gleichzeitig Afterfisteln bestehen, ist eine Entfernung des (fast) gesamten Dickdarms mit anschließender Stomaanlage oft die beste Lösung. c) Patienten mit Analfisteln Die Analfisteln sollten so lang wie möglich ohne Stoma behandelt werden. Effiziente Methoden sind: Fadendrainage, Remicade, Humira, Azathioprin oder Antibiotika. Ein Stoma bei Patienten mit Analfisteln kann erst dann notwendig werden, wenn gleichzeitig der Dickdarm schwer befallen ist und die Beschwerden des Patienten (Schmerzen und Ausfluss) nicht in den Griff zu bekommen sind. Patienten mit Morbus Crohn des Dünndarms werden dagegen trotz Analfisteln nur äußerst selten ein Stoma benötigen.

6 Richtig eingesetzt kann ein Stoma stets eine deutliche Besserung des gesamten Patientenlebens bedeuten. Ein nicht beherrschbarer Morbus Crohn führt zu mehr gesundheitlichen, beruflichen und privaten Problemen als das Tragen des Stomas bei guter Gesundheit. Wichtig ist: Die Entscheidung für ein Stoma soll stets individuell und entsprechend dem konkreten Krankheitsbild getroffen werden. MHG

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