Qualitätsbericht 2010 Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Eine Einrichtung der Cherubine-Willimann-Stiftung Arenberg
Inhalt Inhaltsverzeichnis Einleitung...5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...6 A-3 Standort(nummer)...6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...8 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...10 A-11.1 Forschungsschwerpunkte...10 A-11.2 Akademische Lehre...10 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen...10 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...10 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses...10 A-14 Personal des Krankenhauses...11 A-14.1 Ärzte und Ärztinnen...11 A-14.2 Pflegepersonal...11 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal...11 A-15 Apparative Ausstattung... 12 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen...13 B-[1] Fachabteilung Geriatrie...13 B-[1].1 Name [Geriatrie]... 13 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Geriatrie]... 13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Geriatrie]... 14 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Geriatrie]... 14 B-[1].5 Fallzahlen [Geriatrie]... 15 B-[1].6 Diagnosen nach ICD... 15 B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD... 15 B-[1].7 Prozeduren nach OPS... 16 B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen... 15 B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 16 B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren... 16 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 16 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 16 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 16 2
Inhalt Inhaltsverzeichnis B-[1].11 Personelle Ausstattung... 16 B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen... 16 B-[1].11.2 Pflegepersonal... 17 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal... 18 B-[2] Orthopädie Belegabteilung...19 B-[2].1 Name [Orthopädie Belegabteilung]... 19 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie Belegabteilung]... 19 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie Belegabteilung]... 20 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie Belegabteilung]... 20 B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie Belegabteilung]... 20 B-[2].6 Diagnosen nach ICD...21 B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD...21 B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen...21 B-[2].7 Prozeduren nach OPS...21 B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS...21 B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren... 22 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 22 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 22 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 22 B-[2].11 Personelle Ausstattung... 23 B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen... 23 B-[2].11.2 Pflegepersonal... 23 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal... 23 B-[3] Facharztpraxis für Anästhesiologie...25 B-[3].1 Name [Facharztpraxis für Anästhesiologie]... 25 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Facharztpraxis für Anästhesiologie]... 25 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Facharztpraxis für Anästhesiologie]... 25 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Facharztpraxis für Anästhesiologie]... 25 B-[3].5 Fallzahlen [Facharztpraxis für Anästhesiologie]... 25 B-[3].6 Diagnosen nach ICD... 26 B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD... 26 B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen... 26 B-[3].7 Prozeduren nach OPS... 26 B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS... 26 B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren... 26 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 26 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 26 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 26 B-[3].11 Personelle Ausstattung... 26 3
Inhalt Inhaltsverzeichnis B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen... 26 B-[3].11.2 Pflegepersonal... 27 B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal... 27 C Qualitätssicherung...28 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 28 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 28 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung... 28 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 3 SGB V... 28 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung )... 28 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V... 28 D Qualitätsmanagement...29 D-1 Qualitätspolitik... 29 D-2 Qualitätsziele... 30 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...31 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...31 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte... 32 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements... 32 4
Einleitung Einleitung >> Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, selbstverständlich legen unsere Patienten Wert auf die Qualität unserer medizinischen und pflegerischen Leistungen. Wie beurteilen sie diese? Die so genannten Hotelleistungen wie Sauberkeit, Güte des Essens, Ausstattung der Räume etc. lassen sich schnell von jedermann einschätzen, genauso wie die Freundlichkeit und Zuwendung des Personals. Jedoch definiert sich die medizinische Qualität wesentlich schwieriger und nur anhand aussagekräftiger Indikatoren. Ihre Ansprechpartner bei Fragen zu diesem Bericht sind: - Frau Janine Schaepers, Beauftragte Qualitätsmanagement - Frau Christina Schröder, Assistentin des Verwaltungsdirektors Der Gesetzgeber hat die Grundlage geschaffen, dass diese Indikatoren durch die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Form eines strukturierten Qualitätsberichtes verbindlich festgelegt werden können. Ihre Ansprechpartner für Ihre Belange als Patienten des Krankenhauses sind: - Frau Christina Schröder, Assistentin des Verwaltungsdirektors - Frau Andrea Fabris, Patientenfürsprecherin Die exakte Datenerfassung diagnostischer und therapeutischer Leistungen bildet demnach die unabdingbare Voraussetzung jeder Analyse und folgender Vergleiche. Das Ziel des vorliegenden Qualitätsberichts ist, Ihnen zu helfen sich einen Überblick über die Leistungsfähigkeit unseres Krankenhauses zu verschaffen. Das Vertrauen unserer Patientinnen und Patienten müssen wir uns jeden Tag neu erarbeiten. Dass uns dies im Jahr 2010 gelungen ist, zeigen die Fallzahlen. Hinter einem Fall unseres Krankenhauses in der Statistik steht immer ein Mensch. Diesem Mensch zu helfen, ist unsere Mission. Als Einrichtung der Cherubine-Willimann- Stiftung Arenberg tun wir dies unter dem Motto: Gott dienen und den Menschen dienen. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Frau Dipl. Kffr. Verena Hölken und Herrn Dipl. Ing. Dieter Uhr, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 5
A A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Brüderstr. 65 42853 Remscheid Telefon: 021 91 / 797-0 Fax: 021 91 / 797-100 E-Mail: info@fabricius-klinik.de Internet: http://www.fabricius-klinik.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260510848 A-3 Standort(nummer) 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Cherubine-Willimann-Stiftung Arenberg Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt 6
A-6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Sekretariat Heidi Raak Einrichtungen der Cherubine-Willimann-Stiftung Geschäftsführung Verena Hölken Qualitätsmanagement Zentrale Leitung Janine Schaepers Dominikus-Krankenhaus Düsseldorf-Heedt GmbH Klinikleitung Peter Maraun Dreifaltigkeits-Krankenhaus Köln-Braunsfeld GmbH Klinikleitung Dr. Mate Ivancic Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Verwaltungsdirektor Dieter Uhr Zentrale Dienste Einkauf Zentrale Leitung Thomas Schürmann IT / Medizininformatik Zentrale Leitung Claudius P. Guttmann Finanzcontrolling Frank Czerwonka / Rene Greis Medizincontrolling Zentrale Leitung Dr. Mate Ivancic Personal Zentrale Leitung Margret Finke PR & Marketing Zentrale Leitung Anette Erfurt Rechnungswesen Zentrale Leitung Brigitte Lohmer CWKS (Tochtergesellschaft) Betriebsstättenleitung Naser Ahdi Fabricius-Klinik Remscheid GmbH Verwaltungsdirektor Dieter Uhr Assist. d. Verwaltungsdirektors Christina Schröder Klinik für Geriatrie/Innere Medizin Chefarzt Dr. med. Rüdiger Thiesemann Pflegedienst Pflegedienstleitung Ilse Wolf Patientenverwaltung Sonja Ritter Daniel Kreidl Klinik für Anästhesie Gemeinschaftspraxis Dr. med. Ralf Nieper Dr. Uwe Braasch Physiotherapie Leitung Elke Dippel Kodierung Christina Schröder Nadine Rogenhofer Susanne Össau Klinik für Orthopädie (Belegabteilung) Leitende Ärzte Dr. med. Werner Kohn Dr. med. Henning Quitmann Dr. med. Gunnar Schauf Dr. med. Dieter Temmen Ergo / Logo Leitung Simone Ferfers Röntgen / EKG / Sono Leitung Jutta Figge-Röhr Schreibdienst Ute Brandl Dagmar Garber Beate Naumann Technische Abteilung Leitung Richard Piprek Zentralküche Leitung Herr Plücker Einkauf, Lager, Versorgung Rüdiger Bogus Stand: 2011 Empfang, Telefonzentrale 7
A-7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterung MP02 MP03 MP04 MP00 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen MP08 MP09 MP10 MP11 MP14 MP16 MP18 MP59 MP24 MP25 MP29 MP31 MP32 MP35 MP37 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bewegungsbad/Wassergymnastik Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/ Konzentrationstraining Manuelle Lymphdrainage Massage Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie/Bädertherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/-management Kooperation mit ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen zur Anschlussheilbehandlung 8
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterung MP63 MP44 MP48 MP00 MP51 MP68 Sozialdienst Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Wärme- und Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/ Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses SA43 SA01 SA12 SA55 SA44 SA41 SA02 SA03 SA13 SA24 SA14 SA25 SA20 SA46 SA27 SA29 SA21 SA16 Serviceangebot Abschiedsraum Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Beschwerdemanagement Diät-/Ernährungsangebot Dolmetscherdienste Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Faxempfang für Patienten und Patientinnen Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Fitnessraum Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Getränkeautomat Internetzugang Kirchlich-religiöse Einrichtungen Kostenlose Getränkebereitstellung Kühlschrank 9
A-9 SA47 SA33 SA34 SA06 SA36 SA42 SA00 SA54 SA18 SA09 SA19 SA10 SA11 Serviceangebot Nachmittagstee/-kaffee Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Schwimmbad/Bewegungsbad Seelsorge Sozialdienst Tageszeitungsangebot Telefon Unterbringung Begleitperson Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte keine Angaben A-11.2 Akademische Lehre FL03 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Angaben A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 100 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 2.929 Teilstationäre Fallzahl: 16 10
A-11 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Art Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärztinnen und Belegärzte) Anzahl 13 Vollkräfte davon Fachärztinnen/-ärzte 9 Vollkräfte Belegärztinnen/-ärzte (nach 121 SGB V) Ärztinnen/Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 4 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 52 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 10 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 7 Vollkräfte 3 Jahre A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkraft SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 31 Vollkräfte Vollkraft SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und Homöopathin 1 Vollkraft SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 12 Vollkraft Vollkräfte SP42 Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1 Vollkraft 11
Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1 SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 23 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/ Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 2 A-15 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24 h AA58 AA59 24h-Blutdruck-Messung 24h-EKG-Messung AA37 Arthroskop Gelenksspiegelung AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung AA39 Bronchoskop Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Ja AA65 Echokardiographiegerät AA45 Endosonographiegerät Ultraschalldiagnostik im Körperinneren AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja 12
B B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Geriatrie B-[1].1 Name [Geriatrie] Geriatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0200 Hausanschrift: Brüderstraße 65 42853 Remscheid Telefon: 021 91 / 797-0 Fax: 021 91 / 797-100 E-Mail: info@fabricius-klinik.de Internet: http://www.fabricius-klinik.de Chefärztinnen /Chefärzte Titel Name, Vorname Funktion Belegarzt/KH-Arzt Dr. med. Thiesemann, Rüdiger Chefarzt KH-Arzt B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Geriatrie] VI29 VI07 VI02 VI10 VI15 VI14 VI11 VI24 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 13
B-[1] VI31 VI19 VI01 VI04 VI16 VI05 VI08 VI17 VI03 VI06 VI35 VI20 VI39 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Geriatrie Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Endoskopie Intensivmedizin Physikalische Therapie B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Geriatrie] MP54 MP22 MP33 MP42 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Asthmaschulung Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Spezielles pflegerisches Leistungsangebot B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Geriatrie] SA39 SA22 SA40 SA15 Serviceangebot Besuchsdienst/ Grüne Damen Bibliothek Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Internetanschluss am Bett/im Zimmer 14
B-[1] SA56 SA52 SA08 Serviceangebot Patientenfürsprache Postdienst Teeküche für Patienten und Patientinnen B-[1].5 Fallzahlen [Geriatrie] Vollstationäre Fallzahl: 870 Teilstationäre Fallzahl: 16 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 R26 97 Störung des Ganges bzw. der Beweglichkeit 2 R29 74 Sonstige Beschwerden, die das Nervensystem bzw. das Muskel-Skelett-System betreffen 3 I50 70 Herzschwäche 4 I63 68 5 M96 37 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn Hirninfarkt Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen 6 K29 24 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 7 J44 19 Sonstige anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 8 S72 18 Knochenbruch des Oberschenkels 9 E11 17 Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss Diabetes Typ-2 9 M17 17 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben 15
B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 8-550 653 2 8-390 242 3 9-401 241 4 1-632 223 5 8-930 183 6 1-440 165 7 8-800 138 Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Behandlungsverfahren zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten Psychosoziale Intervention Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 8 8-191 130 Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hautkrankheiten 9 1-650 91 Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung Koloskopie 9 8-561 91 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Art Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärztinnen und Belegärzte) Anzahl 9 Vollkräfte davon Fachärztinnen/-ärzte 6 Vollkräfte 16
B-[1] Art Belegärztinnen/-ärzte (nach 121 SGB V) Anzahl 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: AQ31 AQ49 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin und SP Rheumatologie Physikalische und Rehabilitative Medizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 19 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 4 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: ZP12 ZP16 ZP02 Zusatzqualifikation: Praxisanleitung Wundmanagement Bobath-Therapie 17
B-[1] B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Geriatrie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder 2 Vollkräfte SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkraft SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin 2 Vollkräfte SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und Homöopathin 1 Vollkraft SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin 1 Vollkraft SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1 Vollkraft SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 23 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Vollkraft SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/ Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 2 Vollkräfte 18
B-[2] B-[2] Orthopädie Belegabteilung B-[2].1 Name [Orthopädie Belegabteilung] Orthopädie Belegabteilung Art der Abteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2300 Hausanschrift: Brüderstraße 65 42853 Remscheid Telefon: 021 91 / 951 6500 Fax: 021 91 / 951 6701 E-Mail: info@fabricius-klinik.de Internet: http://www.fabricius-klinik.de Chefärztinnen /Chefärzte Titel Name, Vorname Funktion Belegarzt/KH-Arzt Dr. med. Kohn, Werner Leitender Arzt Belegarzt Dr. med. Quitmann, Henning Leitender Arzt Belegarzt Dr. med. Schauf, Gunnar Leitender Arzt Belegarzt Dr. med. Temmen, Dieter Leitender Arzt Belegarzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Orthopädie Belegabteilung] VC66 VO01 VO03 VO06 VO07 VO09 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Arthroskopische Operationen Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 19
B-[2] VO10 VO04 VO14 VO15 VO16 VC26 VO17 VO18 VO19 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Endoprothetik Fußchirurgie Handchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie Schulterchirurgie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Orthopädie Belegabteilung] MP15 MP47 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Orthopädie Belegabteilung] SA39 SA22 SA40 SA51 SA56 SA52 SA08 Serviceangebot Besuchsdienst/ Grüne Damen Bibliothek Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen Orientierungshilfen Patientenfürsprache Postdienst Teeküche für Patienten und Patientinnen B-[2].5 Fallzahlen [Orthopädie Belegabteilung] Vollstationäre Fallzahl: 2.059 Teilstationäre Fallzahl: 0 20
B-[2] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 M17 419 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 2 M75 371 Schulterverletzung 3 M16 317 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 4 M23 151 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 5 T84 123 Komplikationen durch künstliche Gelenke, Metallteile oder durch Verpflanzung von Gewebe in Knochen, Sehnen, Muskeln bzw. Gelenken 6 M24 102 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigung 7 M47 82 Gelenkverschleiß (Arthrose) der Wirbelsäule 8 M20 78 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 9 S83 55 Verrenkung, Verstauchung oder Zerrung des Kniegelenkes bzw. seiner Bänder 10 M19 48 Sonstige Form des Gelenkverschleißes (Arthrose) * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 5-812 610 Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung 2 8-561 567 Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen 3 8-390 529 Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett 4 5-820 307 Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks 5 5-814 292 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung 6 5-822 289 Operatives Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks 21
B-[2] Rang OPS-Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 7 5-805 135 8 8-800 132 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger 9 5-811 129 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 10 5-810 120 Operativer Eingriff an einem Gelenk durch eine Spiegelung B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AM06 Art der Ambulanz Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach 116b SGB V B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-Ziffer (4-stellig) 1 5-812 202 2 5-056 34 3 5-787 28 4 5-830 22 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operativer Einschnitt in erkranktes Knochen- bzw. Gelenkgewebe der Wirbelsäule 5 5-811 14 Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung 6 5-841 11 Operation an den Bändern der Hand 7 5-850 5 Operativer Einschnitt an Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 7 5-851 5 Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen 7 5-853 5 Wiederherstellende Operation an Muskeln B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 22
B-[2] B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Art Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärztinnen und Belegärzte) Anzahl 4 Vollkräfte davon Fachärztinnen/-ärzte 3 Vollkräfte Belegärztinnen/-ärzte (nach 121 SGB V) 4 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: AQ10 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Orthopädie und Unfallchirurgie B-[2].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 22 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 7 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Geriatrie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 Vollkraft SP42 Ergotherapeut Manualtherapeut und und Ergotherapeutin/Arbeits- Manualtherapeutin und Beschäftigungstherapeut 1 Vollkraft SP05 Vollkraft und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin ZP02 SP42 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Manualtherapeut und Manualtherapeutin 1 Vollkraft 1 Vollkraft SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin 1 Vollkraft 23
B-[2] Spezielles therapeutisches Personal Anzahl SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal 23 Vollkräfte SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 8 Vollkräfte SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 1 Vollkraft SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/ Wundexperte und Wundexpertin/Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 2 Vollkräfte 24
B-[3] B-[3] Facharztpraxis für Anästhesiologie B-[3].1 Name [Facharztpraxis für Anästhesiologie] Facharztpraxis für Anästhesiologie Art der Abteilung: nicht bettenführend Fachabteilungsschlüssel: 3700 Hausanschrift: Brüderstraße 65 42853 Remscheid Telefon: 021 91 / 797-0 Fax: 021 91 / 797-165 E-Mail: info@fabricius-klinik.de Internet: http://www.fabricius-klinik.de Chefärztinnen /Chefärzte Titel Name, Vorname Funktion Belegarzt/KH-Arzt Dr. med. Nieper, Ralf Leitender Arzt Dr. med. Braasch, Uwe Leitender Arzt B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Facharztpraxis für Anästhesiologie] VO18 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Anästhesiologie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Facharztpraxis für Anästhesiologie] trifft nicht zu / entfällt B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Facharztpraxis für Anästhesiologie] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Facharztpraxis für Anästhesiologie] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 0 25
B-[3] B-[3].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen trifft nicht zu / entfällt B-[3].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu / entfällt B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AM11 Art der Ambulanz Vor- und nachstationäre Leistungen ( 115a SGB V) / Eigenblutspendeambulanz VO14 Endoprothetik / Eigenblutspende B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Art Ärztinnen/Ärzte insgesamt (außer Belegärztinnen und Belegärzte) Anzahl 3 Vollkräfte davon Fachärztinnen/-ärzte 3 Vollkräfte Belegärztinnen/-ärzte (nach 121 SGB V) 0 Personen 26
B-[3] Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: AQ01 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie B-[3].11.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben 27
C-1 C Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 3 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge (im Berichtsjahr) Erbrachte Menge (im Berichtsjahr) Ausnahmetatbestand Knie-TEP 50 330 keine Ausnahmen C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Leistungsbereich Anzahl 1 2 3 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von 1, Nenner von 3] Anzahl derjenigen Personen aus 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von 2] XX Personen XX Personen XX Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de) ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fr sie mageblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. 28
D D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Wir wollen wie die Gründerin unseres Trägers, Mutter M. Cherubine Willimann geduldig Wartende und mutig Unternehmende sein. Zeit heilt! Wir haben ein Ohr für Sie als Mensch! Seele lebt! Wir haben Sie im Blick! Könner helfen! Wir setzen uns mit ganzer Kraft für Ihre Heilung und Genesung ein! Patientenorientierung: Das christliche Gottes- und Menschenbild fordert uns auf, dies unter Achtung der persönlichen, kulturellen und religiösen Wurzeln zu tun. Unser hoher medizinischer Standard wird durch regelmäßige Weiterbildung gewährleistet und durch die Ergebnisse unserer Arbeit transparent. Sie können sicher sein, dass Sie von unserem Streben nach den neuesten Heilmethoden profitieren werden. Verantwortung und Führung: Qualitätsmanagement ist Aufgabe der Führung. Alle Führungskräfte tragen diese Aufgabe mit. Verantwortlich für das Qualitätsmanagement ist der Verwaltungsdirektor. Das beinhaltet insbesondere die erforderlichen Ressourcen (Zeit, Geld, Materialien, Örtlichkeiten, Mitarbeiter ect.) zur Verfügung zu stellen. Die Führungskräfte sind Vorbild, legen klare Verantwortlichkeiten und Beauftragungen fest und sorgen für eine offene Kommunikationskultur auf Grundlage des kooperativen Führungsstils. Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Das Team hat den Blick für das gemeinsame Ziel, die Gesundung der uns anvertrauten Menschen. Wir wollen Zeit für die uns anvertrauten Menschen haben. Unser gemeinsames Handeln ist durch Respekt und Wertschätzung geprägt. Ökologische Verantwortung im Umgang mit der Schöpfung prägen unser Handeln gegenüber der Gesellschaft und den künftigen Generationen. Jeder Mitarbeiter ist ein Innovationsmonitor und trägt zur erfolgreichen Entwicklung der Organisation bei. Hierfür werden die Mitarbeiter durch zielgerichtete und praxisorientierte inner- und außerbetriebliche Fort- und Weiterbildung gefördert. 29
D-1 Wirtschaftlichkeit: Wir legen Wert auf umfassend hohe Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung und der Servicedienste unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Grundsätze. Wir gehen mit den anvertrauten Ressourcen verantwortungsvoll, wirtschaftlich und umweltbewusst um. Prozessorientierung: Auf der Basis neuer Erkenntnisse und Verfahren überprüfen wir laufend die Effizienz bestehender und neuer Prozesse und Strukturen. Durch Standardisierung und Prozessoptimierung soll die Arbeit effektiver und effizienter werden. Die Weiterentwicklung der Organisation ist hiermit gewährleistet und Verantwortlichkeiten werden klar geregelt Zielorientierung und Flexibilität: Ziele werden durch die Klinikleitung ín Zusammenarbeit mit den entsprechenden Entscheidungsträgern festgelegt und gegebenfalls angepasst. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Beschwerden werden statistisch erfasst, regelmäßig ausgewertet und deren Ursachen analysiert. Wiederholungen sollen vermieden werden und fehlerhafte Abläufe optimiert werden. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess: Wir verbessern kontinuierlich die Qualität unserer Leistungen und unseres Angebotes. Zukünftige Herausforderungen fordern und fördern die Qualität unserer Gesundheitsleistungen. Anhand der Messung von Ergebniskennzahlen wird Verbesserungspotential erkannt und Veränderungen von Abläufen initiiert. D-2 Qualitätsziele Strategische/operative Ziele: Die Qualitätsziele der Einrichtungen der Cherubine- Willimann-Stiftung Arenberg orientieren sich an der gemeinsam formulierten Qualitätspolitik. Mit Hilfe des Instruments der Balanced Scorecard werden verbundübergreifende Ziele für folgende vier Ebenen entwickelt: Mitarbeiter/Innovation Potentiale gemeinsam weiterentwickeln Kunden Der Mensch steht im Mittelpunkt Ökonomie Gesicherte Zukunft gestalten Prozesse Qualität ist erlebbar Die Verbundziele werden anschließend auf die einzelnen Krankenhäuser, der Dominikus-Krankenhaus Düsseldorf-Heerdt GmbH, der Dreifaltigkeits-Krankenhaus Köln-Braunsfeld GmbH, der Fabricius-Klinik Remscheid GmbH sowie auf die Zentralen Dienste abgeleitet. Auch eine standortabhängige Ergänzung oder Erweiterung der Ziele ist möglich. 30
D-1 Messung und Evaluation der Zielerreichung: Chef-/Oberarztvisiten, Teamkonferenzen, Dekubitusvisiten Arbeit in Kommissionen (Arzneimittelkommission, Hygienekommission) externe und interne Befragung der Mitarbeiter und der Patienten Teilnahme an externer Qualitätssicherung D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Siehe D-2 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Zur Sicherung der Qualität werden in unseren Häusern folgende Instrumente genutzt: Workshops Zur Entwicklung, Beschreibung und Verbesserung neuer Prozess werden Workshops umgesetzt. Workshops werden ebenso zur gemeinsamen Diskussion neuer Themengebiete genutzt. Qualitätsmanagement-Handbuch In einem Qualitätsmanagement-Handbuch werden alle Führungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse des Unternehmens in Prozessbeschreibungen festgehalten. Ergänzend hierzu geben Arbeitsanweisungen, Standards, Leitlinien und Checklisten detaillierte Informationen zu den Abläufen. Befragungen In unterschiedlichen Bereichen des Krankenhauses werden Befragungen der Patienten zu Ihrer Zufriedenheit durchgeführt. Aus den Ergebnissen werden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Begehungen Hygienebegehungen und Arbeitssicherheitsbegehungen werden regelmäßig durchgeführt. Dabei werden die Arbeitsweisen, räumliche Begebenheiten sowie die Arbeitsprozesse untersucht. Teilweise werden Hygieneproben genommen, die anschließend in einem Labor untersucht werden. Schwächen werden so frühzeitig erkannt und können umgehend behoben werden. Ein häuserübergreifendes Qualitätsmanagement- Handbuch befindet sich im Aufbau. Eine IT-Software der Firma nexus wird künftig die bereits bestehende IT-gestützte Version des Handbuches ersetzten. Interne Audits Interne Audits werden in unterschiedlichen Bereichen der drei Krankenhäuser durchgeführt. Hierzu erstellen die Führungskräfte einen Drei-Jahres-Auditplan. Jede 31
D-2 Abteilung ist mindestens einmal alle drei Jahre zu auditieren. Hierzu wurden Interne Auditoren geschult, um diese Audits durchzuführen. Aus den Ergebnissen werden Maßnahmen abgeleitet und umgesetzt. Diese Aufgabe wird von den jeweiligen Prozessverantwortlichen übernommen. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Folgende Qualitätsmanagement-Projekte wurden in den Einrichtungen der Cherubine-Willimann-Stiftung aktuell umgesetzt: Gestaltung der Räumlichkeiten der Fabricius-Klinik Remscheid Das Klinikgebäude wurde erfolgreich saniert. Unternehmensleitbild Die Führungskräfte der Einrichtungen der Cherubine- Willimann-Stiftung haben ein Unternehmensleitbild gemeinsam erarbeitet. An der Entwicklung beteiligt waren federführend die Geschäftsführung, die Klinikleitungen, die Chefärzte, die Pflegedienstleitungen aller drei Krankenhäuser, die Zentrale Leitung Personal, die Zentrale Leitung Qualitätsmanagement sowie die Zentrale Leitung PR & Marketing. Aufbau eines Adipositaszentrums Eine Zertifizierung des Adipositaszentrums der Klinik für Allgemein-, Unfall- und Viszeralchirurgie in Düsseldorf ist geplant. Hierzu werden die berüfsübergreifenden Prozesse intern sowie extern überprüft und optimiert. Ziel ist es, für Adipositas-Patienten eine individuelle Gesundheitsversorgung sicherstellen zu können. Berufsgruppenübergreifende Workshops zu unterschiedlichen Themen Neuorganisation des Zentralen Bettenbelegungsmanagements in Düsseldorf, Prozessoptimierung Aufnahme, Notfallmanagement und Entlassungsmanagement. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Umsetzung des hausinternen Qualitätsmanagementsystems wird in regelmäßigen Abständen durch die leitenden Mitarbeiter und die Qualitätsmanagementbeauftragte überprüft. Gemeinsam mit den Mitarbeitern werden im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses neue Maßnahmen entwickelt. Hygienebeauftragter, Fachkraft für Arbeitssicherheit und Betriebsarzt kontrollieren durch jährliche Begehungen aller Abteilungen die Umsetzung der von ihnen vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen. In 2010 wurden von einem externen Beratungsunternehmen interne Audits zur Beurteilung des Stands des Qualitätsmanagementsystems in den einzelnen Standorten erfolgreich durchgeführt. Die daraus abgeleiteten Maßnahmen und Empfehlungen tragen zur weiteren Verbesserung des Systems bei. 32