Das Chronic Care Modell

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1 Das Chronic Care Modell Einführung in ein Konzept für eine verbesserte Versorgung chronisch kranker Menschen Professor Dr.med. Claudia Steurer-Stey, Universität Zürich Chronische Krankheiten 60% aller Erkrankungen 70% der über 65- Jährigen 80% Beratungen in Hausarztpraxis 70% der Kosten Qualität der Versorgung: Kluft zwischen IST und SOLL Across the globe doctors are miserable because they feel like hamsters on a treadmill. They must run faster just to stand still The result is a reduction in the quality of care and an increase in burnout among doctors. Morrison and Smith,BMJ 2000;321:1541 Bodenheimer and Pham, Health Affairs 2010;29: ; Dyrbye, JAMA 2011;305: CAROL Interventionsordner, CAROL Team Seite 4 Das Chronic Care Modell A New Health System for the 21st Century Veränderung der Rahmenbedingungen Gemeinwesen Ressourcen Rahmenbedingungen Gesundheitssystem Stärkung des Selbstmanagement Gestaltung der Leistungserbringung Entscheidungsunterstützung Klinische Informationssysteme Anforderungen an Gesundheitspolitik Qualitätsreport des Institutes of Medicine (IOM) Quality report: 5 befähigter aktiver Patient Interaktionen Optimierte Ergebnisse Adaptation Steurer-Stey C. nach Wagner E. et al. 1998, Vorbereitetes pro-aktives Versorgungs-/ Praxisteam 1

2 Chronic Care Model (CCM) Das Gemeinwesen Beschreibt Patientenbehandlung mit speziell vorbereiteten Versorgungsteams in einer produktiven Interaktion mit informierten, am Behandlungsprozess aktiv involvierten Patienten Ressourcen erkennen und mobilisieren Partnerschaften mit Gemeinschaftsorganisationen Bedarfs- und Bedürfnislücken schliessen Patienten ermutigen Politische Ansätze zur Verbesserung der Versorgung Sechs Elemente um dies zu erreichen Gesundheitssystem Sichere, hochwertige Versorgung Koordination der Versorgung innerhalb und zwischen den Organisationen Anreize basierend auf Qualität der Versorgung Fördert einen offenen und systematischen Umgang mit Fehlern und Qualitätsproblemen Versorgungssystems Effiziente,nutzbringende Versorgung Team mit Festlegen der Rollen und Aufgaben Unterstützung einer Evidenz basierten Versorgung Regelmässiger follow up durch das Team Unterstützung des Eigenmanagements und Fallmanagement bei komplexen Patienten Entscheidungshilfen Klinische Informationssysteme Evidenz basierte Richtlinien in die tägliche klinische Praxis einbetten Austausch faktengestützter Richtlinien und Informationen mit den Patienten Weiterbildungsmethoden der Anbieter nutzen Einbezug von Expertenwissen in Primärversorgung Informationstransfer mit Patienten und Anbietern, um die Versorgung zu koordinieren. Fristgerechte Reminder für Anbieter und Patienten Identifizieren relevanter Populationen für eine pro- aktive Versorgung Erleichtern und Erstellen individueller Versorgungspläne 2

3 Selbstmanagement Patienten vorbereiten und befähigen Erkennen der zentrale Rolle des Patienten Anwenden erfolgreicher Strategien ( goal-setting, action planning, problem-solving and follow-up) Organisieren interner und externer Ressourcen Informierter Aktiver Patient Produktive nutzbringende Interaktionen Pro-aktives Versorgungs -team Klinisches Management basiert auf Evidenz Erhebung und Unterstützung der Selbstmanagement Fertigkeiten Kollaborative Zielsetzung und Problemlösung Aktiv vorausgeplannte Kontrollen Das Chronic Care Modell Does it work? Metaanalyse 112 RCT (31 Diabetes, 27 Asthma, 21 Herzinsuffizienz, 33 Depression,) Verbessert Versorgungsprozesse Verbessert klinische Endpunkte Positive Effekte aus Patientensicht Tsai A.C. et al. (Metaanalyse, 112 Studien), Am J Manag Care 2005; 11: Rosemann T. et al., J Eval Clin Pract 2007; 13: Steurer-Stey C. Care Management 2009; 4:19-22 Das Chronic Care Modell CCM und COPD Weniger Hospitalisationen Weniger Notfallkonsultationen Weniger Kosten Bessere Lebensqualität Bourbeau J. et al, Arch Intern Med 2003;163: Adams S. Arch Intern Med 2007;167: Chavannes N. Prim Care Resp J 2009; Steurer-Stey C. Care management 2010 Gemeinwesen Ressourcen Rahmenbedingungen befähigter aktiver Patient Gesundheitssystem Stärkung des Selbstmanagement Gestaltung der Leistungserbringung Entscheidungsunterstützung Klinische Informationssysteme Interaktionen Optimierte Ergebnisse Adaptation Steurer-Stey C. nach Wagner E. et al. 1998, Vorbereitetes pro-aktives Versorgungs-/ Praxisteam 3

4 Unterstützung des Selbstmanagement Die Fähigkeit einer Person die Symptome die Behandlung die körperlichen und sozialen Folgen und die Veränderungen der Lebensweise aufgrund einer chronischen Erkrankung zu bewerkstelligen. Krankheit AKUT AKUT episodisch Patient passiv Meist Heilung CHRONISCH CHRONISCH fortdauernd tiefgreifende Folgen Keine Heilung Barlow et al, Patient Educ Couns 2002;48:177 Chronische Erkrankungen Die Rolle der Patienten ändert sich Rolle der Leistungserbringer, health professionals ändert sich Patienten benötigen Kompetenzen aktiv, ausdauernd und eigenverantwortlich am Krankheitsmanagement mitwirken müssen auf neue Rolle vorbereitet und dabei unterstützt werden Förderung von Kompetenzen (Patient und Fachperson ) Stärkere Integration der Patienten als Partner Voraussetzung für mehr Effizienz und Qualität im Gesundheitswesen Partizipation statt Paternalismus Komplementäres Wissen, Kompetenzen Partizipation Partnerschaft Selbstmanagement ein Prozess Miteinbeziehen der Person im Sinne Mitwirken um Gesundheit zu schützen und zu fördern Beobachten, Interpretieren und managen von Symptomen/Problemen der Erkrankung Den Einfluss der Erkrankung auf Funktionieren im Alltag, Emotionen und Beziehungen managen zu lernen 4

5 Selbstmanagement ein Outcome Befähigung Informierte Entscheidung/Wahl Neue Perspektiven und Fähigkeiten die auf Probleme angewandt werden können Ein neues Gesundheitsverhalten Compliance/Adherence mit Therapie Stabilität (physisch und psychisch) Neue Rolle MPA Patienten im Umgang und Management mit chronischer Erkrankung und Behandlung unterstützen GeeigneteTechniken und Theorien und Schulungsinstrumente kennen und in die Betreuung/Lernprozess mit einbauen Proaktive Betreuung, follow up, Schulungseffekte überprüfen und feedback an Patient und Arzt geben Vernetzung, Kommunikation nach intern und extern Theoretische Grundlagen Health Belief Model Wahrscheinlichkeit wie sich Patient verhält hängt sehr stark ab von Wahrnehmung, Vorstellungen im Zusammenhang mit der Erkrankung Theorie des Empowerment Individuen mit dem Empfinden mitentscheiden zu können in Dingen die Ihre Gesundheit betreffen zeigen grösseren Langzeiterfolg im Umgang, Management mit der chronischen Erkrankung Theoretische Grundlagen Social Cognitive Theory (Bandura A.) Wahrnehmen und Zuversicht in eigene Fähigkeiten (self-efficacy) Erwartung, dass gezeigtes Verhalten ein wünschenswertes Ergebnis nach sich zieht (outcome efficacy) Self-efficacy Selbstwirksamkeit kann erhöht werden durch: Fähigkeiten/Fertigkeiten Model, Vorbilder Reinterpretation Soziale Unterstützung Fähigkeiten Ziele bestimmen Aktion planen Vertrauen gewinnen dadurch das man was erfolgreich tut (outcome efficacy) Schlüsselthemen die erfolgreiche von nicht erfolgreichen Programmen unterscheidet 5

6 Model/Vorbild Patienten können/möchten von anderen Patienten lernen Lernen von Anderen, die mit der gleichen Erkrankung umgehen lernten Wenn die/der das kann, kann ich es auch! Vorsicht kein Supermodel Reinterpretation Verhalten basiert oft auf Annahmen über die Erkrankung Reinterpretation (Annahmen nicht als falsch hinstellen!) Reinterpretation von Annahmen, Symptomen schafft neue Möglichkeiten für Selbstmanagement Soziales Umfeld Unterstützung von Health professionals Familie Freunden Gemeinschaft Bodenheimer, Lorig JAMA 2002 Das Richtige rechtzeitig tun! Exazerbation Erste Anzeichen einer Verschlechterung Tag Steurer-Stey et al. Swiss Med Wkly 2005;135: 222 6

7 Aktionsplan COPD Aktionsplan nach Symptomen Systemische Steroide mg p.o. 5 (-14 )Tage 40mg Niewoehner et al. NEJM 1999; 340:1941; Davis et al. Lancet 1999;354:456 Leuppi J. et al JAMA 2013; CAROL Interventionsordner, CAROL Team Seite CAROL Interventionsordner, CAROL Team Seite 38 Antibiotika Kernaussagen des Aktionsplanes Nicht! jede Exazerbation im ambulanten setting braucht Antibiotika Mild to moderate exacerbations Severe exacerbations Wann? Was Wie? (wie lange?) OR 0.25 (CI ) Wann Hilfe suchen Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: When are antibiotics indicated? A Systematic Review. Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J, Steurer-Stey C Respiratory Research 2007,8:30 Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Daniela J Vollenweider1, Harish Jarrett2, Claudia A Steurer-Stey, Judith Garcia-Aymerich, Milo A Puhan Cochrane database CAROL Interventions Seite 40 Frühzeitige, adäquate Behandlung von Exazerbationen Schnellere Erholung (0,42 Tage/ Exazerbationstage, 95% Konfidenzintervall 0,19 bis 0,65) Bessere Lebensqualität (health-related quality of life, HRQL) Geringere Wahrscheinlichkeit für Krankenhausaufenthalte Unterschätztes Potential- Patienten Rolle The Expert Patient Weniger Langzeitkomplikationen Weniger Notfälle und Hospitalisationen Erhöhte Lebensqualität Weniger Kosten Wilkinson et al. Am J Respir Crit Care Med CAROL Interventionsordner, CAROL Team Seite 41 7

8 Implementierung CCM braucht Bereitschaft zu Veränderung Verhalten auf ärztlicher Ebene Miteinbeziehen nicht-ärztlicher Team Mitglieder Patient als Partner Koordination/Kooperation nach Innen und Aussen Weiterentwicklung von IT Wertschätzung gesundheitspolitisch Chronic Care Teamansatz Betreuung zusammen planen und verbessern Klare Rollen - und Aufgabenverteilung im Team Aus- und Weiterbildung für die neuen Aufgaben und Rollen notwendig Die Zukunft ist chronisch! 8