Anlage a. Produktgruppe 23 (Orthesen) (nur für den Teilbereich der konfektionierten und vorgefertigten Orthesen)

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1 Anlage a zum Vertrag zur Hilfsmittelversorgung nach 127 Abs. 2 und 2 a SGB V Produktgruppe 23 (Orthesen) (nur für den Teilbereich der konfektionierten und vorgefertigten Orthesen) Anlage a vereinbarung Seite 1 von 12

2 1 vereinbarung (1) Erst- bzw. Folgeversorgung Die Abrechnung eines Hilfsmittels bei einer Erstversorgung muss unter Angabe des AC/TK s XX XXXXX erfolgen. (2) Genehmigungspflicht Die Versorgung mit maßkonfektionierten Hilfsmitteln der nachfolgenden listen ist in jedem Einzelfall genehmigungspflichtig Vor- und Mittelfuß Vor-Mittelfuß-Korrekturorthesen Hallux-Valgus-Korrekturorthesen 00 21,00 nein Großzehen-Korrekturorthesen 00 55,00 nein Sprunggelenk Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung in definierter Position Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung in einstellbarer Position Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in einer Ebene Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in einer Ebene, einstellbar Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in mindestens zwei Ebenen Sprunggelenkorthesen zur Stabilisierung in mindestens zwei Ebenen, einstellbar Sprunggelenkorthesen zur Redression Sprunggelenkorthesen zur dynamischen Kontrakturbehandlung Abrüstbare Sprunggelenkorthesen ,00 nein 00 76,00 nein 00 85,00 nein 00 96,50 nein ,00 nein Abrüstbare Sprunggelenkorthesen ,00 nein Fuß Fußorthesen zur Immobilisierung Fußlagerungsorthesen ,00 nein Fußorthesen zur Korrektur und Entlastung Seite 2 von 12

3 Fußheberorthesen mit Stabilisierungselementen auf dem Fußrücken (Dorsal) ,00 nein Klumpfußkorrekturorthesen ,50 nein Erst-/Neuversorgung, Abduktionsschiene mit Fußhalterungen ,50 nein Fußhalterungen zur Abduktionsschiene als Nachlieferung bei Wachstum ,50 nein Sichelfußorthesen ,00 nein Rückfußentlastungsorthesen ,50 nein Fußkorrekturorthesen mit dreidimensionaler Einstellung Peronaeusfedern, thermoplastisch verformbar ,00 nein ,50 nein Fußheberorthesen, dynamisch ,00 nein Knie Knieorthesen zur Immobilisierung Knieorthesen zur Immobilisierung, gerade 00 87,50 nein Knieorthesen zur Immobilisierung, gebeugt 00 88,00 nein Knieorthesen zur Immobilisierung, einstellbar ,00 nein Knieorthesen zur Immobilisierung und Entlastung ,50 nein Knieorthesen zur Mobilisierung Knieorthesen zur Mobilisierung ,50 nein Knieorthesen zur Führung und Stabilisierung Knieführungsorthesen ohne Extensions-/ Flexionsbegrenzung ,50 nein Knieführungsorthesen mit Extensions-/ Flexionsbegrenzung Knieführungsorthesen mit 4-Punkt-Prinzip und Extensions-/Flexionsbegrenzung ,00 nein ,50 nein Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenkes mit Extensions-/ ,00 nein Flexionsbegrenzung Dauerversorgung Rahmenorthesen zur Führung und Stabilisierung des Kniegelenkes mit Extensions-/ Flexionsbegrenzung Dauerversorgung ,00 nein 4 Monate (Miete) Knieorthesen zur Entlastung und Korrektur Knieorthesen zur Entlastung ,00 nein Knieorthesen zur Entlastung und Führung ,00 nein Rahmenorthesen (OA-Orthesen) zur Entlastung und Stabilisierung des Kniegelenkes ,00 nein Rahmenorthesen (OA-Orthesen) zur Entlastung und Stabilisierung des Kniegelenkes (Miete) ,00 nein 4 Monate Seite 3 von 12

4 Orthesen zur Korrektur und/oder Entlastung des Femoropatellargelenks Orthesen zur Beeinflussung des Patellagleitweges Orthesen mit Gelenken zur Korrektur und Sicherung des Patellagleitweges Orthesen mit Gelenken zur Korrektur und Sicherung des Patellagleitweges Orthesen mit einstellbaren Gelenken zur Korrektur und Sicherung des Patellagleitweges Kniegelenkorthesen zur Redression Kniegelenkorthesen zur dynamischen Redression ,00 nein ,00 nein ,00 nein ,00 nein Kniegelenkorthese bei Genu recuvatum ,00 nein Hüfte Hüftorthesen zur Mobilisierung Hüftgelenkorthesen mit einstellbarer Bewegungsbegrenzung in einer Bewegungs ebene Hüftgelenkorthesen mit einstellbarer Bewegungsbegrenzung in zwei Bewegungs ebenen Hüftorthesen zur Korrektur und/oder Entlastung Spreizhosen mit Bügel ohne Düsseldorfer Spreizvorrichtung ,00 nein ,50 nein ,50 nein Tübinger Hüftbeugeschiene 170,00 nein Spreizschalen ,00 nein Bein in vorgegebener Position ,00 nein in vorgegebener Position (Miete) in definierten, einstellbaren Positionen in definierten, einstellbaren Positionen (Miete) Unterschenkel-Fußorthesen zur Mobilisierung Unterschenkel-Fußorthesen zur Mobilisierung in einstellbaren Bewegungsumfängen ,00 nein 4 Monate ,00 nein ,00 nein 4 Monate ,50 nein Seite 4 von 12

5 Unterschenkel-Fußorthesen zur Mobilisierung in einstellbaren Bewegungsumfängen (Miete) Unterschenkel-Fußorthesen zur Führung und Stabilisierung Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit Gelenken aus Kunststoff Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit Gelenken aus FVW Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit Gelenken aus Leder-Stahl Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Führung und Stabilisierung Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Stabilisierung Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Stabilisierung/Mobilisierung in einstellbaren Bewegungsumfängen Knie-Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit mechanischer Gangphasensteuerung Knie-Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit elektronischer Gangphasensteuerung Hüft-Knie-Unterschenkel-Fußorthesen zur Führung und Stabilisierung Hüft-Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit Gelenken Hüft-Unterschenkel-Fuß-Stabilisierungsorthesen mit einstellbaren Gelenken Beinorthesen zur Entlastung ,00 nein 4 Monate ,00 nein Unterschenkel-Fußorthesen zur Entlastung Beinorthesen zur Entlastung Hand Daumenorthesen zur Immobilisierung Daumen-/Fingerorthesen zur Immobilisierung der Interphalangealgelenke Daumenorthesen zur Immobilisierung des Sattel-und Grundgelenkes Daumenorthesen zur Immobilisierung des Sattel-und Grund- und Endgelenkes Handorthesen zur Immobilisierung Handgelenkorthesen zur Immobilisierung in eine Bewegungsrichtung Handgelenkorthesen mit Fingerfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen mit Daumenfixierung zur Immobilisierung 00 63,50 nein 00 53,00 nein 00 62,00 nein 00 68,50 nein 00 80,00 nein 00 72,50 nein Seite 5 von 12

6 Handgelenkorthesen mit Finger- und Daumenfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen zur Immobilisierung in mindestens zwei Bewegungsrichtungen ,00 nein 00 71,50 nein Handgelenkorthesen in Schalenbauweise ,00 nein Handgelenkorthesen zur Immobilisierung Handgelenkorthesen zur Immobilisierung mit daumenfixierung Handorthesen zur Mobilisierung Daumen-/Fingerorthesen zur Mobilisierung der Interphalangealgelenke Handgelenksortheseen zur Mobilisierung in einer Ebene Handorthesen zur Redression ,00 nein Ellenbogen Handorthesen zur dynamischen Redression Ellenbogenorthesen zur Immobilisierung Ellenbogenorthesen zur Immobilisierung, gebeugt Ellenbogenorthesen zur Immobilisierung, einstellbar Ellenbogenorthesen zur Immobilisierung mit Immobilisierung des proximalen Radius-Ulnar-Gelenkes Ellenbogenorthesen zur Mobilisierung Ellenbogenorthesen zur Mobilisierung bei freier Beweglichkeit des proximalen Radius-Ulnar-Gelenkes Ellenbogenorthesen zur Mobilisierung mit Immobilisierung des proximalen Radius- Ulnar-Gelenkes Ellenbogenorthesen zur Mobilisierung mit einstellbarer Immobilisierung des proximalen Radius-Ulnar-Gelenkes Ellenbogenorthesen zur Führung und Stabilisierung Ellenbogenführungsorthesen mit Extensions- und/oder Flexions-Begrenzung ,50 nein ,50 nein ,00 nein ,00 nein ,50 nein ,50 nein Ellenbogenorthesen zur Entlastung Epicondylitisorthesen zur Entlastung der Muskelursprünge Ellenbogenorthesen zur Redression Ellenbogenorthesen zur statischen Redression 00 42,00 nein Seite 6 von 12

7 Schulter Ellenbogenorthesen zur dynamischen Redression Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung in definierter Position Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung, einstellbar in einer Ebene Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung, einstellbar in zwei Ebenen Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung, einstellbar in drei Ebenen Schultergelenkorthesen zur Mobilisierung Schultergelenkorthesen zur Mobilisierung, einstellbar in einer Ebene Schultergelenkorthesen zur Führung und Stabilisierung Schultergelenkorthesen zur Führung und Stabilisierung mit definierbarer Bewegungsbegrenzung 00 95,50 nein ,00 nein ,50 nein ,50 nein ,00 nein Schultergelenkorthesen zur Entlastung und Korrektur Arm Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung und Entlastung Armorthesen zur Immobilisierung ,50 nein Armorthesen zur Immobilisierung ,50 nein Leib / Rumpf Beckenorthesen zur Stabilisierung Beckenorthesen 00 91,50 nein Elastische Beckenorthesen ,50 nein Halswirbelsäule HWS-Orthesen zur Immobilisierung HWS-Orthesen mit Brustbeinabstützung und Hinterkopfstabilisierung ,50 nein HWS-Orthesen mit Rumpffixierung ,00 nein HWS-Orthesen zur Mobilisierung HWS-Immobilisierungsorthesen mit Mobilisierungsfunktion HWS-Orthesen zur Stabilisierung 00 78,00 nein HWS-Stabilisierungsorthesen 00 42,00 nein HWS-Stabilisierungsorthesen mit Verstärkung 00 53,00 nein Seite 7 von 12

8 HWS-Stabilisierungsorthesen mit Brustbeinauflage Brustwirbelsäule BWS-Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur 00 85,50 nein Geradehalter 00 65,50 nein BWS-Orthesen zur Aufrichtung und Entlastung Lendenwirbelsäule LWS-Orthesen zur Immobilisierung ,00 nein LWS-Orthesen zur Immobilisierung ,00 nein LWS-Orthesen zur Mobilisierung Lumbalstützsorthesen mit Mobilisierungsfunktion Überbrückungsorthesen mit Mobilisierungsfunktion Flexionsorthesen mit Mobilisierungsfunktion LWS-Orthesen zur Stabilisierung ,00 nein ,00 nein ,50 nein Stabilisierungsorthesen ,00 nein Stabilisierungsorthesen mit Zugelementen ,00 nein Stabilisierungsorthesen mit Pelotte ,00 nein Stabilisierungsorthesen mit Pelotte und Zugelementen ,00 nein Stabilisierungsorthesen, Hosenform mit Pelotte und Zugelementen ,50 nein Stabilisierungsorthesen mit zusätzlicher Abdominalsuspension LWS-Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur ,50 nein Lumbalstützsorthesen ,50 nein Überbrückungsorthesen ,50 nein Flexionsorthesen ,00 nein T-Flex Wirbelsäule WS-Orthesen zur Immobilisierung WS-Orthesen zur Immobilisierung WS-Orthesen zur Mobilisierung Immobilisierungsorthesen mit Mobilisierungsfunktion LWS/BWS Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur der LWS/BWS in Sagittalebene mit Mobilisierungsfunktion Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur der LWS/BWS in Sagittal- und Frontal ebene mit Mobilisierungsfunktion ,50 nein ,50 nein Seite 8 von 12

9 WS-Orthesen zur Stabilisierung Stabilisierungsorthesen LWS/BWS ,50 nein Stabilisierungsorthesen LWS/BWS mit zusätzlicher Abdominalsuspension ,00 nein LWS-Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur Orthesen zur Entlastung der LWS/BWS (Bewegungseinschränkung in Sagittalebene) ,00 nein Orthesen zur Entlastung der LWS/BWS (Bewegungseinschränkung in Sagittal-und ,50 nein Frontalebene) Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur der LWS/BWS (Bewegungseinschränkung ,50 nein in Sagittalebene) Orthesen zur Entlastung und/oder Korrektur der LWS/BWS (Bewegungseinschränkung in Sagittal-und Frontalebene) ,00 nein Orthesen zur aktiven Entlastung und Korrektur in Sagittalebene prüfen ,50 nein Bruch (Hernie) am jeweiligen Ort Bruchbänder Bruchbänder, einseitig 00 92,50 nein Bruchbänder, doppelseitig ,00 nein Bruchbänder für Kinder, einseitig 00 68,00 nein Bruchbänder für Kinder, doppelseitig 00 65,00 nein Maßgefertigte Bruchbänder, einseitig Maßgefertigte Bruchbänder, doppelseitig Bruchbänder Nabelbruchbänder ,00 nein Nabelbruchbänder für Kinder 00 66,50 nein Maßgefertigte Nabelbruchbänder Suspensorien Suspensorien 00 34,50 nein Wasserbruchsuspensorien 00 48,00 nein Aufschlag auf eine maßkonfektionierte Hilfsmittelversorgung Hausbesuch Die Abrechnung einer Hausbesuchspauschale ist im begründeten Einzelfall einmalig zum Hilfsmittel zulässig und kann nur nach erfolgter Genehmigung (des Hilfsmittels inklusive des Haubesuches) abgerechnet werden.dem KVA muss eine Verordnung gem. 1 Abs. 3 sowie eine med. Begründung beigefügt werden ,00 ja Seite 9 von 12

10 (3) Notfallversorgung Die Abrechnung eines Hilfsmittels bei einer Notfallversorgung muss unter Angabe des AC/TK s XX XXXXXerfolgen Sprunggelenk Fuß Sprunggelenkorthesen zur Immobilisierung in definierter Position (EURO) ,80 nein Fußlagerungsorthesen ,20 nein Knie Knieorthese zur Immobilisierung gerade 70,00 nein Knieorthesen zur Immobilisierung, gebeugt 00 70,40 nein Knieorthese zur Immobilisierung einstellb. 137,60 nein Knieorthesen zur Immobilisierung und Entlastung ,80 nein Bein Hand Ellbogen in vorgegebener Position in vorgegebener Position in definierten, einstellbaren Positionen in definierten, einstellbaren Positionen Daumen-/Fingerorthesen zur Immobilisierung der Interphalangealgelenke Daumenorthesen zur Immobilisierung des Sattel-und Grundgelenkes Daumenorthesen zur Immobilisierung des Sattel-und Grund- und Endgelenkes Handgelenkorthesen zur Immobilisierung in eine Bewegungsrichtung Handgelenkorthesen mit Fingerfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen mit Daumenfixierung zur Immobilisierung Handgelenkorthesen mit Finger- und Daumenfixierung zur Immobilisierung Ellenbogenorthesen zur Immobilisierung, gebeugt ,20 nein ,80 nein 4 Monate ,20 nein ,00 nein 4 Monate 00 50,80 nein 00 42,40 nein 00 49,60 nein 00 54,80 nein 00 64,00 nein 00 58,00 nein 00 85,60 nein ,20 nein Ellenbogenorthesen zur Immobilisierung, ,20 nein Seite 10 von 12

11 (EURO) einstellbar Schulter Schultergelenkorthesen zur Immobilisierung in definierter Position 00 76,40 nein Halswirbelsäule HWS-Orthesen mit Brustbeinabstützung und Hinterkopfstabilisierung ,20 nein HWS-Stabilisierungsorthesen 00 33,60 nein HWS-Stabilisierungsorthesen mit Verstärkung 00 42,40 nein HWS-Stabilisierungsorthesen mit Brustbeinauflage Lendenwirbelsäule 00 68,40 nein LWS-Orthesen zur Immobilisierung ,00 nein Wirbelsäule WS-Orthesen zur Immobilisierung * derzeit gültigen MwSt. = Versorgungsart (00 = Neulieferung, 03 = Miete) KV = Kostenvoranschlag = Genehmigungspflicht 2 Laufzeit und Kündigung Die Anlage tritt am in Kraft. Die Anlage kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von einem Monat zum Quartalsende gekündigt werden. Eine Kündigung des Vertrages schließt automatisch eine Kündigung der Anlagen mit ein. Seite 11 von 12

12 (1) Mit Inkrafttreten dieser Anlage werden bisher bestehende Vertragsregelungen gegenstandslos. (2) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieser Anlage bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformerfordernis selbst. Mündliche Abreden bestehen nicht. (3) Die produktgruppenspezifischen Anlagen 5 können nach Maßgabe der dort dazu getroffenen Regelungen und Fristen gesondert gekündigt werden, wobei die Regelungen dieses Vertrages davon unberührt bleiben. (4) Sofern sich aufgrund von Rahmenempfehlungen nach 127 Absatz 6 SGB V Änderungen ergeben, verständigen sich die Vertragspartner über die sich daraus auf diese Anlage ergebenden Auswirkungen und setzen diese schnellstmöglich um. 3 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieser Anlage unwirksam sein oder werden bzw. Lücken enthalten, so wird die Gültigkeit dieser Anlage im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner verpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare Vertragsbestimmungen bzw. vorhandene Lücken zu ersetzen oder zu ergänzen, die dem Sinn und Zweck dieser Anlage am Nächsten kommen. Dies gilt insbesondere im Falle von aufsichtsrechtlichen Interventionen. Vertragspartner AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Ort/Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Unterschrift Seite 12 von 12