Antibiotika-Therapie-Richtlinien

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1 Antibiotika-Therapie-Richtlinien des Kantonsspitales Winterthur Dezember 2006

2 Inhaltsverzeichnis Seite Einführung 3 Allgemeines 3 Aufbau & Anwendung dieser Richtlinien 4 Wechsel von intravenöser auf perorale Therapie ( Switch ) 4 Korrekte perorale Einnahme spezifischer Antiinefktiva 5 Harnwegsinfekte 6 Gynäkologie/Geburtshilfe-Infekte 7 ORL-Infekte 8 Respiratorische Infekte 9 10 Gastrointestinale Infektionen Haut- und Weichteilinfekte Gelenks- und Knocheninfekte 14 Bakteriämie und Sepsis 15 Endokarditis 16 ZNS-Infektionen 17 Fieber bei Neutropenie 18 Antivirale Therapie 19 Aminoglykosid-Therapie Einmaldosierung Resistenzlage der Bakterien am KSW Am KSW verwendete Antiinfektiva (Wirkstoffe + Markenname) und Standarddosierungen Tagestherapiekosten der wichtigsten Antiinfektiva-Standarddosierungen Seite 2 von 28

3 Einführung Diese Richtlinien wurden in Zusammenarbeit mit allen Kliniken und Instituten erarbeitet und haben zum Ziel, dem Arzt Hilfe im klinischen Alltag zu vermitteln. Sie sollen eine einheitliche Verschreibung von Antibiotika am KSW fördern mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung unter Berücksichtigung oekonomischer Aspekte. Diese Richtlinien ersetzen keinesfalls die sorgfältige klinische Beurteilung des Patienten, allenfalls unter Beibezug von Spezialisten. Verbesserungsvorschläge werden jederzeit gerne entgegengenommen. Zürich, im Dezember 2006 J. Gubler, F. Möll Allgemeines 1. Diese Richtlinien sind verbindlich. Abweichungen vom Schema müssen begründet sein und brauchen die Zustimmung des OA/LA. 2. Vor Antibiotikatherapie soll immer versucht werden, den Verdacht einer bakteriellen Infektion mittels Kulturen zu bestätigen. Bei möglicher Bakteriämie sind vor Therapie unabhängig von vorhandenem Fieber in der Regel 2 Blutkulturen abzunehmen. 3. Maximaldosierungen sind nur in schweren Fällen notwendig. Wo immer möglich wird eine perorale Therapie bevorzugt bzw. wird auf eine solche umgestellt. 4. Die Empfehlungen gelten für die empirische Therapie. Bei bekanntem Erreger muss gemäss Resultat der Empfindlichkeitsprüfung auf das Präparat mit dem schmalsten Spektrum bzw. dem besten Kosten/Nutzenprofil umgestellt werden. 5. Für jede Patientin ist Rücksicht auf Unverträglichkeiten und Allergien zu nehmen. Die Dosis soll an Körpermasse, Leber- und Nierenfunktion unter Berücksichtigung der Konfektionsgrössen (Ampullen) angepasst werden! Die Angaben dieser Richtlinien müssen immer bezüglich Kontraindikationen und Maximaldosen kontrolliert und verifiziert werden. 6. Diese Richtlinien gelten für Erwachsene. Die Antibiotikatherapie von Kindern wird in einer separaten Richtlinie geregelt. Seite 3 von 28

4 Aufbau und Anwendung dieser Richtlinien Angaben der Dauer (immer in Tagen) der Therapie bedeuten folgendes: zb 0 / 3-5 / 3-5 keinen Tag parenterale Therapie / 3-5 Tage perorale Therapie / 3-5 Tage gesamte Dauer der Therapie. X bedeutet unbestimmte Zeit Therapielänge abhängig vom Verlauf. Es wird oft eine erste, zweite und ggf auch eine dritte Alternative von Antibiotika angegeben: diese Wahl ist dann nummeriert. Die Wahl hängt v.a. von der Resistenzlage und der Verträglichkeit (zb Allergie) ab. Wechsel von intravenöser auf perorale Therapie ( Switch ) Erwägen des Wechsels täglich bei jeder Visite, spätestens jedoch nach 72 h. Bedingungen für einen Wechsel von iv zu po Antibiotikatherapie (SWITCH) : Patient bei Bewusstsein und kann schlucken, enterale Aufnahme gewährleistet (kein Erbrechen, Ileus, Durchfall, Malabsorption etc) klinische Besserung und stabiler Allgemeinzustand Erreger auf orale Antibiotika empfindlich Kontraindikationen für orale Antibiotikatherapie: Meningitis Sepsis mit positiver Blutkultur Endokarditis schwere Neutropenie (Granulozyten <100/mm3) Seite 4 von 28

5 Korrekte perorale Einnahme spezifischer Antiinfektiva (Auswahl): Bei diesen Medikamenten ist die entsprechende Gabe zwingend, da sonst die gewünschten Plasmaspiegel nicht erreicht werden. Nüchtern bedeutet: 1 Stunde vor dem Essen 2 Stunden nach dem Essen Mit dem Essen bedeutet: Einnahme mit nach dem Essen Wirkstoff Brand Einnahme Antibiotika Cefuroxim-axetil Zinat mit dem Essen Erythromycine Erythrocin, Erios, Rovamycin u.a. nüchtern, kein Grapefruitsaft Ciprofloxacin Ciproxin u.a. nüchtern, keine Milch! Norfloxacin Noroxin. Norsol, Noxufen, Norfloxacin div. nüchtern Phenoxymethylpenicillin; Penicillin V Penicillin Spirig, Ospen nüchtern Nitrofurantoin Furadantin mit dem Essen Anti-HIV-Medikamente Didanosin Videx ED nüchtern Indinavir Crixivan nüchtern Lopinavir/Ritonavir Kaletra mit dem Essen (v.a. mit Fett) Nelvinavir Viracept mit dem Essen Saquinavir Invirase mit dem Essen, kein Grapefruitsaft Stavudin Zerit nüchtern Antimalariamittel diverse wie: Riamet, Lariam, Nivaquin mit dem Essen (v.a. mit Fett) Tuberkulostatika Isoniazid (INH) Rimifon nüchtern INH/Rifampicin/Pyrazinamid (PZN) Rifater nüchtern Rifampicin (RMP) Rimactan nüchtern Seite 5 von 28

6 Harnwegsinfekte SWITCH i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen Dauer (d) iv/po/total Einfache Cystitis 0/3/3 1. Cotrimoxazol forte 1/12h 2. Norfloxacin 400mg/12h 3. Cefuroxim-Axetil 250mg/12h Komplizierte Cystitis (Funkt./anatom.Anomalie, Diabetes, Männer) 0/7/7 1. Cotrimoxazol forte 1/12h 2. Norfloxacin 400mg/12h 3. Cefuroxim-Axetil 250mg/12h Rezidivierende Cystitis Cotrimoxazol forte 1/24h (Prophylaxe) Infektion bei Katheter 0/5/5 1. Cotrimoxazol forte 1/12h 2. Amoxi.-Clav mg/8h Pyelonephritis, leicht 0/7-14/ Cotrimoxazol f. 1/12h x14d od. 2. Ciprofloxacin 500mg/12hx7d Pyelonephritis, schwer inkl. Urosepsis 2-3/(7-)14/14 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/8h plus Tobramycin 4-6 mg/kgkg /24h für 3d 2. Ceftriaxon initial 2g, dann 1. Ciprofloxacin 500mg/12h 2. Cotrimoxazol forte 1/12h Epididymo-Orchitis und akute Prostatitis <35J Epididymo-Orchitis und akute Prostatitis > 35 J analer GV 0-1/10/ /1/1 1g/24h Ceftriaxon 250mg im 0-3/11-14/14 Ciprofloxacin 200mg- 400mg/12h 1. plus Doxycyclin 100mg/12hx10d 2. Ciprofloxacin 500mg 1x plus Azithromycin 1g 1x Ciprofloxacin 500mg/12h Path. U-Status alleine genügt nicht zur Dg HWI und zur Therapieindikation Obstruktion ausschliessen Männer und Makrohämature urolog. Abklärung Infekt vorher behandeln Postmenopause: Oestrogene DK Entfernen nach Therapiebeginn Wechseln Behandlung nur bei Symptomen Je nach Resistenzprüfung! Obstruktion ausschliessen Suche nach N. gonorrhoeae, Mycoplasma h. / Ureaplasma Chlamydia trachomatis Suche nach N. gonorrhoeae, Mycoplasma h. / Ureaplasma Chlamydia trachomatis Urolog. Abklärung chronische Prostatitis 0/42/42 1. Ciprofloxacin 500mg/12h 2. Cotrimoxazol forte 1/12h Candidurie ohne DK 0/3/3 Fluconazol 200mg/24h Therapie nur bei mehrfach. Nachweis und Symptomen Seite 6 von 28

7 Infekte Gyn/Geb.-Hilfe SWITCH Dauer (d) i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen iv/po/total Adnexitis 0-5/9-14/14 Amoxi.-Clav. 1.2g/8h plus Doxycyclin 100mg/12h Amoxi.-Clav. 625 mg/8h plus Doxycyclin 100mg/12h Mastitis non puerperalis 0-3/4-7/7 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/8h Amoxi.-Clav. 625mg/8h 2. Flucloxacillin 1g / 8h Mastitis puerperalis 0-3/4-7/7 Amoxi.Clav. 1.2g/8h Amoxi.Clav. 625/6-8h Zuerst 24 h konservative Therapie, falls keine Besserung AB-Therapie iv nur bei schwerer Klinik Postpart. Endometritis 0-3/4-7/ Amoxi.Clav g/8h +/- Clindamycin 600mg/8h +/- Tobramycin 4-6mg/kgKG für 3-5d Amoxi.Clav. 625/6-8h Zudem : Methergin Drg bis /d hohe Dosis Amoxi-Clav., Clindamycin und Tobramycin nur bei schwerster Klinik Kolpitis - Bakt. Vaginose - Soor - Trichomonaden 0/1.+3./2x 0/1/1 0/1/1 1. Metronidazol 2 g Tag 1 u Clindamycin vaginal 7d Fluconazol 150mg Einmaldosis Metronidazol 2g Einmaldosis fehlenden Therapieansprechen eine andere Creme/Ovula : - Clotrimazol - Miconazol - Terconazol Seite 7 von 28

8 ORL-Infekte SWITCH i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen Dauer (d) iv/po/total Sinusitis, akut 0/5-10/ Amoxi.-Clav. 1g/12h 2. Cefuroxim-Axetil 250 mg/12h 3. Cotrimoxazol forte 1/12h Primär 5-7d abschwellende / analgetische Therapie! (Vasokonstriktiva und topische Steroide) Sinusitis, chronisch ORL Sinusitis, nosokomial 5/X/X 1. Cefepime 2g/12h 2. Imipenem 500mg /8h je nach Erreger Entfernung Tubus / Nasensonde. ORL-Konsilium Angina tonsillaris (Strepto A, ev. C+G) Cephalosporine, Clindamycin und Makrolide nur Reserve! 0/10/10 1. Penicillin V 1Mio/8h 2. Cefuroxim-Axetil 250mg/12h (Allergie) 3. Clindamycin 300mg/8h (Allergie) Otitis media 0/7-10/ Amoxi.-Clav. 1g/12h 2. Cefuroxim-Axetil 250mg/12h 3. Cotrimoxazol forte 1/12h Otitis externa (akut lokalisierter Furunkel) Ev. primär Analgetica / Beobachtung 0/5-7/5-7 Ev. Flucloxacillin 500mg/8h Lokale Therapie durch ORL Ohrentropfen topisch Otitis externa (akut diffus) 0/0/0 Lokale Therapie Polymyxin/Netilmicin Otitis externa necroticans 5/X/X Cefepime 2g/12h plus Amikacin 1000mg/24h für 3d je nach Resistenz Blutkultur, Gehörgangskultur Betreuung ORL / Infektiologie Soor-Stomatitis 0/0/1 Fluconazol 200mg Einmaldosis Soor-Oesophagitis 0/0/1 Fluconazol 400mg Einmaldosis AIDS: 200mg d1, dann 100mg/dx14d Seite 8 von 28

9 Respiratorische Infekte SWITCH Dauer (d) i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen iv/po/total Bronchitis, akut Keine Antibiotika akute mucopurulente Exazerbation COPD Pneumonie, ohne Risiko, ambulant Pneumonie, schwer (hospitalisiert), ohne Risiko Pneumonie, schwer (hospitalisiert), bei Risikopatienten Nosokomiale Pneumonie, einfache Nosokomiale Pneumonie, bei > 5 Tage Intubation / Tracheotomie 0/5-7/ Cotrimoxazol forte 1/12h 2. Amoxicillin 750mg/12h 3. Amoxi.-Clav. 1000mg/12h 4. Clarithromycin 250mg/12h 0/5-10/ Amoxicillin 750mg/8h 2. Clarithromycin mg/12h 3. Cefuroxim-Axetil 500mg/12h 4. Doxycyclin 100mg/12h 2-3/5-14/ (5) /10-14/ Amoxicillin 1-2g/8h 2. Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h 3. Ceftriaxon 2g/24h je ± Clarithrom. 500mg/12h 1. Amoxi.-Clav g/8h 2. Ceftriaxon 2g/24h je + Clarithrom. 500mg/12h 3. Levofloxacin 500mg / 12h 3-5/10-14/14 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/6-8h 2. Ceftriaxon 2g/24h 3. Cefepime 2g/12h >5/10-14/ Cefepime 2g/12h 2. Imipenem 500mg/6-8h Pneumonie, bei Aplasie >5/10-14/14 Cefepime 2g/12h plus Amikacin 15mg/kgKG /24h für 3d plus ev. Amphotericin B 1. Amoxicillin 750mg/8h 2. Amoxi.-Clav. 1g/12h 3. Cefuroxim-Axetil 500mg/12h je ± Clarithrom. 250mg/12h 1. Amoxicillin 750mg/8h 2. Amoxi.-Clav. 1g/12h 3. Cefuroxim-Axetil 500mg/12h je ± Clarithromyc. 250mg/12h 4. Levofloxacin 500mg/24h orale Therapie je nach Erreger: 1. Amoxi.-Clav. 1g/12h 2. Levofloxacin 500mg/12h bei sehr schwerer COPD / Bronchiektasen cave Pseudomonas! Dauer je nach Klinik / Alter, kurze Therapie von 5 d möglich. Dauer: Pneumokokken 2-3d fieberfrei ( 5d) Mycoplasmen 14d Legionellen 14-21d (Chinolon) Anpassung an Kulturresultate Legionellen-Pneumonie: Therapie Tage (Chinolon) Bewiesene Pneumokokken Penicillin G i.v. Amoxicillin pos Schweregrad der Klinik und Dauer der Hospitalisationszeit beachten! je nach Erreger ev. quantitative BAL! plus Metronidazol bei Cefepime erwägen je nach Erreger / Verlauf Seite 9 von 28

10 Aspirationspneumonie ausserhalb des Spitals Aspirationspneumonie schwer, im Spital erworben 0-7/7-14/14 Amoxi.-Clav. 1.2g/8h 1. Amoxi.-Clav. 1g/12h 2. Clindamycin 300mg/6h bei Allergie 7/7/14 1. Cefepime 2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h 2. Imipenem 500mg/6-8h 1. Amoxi.-Clav. 1g/12h 2. Clindamycin 300mg/6h bei Allergie Aspiration per se keine Therapieindikation. Abwarten bis klinische Pneumonie möglich. Kultur vor Therapie Seite 10 von 28

11 Gastrointestinale Infekte SWITCH Dauer (d) i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen iv/po/total Gastroenteritis, einfache keine keine Antibiotika Gastroenteritis, schwere febrile C. difficile Colitis 0/10-14/ /3/3 1. Cotrimoxazol forte 1/12h 2. Norfloxacin 400mg/12h 3. Ciprofloxacin 500mg/12h Cholecystitis 3-5/9-11/14 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/8h 2.Ceftriaxon 2g/24h ev. plus Metronidazol 500mg/8h Cholangitis ± Instrumentation Diverticulitis, leicht ohne Wandabszess 5-X/10-X/X 1. Amoxi.-Clav. 1.2g/8h plus Tobramycin 4-6 mg/kgkg/24h für 3-5d 2. Cefepime 2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h 3. Ceftriaxon 2g/24h plus Metronidazol Metronidazol 500mg/8h je nach Verlauf je nach Erreger und Resistenzprüfung 0/7-10/ Cotrimoxazol forte 1/12h plus Metronidazol 500mg/8h 2. Amoxi.-Clav. 625mg/8h Campylobacter ev. chinolonresistent Clarithromycin 250mg/12h Cave multiresistente Erreger Ausland! Cave Beruf in der Lebensmittelbranche! Hygienemassnahmen! Perenterol. Vancomycin enteral nur in seltenen Ausnahmen! Blutkulturen abnehmen Bei Gas Metronidazol zusetzen Behebung der Obstruktion Therapie bis 3d afebril Seite 11 von 28

12 Diverticulitis, schwer inkl. lokalisierte Wandabszesse Peritonitis, ausserhalb des Spitals erworben, inkl. Darmperforation Peritonitis, sekundär im Spital erworben Peritonitis, spontan bakteriell bei Zirrhose Pankreatitis, schwerst, nekrotisierend Helicobacter pylori Therapie 5-7/7-9/ /7-9/ Amoxi.-Clav g/8h plus Tobramycin 4-6mg/kgKG/24h x3-5d 2. Ceftriaxon 2g/24h plus Metronidazol 500mg/8h 1. Amoxi.-Clav g/8h ev. plus Tobramycin 4-6mg/kgKG/24x3-5d 2. Cefepime 2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h 3. Piperacillin-Tazobactam 4.5 g/8h 5-7/7-9/14 1. Cefepime 2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h 2. Imipenem 500mg/(6) - 8h 3-5/4-10/7-14 Amoxi.-Clav. 1.2g/8h Ceftriaxon 2g/24h 1. Cotrimoxazol forte 1/12h plus Metronidazol 500mg/8h 2. Ciprofloxacin 500mg/12h plus Metronidazol 500mg/8h 1. Cotrimoxazol forte 1/12h plus Metronidazol 500mg/8h 2. Amoxi.-Clav. 625 mg/8h 3. Ciprofloxacin 500mg/12h plus Metronidazol 500mg/8h je nach Erreger 1. Cotrimoxazol forte 1/12h 2. Amoxi.-Clav. 1g/12h 3. Ciprofloxacin 500mg/12h Therapie bis 3d afebril Bei Niereninsuffizienz Ceftriaxon + Metronidazol Therapie bis 3d afebril Dauer und Schwere der Peritonitis berücksichtigen Magen-/Dünndarmperforation ev. Amoxi.-Clav. alleine Antimykotika bei Revisionsoperation und anhaltender Sepsis Antimykotika bei Revisionsoperation und anhaltender Sepsis Asziteskultur je 7-10ml in BK- Flaschen! Falls Lc<250/ml nach 48h Stop nach 5d möglich. orale Th je nach Erreger. Sekundärprohylaxe!! 7-14/0/7-14 Imipenem 500mg/8h Indikation zur prophylaktischen Antibiotikagabe umstritten 0/10/10 Clarithromycin 500mg/12hx10d bei gegebener Indikation plus Amoxicillin 1g/12hx10d plus Pantozol 20mg/12h x10d Seite 12 von 28

13 Haut- & Weichteil-Infekte SWITCH Dauer (d) i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen iv/po/total (Spritzen)abszess ohne Lymphangitis 0/0/0 Chirurgische Drainage, keine Antibiotika Panaritium, Paronychie 0/0/0 Ruhigstellung, Chirurgie Erysipel 0-2/7-10/7- Penicillin 2 Mio/6h Penicillin V 1Mio/8h Cave richtige Diagnose! 10 Allergie: Cefazolin 1g/8h Allergie: Clindamycin 400mg/8h Phlegmone Lymphangitis Bisswunde mit Infekt Tier/Mensch Diabetischer Fuss ohne Phlegmone Diabetischer Fuss mit Phlegmone Diabetischer Fuss mit Osteomyelitis Wundinfekt nach Laparotomie, leicht 5/5/10 1. Flucloxacillin 1-2g/6h 2. Amoxi.-Clav. 1.2g/8h 1. Amoxi.-Clav. 625mg/8h 2. Cefuroxim-Axetil 500mg/12h 3. Cotrimoxazol forte 1/12h Gram-negative Erreger v.a. bei Diabetes Ulcera plus Clindamycin bei Vd auf invasive Streptokokken Gruppe A-Infektion X/X/X Amoxi.-Clav. 1.2g/8h Amoxi.-Clav. 625mg/8h Chir. Debridement! Vorgehen je nach Art des Bisses! Dauer AB abhängig von Klinik und Verlauf, i.a Tage 0/14/14 1. Amoxi.-Clav. 625mg/8h 2. Cotrimoxazol forte 1/12h 3. Clindamycin 300mg/6-8h 7/X/X 14/X/X>42 1. Amoxi.-Clav g/8h 2. Cefepime 1-2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h 1. Amoxi.-Clav g/8h 2. Cefepime 1-2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h gemäss Antibiogramm gemäss Antibiogramm 0/5-7/5-7 Amoxi.-Clav. 625mg/8h Entlastung (GIPS)! Kultur aus der Tiefe (nicht Abstrich) Entlastung (GIPS)! Anpassung an Antibiogramm, mehrwöchige Therapie! Entlastung (GIPS)! Seite 13 von 28

14 Wundinfekt nach Laparotomie, schwer (Fasziitis) Erythema chronicum migrans 5-10/0-10/ /10-14/ Amoxi.-Clav. 2.2g/8h 2. Cefepime 2g/12h je ± Clindamycin 600mg/8h Amoxi.-Clav. 625mg/8h 1. Doxycyclin 100mg/12h 2. Amoxicillin 500mg/8h 3. Cefuroxim-Axetil 500mg/12h Chirurgisches Debridement! Keine Serologie! Klinische Diagnose Gelenks- und Knochen- Infekte Septische Arthritis, nicht nosokomial Lyme-Arthritis 0/30-(60)/30- (60)s 14/0/14 Gonokokken, disseminiert Prothesen-Infekt, empirisch Osteomyelitis/ Spondylodiscitis, akut Erwachsene Osteomyelitis, chronisch Erwachsene Dauer (d) iv/po/total 14/0-7/ Amoxi.-Clav. 1.2g/8h ± Tobramycin 3-6mg/ kgkg/24h x3-5d 2. Ceftriaxon 2g/24h SWITCH i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen (Ceftriaxon 2g/24h) Je nach Erreger 1. Doxycyclin 100mg/12h 2. Amoxicillin 500mg/8h Vor Therapie immer Kulturen (Punktion + BK). Anpassung an Erreger! Ev. Suche nach Gonokokken urogenital/anal/oral (PCR) parenterale Gabe nicht bewiesen besser als orale! 2/5/7 Ceftriaxon 1g/24h iv/im Ciprofloxacin 500mg/12h Suche nach Gonokokken urogenital/anal/oral (PCR) X/X/>90 Flucloxacillin 2g/6h Nach Resistenzprüfung vor Therapie immer Kulturen (Punktion!). Rimactan Ciprofloxacin erst nach Sicherung Empfindlichkeit. je nach Erreger 14-28/14-28/42 Flucloxacillin 2g/4h plus ev. Tobramycin 3-6mg /kgkg/24h (IVDA) für 3-5d Kultur essentiell! Anpassung an Resistenzprüfung, Tobramycin nicht Langzeittherapie. Kulturnegative Osteomyelitis: Rücksprache Infektiologie X/X/X je nach Erreger je nach Erreger keine Therapie vor Kulturresultat (Biopsie!) Therapiedauer nach Klinik Seite 14 von 28

15 Bakteriämie und Sepsis SWITCH Dauer (d) iv/po/total ZV-Katheterinfektion mit neg. Blutkulturen 0/0/0 BK mit koag-neg. Staph /0/10-14 Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen BK mit Staph. aureus 14/14/28 Flucloxacillin 1g/6h 1. Flucloxacillin 1g/8h 2. Amoxi.-Clav. 625mg/8h BK mit gramnegativen 5-7/5-7/10- Ceftazidim 1g/8h: gemäss Antibiogramm Erregern 14 Anpassung gemäss Antibiogramm BK mit Candida species Sepsis, nicht im Spital erworben Sepsis, im Spital erworben Sepsis bei schwerer Immunsuppression keine Therapie ausser Risikosituation Therapie nur bei Risikositutationen (frische Prothesen, Neutropenie) immer Therapie wegen Sekundärinfektionen 2/12/14 Fluconazol 400mg/24h Fluconazol 400mg/24h ausser C. krusei / C. glabrata 3/X/X 3/X/X 3/X/X Amoxi.-Clav. 2.2g/8h plus Tobramycin 4-6mg/kgKG/24h für 3-5d 1. Cefepime 2g/12h 2. Imipenem 500mg/6h Cefepime 2g/12h plus Amikacin 15mg/kgKG/24h ± Vancomycin 1g/12h Septischer Schock X/X/X 1. Imipenem 500mg/6h 2. Piperacillin-Tazobactam 4.5g/8h Sepsis bei Neutropenie 3/X/X Cefepime 2g/12h plus Amikacin 15mg/kgKG/24h ± Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h ± Metronidazol 500mg/8h gemäss Ursache und Antibiogramm gemäss Ursache und Antibiogramm gemäss Ursache und Antibiogramm gemäss Ursache und Antibiogramm Fokussuche + Vancomycin bei hohem MRSA-Risiko für Cefepime: plus Metronidazol bei abdominaler Quelle Anpassung an vorangegangene Therapie und wahrscheinlichste Ursache! plus Vancomycin bei hohem MRSA-Risiko gemäss Ursache, Antibiogramm und speziellen Richtlinien "Neutropenie" Seite 15 von 28

16 Endokarditis SWITCH Endokarditis mit akutem Verlauf, Nativklappen Endokarditis mit akutem Verlauf, Prothesenklappen Endokarditis mit subakutem Verlauf, Nativklappen Endokarditis mit subakutem Verlauf, Prothesen Endokarditis, relevante Penicillinallergie Rechtsherz- Endokarditis, IVDA Dauer (d) iv/po/total 28-42/0/28-42 i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen Penicillin G 3 Mio/4h plus Gentamicin 1mg/kgKG/8h plus Flucloxacillin 2g/6h 42/0/42 Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h plus Gentamicin 1mg/kgKG/8h plus Rimactan 600mg/12h pos 14-28/0/ /0/ /0/ /0-14/28 Penicillin G 3Mio/4h plus Gentamicin 1mg/kgKG/8h Penicillin G 3Mio/4h plus Gentamicin 1mg/kgKG/8h 1. Ceftriaxon 2g/24h 2. Cefazolin 1g/6h je plus Gentamicin 1mg/kgKG/8h 3. Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h Flucloxacillin 2g/6h plus Gentamicin 1mg/kgKG/8hx5d Im Prinzip keine orale Therapie bei Endokarditis! (Ciprofloxacin 750mg/12h plus Rimactan 300mg/12h) Vorgängig immer 3 BK! Anpassung an Erreger und Antibiogramm Vorgängig immer 3 BK, wenn mögl. über 12h! Anpassung an Erreger und Antibiogramm Subakute Endokarditis braucht nicht immer unmittelbare Therapie (Kultur abwarten!) Dauer und Antibiotika abhängig von MHK Penicillin des Erregers Dauer und Antibiotika abhängig von MHK des Erregers je nach klinischer Situation, Erreger und Antibiogramm Ausnahmsweise oral! Nur bei sensiblem Staph. aureus und guter Compliance Seite 16 von 28

17 ZNS-Infektionen SWITCH Meningitis, ohne Risikofaktoren und <60J Dauer (d) iv/po/total 7-14/0/ Ceftriaxon 2g/12h 2. Penicillin G 3-4Mio/4h Meningitis mit Listerien- Risiko 7-14/0/7-14 Ceftriaxon 2g/12h plus Amoxicillin 2g/4h Listerien-Meningitis 5-7/14-16/21 1. Cotrimoxazol 2 Amp à 80/400mg /8h 2. Amoxicillin 2g/4h plus Tobramycin 4-6mg/kgKG/24h Posttraumatische 10-14/0/10- Ceftriaxon 2g/12h Meningitis (Fistel) 14 Meningitis nach 10-21/0/10- Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h Neurochirurgie 21 plus 1. Cefepime 2g/8h Hirnabszess, nicht nosokomial (nicht HIV) Facialisparese, isoliert, früh (Borrelia sp.) 28/0/ 28 (14)/0/14 0/21/21 Neuroborreliose 14-28/0/14-28 i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen 2. Meropenem 2g/8h Ceftriaxon 2g/12h plus Metronidazol 500mg/8h plus Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h (Ceftriaxon 2g/24h) Ceftriaxon 2g/24h Cotrimoxazol forte 1½/12h 1. Doxycyclin 100mg/12h 2. Amoxicillin 500mg/8h Penicillin G erst bei bekannter Resistenzlage. Vancomycin bei Penicillin- Resistenz-Risiko Meningokokken 7d, Pneumokokken 10-14d Anpassung sobald Erreger bekannt Vancomycin-Dosis anpassen! Vorgängig früh Abszesspunktion. Flucloxacillin alternativ zu Vancomycin erwägen idiopathische Form häufiger! (Prednison + Valacyclovir) iv-therapie selten indiziert Seite 17 von 28

18 Fieber bei Neutropenie SWITCH Granulozyten < 500 <1000 mit sinkender Tendenz; T >38 C 2x innert 1h >38.4 C ohne andere Ursache Risiko tief PMN 200, erwartete Aplasiedauer 5d, PMN Nadir 100, keine Steroide, AZ gut Risiko hoch PMN<200, erwartete Aplasiedauer >5d, PMN Nadir <100, keine Monocyten, AZ ( ) Risiko hoch, spezielle Situation Dauer (d) iv/po/total i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen Siehe spezielle Richtlinien bezügl. Dauer und Anpassung 0-X/X/X Ciprofloxacin 750mg/12h plus Amoxi.-Clav. 625mg/8h 3/X/X X/0/X 1. Cefepime 2g/8-12h 2. Imipenem 500mg/6h 3. Ceftazidim 2g/6h je ± Tobramycin 5mg/kgKG/24h 1. Imipenem 500mg/(6) - 8h 2. Cefepime 2g/8-12h 3. Ceftazidim 2g/6h je plus *Vancomycin 7.5mg/kgKG/6h Sepsis bei Neutropenie 3/X/X Cefepime 2g/8h plus Amikacin 15mg/kgKG/24 ± Vancomycin 1g/12h ± Metronidazol 500mg/8h Gingivitis / Stomatitis hoher Herpes simplex Verdacht *Ciprofloxacin 750mg/12h plus Amoxi.-Clav. 625mg/8h ambulante Therapie bei gutem AZ und Compliance * in Nieder-Risiko-Patienten ab 3. Tag falls afebril Aminoglycoside bei schwer eingeschränktem AZ und/ hämodynamischer Instabilität *nur bei dokumentiertem Infekt mit koag-neg. Staph., bewiesenem ZVK-Infekt bei Infekt / Kolonisation mit MRSA gemäss Ursache, Antibiogramm und speziellen Richtlinien "Neutropenie" 0-7/7/7 Acyclovir 5mg/kgKG/8h Valacyclovir 500mg/8h intravenös nur bei fehlender intestinaler Resorption Seite 18 von 28

19 Antivirale Therapie SWITCH Herpes labialis, immunkompetent Dauer (d) iv/po/total i.v. (i.m.) Oral Bemerkungen In der Regel keine antivirale Therapie, Nutzen topischer Therapie gering. Sonnenschutz! Herpes genitalis inkl. Proctitis 0/5-10/5-10 Valacyclovir 500mg/12h Erste Episode 10d, Rezidiv 5 d Herpes Encephalitis 14-21/0/14-21 Acyclovir 12-15mg/kgKG/8h Therapie ev. länger, solange PCR im Liquor positiv Herpes simplex, mucocutan (immunsupprimiert) 0/10/10 Valacyclovir 500mg/12h Acyclovir iv. nur bei schwerer Immunsuppression, 7 d Varizellen, immunkompetent, viszeraler Befall Varizellen, immunsupprimiert Herpes Zoster, immunkompetent / immunsupprimiert 10/0/10 Acyclovir mg/kgKG/8h nur bei viszeralem Befall (Pneumonie, Encephalitis, Retinitis). Sonst i.d.r. keine Therapie indiziert 0-10/0-10/10 Acyclovir mg/kgKGkg/8h Valacyclovir 1g/8h intravenöse Therapie bei schwerem Verlauf 0/7/7 Valacyclovir 1g/8h Beginn innert 48h (72h) nach Exanthem, v.a. bei Zoster ophthalmicus/oticus indiziert. Ev. plus Prednison bei >65J Seite 19 von 28

20 AMINOGLYKOSID - THERAPIE Prinzip: Einmaldosierung pro Tag Ausnahmen: Kinder, Schwangerschaft, Endokarditis, Ascites >500ml, schwere Verbrennung, Dialyse, Cystische Fibrose Grundlagen: Durch die einmalige Dosierung werden hohe Spitzenspiegel und damit ein guter bakterizider Effekt erreicht. Dank des postantibiotischen Effektes auf die (in erster Linie gram-negativen) Erreger hält diese Wirkung lange an. Die tieferen Dauerspiegel vermindern wahrscheinlich die Oto- und Nephrotoxizität. Voraussetzungen: Richtige Indikation für Aminoglykosid-Therapie Keine Kontraindikationen Kombinationstherapie mit Beta-Lactam ( anderem wirksamen Mittel bei Pseudomonas) Infusionsdauer 60 Minuten (Gefahr der neuromuskulären Blockade) Dauer kurz empirisch 3d (ausser Synergie bei Endokarditis u.ä.) Dosierung: Dosisempfehlungen sind Richtwerte, welche im Individualfall anzupassen sind! 1. Normale Nierenfunktion (Kreatinin < 120umol/l, Kreatinin-Clearance berechnet gemessen > 50ml/min und Gewicht < 150% Idealgewicht): Tobramycin (OBRA): 5 (-7) mg / kg KG / Tag (max. 500 mg) Amikacin (AMK): 15 (-30) mg / kgkg / Tag (maximal 1500 mg) Dosisreduktion bei zu hohem Talspiegel: Kontrolle Talspiegel nach 24h, nächste Gabe erst wenn Spiegel < 4 umol/l OBRA bzw <9 umol/l. AMK gewünschte Konzentration neue Dosis = bisherige Dosis x gemessene Konzentration Seite 20 von 28

21 2. Eingeschränkte Nierenfunktion: (Kreatinin >150 umol/l Clearance < 30 ml/min) Spiegelbestimmungen grosszügig. Minimale Einzeldosis Tobramycin 80 mg, Amikacin 350 mg. Tag 1 Tag 2: Kreatinin-Clearance falls Talspiegel nach 24h ml/min ml/min <10 ml/min Tobramycin 4 mg/kgkg <4 umol/l 4mg/kgKG/48h 3mg/kgKG/48h 2mg/kgKG/48h Amikacin 10mg/kg/KG <9umol/l 7.5mg/kgKG/48h 4mg/kgKG/48h 3mg/kgKG/48h Spiegelbestimmung: In der Regel nur Talspiegel, d.h. 24h nach letzter Gabe, unmittelbar vor nächster Gabe. Tal-Spiegelbestimmung bei normaler, stabiler Nierenfunktion: frühestens nach 5-7 Tagen, vor nächster Gabe (Ausschluss einer Akkumulation, nicht am Wochenende), bei stabiler Nierenfunktion 1x / Woche. Spitzenspiegel nur in ausgewählten Fällen, v.a. bei Niereninsuffizienz, unmittelbar am Schluss der 60 minütigen Kurzinfusion. Talspiegel muss < 4 umol/l für Netilmicin, Gentamicin, Tobramycin bzw < 9 umol/l für Amikacin sein Kreatinin-Clearance Schätzungen: Kreatinin-Clearance = (140 - Alter) x Gewicht in kg Serum-Kreatinin in umol/l Männer: + 10 % Frauen: - 10 % Seite 21 von 28

22 Empfindlichkeit (%) gegenüber Antibiotika am Kantonsspital Winterthur (Januar 2005 bis Juni 2005) Ampicillin Amoxicillin/ Clavulansäure Piperacillin/ Clavulansäure 1. Generation Cephalosporine Cefuroxim parenteral Ceftazidim Cefepim Ceftriaxon Imipenem Meropenem Tobramycin Cotrimoxazol Ciprofloxacin Escherichia coli (84) Klebsiella pneumoniae (24) R* Enterobacter sp. (16) R* R* 88 R* Serratia sp. (6) R* Proteus mirabilis (7) Proteus vulgaris (9) R* R* R* Morganella morganii (5) R* R* 100 R* Citrobacter spp. (9) R* Pseudomonas aeruginosa (35) R* R* 100 R* R* R* 91 Acinetobacter sp. (5) Haemophilus influenzae (23) 96 Ampicillin Penicillin Oxacillin Gentamicin Cotrimoxazol Makrolide Clindamycin Rifampicin Teicoplanin/ Vancomycin Ciprofloxacin Levofloxacin Staphylococcus aureus (147) Koagulase-neg. Staphylokokken (75) Enterokokken (10) Pneumokokken (25) R*= Resistent, Werte unter 10% Daten Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universität Zürich. Alle Isolate ausser Urine. Seite 22 von 28

23 Empfindlichkeit (%) der Urinisolate gegenüber Antibiotika am Kantonsspital Winterthur (Jan.- Dez. 2005) Ampicillin Amoxicillin/ Clavulansäure 1. Generation Cephalosporine Gentamicin Ceftazidim Ceftriaxon Tetrazyklin Imipenem Norfloxacin Tobramycin Cotrimoxazol Ciprofloxacin Escherichia coli (499) Pseudomonas aeruginosa (41) R* R* R* R* R* R* 85 Klebsiella pneumoniae (47) R* Klebsiella oxytoca (14) R* Citrobacter spp. (incl. C. koseri) (25) R* Enterobacter spp. (18) R* Enterokokken (102) 100 R*= Resistent, Werte unter 10% Daten Hämatologisches Zentrallabor Seite 23 von 28

24 Am KSW verwendete Antiinfektiva (Wirkstoffe + Markenname) und Standarddosierungen: Reihenfolge: schmales Spektrum breiteres Spektrum + Zunahme der Tagestherapiekosten Wirkstoff Im Sortiment zzt verwendeter Markenname (Hersteller) Standard-Dosis peroral Standard-Dosis intravenös Tageskosten in Franken (SL-Preis 2006) Penicillin G Penicillin G (Grünenthal) 6 x 3 (4) Mio IE 3 x 10 Mio IE = Penicillin V Penicillin 1 Mio (Spirig) 4 x 1 Mio IE 4 x 1 Mio IE = 5.70 Amoxicillin Clamoxyl (GSK) 3 x 375mg x 750mg (4) x 1g (40.25) Doxycylin Vibramycin (Pfizer) 2 x 100mg 2.45 Vibravenös (Pfizer) 2 x 100mg Amoxicillin +Clavulansäure Co-Amoxi (Mepha) 3 x 625mg x 1g (4) x 1.2g (22.-) 3 x 2.2g 24.- Clarithromycin Klacid (Abbott) 2 x 250mg x 500mg Flucloxacillin Floxapen (GSK) 4 x 500mg x 1g Cotrimoxazol Bactrim (Roche) 2 x 1 forte x 2 Amp Cefazolin Kefzol (Teva) 4 x 1g Cefuroxim Zinacef (GSK) 3 x 1.5g Cefuroxim-axetil Zinat (GSK) 2 x 500mg 8.05 Norfloxacin Noroxin (MSD) 2 x 400mg 1.95 Ciprofloxacin Ciproxin (Bayer) 2 x 250mg x 500mg 8.10 Ciproxin (Bayer) 2 x 200mg x 400mg Seite 24 von 28

25 Am KSW verwendete Antiinfektiva (Wirkstoffe + Markenname) und Standarddosierungen: Reihenfolge: schmales Spektrum breiteres Spektrum + Zunahme der Tagestherapiekosten Wirkstoff Im Sortiment zzt verwendeter Markenname (Hersteller Standard-Dosis peroral Standard-Dosis intravenös Tageskosten in Franken (SL-Preis 2006) Amikacin Amikin (BMS) 1 x 15mg / kgkg 2 x 500mg = Tobramicin Obracin (Teva) 1 x 5mg / kgkg 300mg = Clindamycin Dalacin C (Pfizer) 4 x 300mg Dalacin C Phosphat (Pfizer) 3 x 600mg Metronidazol Flagyl (BBraun) 3 x 500mg x 500mg Fluconazol Diflucan (Pfizer) 1 x 200mg x 400mg Valacyclovir Valtrex (GSK) 3 x 1000mg Acyclovir Zovirax (GSK) 3 x 10mg/kgKG 4 x 250mg = Ceftriaxon Rocephin (Roche) 1 x 1 (2)g (42.05) Gentamicin Garamycin (Essex) 3 x 1mg / kgkg 3 x 80mg = Cefepime Maxipime (Import!) 2 x 2g Levofloxacin Tavanic (Sanofi) 2 x 500mg x 500mg Ceftazidim Fortam (GSK) 3 x 1 (2)g (149.10) Teicoplanin Targocid (SanofI) 2 x 200mg Imipenem Tienam 4 x 500mg Meropenem Meronem (Astra-Zeneca) 3 x 1g Piperacillin-Tazobactam Tazobac (Wyeth) 3 x 4.5g Vancomycin Vancocin (Teva) 4 x 500mg Seite 25 von 28

26 Tagestherapiekosten der wichtigsten Antiinfektiva-Standarddosierungen Preisbasis = SL-Preis resp. Publikumspreis ohne Arbeit und Material. Dort wo Generika möglich, wurde Generikapreis vewendet q~öéëâçëíéå=^åíáäáçíáâ~ q~öéëâçëíéå=áå=cêk Acyclovir 250mg Vial - 4 x 250mg Amikacin 500mg Vial - 2 x 500mg Amoxicillin 1000mg Vial - 3 x 1000mg Amoxicillin 750mg Tabl - 3 x 750mg Amoxi-Clav 1.2g Vial - 3 x 1.2g Amoxi-Clav 2.2g Vial - 3 x 2.2g Amoxi-Clav 625mg Tabl - 3 x 625mg Amoxi-Clav 1g Tabl -2 x 1g Cefazolin 1g Vial - 4 x 1g Cefepim 2g Inf - 2 x 2g m ê é~ê~íé=l=açë áéêìåö Ceftazidim 1g Vial - 3 x 1g Ceftriaxon 1g Vial - 1 x 1g Cefuroxim 1.5g Vial - 3 x 1.5g Cefuroxim-axetil 500mg Tabl - 2 x 500mg Seite 26 von 28

27 q~öéëâçëíéå=^åíáäáçíáâ~ q~öéë âçë íéå=áå=c êk Ciprofloxacin 400mg Inf - 2 x 400mg Ciprofloxacin 500mg Tabl - 2 x 500mg Clarithromycin 500mg Vial - 2 x 500mg Clarithromycin 250mg Tabl - 2 x 250mg Clindamycin 600mg Amp - 3 x 600mg Clindamycin 300mg Kaps - 4 x 300mg Cotrimoxazol 480mg Amp - 2 x 2 x 480mg Cotrimoxazol 960mg forte Tabl - 2 x 960mg Doxycyclin 100mg Amp - 2 x 100mg Doxycyclin 100mg Tabs - 2 x 100mg Flucloxacillin 1000mg Vial - 4 x 1g Flucloxacillin 500mg Kaps - 4 x 500mg mê é~ê~íé=l=açëáéêìåöéå Fluconazol 400mg Vial - 1 x 400mg Fluconazol 200mg Tabl - 1 x 200mg Gentamycin 80mg Vial - 3 x 80mg Imipenem 500mg - 4 x 500mg Seite 27 von 28

28 q~öéëâçëíéå=^åíáäáçíáâ~ q~öéë âçë íéå=áå=c êk Levofloxacin 500mg Inf - 2 x 500mg Levofloxacin 500mg Tabl - 2 x 500mg M eropenem 1g Inf - 3 x 1g M etronidazol 500mg Inf -3 x 500mg M etronidazol 500mg Tabl - 3 x 500mg Norfloxacin 400mg Tabl - 2 x 400mg Penicllin G 1 M io E Vial - 6 x 4 M io Penicillin G 10 M io E Vial - 3 x 10 M io Penicillin V 1 M io E Tabl - 4 x 1 M io Piperacillin-Tazobact 4.5g Inf - 3 x 4.5g Teicoplanin 200mg Vial - 2 x 200mg mê é~ê~íé=l=açëáéêìåöéå Teicoplanin 400mg Vial - 1 x 400mg Tobramycin 80mg Vial - 2 x 150mg Valacyclovir 500mg Tabl - 6 x 500mg Vancomycin 500mg Vial - 4 x 500mg Seite 28 von 28