Haemovigilance Jahresbericht 2010

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1 Haemovigilance Jahresbericht 2010 Sommer 2011

2 1 Haemovigilance- Bericht 2010 Der Jahresbericht wurde erstellt durch: Med. pract. Morven Rüesch und Dr. med. Markus Jutzi Clinical Reviewer Haemovigilance / Swissmedic morven.rueesch@swissmedic.ch markus.jutzi@swissmedic.ch Weitere Informationen finden Sie auf der Haemovigilance-Internet-Seite: Anmerkung: Alle männlichen Bezeichnungen gelten sinngemäss auch für Frauen. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde auf eine doppelte Schreibweise verzichtet.

3 2 Inhaltsverzeichnis Editorial 3 1. Eingegangene Meldungen Allgemeines Transfusionsreaktionen (TR) Häufigkeit Altersverteilung Imputability Schweregrad Transfusionsreaktionen nach Blutkomponente Transfusionszahlen und Melderaten in der Schweiz Transfusionszahlen Melderaten Transfusionsrisiken Transfusionsübertragene Infektionen Ergebnisse der vom NRZ durchgeführten Lookback-Untersuchungen IBCT (Incorrect blood component transfused) und Near Miss Meldungen IBCT Near Miss Ereignisse Fallbeispiele Gemeldete Todesfälle Transfusionsreaktionen Schweregrad Reaktionen mit Leitsymptom «respiratorische Beschwerden» 15 Transfusions-assoziierte akute Lungeninsuffizienz (Transfusion related acute lung injury, TRALI) Volumenüberlastung (Transfusion associated circulatory overload, TACO) Transfusions-assoziierte Dyspnoe (Transfusion associated dyspnoea, TAD) Allergische Transfusionsreaktion Anaphylaktische Transfusionsreaktion Hämolytische Transfusionsreaktion, HTR Bakterielle Kontamination IBCT Near Miss Abkürzungen Literaturverzeichnis 23

4 3 Editorial Die Haemovigilance in der Schweiz etabliert sich zunehmend. Dies zeigt sowohl die konstante Zunahme der Anzahl Haemovigilance Meldungen, als auch der kontinuierliche Ausbau der Zusammenarbeit des Swissmedic Haemovigilance Teams mit externen Experten und Organisationen, die sich für die Transfusionssicherheit engagieren. Dazu zählen neben den Haemovigilance Verantwortlichen in den Spitälern Organisationen wie der Blutspendedienst Schweizerisches Rotes Kreuz (BSD SRK), die Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin (SVTM), die Stiftung für Patientensicherheit, die Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie und verschiedene Vertreter kantonaler Behörden. Basierend auf der Analyse der Haemovigilance Meldungen hat die erwähnte Zusammenarbeit mit Interessengruppen in den letzten Jahren dazu geführt, dass verschiedene konkrete Massnahmen zur Verbesserung der Produktesicherheit von Blutkomponenten eingeführt werden konnten. Parallel dazu stellen wir allgemein eine zunehmende Sensibilisierung in den Spitälern für die Risiken bei der Anwendung von Blutkomponenten fest. Dies zeigt die Zunahme der Meldungen allgemein, der Qualität der Meldungen und speziell der Anzahl gemeldeter Near Miss Ereignisse. Die Analyse von Near Miss Ereignissen ist besonders wertvoll, da sie die Identifizierung von Schwachstellen im Transfusionsprozess und damit Verbesserungen der Transfusionssicherheit ermöglicht. Zahlreiche Spitäler haben dadurch Erkenntnisse gewonnen die sie zur Neuschaffung, Vereinheitlichungen oder Verbesserung von Transfusionsrichtlinien und Arbeitsvorschriften für die Anwendung von Blutkomponenten, insbesondere auch für die Pflegefachleute, nutzen konnten. Die Patientenidentifikation zur Vermeidung von Fehltransfusionen wird dabei immer wieder als zentrale Sicherheitsmassnahme im Transfusionsprozess identifiziert. Diese Erkenntnis muss in Arbeitsvorschriften, Weiterbildungen und im klinischen Alltag kontinuierlich hervorgehoben werden um die Anwendungssicherheit von Blutkomponenten zu erhöhen. Neben verschiedenen Swissmedic Haemovigilance Workshops im ersten Halbjahr, fand im August 2010 die dritte Schweizerische Haemovigilance Tagung statt, an der ca. 100 Personen teilgenommen haben. Experten aus dem In- und Ausland haben verschiedene Themen der Transfusionssicherheit beleuchtet und erstmals wurde auch die Perspektive der involvierten Pflegepersonen beleuchtet. Die Präsentationen stehen auf der Swissmedic Homepage zur Verfügung und können heruntergeladen werden. Die Entdeckung und Meldung von unerwünschten Transfusionsereignissen setzt entsprechende Kenntnisse und Aufmerksamkeit bei den Anwendern von Blutkomponenten voraus. Diese Grundlagen in seiner Institution zu vermitteln gehört zu den Aufgaben des Haemovigilance Verantwortlichen. Mit Arbeitsbesuchen bei Haemovigilance Teams in Spitälern, der Beantwortung von Anfragen und den genannten Veranstaltungen bieten wir dafür Unterstützung an. Abschliessend möchten wir die Gelegenheit nutzen, allen die 2010 durch ihren Einsatz einen Beitrag zur Haemovigilance geleistet haben, herzlich zu danken. Ihr Engagement ist für die Transfusionssicherheit von zentraler Bedeutung. Besonders bedanken möchten wir uns bei den KollegInnen, die uns 2010 für einen Arbeitsbesuch empfangen haben. Der Erfahrungsaustausch ist uns sehr wichtig und wir freuen uns auf weitere gute Zusammenarbeit. Das Haemovigilance Team Swissmedic

5 4 1. Eingegangene Meldungen 1.1 Allgemeines Im Jahr 2010 sind insgesamt 1304 Haemovigilance Meldungen bei Swissmedic eingegangen, rund 200 Meldungen mehr als im Vorjahr. 926 Meldungen betrafen Transfusionsreaktionen i.e.s., 41 Transfusionsfehler/ Fehltransfusionen (IBCT, incorrect blood component transfused) und 337 Near Miss Meldungen. Bei den Transfusionsreaktionen gab es zwölf Meldungen über «Doppelereignisse», d.h. beispielsweise eine febrile Reaktion mit gleichzeitigen Zeichen einer allergischen Reaktion. Die IBCT und Near Miss (NM) Meldungen werden separat von den Transfusionsreaktionen erfasst. Bei beiden konnten wir eine deutliche Zunahme der Anzahl Meldungen verzeichnen: bei den IBCT von 34 auf 41 und bei den NM-Ereignissen von 275 auf 337. Tabelle 1: Anzahl Haemovigilance-Meldungen 2010 Kategorie Anzahl Anzahl eingegangene Meldungen unerwünschter Transfusionswirkungen 926 Anzahl Ereignisse nach Transfusion 938 Anzahl IBCT Meldungen 41 Anzahl Near Miss Meldungen 337 Anzahl Meldungen total 1304 Grafik 1: Anzahl eingegangener Meldungen Anzahl Meldungen 1.2 Transfusionsreaktionen (TR) Insgesamt hat sich die prozentuale Verteilung der verschiedenen Transfusionsreaktionen nicht wesentlich geändert. Der Anteil der febrilen, nicht hämolytischen Transfusionsreaktionen (FNHTR) hat im Vergleich zum Vorjahr von 35% auf 41% zugenommen (2009: 275; 2010: 388), während 2010 weniger Allo-Antikörperbildungen (29% vs. 24%) gemeldet wurden. Die Kategorien FNHTR, Allo-Immunisierungen und allergische Transfusionsreaktionen machen etwa 85% aller gemeldeten Transfusionsreaktionen aus Häufigkeit Tabelle 2: Anzahl 2010 gemeldeter Transfusionsreaktionen nach Klassierung und Häufigkeit Klassierung Anzahl Fälle Prozent Febrile nicht hämolytische TR, FNHTR ,3 Allo-Antikörperbildung, Allo-AK ,6 Allergische TR ,9 Volumenüberlastung (transfusion associated circulatory overload, TACO) 45 4,8 Hypotensive TR 15 1,6 Andere 22 2,4 Hämolytische TR, HTR 12 1,3 Infektion 8 0,9 Transfusions-assoziierte Dyspnoe, TAD 13 1,4 Hyperkaliämie 3 0,3 TRALI 2 0,2 Keine TR 3 0,3 Total Ereignisse

6 5 Kategorie «Andere» In die Kategorie «Andere» fallen Reaktionen, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion auftreten, aber nicht klar einer der bestehenden Kategorien zugeordnet werden können gehörten dazu unspezifische Symptome wie allgemeines Unwohlsein, Frösteln, Übelkeit und Schwindel, Kribbeln in den Extremitäten und in einem Fall Krämpfe in den Händen. Daneben traten mehrere (tachy-)arrhythmische Episoden auf, meist bei Patienten mit kardialer Vorbelastung (KHK oder bekanntes VHF). Bei den meisten Ereignissen in dieser Kategorie wurde der Zusammenhang mit der Transfusion lediglich als möglich oder unwahrscheinlich beurteilt Altersverteilung Grafik 2: Anzahl gemeldeter Ereignisse nach Altersgruppen <1j 1-16j 16-60j 60-80j >80j Allergisch mild anaphylaktoid anaphylaktisch FNHTR Allo-AK Hypotensive TR TACO Dieses Jahr haben wir erstmals die gemeldeten Ereignisse nach Altersgruppen aufgeschlüsselt. Dabei wird deutlich, dass Transfusionsreaktionen grundsätzlich am häufigsten bei Patienten zwischen 60 und 80 Jahren auftreten. Lediglich milde allergische sowie hypotensive TR treten bei anderen Altersgruppen (bei den 16- bis 60- bzw. bei den über 80-Jährigen) häufiger auf. In der Gruppe der 16- bis 60-jährigen Patienten werden am häufigsten milde allergische TR, FNHTR und Allo-Antikörperbildungen beobachtet. Transfusionsassoziierte Volumenüberlastungen traten vorwiegend bei über 60-jährigen Patienten auf. Leider haben wir keine Angaben über die Anzahl durchgeführter Transfusionen in den verschiedenen Altersgruppen, deshalb können wir nicht beurteilen, ob bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Transfusionsreaktion besteht. Dennoch beobachten wir, dass die Mehrheit der gemeldeten Transfusionsreaktionen die Altersgruppe der über 60-Jährigen betrifft. Wir empfehlen, in dieser Altersgruppe besonderes Gewicht zu legen auf die individuell angepasste Verordnung und eine engmaschige klinische Überwachung der Patienten während der Transfusion.

7 Imputability (Zusammenhang mit der Transfusion) Tabelle 3: Anzahl Ereignisse 2010 nach Klassierung und Imputability Imputability alle ausgeschlossen unwahrscheinlich möglich wahrscheinlich sicher n.b. Allergische TR FNHTR Allo-AK HTR: akut verzögert Hyperkaliämie Hypotensive TR Infektion: bakteriell TACO TAD TRALI Andere Keine TR 3 3 Anzahl Ereignisse Prozent 100 2,2 5,6 28,9 39,7 23,0 0,6 Der Begriff «imputability» beschreibt die Einschätzung des kausalen Zusammenhanges zwischen dem beobachteten Ereignis und der erfolgten Transfusion. Da bei der Beurteilung der Imputability von Einzelereignissen in vielen Fällen ein Ermessensspielraum besteht, ist die klinische Einschätzung der/des Haemovigilance Verantwortlichen und der behandelnden ÄrztInnen wichtig. Deshalb schätzen wir es besonders, wenn Meldungen Angaben zur klinischen Beurteilung der Gesamtsituation enthalten. Die Beurteilung der Imputability ist wesentlich für die Bestimmung der effektiven Risiken einer Transfusion. Nur Reaktionen mit hoher Imputability können dazu verwendet werden. Daher konzentrieren wir uns in der weiteren Analyse der Haemovigilance Daten 2010 auf diese Ereignisse wurde 63% aller gemeldeten Transfusionsreaktionen eine hohe «imputability» zugeordnet, d.h. der Zusammenhang mit der Transfusion wurde als wahrscheinlich oder sicher beurteilt.

8 Schweregrad Tabelle 4: Ereignisse 2010 nach Klassierung und Schweregrad, nur «high imputability» Schweregrad alle Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Allergische TR: 165 mild anaphylaktoid anaphylaktisch 7 7 FNHTR Allo-AK HTR: akut verzögert 2 2 Hyperkaliämie 1 1 Hypotensive TR Infektion: bakteriell 1 1 TACO TAD TRALI 1 1 Andere 2 2 Anzahl Ereignisse Prozent 59% 36% 5% 2010 waren insgesamt 591 Ereignisse mit hoher Wahrscheinlichkeit oder sicher auf eine erfolgte Transfusion zurückzuführen. 59% dieser Meldungen waren nicht schwerwiegend, 36% waren schwerwiegende Ereignisse oder hinterliessen eine bleibende Schädigung (v.a. Allo-Antkörperbildung) und 5% betrafen lebensbedrohliche Transfusionsreaktionen. Bei keinem der 2010 gemeldeten Todesfälle, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion auftraten, erschien nach Abschluss der Untersuchungen die Kausalität wahrscheinlich oder gesichert. Von diesen vier Fällen beschreiben wir zwei in Kapitel «Fallbeispiele». Der Zusammenhang mit der Transfusion wurde in einem Fall als möglich, im anderen als unwahrscheinlich beurteilt. Sie erscheinen uns interessant, weil der erste Eindruck einen möglichen Zusammenhang mit der Transfusion nahe legte. Die komplexen Fälle erforderten umfangreiche Abklärungen der Haemovigilance Verantwortlichen und beigezogenen Spezialisten. Da solche Ereignisse selten auftreten, nutzen wir die Gelegenheit, sie im Jahresbericht allen Haemovigilance Verantwortlichen vorzustellen.

9 Transfusionsreaktionen nach Blutkomponente Grafik 3: Anzahl gemeldete Transfusionsreaktionen nach Produkten EK FGP TK Kombination 0 Allergische TR FNHTR Allo-AK HTR akut HTR verzögert Hyperkaliämie Hypotensive TR Infektion bakteriell TACO TAD TRALI Andere 75% der gemeldeten «high-imputability-ereignisse» fanden im Rahmen von EK-Transfusionen statt, was nicht weiter erstaunlich ist, da 75% der jährlich in der Schweiz transfundierten Blutkomponenten Erythrozytenkonzentrate sind. Hierbei handelt es sich vorwiegend um FNHTR und Allo-Immunisierungen. Bemerkenswert ist hingegen, dass 17% der gemeldeten Reaktionen TK-Transfusionen betreffen, die lediglich 7,5% (entsprechend ca Produkten) aller transfundierten Blutkomponenten ausmachen. Anlässlich von Plasma und TK-Transfusionen sind am häufigsten allergische Reaktionen zu verzeichnen. Die einzige gesicherte Übertragung einer bakteriellen Infektion war auf die Kontamination eines TK aus Buffy coat zurückzuführen. Reaktionen mit Atembeschwerden wie TACO oder TAD waren nur in einzelnen Fällen mit FFP- oder TK-Transfusionen vergesellschaftet, die meisten Volumenüberlastungen wurden bei EK-Transfusionen beobachtet. Der einzige TRALI-Fall im Jahr 2010, der eine hohe imputability aufwies, ereignete sich nach FFPq-Transfusion.

10 9 1.3 Anzahl transfundierter Blutkomponenten und Risiken in der Schweiz Transfusionszahlen Die Jahresstatistik des BSD SRK zeigt den Verbrauch an Blutkomponenten in der Schweiz, hier aufgeführt der Verlauf über die letzten Jahre. Im Vergleich zum Vorjahr ist ein leichter Rückgang bei der Anzahl ausgelieferter Blutkomponenten zu verzeichnen. Dies betrifft am stärksten das FGP, dessen Verbrauch von ca auf Einheiten absank. Tabelle 5: Transfusionszahlen Blutkomponenten Erythrozytenkonzentrate FGP (therapeutische Einheiten) TK gesamthaft (Produkte) Total Blutkomponenten Melderaten Grafik 4: Anzahl Transfusionsreaktionen pro 1000 Transfusionen EK FGP TK Kombination Allergisch mild Anaphylaktoid Anaphylaktisch FNHTR Allo-AK HTR akut HTR verzögert Hyperkaliämie Hypotensive TR Infektion bakteriell TACO TAD TRALI Andere Die durchschnittliche Gesamtmelderate 2010 (Anzahl Meldungen, inkl. NM pro 1000 Transfusionen) für die Schweiz beträgt Publizierte Studien zeigen eine Rate von bis zu fünf Meldungen pro 1000 Transfusionen 1). Die Anzahl Transfusionsreaktionen mit «high imputability» pro 1000 Transfusionen für alle Blutkomponenten liegt bei Aufgeteilt nach Produktegruppen beträgt sie 1.47 für EK, 3.26 für TK und 0.47 für Plasma. Die Melderaten der einzelnen Spitäler unterscheiden sich immer noch erheblich. Auch dieses Jahr werden wir die Liste mit den Melderaten pro Spital den HV Verantwortlichen sowie den kantonalen Behörden zustellen.

11 Transfusionsrisiken Anhand der Melderaten kann die Grössenordnung der Transfusionsrisiken insgesamt und pro Ereigniskategorie angegeben werden. Diese Zahlen stellen das Mindestrisiko von Transfusionen in der Schweiz im Beobachtungszeitraum dar. Aufgrund des anzunehmenden «Underreportings» müssen wir davon ausgehen, dass tatsächlich mehr Ereignisse stattfinden als gemeldet werden und daher die effektiven Risiken höher liegen als hier ausgewiesen. Die unten aufgeführten, geschätzten Transfusionsrisiken können für die Patientenaufklärung vor Transfusion beigezogen werden. Tabelle 6: Risiken der Transfusion in der Schweiz 2010 (Schätzung) HIV 1: Spenden 1) HCV 1: Spenden 1) HBV 1: Spenden 1) TR aufgrund bakterieller Kontamination des Produkts 1: Thrombozytenkonzentrate (TK) 2) IBCT 1: Transfusionen 3) Schwere allergische TR 1: Transfusionen 3) TRALI 1: ( ) 4) 1: ( ) 5) TACO 1: Transfusionen 3) Haemolytische TR 1: Transfusionen 3) 1) Nationales Referenz Zentrum für Infektionen durch Blut und Blutprodukte, ) CH-Haemovigilance Daten ) CH-Haemovigilance Daten ) CH-Haemovigilance Daten ) CH-Haemovigilance Daten Mit folgenden Massnahmen konnten die Produkterisiken weiter reduziert werden: Seit 1. Januar 2007 wird Plasma zur Transfusion ausschliesslich von männlichen Spendern (und von Spenderinnen welche bestätigen, nie schwanger gewesen zu sein oder die negative Testergebnisse bezüglich HLAund HNA-Antikörper aufweisen) gewonnen. Durch derartige Antikörper ausgelöste (immunologisch bedingte) TRALI-Fälle können mit dieser Massnahme verhindert werden. Von den systematisch untersuchten transfusionsübertragbaren viralen Infektionen weist die Hepatitis B mit aktuell ca. 1: Blutspenden das höchste Risiko auf. Um hier eine Reduktion zu erreichen, wurde 2009 die zusätzliche Testung aller Spenden mit Nukleinsäure-Amplifikations-Techniken (NAT) für Hepatitis B (mit einer Detektionslimite 25 IU/ml) eingeführt. Bis Mitte 2011 wird das Intercept- Verfahren zur Pathogeninaktivierung für alle in der Schweiz hergestellten TK eingeführt. Mit dieser Massnahme wird für alle Patientengruppen eine zuverlässige Vermeidung klinisch relevanter bakterieller Kontaminationen von TK erreicht. 1.4 Transfusionsübertragene Infektionen (Bakterielle Kontamination labiler Blutprodukte, Übertragung viraler Infektionen durch Blutkomponenten) Im Rahmen der Haemovigilance betreibt Swissmedic das Spontanmeldesystem für unerwünschte Transfusionsereignisse. So gemeldete vermutete transfusionsübertragene Infektionen sind in den jährlichen Auswertungen aller Haemovigilance Meldungen enthalten. Die vermuteten Infektionen durch kontaminierte bakterielle Blutkomponenten werden im Einzelfall von den Spitälern abgeklärt. Dies erfolgt in Zusammenarbeit mit den Blutspendediensten, welche die betroffenen Produkte hergestellt haben, und in Abstimmung mit Swissmedic. Alle relevanten Fälle werden jeweils im Haemovigilance Jahresbericht erwähnt und besprochen (aktuell siehe Kapitel 3.2.4, «Bakterielle Kontamination»). Zusätzlich werden systematische Abklärungen über vermutete Infektionen durch Blut und Blutkomponenten (insbesondere betreffend HIV, HCV und HBV) vom Nationalen Referenzzentrum für Infektionen durch Blut und Blutprodukte (NRZ) durchgeführt. Diese Aufgaben werden im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) durch die Blutspendedienst SRK Bern AG durchgeführt, welche auch im Auftrag des Blutspendedienstes SRK als nationales Referenzlabor für Infektionsmarker tätig ist. 2) Die folgenden Abklärungen werden eingeleitet, wenn bei einem Spender oder Empfänger von Blutkomponenten eine durch Blut übertragbare Infektion festgestellt wird: Ein «Spender bezogener Lookback» (SLB) wird durchgeführt, wenn bei einem Blutspender in den Screeningtests anlässlich einer Spende eine HIV, Hepatitis B, Hepatitis C oder Lues-Infektion festgestellt wird. Das

12 11 gespendete Blut kann nicht verwendet werden. Zusätzlich wird bei allfälligen früheren Spenden dieses Spenders systematisch abgeklärt, ob diese trotz damals negativen Screenigtests möglicherweise doch zu einer Infektion von Transfusionsempfängern geführt haben. Ebenso wird ein SLB durchgeführt, wenn ein Blutspendedienst darüber informiert wird, dass bei einem bisherigen oder ehemaligen Blutspender neu Zeichen für eine der oben erwähnten Infektionen nachgewiesen wurden. Falls bei einem Patienten eine der oben genannten Infektionen festgestellt wird und er in der Vergangenheit eine Transfusion erhalten hatte, führt das NRZ einen «Patientenbezogenen Lookback» (PLB) durch. Dabei werden sowohl vom Patienten als auch von allen Blutspenden die dieser Patient erhalten hat weitere Proben untersucht um nachzuweisen oder auszuschliessen, ob die Infektion des Patienten durch der Transfusion übertragen wurde. Aus diesen Daten und den von den 13 regionalen Blutspendediensten sowie der Dachorganisation des BSD SRK zur Verfügung gestellten Angaben über Infektmarker-Screening-Tests aller Blutspenden erstellt das NRZ regelmässig einen Bericht. Dieser enthält Informationen über die Häufigkeit von transfusionsbedingten Infektionen sowie Restrisikoberechnungen der Infektionen mit HIV, HBV und HCV durch Bluttransfusionen in der Schweiz. fand im Jahr 2001 statt, die drei HCV-Übertragungen ereigneten sich anlässlich von Transfusionen welche vor 1992 stattgefunden hatten. Die Infektionen wurden erst im oben erwähnten Zeitraum entdeckt und abgeklärt. Die HBV-Übertragungen fanden anlässlich von Bluttransfusionen 2005 (eine Übertragung) 2008 (eine Übertragung) und 2009 (zwei Übertragungen aus einer Spende) statt. In drei HIV-, sieben HBV- und 21 HCV-Fällen kann eine transfusionsbedingte Übertragung nicht nachgewiesen, aber auch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, weil die entsprechenden Lookback-Untersuchungen nicht abschliessend durchgeführt werden konnten. Eine Nachtestung war nicht möglich, da die involvierten Spender verstorben oder ins Ausland gezogen sind und keine Serothekproben mehr vorhanden sind. Zusätzlich zu den oben zusammengefassten Abklärungen der letzten zehn Jahre sind für HBV vier SLB und drei PLB-Untersuchungen aus dem Jahr 2010 noch offen. Die durchschnittlich berechneten Restrisiken für transfusionsbedingte Infektionen in der Schweiz für die Jahre für HIV, HCV und HBV liegen bei 1:3.4 Mio, 1:3.2 Mio und 1: Spenden Ergebnisse der vom NRZ durchgeführten Lookback Untersuchungen Als Ergänzung zu den in bisherigen Haemovigilance Berichten ausgewiesenen Risiken der HIV, HCV und HBV-Infektion durch Bluttransfusionen berichten wir aktuell ausführlicher über die Ergebnisse der vom NRZ durchgeführten Lookback Untersuchungen. Von 2000 bis 2010 wurden bezüglich HIV 30, für HCV 18 und für HBV 40 spenderbezogene Lookback Untersuchungen abschliessend durchgeführt. Im gleichen Zeitraum wurden für HIV 17, für HCV 146 und für HBV 62 patientenbezogene Lookback Untersuchungen abgeschlossen. Insgesamt konnten dadurch eine HIV-, drei HCV- und vier HBV-Übertragungen durch Bluttransfusionen nachgewiesen werden. Alle nachgewiesenen Übertragungen ereigneten sich vor Einführung der Nukleinsäure-Amplifikations-Technologie beim Spenderscreening. Die HIV-Übertragung

13 IBCT (Fehltransfusion resp. Transfusionsfehler) und Near Miss Ereignisse Eine Fehltransfusion liegt vor, wenn einem Patienten ein Blutprodukt transfundiert wird, welches nicht optimal für ihn geeignet oder für einen anderen Patienten bestimmt war. Ursachen dafür sind in den meisten Fällen Abweichungen von geltenden Arbeitsvorschriften oder Richtlinien. Gelegentlich ergibt die Analyse von Fehltransfusionen, dass Arbeitsvorschriften einzelne Schritte im Transfusionsprozess nicht vollständig und klar regeln oder ganz fehlen. Die Erfassung und Analyse von Transfusionsfehlern und in noch höherem Ausmass diejenige von Near Miss Ereignissen sind wertvolle Instrumente bei der kontinuierlichen Verbesserung der Transfusionsvorschriften. Daraus wird klar, dass es im Eigeninteresse jeder transfundierenden Institution liegt, Fehltransfusionen und Near Miss Ereignisse möglichst vollständig zu erfassen und aufzuarbeiten. Die abschliessende Meldung an Swissmedic erfordert wenig zusätzlichen Aufwand und leistet im nationalen Kontext einen wertvollen Beitrag. Sie ermöglicht es dem Haemovigilance Team von Swissmedic, die daraus gewonnenen Erkenntnisse allen an Transfusionen beteiligten Fachpersonen mitzuteilen. Diese können dann wichtige Massnahmen zur Erhöhung der Transfusionssicherheit in ihrer Institution umsetzen, bevor ein entsprechendes Ereignis auch bei ihnen auftritt IBCT Den meisten Fehltransfusionen liegt eine Verkettung mehrerer Abweichungen im Verlauf des Transfusionsprozesses zu Grunde. Daraus kann (muss aber nicht) eine Transfusionsreaktion resultieren gingen 41 Meldungen zu IBPT ein, 39 davon wurden analysiert, zwei annulliert. Nachfolgend die diversen Lokalisationen in der Transfusionskette mit einer Kurzbeschreibung: Insgesamt kam es zu folgenden fehlerhaften Transfusionen: Vier AB0-inkompatible Transfusionen: 2x EK, 1x mit akuter HTR, 2x FFP ohne TR Vier Rh-inkompatible Transfusionen: 3x Rhesus-Umstellung bei Massentransfusion 3x nicht Rhesus-phänotyp-identisch, 1x mit Allo-immunisierung 5x wurde ein bekannter Allo-AK nicht berücksichtigt: 1x AK geboostert 1x mit febriler TR, 1x mit akuter HTR 7x wurde einem Patienten ein falsches Produkt transfundiert (Produkt für einen anderen Patienten bestimmt, falsches Produkt für den richtigen Patienten ausgeliefert). In fünf Fällen war das Produkt zufällig kompatibel, bei den zwei inkompatiblen Transfusionen kam es nicht zu einer TR. Alle AB0-inkompatiblen Transfusionen sowie die fünf zufällig kompatiblen Fehltransfusionen hätten spätestens mit einer korrekten und vollständigen Überprüfung aller relevanten Angaben (richtiges Produkt, Patientenidentifikation, Zuordnung Produkt Patient, Vergleich BG-Produkt und BG-Dokument des Patienten) vor der Transfusion verhindert werden können. Zu einigen der aufgeführten Meldungen sind relativierende Erklärungen angebracht. Rhesus-Umstellungen im Falle von Massentransfusionen oder bei mangelnder Verfügbarkeit Rh-kompatibler Komponenten (v.a. 0-negativer EK) sind zwar formell als IBCT zu bezeichnen (nicht optimal für den Patienten geeignetes Produkt), allerdings beruhen diese inkompatiblen Transfusionen nicht auf einer Fehlhandlung oder Abweichung. Es handelt sich um eine bewusste Entscheidung/Verordnung in besonders schwierigen Fällen des Blutungsmanagements. Einzelne Fälle, bei denen die Spezifizierung «Rh-phänotypidentisch transfundieren» nicht eingehalten wurde, traten als Folge mangelnder Verfügbarkeit von phänotypisierten Produkten auf. Fehler in einzelnen Arbeitsschritten lagen in diesen Fällen nicht vor. Lokalisation Anzahl Beispiel Vorbereitung 9 Verordnung falsches Produkt, Bestellung nicht bestrahlte statt bestrahlte Konserve, Bestellung für falschen Patienten Labor 13 12x Auslieferung (alte BG nach HSZT, Rh-inkompatibel, AK nicht berücksichtigt, 1x AB0-inkompatibel (A statt 0) Anwendung 15 Produkt für anderen Patienten bestimmt, Rhesusumstellung Andere 2

14 Near Miss Ereignisse Near Miss Ereignisse sind Abweichungen, die vor Beginn der Transfusion entdeckt werden. Unentdeckt hätten sie zu einer Fehltransfusion führen können. Die Anzahl Near Miss Meldungen ist von 245 im Jahr 2009 auf 337 im Jahr 2010 angestiegen, was einer Zunahme von 27% entspricht. 329 der 337 Fälle wurden analysiert, acht annulliert. Diese Zunahme ist erfreulich, dennoch müssen wir uns bewusst sein, dass die gemeldeten Ereignisse nur die Spitze des «Near Miss Eisbergs» darstellen. Die überwältigende Mehrheit der gemeldeten Near Miss Ereignisse betraf auch 2010 die «Vorbereitungsphase» (287 Fälle, 87% aller Meldungen), 92% davon die Blutentnahme für T+S. Von diesen können 2 3 als «Etikettier- oder Beschriftungsfehler» bezeichnet werden. Dies umfasst: unbeschriftete Proben, unvollständig beschriftete Proben, Proben mit Angaben des falschen Patienten, diskrepante Patientenangaben auf Probe und Auftragsformular etc. 73% der NM wurden bei der Labor-Eingangskontrolle entdeckt, was deren Rolle als eine der wichtigsten Sicherheitskontrollen im Transfusionsprozess bestätigt. Bei solchen fehlbeschrifteten Proben ist die korrekte Zuordnung zum Patienten nicht möglich, folglich darf die Probe im Labor nicht verarbeitet werden, sondern sie muss entsorgt und eine neue Blutentnahme angefordert werden. Dies verursacht unnötige Umtriebe und Kosten. analysiert und im Rahmen der Haemovigilance gemeldet werden. Besonders wichtig ist deren interne Aufarbeitung und die Rückmeldung an die involvierten Fachpersonen. Der Haemovigilance Verantwortliche muss nötigenfalls unter Beizug der Führungsverantwortlichen seiner Institution dafür sorgen, dass diese Rückmeldungen ernst genommen werden und zu wirksamen Massnahmen führen. Mangelndes Verständnis oder Interesse dafür bei den Beteiligten darf der Haemovigilance Verantwortliche im Interesse der Transfusionssicherheit nicht akzeptieren. 18 Fälle von Near Miss Ereignissen wurden von den involvierten Pflegefachkräften selbst entdeckt. Sechs mal konnte anlässlich der letzten Kontrolle vor der Verabreichung der Blutkomponente eine Fehltransfusion verhindert werden. 18% der Verwechslungen (59 Fälle) waren bei der Eingangskontrolle im Labor nicht erkennbar, sondern wurden erst durch den Nachweis einer im Vergleich zu einer bekannten Vorbestimmung diskrepanten Blutgruppe bemerkt. Wenn keine Vorbestimmung der Blutgruppe vorliegt, bleiben diese Verwechslungen vorerst unbemerkt. Deshalb ist eine zweite Bestimmung der Blutgruppe aus einer neuen Blutprobe des Patienten durchzuführen um eine allfällige Verwechslung aufzudecken 3 ). Es ist allgemein bekannt und anhand bei uns eingegangener Meldungen belegt, dass diese Forderung unbeliebt ist und verschiedentlich umgangen wird. Blutentnahmen werden im Doppel durchgeführt, die Proben als voneinander unabhängig entnommen deklariert und dem Labor zur Analyse zugestellt. Diese Vorgehensweise unterläuft eine wichtige Sicherheitskontrolle und ist grob fahrlässig. In diesem Zusammenhang kommt dem Haemovigilance-Verantwortlichen eine tragende Rolle zu. Es ist seine Aufgabe, sicherzustellen, dass derartige Ereignisse entdeckt,

15 14 2. Fallbeispiele 2.1 Gemeldete Todesfälle Fall 1 Bei einer 81-jährigen Patientin wird eine Herzoperation durchgeführt (ein Herzklappenersatz mit gleichzeitiger Myomectomie aus dem linksventrikulären Ausflusstrakt). Wegen einer diffusen Blutung gegen Ende der Operation mit einem pathologischen Befund im Thromboelastogramm wird ein Thrombozytenkonzentrat verabreicht. Wenige Minuten nach Beginn der Transfusion kommt es zu einem Blutdruckabfall auf 40 mmhg (MAP). Die eingeleitete Therapie mit Vasopressoren wird von der Patientin schlecht toleriert, es entwickelt sich eine ventrikuläre Tachycardie ohne Puls und schliesslich Kammerflimmern. Es folgt die Reanimation mit externer Herzmassage, Adrenalin, Kalzium, Solumedrol und Defibrillation. Nach ca. 10 Minuten besteht wieder eine spontane Kreislaufaktivität, aber plötzlich tritt aus dem perikardialen Drain ca. 500 ml Frischblut aus. Bei der anschliessenden chirurgischen Revision wird eine Ruptur des linken Ventrikels festgestellt. Die Reanimation wird beendet und die Patientin verstirbt. Die Bestimmung der Tryptase aus einer verdünnten Probe ergibt 8.75 µg/l, was umgerechnet einem Wert von ca. 50 µg/l entspricht (Norm <13.5 µg/l). Der IgAwert aus einer prätransfusionellen Blutprobe liegt im Referenzbereich. In den Blutkulturen der Patientin sowie der Kultur des Plasmas der gleichen Spende zeigt sich kein Keimwachstum. Die klinischen Zeichen und Laborresultate sprechen für eine initiale anaphylaktische Reaktion auf das Thrombozytenkonzentrat. Eine kardiovaskuläre Ursache für den akuten BD-Abfall ist allerdings nicht auszuschliessen. Die externe Herzmassage am frisch operierten Herzen erscheint als wahrscheinlichste Ursache der linksventrikulären Ruptur. Das Ereignis wird als anaphylaktische Transfusionsreaktion klassiert und der Zusammenhang mit der Transfusion als «möglich» beurteilt. Inwieweit die Transfusion als Ursache für den Tod der Patientin (mit)verantwortlich ist, lässt sich nicht abschliessend beurteilen. Fall 2 Ein 63-jähriger, mehrfach transfundierter multimorbider Patient (mit aktuell kompliziertem Verlauf nach einem kardiologischen Eingriff und chronischer Niereninsuffizienz mit intermittierender Hämodiafiltration, sowie insulinpflichtigem D. mellitus) erleidet während der Transfusion eines EK (50 min. nach Beginn, ca. ½ EK) eine pulslose elektrische Aktivität. Die eingeleitete medikamentöse und mechanische Reanimation ist erfolglos und der Patient verstirbt nach weiteren 40 min. Die Hämodiafiltration funktionierte allerdings an diesem Tag nicht korrekt, was zu erhöhten Kaliumwerten (um 5.5 mmol/l) führte. Ernährung und Insulinzufuhr waren unterbrochen. Unter Reanimation wurde ein K-wert von 8.0 mmol/l gemessen. Es lagen keine Hinweise vor für eine massive Hämolyse des EK oder eine durch die Transfusionstechnik bedingte Hämolyse. Die Kaliumkonzentration im betreffenden EK betrug 30.9 mmol/l, was entsprechend dem Alter des EK (20 Tage) im Normbereich liegt. Der daraus zu erwartende Serum-Kalium-Anstieg beim Patienten beträgt mmol/l. Die transfusionsassoziierte Hyperkaliämie ist eine bekannte, in seltenen Fällen schwerwiegend verlaufende unerwünschte Nebenwirkung. Die Datenlage dazu ist spärlich und meist fokussiert auf den Bereich der Pädiatrie, der Nephrologie, der Massivtransfusionen und der Verabreichung von bestrahlten EK s (4 6). Im vorliegenden Fall ist eine Hyperkaliämie als Ursache für den Kreislaufstillstand möglich. Die durchgeführten Berechnungen zeigen, dass die beobachtete Zunahme der Kalium-Konzentration nicht durch die im EK vorhandene Kaliummenge allein erklärt werden kann. Selbst unter pessimistischen Annahmen (hohes transfundiertes Volumen) trägt das durch das EK transfundierte Kalium nur zu einem Drittel des beobachteten Anstieges bei, so dass eine multifaktorielle Kausalität für den Kaliumanstieg angenommen werden muss (Nierenversagen, Säure-Basen Status etc). 2.2 Transfusionsreaktionen Schweregrad 3 Unter den 2010 eingegangenen Meldungen mit hoher Imputability finden sich 30 mit klinisch schwerwiegender/lebensbedrohlicher Ausprägung. Davon sind 18 schwere allergische Transfusionsreaktionen, sieben Volumenüberlastungen sowie jeweils einzelne Reaktionen aus fünf weiteren Kategorien. Im Kapitel «Reaktionen mit Leitsymptom respiratorische Beschwerden» stellen wir ausgewählte Ereignisse aus den beiden oben erwähnten Hauptgruppen vor. Zusätzlich beschreiben wir je einen Fall von TRALI, TAD, akuter HTR und bakterieller Kontamination.

16 Reaktionen mit Leitsymptom «respiratorische Beschwerden» Transfusionsreaktionen bei denen respiratorische Beschwerden im Vordergrund stehen sind initial meist nicht einfach zu klassieren. Erst die Verlaufsbeobachtung, weitere Abklärungen und/oder zusätzliche Symptome erlauben die Unterscheidung zwischen TRALI, TACO, TAD und allergischer TR, wie die folgenden Beispiele illustrieren. Fall 1: V.a. TRALI " TAD Einem 83-jährigen Patienten mit M. Hodgkin werden zwischen und Uhr zwei EK transfundiert. Darauf kommt es plötzlich zu einem schweren Hustenanfall, einem Temperaturanstieg auf 38,3 C (zuvor afebril) und zunehmender Dyspnoe. Der Patient muss in der Folge in akuter respiratorischer Insuffi zienz auf die Intensivstation verlegt werden. Im Verlauf der Nacht und des nächsten Tages kann die Situation mittels nicht-invasiver Ventilation beherrscht werden. Der O 2 -Bedarf nimmt ab und das Befinden des Patienten verbessert sich. In den Abendstunden kommt es jedoch zu einer erneuten Aggravierung der pulmonalen Situation und der Patient muss intubiert werden. Initial werden differentialdiagnostisch eine bilaterale (evtl. atypische) Pneumonie oder ein transfusionsbedingter Lungenschaden (TRALI) in Betracht gezogen. Bei zunehmenden Hinweisen auf ein infektiöses Geschehen wird eine antibiotische Therapie mit Cefepime und Klacid eingeleitet. In der Folge verschlechtern sich der Gasaustausch und weitere Organfunktionen (katecholamin-bedürftige passagere Kreislaufinsuffizienz und progrediente Niereninsuffizienz) dramatisch, der Patient verstirbt acht Tage nach der Transfusion im Multiorganversagen. Das Ereignis wurde uns als TRALI-Verdachtsfall gemeldet. Differentialdiagnostisch wurden eine FNHTR, TACO, bakterielle Kontamination oder ein anderweitiges pulmonales Geschehen (Pneumonie) erwogen. Es fanden sich keine immunhämatologischen Hinweise für eine hämolytische Transfusionsreaktion. Bei nicht durchgeführten Produktekulturen sprachen die negativen Blutkulturen des Patienten nach der Reaktion gegen eine bakterielle Kontamination des Produktes. Eine kardiale Ursache der respiratorischen Insuffizienz (TACO) liess sich klinisch, radiologisch und laborchemisch nicht nachweisen. Bei der zweizeitigen Entwicklung (nach Besserung erneute Verschlechterung >24 Stunden nach Transfusion) und des protrahierten Verlaufs scheint ein TRALI unwahrscheinlich. Wir haben den Fall abschliessend als TAD / möglich beurteilt. Fall 2: V.a. TRALI Eine 71-jährige Patientin erhält präoperativ zur Korrektur der Gerinnung eine FGP-Transfusion. Während der Transfusion verspürt die Patientin ein Hitzegefühl ohne objektivierbaren Temperaturanstieg, worauf die Transfusion unterbrochen wird. Ca. 30 min. später entwickelt die Patientin akute Dyspnoe, die sich weder durch O 2 -Zufuhr, Diuretika noch durch Antihistaminika beeinflussen lässt. Sie wird zur nicht invasiven Beatmung auf die Intensivpflegestation verlegt. Nach einigen Stunden Beatmung hat sich die Situastion deutlich verbessert und die Patientin kann die IPS nach 24 Stunden wieder verlassen. Das Thoraxröntgenbild zeigt Zeichen einer diskreten Überwässerung ohne Kardiomegalie, die Flüssigkeitsbilanz der letzten Tage spricht gegen eine Volumenüberlastung. Der Tryptasewert im Referenzbereich hat eine beschränkte Aussagekraft, da die Probenentnahme ca. 24 Std. nach Ereignis erfolgte. Klinisch besteht kein Hinweis auf eine allergische Reaktion. Die Untersuchungen des Spenderplasmas und einer frischen Blutprobe des Empfängers ergaben negative Befunde für Anti-HLA und -HPA-Antikörper beim Spender und einen negativen Crossmatch mit den Patientenleukozyten. Die akute Dyspnoe nach Transfusion von Plasma, ohne Ansprechen auf Sauerstoff, Diuretika und Antihistaminika ist sehr suggestiv für ein TRALI. Bei Fehlen klinischer, laborchemischer und radiologischer Hinweise für eine andere Ursache der Reaktion sind die HLA-Antikörper-Abklärung und der Crossmatch die weiteren Untersuchungen der Wahl. Bei negativen Resultaten in der Antikörper-Abklärung erscheint zusammenfassend eine TRALI (non-immune) die wahrscheinlichste Erklärung für die Reaktion. In Zukunft sollte bei dieser Patientin die Indikation für Transfusionen, vor allem von plasmahaltigen Blutkomponenten, besonders streng gestellt werden. Fall 3: TACO Ein 80-jähriger Patient ist hospitalisiert wegen einer Pneumonie und erhält bei symptomatischer Anämie ein EK. Anamnestisch sind eine koronare, hypertensive und valvuläre Herzkrankheit, ein metastasieren-

17 16 des Prostata-Ca und St.n. rezidivierenden Lungenembolien bekannt. Die Transfusion dauert knapp drei Stunden. Neun Stunden später treten Brustschmerzen, Dyspnoe, Hypoxie (minimale SpO 2 69% bei 4 lt O 2 ),Tachycardie und klinisch ein deutliches Lungenoedem mit Rasselgeräuschen über allen Lungenfeldern, «Brodeln» und Tachypnoe auf. Radiologisch zeigen sich bilaterale Infiltrate. Die Situation wird als lebensbedrohlich beurteilt. Dokumentenkontrolle und Immunhämatologie sind unauffällig. Es werden keine bakteriologischen Untersuchungen durchgeführt. Ein Zusammenhang mit der Transfusion wird zunächst als fraglich beurteilt. In der Gesamtbeurteilung gelangt die lokale Haemovigilance Verantwortliche zur Einschätzung, dass ein Zusammenhang mit der Transfusion sicher ist. Auch wir sind der Auffassung, dass ein TACO zumindest wahrscheinlich ist. Bei diesem kardial vorbelasteten Patienten mit einer Pneumonie ist eine verminderte Volumentoleranz zu erwarten und die Transfusionsgeschwindigkeit entsprechend anzupassen. Ein ganzes EK (ca. 300 ml) innerhalb von drei Stunden ergibt eine Transfusionsgeschwindigkeit von ca. 1.7 ml/min und überschreitet die Empfehlung für Risikopatienten (max. 1 ml/min). Fall 4 Eine betagte Patientin mit koronarer Herzkrankheit und biventrikulärer Dekompensation erhält bei einem Hb von 6.2 g/dl innerhalb von 25 Minuten 200 ml eines EK und reagiert darauf mit einem isolierten BD-Anstieg von 167/87 auf 190/83 mmhg. Bei einer Transfusionsgeschwindigkeit von 8 ml/min(!) und unauffälligen immunhämatologischen und mikrobiologischen Abklärungen handelt es sich am ehesten um eine Volumenüberlastung. Fall 5 Ein 80-jähriger Patient mit symptomatischer Anämie (Angina pectoris, Claudicatio-Beschwerden, Müdigkeit, Dyspnoe) erhält zwei EK. Nach Transfusion des ersten Beutels werden bei intermittierender Angina pectoris und unauffälligen BD-Werten zur Prophylaxe eines Lungenödems 20 mg Lasix verabreicht. Dennoch kommt es kurz nach Beginn des zweiten EKs zu zunehmender Dyspnoe und einem Anstieg von BD und Puls von 120/73 auf 165/76 mmhg bzw. 104 auf 120. Ein klinisch festgestelltes, beginnendes Lungenoedem konnte mit Lasix und nicht-invasiver Beatmung erfolgreich behandelt werden. Klinik und Verlauf sprechen klar für eine transfusionsassoziierte Volumenüberlastung. Die erste Konserve war über zwei Stunden transfundiert worden, was einer Transfusions-Geschwindigkeit von ca. 2.5 ml/min entspricht. Die anschliessende Lasix-Gabe war sicher indiziert und geeignet, die Kreislaufbelastung zu limitieren. Vermutlich hätte eine Verlängerung des Intervalles zwischen Lasix-Verabreichung und Beginn der zweiten Transfusion die manifeste Volumenüberlastung verhindern können. Fall 6: Allergische TR 15 Minuten nach Beginn einer EK-Transfusion treten bei der 96-jährigen Patientin (St.n. Ileozökalresektion zwei Tage zuvor) Atembeschwerden in Form pulmonaler Spastik mit peripherem Sättigungsabfall auf 70% und ein Blutdruckabfall von 120 auf 80 mmhg systolisch auf. Die Symptomatik bessert sich sofort nach Inhalation von Bronchodilatatoren und erhöhter 02-Gabe. Die Patientin hatte zuvor bereits zwei FFP erhalten. Zusätzlich wird bei radiologischen Zeichen der Überwässerung Lasix i.v. verabreicht. Die Reaktion wird als lebensbedrohlich beurteilt und initial als TRALI-Verdacht gemeldet. Das Auftreten der Symptomatik kurz nach Transfusionsbeginn, die pulmonale Spastik und die sofortige Besserung auf Bronchodilatatoren und Sauerstoff sprechen eher für eine allergische Reaktion. Zusätzlich lassen der Thoraxbefund und die Besserung auf Lasix an eine vorbestehende/gleichzeitige Überwässerung denken. Abschliessend haben wir den Fall als wahrscheinliche anaphylaktoide TR beurteilt Anaphylaktische TR Eine 83-jährige Patientin erhält in Narkose im Rahmen einer akuten gastrointestinalen Blutung FFP-Transfusionen. Sie reagiert unmittelbar nach Beginn des zweiten FFP mit Urticaria, Juckreiz, Exanthem, Schock und Hypoxie. Blutdruck und Puls fallen von 110/82 auf 85/48 mm Hg bzw. von 114 auf 80 Schläge pro Minute. Die lebensbedrohliche Reaktion wurde erfolgreich symptomatisch behandelt mit Tavegyl, Solumedrol iv, Adrenalin via Perfusor und weiteren Katecholamin- Boli nach Bedarf. Medikamente wurden als Ursache klinisch ausgeschlossen. Anamnestisch ist eine Allergie auf Beeren bekannt. Die Dokumentenüberprüfung fiel unauffällig aus, die Hämolysezeichen blieben negativ und ein IgA-Mangel konnte aus einer prätransfusionellen

18 17 Blutprobe ausgeschlossen werden. Es handelt sich um eine wahrscheinliche anaphylaktische TR. Typisch für schwerwiegende allergische Transfusionsreaktionen ist das plötzliche Auftreten kurz nach Transfusionsbeginn des auslösenden Produktes. Oft stehen wie in diesem Fall eine massive Kreislaufinstabilität und eine Hypoxie im Vordergrund und bestimmen den Behandlungsbedarf. Allergische Hauterscheinungen können diagnostisch richtungsweisend sein. Patienten mit positiver Allergie-Anamnese sind häufiger von allergischen TR betroffen. Bei Patienten mit früheren allergischen Transfusionsreaktionen ist eine Wiederholung, meist mit zunehmendem Schweregrad, zu befürchten. Schwere allergische oder anaphylaktische TR können bei Patienten mit IgA-Mangel und Anti-IgA-Antikörpern auftreten (Anti-IgA des Patienten reagieren mit IgA aus dem transfundierten Produkt). Aus diesem Grund empfehlen wir, nach jeder schweren allergischen TR die IgA-Konzentration und Anti-IgA Antikörper zu bestimmen (aus einer prätransfusionellen Blutprobe oder frühestens sieben Tage nach der letzten Transfusion) Hämolytische TR Akute HTR Wegen einer schweren GI-blutung mit Hb 5.0 g/dl muss eine Patientin notfallmässig mit ungetesteten EKs transfundiert werden. Bei den prätransfusionellen Untersuchungen fällt der AK-Suchttest positiv aus, bei vitaler Indikation wird beschlossen bis zur Spezifizierung des Antikörpers EKs mit negativer Verträglichkeitsprobe (VP) zu verabreichen. Zwei ungetestete Konserven waren bis dahin schon transfundiert worden. Die Patientin reagiert mit Schüttelfrost und Fieber. In der Folge wird im Serum der Patientin ein Allo-Anti- Jka (Kidd a) nachgewiesen und die nachträgliche Untersuchung ergibt, dass die beiden bereits transfundierten Konserven Jka+ gewesen waren. Am nächsten Tag zeigen sich mit einer LDH von 1010 U/l (Norm U/l) und freiem Hb im Plasma von 210 mg/l (Norm <100 mg/l) positive Hämolyseparameter. Der direkte Coombstest bleibt negativ, was allerdings die hämolytische Reaktion nicht ausschliesst. Die transfundierten (Ag-positiven), mit den patienteneigenen Allo-Antilkörpern beladenen Erythrozyten können zum Untersuchungszeitpunkt bereits vollständig lysiert sein. Bei Transfusion von (bezüglich Allo-Antikörper-Kompatibilität) ungetesteten EK besteht grundsätzlich das Risiko von Allo-AK bedingten hämolytischen Transfusionsreaktionen. Falls der Patient präformierte Allo-Antikörper aufweist, kann je nach Spezifität des Antikörpers eine akute oder verzögerte Hämolyse auftreten, wenn die transfundierten Produkte das korrespondierende Antigen enthalten. Die Gefahr einer akuten HTR besteht vorwiegend bei AB0-inkompatiblen Transfusionen, Allo-AK-vermittelte hämolytische Transfusionsreaktionen verlaufen meist verzögert. Wenige Allo-Antiköper ausserhalb des AB0-Systems können eine akute HTR auslösen. Dazu gehören wie im beschriebenen Beispiel Antikörper aus dem Kidd- System. In Situationen mit vitaler Transfusionsindikation besteht oft keine andere akzeptable Möglichkeit, als das kalkulierte Risiko der «ungetesteten» Transfusion einzugehen. Die Verantwortung für diesen Entscheid liegt beim behandlenden Arzt. In diesen Fällen ist es zwingend erforderlich, vor Transfusionsbeginn eine Blutprobe zu entnehmen. Daraus müssen umgehend die sonst prätransfusionell durchzuführenden Untersuchungen nachgeholt werden (Type and Screen), um so bald wie möglich nachweislich kompatible Blutkomponenten zur Verfügung stellen zu können Bakterielle Kontamination Ein 1974 geborener Patient mit M. Hodgkin unter Chemotherapie reagiert nach Transfusion eines TK mit Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie und Tachycardie. Temperatur steigt von 36.7 auf 39.5 C, der BD fällt von 110/60 auf 80/40 mm Hg. Die sofort eingeleitete Antibiotikatherapie mit Vancomycin führt innerhalb von 20 Std. zum Abklingen der Symptomatik. Die Dokumentenüberprüfung ergibt keine Unregelmässigkeiten. In Produktekulturen sowie aus Blutkulturen des Patienten wird Bacillus cereus nachgewiesen. Das Thrombozytenkonzentrat war aus Vollblut hergestellt worden. Die Untersuchung aller zugehörigen EK s, die Abklärung der Spender und der involvierten Mitarbeiter ergab keine Hinweise auf den Ursprung der Kontamination. Eine transfusionsübertragene Infektion durch ein bakteriell kontaminiertes TK ist nachgewiesen.

19 IBCT Fall 1: Akute HTR nach Fehltransfusion (AB0- inkompatibel) Eine Patientin soll nach Hüft-TP Wechsel bei einem postoperativen Hb von 76 g/l auftransfundiert werden. Die Patientin hat die Blutgruppe 0 positiv, zwei EKs waren präoperativ schon vorbestellt worden. Als die Konserven im Labor abgerufen wurden, wurden versehentlich statt zwei Beutel der BG 0 pos eine 0 positive und eine A positive Konserve ausgeliefert, beide mit den korrekt vorbereiteten Transportetiketten lautend auf 0 positiv versehen. Die Blutkomponenten wurden von einer Pflegefachperson abgeholt und die Entgegennahme auf dem Transfusionsprotokoll visiert, die Blutgruppendiskrepanz zwischen dem einen Blutbeutel und der Transportetikette wurde aber weder zu diesem Zeitpunkt, noch anlässlich der prätransfusionellen Kontrolle auf der Station bemerkt. Das erste verabreichte EK (0 pos) wurde problemlos vertragen, kurz nach Beginn des zweiten EKs (A pos, ca ml) reagierte die Patientin mit Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen und Hämaturie dem Vollbild einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion. Die Patientin wurde auf die Intensivstation verlegt und eine Hyperhydrierung mit vorsichtiger forcierter Diurese eingeleitet. Die mässige Hämolyse zeigte sich in den Laborparametern in Form eines vorübergehenden LDH-Anstiegs auf max. 315 U/l und des Bilirubin auf max. 25 µmol/l, die Werte normalisierten sich im Verlauf des nächsten Tages. Im Rahmen der Abklärung nach dem Transfusionszwischenfall wurde in der prätransfusionellen Blutprobe ein schwach reagierender Anti-C Alloantikörper nachgewiesen, der bei der Transfusion nicht berücksichtigt worden war und eine allfällige zusätzliche verzögerte Hämolyse erwarten liess. Wie oben beschrieben hat auch im vorliegenden Fall erst die Kumulation von mehreren Abweichungen (fehlerhafte Auswahl und Beschriftung des Produktes, unvollständige Kontrollen bei Übergabe und unmittelbar vor Transfusionsbeginn) die tatsächliche Transfusion des BG-inkompatiblen Produktes ermöglicht. Swissmedic wurde umgehend (innert Stunden!) über den Vorfall informiert und das weitere Vorgehen betreffend Haemovigilance wurde gemeinsam vereinbart. Im weiteren Verlauf stellten die Verantwortlichen des Spitals die Frage, ob zusätzlich zur Haemovigilance Meldung eine gesetzliche Meldepflicht für diese Art medizinischer Fehlhandlungen gegenüber weiteren Behörden bestehe. Zusammenfassend halten wir dazu fest: Für Haemovigilance-Ereignisse besteht eine heilmittelrechtliche Meldepflicht gegenüber Swissmedic. Informationen aus Haemovigilance-Meldungen führen nicht zu heilmittelrechtlichen Sanktionen gegenüber den Meldenden und werden grundsätzlich nicht zu Haemovigilance fremden Zwecken (wie z.b. strafrechtliche Untersuchungen) verwendet. Die Meldepflichten im Zusammenhang mit Behandlungsfehlern sind kantonal teilweise unterschiedlich geregelt. Bei einem aussergewöhnlichen Todesfall muss die zuständige kantonale Behörde (z.b. Strafverfolgungsbehörde, Kantonsarzt) durch das Spital bzw. den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin unverzüglich benachrichtigt werden. Auch bei nicht letalen Behandlungsfehlern ist das kantonale Gesundheitsgesetz zu berücksichtigen und gegebenenfalls ein Rechtsmediziner oder der Kantonsarzt zu konsultieren. Weitere Informationen zu diesem Themenkreis sind publiziert worden (7 9). Fall 2 Eine Station A bestellt eine Kopie der Blutgruppenkarte der Patientin A.R. Diese wird vom Blutspendezentrum auf die Station geschickt. Kurz darauf ruft eine andere Station B ein EK für eine Frau A.S. ab. Die Laborantin liefert das korrekte EK aus, überprüft aber beim Abschicken die Rohrpostadresse nicht, so dass das EK versehentlich auf die Station A gesendet wird. (Rohrpostadresse bleibt bei der zuletzt verwendeten Adresse stehen ) Auf der Station A nimmt man an, das EK sei für Pat. A.R. bestimmt, von der man gerade vor kurzem die Blutgruppenkarte angefordert hatte. Die Transfusion wird ohne die vorgeschriebene Vier-Augen-Kontrolle begonnen und die Patienten-Identität erst anschliessend überprüft. Dabei fällt auf, dass der Name auf der Konserve (A.S.) nicht mit demjenigen der Patientin (A.R.) übereinstimmt. Die Transfusion wird nach wenigen ml unterbrochen. Die Patientin hat keinerlei Reaktion entwickelt, das EK ist zufällig kompatibel (Blutgruppe der Patientin A pos, Blutgruppe EK 0 pos). Kommmentar Wie so oft, kam diese Fehltransfusion durch eine Verkettung mehrerer Abweichungen zustande. Zunächst