Interaktive Fallbesprechung

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1 Interaktive Fallbesprechung Haemovigilance Workshop 13.Februar 2012 M. Jutzi, M.Rüesch Clinical Reviewer Haemovigilance, Swissmedic Swissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut Hallerstrasse 7 CH-3000 Bern

2 Fall 1 (11-289) 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion tritt Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), der Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, der Puls von 70 auf 80 Schläge/min. 2

3 Fall 1 (11-289), F1 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min Was ist Ihre erste Verdachtsdiagnose? 1. Akute hämolytische TR 2. Bakterielle Kontamination 3. TACO 4. FNHTR 5. Nicht transfusionsassoziiertes Geschehen 3

4 Fall 1 (11-289), A1 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min Was ist Ihre erste Verdachtsdiagnose? 1. Akute hämolytische TR 2. Bakterielle Kontamination 3. TACO 4. FNHTR 5. Nicht transfusionsassoziiertes Geschehen 4

5 Fall 1 (11-289), F2 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Welche Untersuchungen schlagen Sie vor? 1. Dokumentenkontrolle 2. Immunhämatologie 3. Blutkulturen Patient 4. Bakteriologie des Blutproduktes 5. Pro-BNP 6. Hämolyseparameter 5

6 Fall 1 (11-289), A2 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min Welche Untersuchungen schlagen Sie vor? 1. Dokumentenkontrolle 2. Immunhämatologie 3. Blutkulturen Patient 4. Bakteriologie des Blutproduktes 5. Pro-BNP 6. (Hämolyseparameter) 6

7 Fall 1 (11-289), A2 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Resultate: 1. Dokumentenkontrolle i.o. 2. Immunhämatologie unauffällig 3. Blutkulturen Patient negativ 4. Bakteriologie des Blutproduktes negativ 5. Pro-BNP n.d. 6. Hämolyseparameter n.d. 7

8 Fall 1 (11-289), F3 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Wie lautet Ihre Einschätzung jetzt? 1. Akute hämolytische TR 2. Bakterielle Kontamination 3. TACO 4. FNHTR 5. Anderweitiger Infekt 8

9 Fall 1 (11-289), A3 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Wie lautet Ihre Einschätzung jetzt? 1. Akute hämolytische TR 2. Bakterielle Kontamination 3. TACO 4. FNHTR 5. Anderweitiger Infekt 9

10 Fall 1 (11-289), F4 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Wie schätzen Sie den Schweregrad ein? 1. nicht schwerwiegend 2. schwerwiegend 3. lebensbedrohlich 10

11 Fall 1 (11-289), A4 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Wie schätzen Sie den Schweregrad ein? 1. nicht schwerwiegend 2. schwerwiegend 3. lebensbedrohlich 11

12 Fall 1 (11-289), F5 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Wie beurteilen Sie die Imputability? 1. unwahrscheinlich 2. möglich 3. wahrscheinlich 4. sicher 12

13 Fall 1 (11-289), A5 52-jähriger Patient mit GI-Blutung und bekannter valvulärer Herzerkrankung erhält bei Hb 7.6 g/l ein EK. 1 Stunde nach Ende der Transfusion Fieber und Schüttelfrost auf (Temp. von 37.1 auf 38.8 ), Blutdruck steigt von 120/60 auf 140/60 mmhg, Puls von 70 auf 80 Schläge/min. Wie beurteilen Sie die Imputability? 1. unwahrscheinlich 2. möglich 3. wahrscheinlich 4. sicher 13

14 Fall 2 (11-330) TK-transfusion bei Pat. mit Jg 1938 und V.a..AML. Tc-zahl vor Transfusion 9 G/l, Transfusion über 30 Min. Ca. 10 Min. nach der Transfusion geht die Pat. auf die Toilette. Dort verspürt sie Juckreiz perianal und am Rücken, dann Schwarzwerden vor den Augen, Schweissausbruch und Kollapsgefühl ohne Bewusstlosigkeit oder Sturz. Klinisch: BD-abfall von 140/60 auf 90/60, starkes Schwitzen, Urtikaria am Rumpf und an den Armen, leichte Tachypnoe, enoral keine Schwellungen. Anamnestisch: Pollenallergie vor Jahren, seither keine Beschwerden mehr. 14

15 Fall 2 (11-330) TK-transfusion bei Pat. mit Jg 1938 und V.a..AML. Tc-zahl vor Transfusion 9 G/l, Transfusion über 30 Min. Ca. 10 Min. nach der Transfusion geht die Pat. auf die Toilette. Dort verspürt sie Juckreiz perianal und am Rücken, dann Schwarzwerden vor den Augen, Schweissausbruch und Kollapsgefühl ohne Bewusstlosigkeit oder Sturz. Klinisch: BD-abfall von 140/60 auf 90/60, starkes Schwitzen, Urtikaria am Rumpf und an den Armen, leichte Tachypnoe, enoral keine Schwellungen. Woran denken Sie? 1. Akute HTR 2. Allergische Reaktion 3. Sepsis 4. Hypotensive Reaktion 5. Haemorrhagischer Schock 15

16 Woran denken Sie? Fall 2 (11-330) F1 1. Akute HTR 2. Allergische Reaktion 3. Sepsis 4. Hypotensive Reaktion 5. Haemorrhagischer Schock 16

17 Fall 2 (11-330) F2 Wie würden Sie vorgehen? 1. Verlegung auf die Intensivstation 2. Adrenalin, Antihistaminika und/oder Steroide geben 3. Sauerstoff geben 4. Die üblichen Abklärungen veranlassen (IH, Hämolyseparameter etc.) 5. Blutkulturen abnehmen 17

18 Fall 2 (11-330) A1/2 Wie würden Sie vorgehen? 1. Verlegung auf die Intensivstation 2. Adrenalin, Antihistaminika und/oder Steroide geben 3. Sauerstoff geben 4. Die üblichen Abklärungen veranlassen (IH, Hämolyseparameter etc.) 5. Blutkulturen abnehmen 18

19 Klassierung? Fall 2 (11-330) F3 Allergische Reaktion 1. Mild 2. Anaphylaktoid 3. Anaphylaktisch? 19

20 Fall 2 (11-330) A3 Klassierung? Allergische Reaktion, anaphylaktoid Schweregrad? nicht schwerwiegend Imputability? wahrscheinlich 20

21 Fall 3 (11-686) 69-j Patientin mit schwerer chronischer NI, bislang nicht dialysepflichtig, erhält 2 EK in 2.5 h. ½ h danach Auftreten von Fieber, Schüttelfrost, Tachycardie, Hypertonie, Übelkeit und Dyspnoe. Temp-anstieg auf 39, BD von 110/53 auf 180/70 mmhg P von 62 auf 126 Hb vor Transfusion 84 g/l, nachher 115 g/l Symptomatik unter intensivmedizinischer Überwachung ohne weitere Intervention rasch regredient. 21

22 Fall 3 (11-686) Untersuchungen: IH: Nachweis Allo-Anti-Wr(a), DAT schwach positiv (beides vor und nach) Hämolyse: Gesamt-Bili erhöht (71.8 umol/l), LDH nicht erhöht (251 U/I,) Haptoglobin ausstehend Bakt: aus einem EK negativ, keine BK bei Pat. IgA: IgA-mangel ausgeschlossen Radiologie: bilaterale Transparenzminderung i.s. eines Lungenoedems 22

23 Fall 3 (11-686) Klassierung HV: Allergisch, anaphylaktoid Akute HTR TAD TRALI Schweregrad 1 / Imp: wahrscheinlich 23

24 Was denken Sie? Fall 3 (11-686) 1. Allergisch anaphylaktoid 2. Akute HTR 3. TAD 4. TRALI 5. FNHTR SMC: am ehesten TACO (ca 4 ml/min.) und FNHTR Schweregrad 2 24

25 Fall 4 (11-207) 65-jährige Patientin mit Leberzirrhose und anämisierender GI-Blutung wird mit insgesamt 7 EK, 5FFP und 2 TK transfundiert. Transfusionen am im Zeitraum von bis Danach (ab ca am , d.h. 4 Std nach den letzten 2 EKs) manifestiert sich eine zunehmende Oxigenationsstörung bei radiologischem Bild eines Lungenoedems. Symptome: Fieber (vorbestehend), Temp von 38 auf 38.8 BD vor Transfusion 70/35mmHg, danach 125/88 mmhg Urticaria Lungenoedem - bei Tendenz zur Hypovolämie - normale Herzfunktion, normale Füllungsdrucke - keine Besserung auf negative Bilanzierung 25

26 Fall 4 (11-207) Der weitere Verlauf: ab nicht invasive Ventilation Intubation und invasive Ventilation mit bis zu 10 PEEP bis , Uhr Verlegung auf Abteilung am

27 Fall 4 (11-207) Abklärung: IH unauffällig Leichte Hämolyse (entspr. Massentransfusion) Leberparameter leicht pathologisch (entspr. Zirrhose) Blutkulturen steril Urinstatus und Urikult: Klebsiellen (keine Th, hatte Rocephin prophylaktisch) Radiologisch bilaterale Infiltrate 27

28 Fall 4 (11-207) Klassierung HV: TACO vs TRALI Pro TACO: Lungenoedem neu Bilaterale Infiltrate Contra TACO: Normale Herzfunktion Tendenz zur Hypovolämie Keine Besserung auf negative Bilanzierung 28

29 Fall 4 (11-207) Klassierung: TACO vs TRALI Pro TRALI: Lungenoedem neu Bilaterale Infiltrate Normale Herzfunktion Zeit des Auftretens Keine Besserung auf neg. Bilanzierung Verlauf 29

30 Fall 4 (11-207) Wenn TRALI: immunogen / nicht-immunogen??? Alles männliche Spender immunes TRALI unwahrscheinlich, daher keine Abklärung auf HLA/HNA-AK ABER: Situation Massivtransfusion, daher formell kein TRALI, Beurteilung SMC ARDS i.r. Massivtransfusion daher Klassierung als TAD / unwahrscheinlich 30

31 Fall 5 ( ) Patient Jg 1922, hospitalisiert wegen oberer GI-Blutung unter entgleister oraler Antikoagulation bei tachycardem VHF, COPD, beginnendem Cor pulmonale, sowie multipler weiterer, nicht transfusions-relevanter Diagnosen, braucht bei Hb 75 g/l ein EK. Für Risikopatienten gibt es eine entsprechende Rubrik auf dem Verordnungsblatt: Herz-/Kreislauf eingeschränkt, daher Transfusionsdauer 2-3, bis zu 4 Std für 1 EK (Cave TACO) In diesem Fall Transfusion über 3 Stunden verordnet. 31

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33 Fall 5 ( ) Trotzdem: 2,5 Std nach Beginn EK-transfusion Auftreten von Schüttelfrost, subfebrile Temperatur (36.8 auf 37.5), Tachycardie, (96 133), Dyspnoe, Sättigungsabfall auf 68%, Kopfschmerzen. BD bleibt stabil. Therapie: Sauerstoffzufuhr, Inhalation (kein Medikament spezifiziert) und 20 mg Lasix iv. 33

34 Fall 5 ( ) Abklärung: Dokumentenkontrolle i.o. Immunhämatologie unauffällig Blutkulturen negativ Produktekulturen negativ Pro-BNP nach Tr (N < 1370) (kein Vorwert) Starke Erhöhung des pro-bnp macht Herzüberlastung ersichtlich 34

35 Fall 5 ( ) Klassierung: TACO / wahrscheinlich 35

36 Fall 6 (11-462) Patientin Jg 1925 mit bekanntem Asthma und Allergien auf diverse Medikamente. Aktuell Nasenbluten i.r. eines M Osler, soll kautherisiert werden. Sie hatte schon 1 EK und 1 L sonstige Flüssigkeit erhalten. Ca. 1.5 h nach Ende Transfusion eines 2.EK (Pat. im Aufwachraum), Auftreten von Dyspnoe mit Sättigungsabfall, retrosternalem Druck, dann Hautausschlag am Thorax und an den unteren Extremitäten, sowie Durchfall. Dyspnoe rasch besser auf 02 per Maske und Diuretika. Zusätzlich werden Steroide und Antihistaminika verabreicht. 36

37 Fall 6 (11-462) Woran denken Sie zunächst? 1. Allergische TR 2. TACO 3. TRALI 4. Dyspnoe nicht transfusionsassoziiert 37

38 Fall 6 (11-462) Woran denken Sie zunächst? 1. Allergische TR 2. TACO 3. TRALI 4. Dyspnoe nicht transfusionsassoziiert 38

39 Fall 6 (11-462) Untersuchungen? 1. Dokumentenkontrolle 2. Immunhämatologie 3. Bakteriologie 4. Tryptase 5. IgA 39

40 Fall 6 (11-462) Untersuchungen? 1. Dok.kontrolle i.o. 2. Immunhämatologie unauffällig 3. Bakteriologie vom Produkt negativ 4. Tryptase erhöht auf 45.7 (N < 13.5) 5. IgA im Normbereich 40

41 Fall 6 (11-462) Wie lautet Ihre Klassierung jetzt? 1. Allergische TR 2. TACO 3. TRALI 4. Dyspnoe nicht transfusionsassoziiert 41

42 Klassierung? Fall 6 (11-462) 1. Allergische TR, anaphylaktoid 2. TACO 3. TRALI 4. Dyspnoe nicht transfusionsassoziiert Imputability? Wahrscheinlich Schweregrad? Nicht schwerwiegend 42

43 Fall 7 (11-597) 14-jähriger Patient mit kortikoid-resistentem ADEM (acute disseminated encephalomyelitis), Behandlung mit Plasmapherese (3x wöchentlich). Anlässlich der 4. Plasmapherese, nach Gabe von 2x250 ml Plasma und ca. 15 Min nach Beginn der Verabreichung von Albumin, zeigt der Patient einen Hautausschlag im Gesicht, Stamm und an den oberen Extremitäten, der sich rasch auf den ganzen Körper ausbreitet. 5 Minuten später erscheint ein Oedem des Gesichts und das Gefühl von Atemnot verbunden mit Husten. Vitalparameter bleiben stabil trotz Sättigungsabfall, Herz- Funktion normal 43

44 Fall 7 (11-597) Sofortmassnahmen und Verlauf: Verabreichung von Albumin wird sofort unterbrochen Hydrierung mit NaCl 0.9 % Nach Sauerstoffgabe, Adrenalin (2x0.3 mg) und Tavegyl (2mg) rasche Besserung der Situation. Die Situation wird als lebensbedrohlich eingestuft. Tryptase-wert: 8.85 µg/l (Norm < 13.5 µg/l) 44

45 Fall 7 (11-597) Der Patient hat sich vollständig erholt. Albumingabe wurde später ohne weitere Komplikationen fortgeführt. Ausschluss einer allergischen Reaktion auf das Filtersystem der Plasmapherese vor nächster Sitzung unter Prämedikation mit Tavegyl läuft die fünfte Plasmapherese problemlos 45

46 Fall 7 (11-597) Ihre Beurteilung? Allergische Transfusionsreaktion, anaphylaktoid Imputability: wahrscheinlich Reaktion entweder auf das FFP oder auf Albumin. In Zukunft Prämedikation mit Antihistaminika bei Transfusion von labilen Blutprodukten und Albumin vorgesehen 46