Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels

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1 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen Sternplatz 7, Dresden vertreten durch den Vorstand, dieser hier vertreten durch den Geschäftsbereichsleiter Hilfsmittel/Fahrkosten Herrn Jürgen Mann - im Folgenden AOK PLUS genannt - und dem Fachverband für Orthopädie- und Rehabilitations-Technik, Sanitäts- und medizinischer Fachhandel Sachsen, Thüringen e. V. Karl-Heine-Straße 25 b, Leipzig vertreten durch den Vorstandsvorsitzenden Herrn Albin Mayer - im Folgenden Verband genannt -

2 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Seite 2

3 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Inhaltsübersicht Präambel 4 1. Gegenstand des Vertrages 4 2. Geltungsbereich 5 3. Voraussetzungen zur Leistungserbringung 5 4. Grundsätze der Leistungserbringung 7 5. Vertragsärztliche Verordnung von Hilfsmitteln 8 6. Umfang der Leistung 9 7. Genehmigungspflicht/Genehmigungsverfahren Instandhaltung und Instandsetzung Gesetzliche Zuzahlung Eigenanteil Mehrkosten (Aufzahlung) Gewährleistung Garantie Grundsätze der Vergütung Allgemeine Abrechnungsgrundsätze Wettbewerb/Unzulässige Zusammenarbeit Qualitätssicherung Insolvenz Datenschutz, Verschwiegenheitspflicht Verstöße gegen diese Bestimmungen und Sanktionen Inkrafttreten, Dauer und Kündigung Formvereinbarung Salvatorische Klausel 25 Anlage 1 Grundsätze/Erläuterungen Anlage 2 Elektronische Übermittlung von Kostenvoranschlägen (ea) Anlage 3 Instandsetzungs-/Reparaturschein (Muster) Anlage 4 Nachweis der Einweisung und Beratung des Versicherten (Empfehlung) Anlage 5 Hausbesuche Anlage PG 02 Adaptionshilfen Anlage PG 05 Bandagen Anlage PG 08 Einlagen Anlage PG 10 Gehhilfen Anlage PG 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus Anlage PG 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Anlage PG 15 Inkontinenzhilfen Anlage PG 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Anlage PG 19 Krankenpflegartikel Anlage PG 20 Lagerungshilfen Anlage PG 23 Orthesen Anlage PG 24 Prothesen Anlage PG 26 Sitzhilfen Anlage PG 31 Schuhe Anlage PG 37 Brustprothesen Seite 3

4 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Präambel Dieser Vertrag wird mit dem Verband als Rahmenvertrag geschlossen und ist die Grundlagenvereinbarung für die Versorgung der Versicherten der AOK PLUS mit Hilfsmitteln. Die vereinbarten Grundsätze, insbesondere zum Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren, sind bei allen Versorgungen zu beachten. Dies gilt auch für die Hilfsmittel, die in den einzelnen Anlagen nicht gesondert aufgeführt sind. Der Beitritt zu diesem Rahmenvertrag ist Grundvoraussetzung zur Abgabe und Abrechnung von Hilfsmitteln. Dies gilt auch für festbetragsgeregelte Hilfsmittel nach 36 Abs. 1 SGB V. Die Festbeträge können abgerechnet werden, sofern bzw. soweit die AOK PLUS keine Verträge zu diesen Produktgruppen geschlossen hat bzw. schließt. Um die Versorgungsberechtigung zu erlangen, haben Leistungserbringer, die Mitglied des Verbandes sind oder auch nicht dem vertragsschließenden Verband angehören, durch die Abgabe einer Beitrittserklärung gemäß 127 Abs. 2 a SGB V einen gesondert kündbaren Einzelvertrag mit dem Inhalt dieses Rahmenvertrages zu schließen. Bedingung ist, dass die Leistungserbringer die Voraussetzungen jeweils nach Ziffer 3. dieses Vertrages vor Vertragsabschluss nachgewiesen haben. Die AOK PLUS informiert den Leistungserbringer nach Abschluss der Prüfung der fachlichen, räumlichen und sachlichen Voraussetzungen schriftlich darüber, ob der Einzelvertrag zustande gekommen ist. Hat die AOK PLUS für einzelne Produktgruppen oder Produkte speziellere Verträge nach 127 Abs. 1 oder 2 SGB V mit dem Verband geschlossen oder schließt sie solche, finden ausschließlich die Regelungen dieser Verträge Anwendung. Eine Versorgung kann in diesen Fällen nicht nach diesem Rahmenvertrag, sondern nur auf Grundlage der speziellen Verträge mit dem Verband durchgeführt werden. Die Leistungserbringer müssen zur Versorgung Vertragspartner der AOK PLUS für diese Verträge sein. 1. Gegenstand des Vertrages 1.1. Dieser Vertrag regelt die Grundsätze der Versorgung der Versicherten der AOK PLUS mit handwerklichen Leistungen, Hilfsmitteln des Orthopädie-Techniker- Handwerkes sowie des Sanitätsfachhandels entsprechend des Hilfsmittelverzeichnisses gemäß 139 SGB V einschließlich aller damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen Wesentliche Regelungsinhalte dieses Vertrages sind: - Voraussetzungen für die Leistungserbringung gemäß 126 Abs. 1 S. 2 und 3 SGB V, - Grundsätze und Umfang der Leistungen zur Versorgung der Versicherten, - Einzelheiten zu Vergütungsgrundsätzen und Abrechnungsverfahren und darüber hinaus sonstige Bestimmungen, die das Verhältnis und die Zusammenarbeit der Vertragspartner betreffen. Seite 4

5 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 1.3. Die Anlagen: Anlage 1 Grundsätze/Erläuterungen, Anlage 2 Eletronische Übermittlung von Kostenvoranschlägen (ea) Anlage 3 Instandsetzungs-/Reparaturschein (Muster), Anlage 4 Nachweis der Einweisung und Beratung des Versicherten, Anlage 5 Hausbesuche, Anlage PG 02 Adaptionshilfen, Anlage PG 05 Bandagen, Anlage PG 08 Einlagen, Anlage PG 10 Gehhilfen, Anlage PG 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus, Anlage PG 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte, Anlage PG 15 Inkontinenzhilfen, Anlage PG 17 Kompressionstherapie, Anlage PG 19 Krankenpflegeartikel, Anlage PG 20 Lagerungshilfen, Anlage PG 23 Orthesen, Anlage PG 24 Prothesen, Anlage PG 24 a Patientenerhebung, Anlage PG 24 b Versorgungsdokumentation, Anlage PG 26 Sitzhilfen, Anlage PG 31 Schuhe, Anlage PG 37 Brustprothesen sind Bestandteile des Vertrages Soweit die Anlagen speziellere Regelungen enthalten, gehen diese den allgemeinen vor. 2. Geltungsbereich Dieser Vertrag gilt für die Versorgung der Versicherten der AOK PLUS. 3. Voraussetzungen zur Leistungserbringung 3.1. Leistungserbringer sind nur zur Abgabe von Hilfsmitteln befugt, wenn sie für diese Produkte die fachlichen, räumlichen und sachlichen Voraussetzungen gemäß 126 Abs. 1 S. 2 SGB V erfüllen. Für die Beurteilung der Voraussetzungen nach Satz 1 gelten die Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen zur ausreichenden, zweckmäßigen und funktionsgerechten Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel gemäß 126 Abs. 1 S. 3 SGB V in der jeweils gültigen Fassung Die fachlichen, räumlichen und sachlichen Voraussetzungen nach Ziffer 3.1. dieses Vertrages sind von jedem Leistungserbringer vor Abschluss eines Einzelvertrages durch die Vorlage eines Zertifikates einer geeigneten unabhängigen Stelle (Präqualifizierungsstelle) nachzuweisen und während der gesamten Vertragslaufzeit sicherzustellen. Das Zertifikat allein berechtigt nicht zur Leistungserbringung. Seite 5

6 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 3.3. Für die Versorgung setzt der Leistungserbringer [für die jeweilige Betriebsstätte] mindestens eine/n Mitarbeiter/in in Vollzeitbeschäftigung 1 als fachliche/n Leiter/in ein. Der Nachweis ist vor Vertragsbeginn durch eine Kopie des aktuellen Arbeitsvertrages 2 oder einen bestätigten Anstellungsnachweis 3 zu erbringen Der fachliche Leiter hat sicherzustellen, dass alle Vertragsleistungen unter seiner Leitung und seiner Verantwortung erbracht werden. Im Übrigen gelten die Regelungen der Handwerksordnung Kann der fachliche Leiter seine Aufgaben fortlaufend länger als vier Wochen nicht wahrnehmen, so ist durch den Leistungserbringer eine Vertretung einzusetzen. Diese Vertretung muss gegenüber der AOK PLUS unter Angabe der Personalien und Qualifikation umgehend benannt werden und bedarf der Zustimmung durch die AOK PLUS Eine Vertretung des fachlichen Leiters ist für die Dauer von bis zu sechs Monaten grundsätzlich möglich, wenn der Vertreter die Voraussetzungen gemäß Ziffer 3.1. i. V. m. Ziffer 3.3. dieses Vertrages erfüllt Der Leistungserbringer setzt zur Versorgung der Versicherten ausschließlich fachlich qualifizierte Mitarbeiter ein, die ausreichende Kenntnisse und Fertigkeiten in der Versorgung mit Hilfsmitteln besitzen Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die mit der Versorgung betrauten Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen durch Teilnahme an Weiterbildungsveranstaltungen auf dem neuesten Stand der Erkenntnisse ihres Arbeitsgebietes zu halten. Auf Nachfragen sind der AOK PLUS die entsprechenden Nachweise vorzulegen Sämtliche, die Eignung betreffenden Umstände und Änderungen (z. B. Wechsel des fachlichen Leiters, Verlegung der Betriebsstätte) sind der AOK PLUS unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Sofern eine geeignete Stelle nach 126 Abs. 1 a S. 3 SGB V dem Leistungserbringer die Eignung bestätigt hat (Präqualifizierungszertifikat), ist diese geeignete Stelle ebenso zu informieren. Nimmt die geeignete Stelle Änderungen vor, ist die geänderte Bestätigung der AOK PLUS unverzüglich vorzulegen. Anderenfalls entfällt die Versorgungsberechtigung Der Leistungserbringer ist verpflichtet, eine Betriebshaftpflichtversicherung über folgende angemessene Versicherungssummen je Versicherungsfall - mind ,00 EUR bei Personenschäden und - mind ,00 EUR bei Sachschäden abzuschließen und zu halten. Auf Verlangen der AOK PLUS ist das Bestehen dieser Betriebshaftpflichtversicherung nachzuweisen Besondere Voraussetzungen zur Leistungserbringung sind bei Bedarf in den produktspezifischen Anlagen geregelt. 1 Minimum 30 Wochenarbeitsstunden. 2 Bei der Vorlage von Arbeitsverträgen sollten aus Datenschutzgründen nicht relevante Inhalte (z. B. Höhe des Arbeitslohnes, Urlaubsanspruch) geschwärzt sein. 3 Anstellungsnachweise müssen mindestens Angaben zum Beginn der Tätigkeit, zur Art der beruflichen Praxis und zur vereinbarten Wochenarbeitszeit enthalten. Sofern der fachliche Leiter auch der Geschäftsinhaber ist, kann alternativ zum Arbeitsvertrag eine Kopie der Gewerbeanmeldung eingereicht werden. Seite 6

7 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 4. Grundsätze der Leistungserbringung 4.1. Der Leistungserbringer hat eine bedarfsgerechte, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und technischen Erkenntnisse entsprechende pass- und funktionsgerechte Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Dabei ist sicherzustellen, dass insbesondere handwerklich individuell zu fertigende Leistungen sowie Instandhaltungs- und Instandsetzungsmaßnahmen nur vom Fachpersonal indikationsgerecht erbracht werden Der Leistungserbringer behandelt alle Versicherten nach den gleichen Grundsätzen und gewährleistet eine aufzahlungsfreie Versorgung mit Ausnahme der in Ziffer 11 getroffenen Regelungen Der Leistungserbringer darf in Abhängigkeit seines Leistungsspektrums und Versorgungsgebietes keine Versorgung ablehnen. Dies gilt insbesondere dann, wenn ihm eine vertragsärztliche Verordnung des Versicherten vorliegt. Ausgenommen sind Fälle, in denen das persönliche Vertrauensverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten durch konkrete Vorkommnisse gestört ist oder in denen trotz größter Bestrebungen keine für die Versorgung einvernehmliche Vergütungsregelung zwischen der AOK PLUS und dem Leistungserbringer gefunden wird Auf Nachfrage der AOK PLUS ist eine Ablehnung der Versorgung durch den Leistungserbringer zu begründen Die Ausführung inkl. Beratung und Abgabe von Leistungen sind nur gestattet, wenn sich die Eignung auf jede auszuführende Leistung und die geprüfte Betriebsstätte erstreckt Sämtliche Leistungen nach diesem Vertrag sind grundsätzlich durch die geprüfte Betriebsstätte zu erbringen. Ausnahmsweise dürfen die Leistungen außerhalb der Betriebsstätte erbracht werden, wenn sich der/die Versicherte in stationärer Behandlung befindet oder sie im Haushalt des Versicherten erfolgen müssen Der Leistungserbringer verpflichtet sich, unter Beachtung der Vorschriften der 2 und 12 SGB V sowie 4 Abs. 3, 29 Abs. 1 SGB XI die Versicherten qualitätsgerecht, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich mit Hilfsmitteln zu versorgen Die Auswahl und gegebenenfalls die Anzahl der Hilfsmittel richten sich nach dem medizinisch indizierten Bedarf. Bei der Auswahlentscheidung zur Versorgung mit Hilfsmitteln soll den Wünschen des Versicherten entsprochen werden, soweit diese das Maß des medizinisch Notwendigen nicht überschreiten und angemessen sind. Darüber hinaus ist die bisherige Versorgung mit zu berücksichtigen Die Versorgung erfolgt grundsätzlich nach den Qualitätsstandards des Hilfsmittelverzeichnisses gemäß 139 SGB V unter Beachtung der Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V (Hilfsmittel-Richtlinie) in der jeweils geltenden Fassung Unabhängig von der Versorgungsform übernimmt der Leistungserbringer alle Verpflichtungen, die sich für die Versorgung mit Hilfsmitteln, insbesondere aus dem Medizinproduktegesetz (MPG) sowie den zu seiner Ausführung ergangenen Rechtsverordnungen und dem Heilmittelwerbegesetz (HWG) in der jeweils gültigen Fassung, ergeben. Seite 7

8 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Die AOK PLUS hat gemäß 3 Abs. 2 S. 1 der Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (MPBetreibV) die Pflichten eines Betreibers. Der Leistungserbringer übernimmt gemäß 3 Abs. 2 S. 2 MPBetreibV die aus diesen Pflichten resultierenden folgenden Aufgaben, diese umfassen die Einweisung und Instandhaltung Darüber hinaus übernimmt der Leistungserbringer bei der Abgabe aktiver nicht implantierbarer Medizinprodukte die Dokumentation der Einweisung ( 4 MPBetreibV) und das Führen der Bestandsverzeichnisse ( 13 MPBetreibV). Für Medizinprodukte der Anlage 1 der MPBetreibV übernimmt der Leistungserbringer zusätzlich die Durchführung der sicherheitstechnischen Kontrollen ( 11 MPBetreibV) und für Medizinprodukte der Anlage 2 der MPBetreibV die Durchführung der messtechnischen Kontrollen ( 14 MPBetreibV) sowie für Medizinprodukte der Anlagen 1 und 2 der MPBetreibV das Führen der Medizinproduktebücher ( 12 MPBetreibV). Soweit sich aus den Anlagen keine abweichenden Regelungen ergeben Hilfsmittel sind, sofern erforderlich, nach Maßgabe der Vorschriften des MPG zu kennzeichnen. Handwerklich individuell gefertigte Leistungen sind dauerhaft und lesbar mit Angabe des Monats und des Jahres der Abgabe zu kennzeichnen Privatrechtliche Vereinbarungen zur Kostentragung durch den Versicherten sind nur zulässig: - vor einer Entscheidung der AOK PLUS über die Kostenübernahme, nachdem der Versicherte über eine mögliche Ablehnung der Kosten aufgeklärt wurde und er trotzdem auf einer umgehenden Versorgung besteht, - nach erfolgter und dem Versicherten bekannt gewordener Ablehnung der Kostenübernahme durch die AOK PLUS. Die Regelung des 33 Abs. 1 S. 6 SGB V bleibt unberührt Der Leistungserbringer vermittelt dem Versicherten, dass es sich bei seiner Versorgung um eine Leistung der AOK PLUS handelt und stärkt damit das Image der AOK PLUS. Aus Servicegesichtspunkten setzt der Leistungserbringer den Versicherten bei Bedarf über die Servicetelefonnummer der AOK PLUS ( ) in Kenntnis. 5. Vertragsärztliche Verordnung von Hilfsmitteln 5.1. Leistungen dürfen grundsätzlich nur auf Grundlage einer vertragsärztlichen Verordnung erbracht werden, die die AOK PLUS als Kostenträger ausweist. Die vertragsärztliche Verordnung ist nicht übertragbar, sie gilt nur für die Person, für die sie ausgestellt wurde In Ausnahmefällen ist eine Klinikempfehlung (Hilfsmittelempfehlung eines Krankenhausarztes) ausreichend, sofern das Hilfsmittel während einer stationären Behandlung aus medizinisch-therapeutischen Gründen erforderlich ist, nach der Entlassung des Versicherten eine unverzügliche Versorgung im häuslichen Bereich sichergestellt werden muss und die empfohlenen Hilfsmittel nicht bereits mit der Vergütung der Krankenhausleistung abgegolten sind Im Rahmen des Entlassungsmanagements ist eine Verordnung nach 6 a der Hilfsmittelrichtlinie durch den Krankenhausarzt ausreichend. Seite 8

9 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 5.4. Der Leistungserbringer soll darauf hinwirken, dass die Verordnung bzw. Klinikempfehlung von Hilfsmitteln sowie von mehreren Hilfsmitteln auf separaten vertragsärztlichen Verordnungen bzw. Klinikempfehlungen erfolgt. Werden mehrere Hilfsmittel auf einer vertragsärztlichen Verordnung bzw. Klinikempfehlung verordnet, akzeptiert die AOK PLUS im Einzelfall eine Kopie der vertragsärztlichen Verordnung bzw. Klinikempfehlung Die vertragsärztliche Verordnung bzw. Klinikempfehlung muss jeweils zeitlich vor bzw. auf den Tag der Abgabe des Hilfsmittels datiert sein Die vertragsärztliche Verordnung bzw. Klinikempfehlung verliert ihre Gültigkeit, sofern nicht innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung mit der Hilfsmittelversorgung begonnen wird. Wenn der Leistungsantrag auf Versorgung (Kostenvoranschlag) innerhalb dieses Zeitraums bei der AOK PLUS eingeht, gilt die Frist als gewahrt Wird im Rahmen eines Pflegegutachtens ein Hilfsmittel empfohlen ( 18 Abs. 6 a SGB XI), ist eine vertragsärztliche Verordnung oder Klinikempfehlung ausnahmsweise entbehrlich Vom Leistungserbringer vorgenommene oder veranlasste Änderungen oder Ergänzungen auf einer vertragsärztlichen Verordnung oder Klinikempfehlung sind nach Rücksprache mit dem Arzt möglich und erneut durch den Arzt unter Angabe des Datums abzuzeichnen. 6. Umfang der Leistung 6.1. Die Leistungen haben der vertragsärztlichen Verordnung/Klinikempfehlung bzw. dem genehmigten Kostenvoranschlag zu entsprechen Grundsätzlich dürfen nur Hilfsmittel mit einer eingesetzt werden Individuell angefertigte Hilfsmittel (Maßartikel) oder Teile dessen dürfen nur dann abgegeben werden, wenn die Versorgung nicht über ein Serien-/modulares Produkt (Konfektion oder Maßkonfektion) abgedeckt werden kann Die Ausführung der angenommenen vertragsärztlichen Verordnung/Klinikempfehlung erfolgt bei der Versorgung mit genehmigungsfreien konfektionierten Hilfsmitteln grundsätzlich ohne schuldhaftes Zögern binnen fünf Werktagen und bei genehmigungspflichtigen konfektionierten Hilfsmitteln innerhalb der gleichen Frist nach Zugang der Genehmigung der AOK PLUS (Auftragserteilung). Für individuell hergestellte Hilfsmittel bzw. Instandsetzungen gilt grundsätzlich ohne schuldhaftes Zögern eine Frist von sechs Wochen nach Zugang der Genehmigung der AOK PLUS (Auftragserteilung). Diese Fristen gelten nicht für Hilfsmittel, die der Versicherte aus medizinischen Gründen früher oder unverzüglich benötigt. Überschreitungen der Fristen sind vom Leistungserbringer gegenüber der AOK PLUS schriftlich zu begründen. Kommt der Leistungserbringer dieser Pflicht nicht nach, behält sich die AOK PLUS vor, einen anderen Leistungserbringer mit der Versorgung des Versicherten zu beauftragen Sofern Gruppenpreise vereinbart sind, obliegt die Auswahl des geeigneten Hilfsmittels (10-stellige ) zur wirtschaftlichen Versorgung des Versicherten grundsätzlich dem Leistungserbringer. Sie erfolgt unter den im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen gemäß 139 SGB V i. V. m. 78 Abs. 2 SGB XI gelisteten Produkten und hat sich nach den Versor- Seite 9

10 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband gungsnotwendigkeiten des Versicherten zu richten. Dabei erfolgt die Auswahl der Produkte herstellerneutral Für neu in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommene Produkte einer Produktart gelten grundsätzlich die Regelungen der Produktart. Können die Regelungen der Produktart für die neu aufgenommenen Produkte nicht angewendet werden, finden die Vertragspartner eine gesonderte Regelung. Der Nachweis der Nichtanwendbarkeit obliegt dem Vertragspartner, der sich darauf beruft Hat der Arzt ein konkretes Produkt (Produktname oder Verwendung der 10-stelligen ) verordnet, ist der Leistungserbringer nur dann zur Abgabe dieses Produktes verpflichtet, wenn der Arzt zusätzlich zur Diagnose eine produktspezifische medizinische Begründung speziell für diese Versorgung angegeben hat. Fehlt die Begründung oder trägt sie inhaltlich das verordnete Produkt nicht, hat die Auswahl innerhalb der 7-stelligen Produktart zu erfolgen Sind für Hilfsmittel Festbeträge festgesetzt, so - erfolgt die Versorgung von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres grundsätzlich aufzahlungsfrei, - wird für Erwachsene mindestens ein aufzahlungsfreies Hilfsmittel in jeder Festbetragsgruppe angeboten Vor Anpassung und Abgabe des Hilfsmittels ist der Versicherte und gegebenenfalls ein Angehöriger bzw. eine betreuende Person umfassend durch den Leistungserbringer zu beraten. Bestandteile der Beratung sind unter anderem, welche Hilfsmittel und welche zusätzlich zur Bereitstellung der Hilfsmittel zu erbringenden Leistungen nach 33 Absatz 1 Satz 1 und 4 SGB V auf Basis der vertragsärztlichen Verordnung bzw. Klinikempfehlung für den Versicherten in der konkreten Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind Darüber hinaus weist der Leistungserbringer in den bestimmungsgemäßen Gebrauch sowie in die Bedienung und Pflege des abgegebenen Hilfsmittels, insbesondere nach den spezifischen Herstellervorgaben, ein. Sofern erforderlich, wird der Versicherte in seinem Haushalt versorgt und beraten. Bei Notwendigkeit sind Mehrfacheinweisungen (z. B. bei Bedienungsfehlern) und Einweisungen an anderen Örtlichkeiten (z. B. Krankenhaus, Behinderteneinrichtung) durchzuführen. Die in diesem Zusammenhang anfallenden Mehraufwendungen werden grundsätzlich nicht vergütet Diese Beratung und Einweisung hat der Leistungserbringer produktspezifisch in dem Nachweis der Einweisung und Beratung des Versicherten (Anlage 4) zu dokumentieren und sich vom Versicherten bzw. Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter unterzeichnen und damit bestätigen zu lassen. Damit ist auch der Inhalt der Beratung dokumentiert. Im Ausnahmefall kann dies auch ein Bevollmächtigter sein. Der Versicherte ist über die darin genannten Inhalte, insbesondere die leistungsrechtlichen Modalitäten, zu informieren. Ein Exemplar verbleibt beim Versicherten, ein Weiteres beim Leistungserbringer. Der Leistungserbringer hat diese Anlagen auf Verlangen der AOK PLUS unverzüglich zur Verfügung zu stellen In den Fällen nach Ziffer 7.2. dieses Vertrages (genehmigungsfreie Hilfsmittel) kann der Leistungserbringer davon absehen, seine Beratung zu dokumentieren. Dann ist die Anlage 4 nicht zwingend auszufüllen. Wenn der Versicherte nach Ziffer 11. dieses Vertrages eine Aufzahlung zu leisten hat, ist dies gesondert nach den Anforderungen dieser Ziffer zu dokumentieren. Seite 10

11 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Der Leistungserbringer ist verpflichtet, sich vom Versicherten persönlich oder gegebenenfalls von einem Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter den Empfang der Leistungen unter Angabe des Datums bestätigen zu lassen. Im Ausnahmefall kann auch ein Bevollmächtigter den Empfang der Leistung entsprechend bestätigen. Liegt eine vertragsärztliche Verordnung vor, hat die Bestätigung grundsätzlich auf der Rückseite zu erfolgen. Als Empfangsnachweis des Hilfsmittels gilt auch der durch den Versicherten bestätigte Lieferschein oder der Nachweis der Einweisung und Beratung des Versicherten gemäß Ziffer dieses Vertrages, aus dem ein klarer Bezug zur Leistung und zum Umfang hervorgeht. Bestätigungen im Voraus sind nicht zulässig. Ohne Empfangsbestätigung (einschließlich Datum) besteht kein Vergütungsanspruch Die AOK PLUS erhält vom Leistungserbringer einen schriftlichen Hinweis, wenn an einem Hilfsmittel ein Schaden festgestellt wird und zu vermuten ist, dass dieser auf unsachgemäße Behandlung bzw. nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch zurückzuführen ist Erkennt der Leistungserbringer, dass trotz Vorliegens einer vertragsärztlichen Verordnung/Klinikempfehlung die Versorgung mit dem verordneten Hilfsmittel für den Versicherten nicht indiziert ist, sollte sich der Leistungserbringer mit dem verordnenden Arzt auf eine einvernehmliche Lösung verständigen Treten während der Versorgung gesundheitliche Probleme im Zusammenhang mit der Versorgung auf, so informiert der Leistungserbringer den behandelnden Arzt unverzüglich. Sofern eine Anpassung des ausgelieferten Hilfsmittels oder die Versorgung mit einem anderen Hilfsmittel und/oder die Rückgabe des bereits ausgelieferten Hilfsmittels erforderlich ist, ist die AOK PLUS unverzüglich zu informieren Nimmt ein Versicherter das für ihn vorgesehene Hilfsmittel nicht in Empfang, so ist er vom Leistungserbringer dreimal schriftlich im Zeitraum von zwölf Wochen zur Abholung aufzufordern. Dies gilt nicht bei Tod des Versicherten. Wird das Hilfsmittel auch dann nicht abgeholt, verbleibt es beim Leistungserbringer und kann für andere Versicherte der AOK PLUS eingesetzt werden. Die AOK PLUS behält sich vor, die Ursachen zu klären. Individuell gefertigte Hilfsmittel sind auf Abruf drei Monate ab Rechnungslegung gegenüber der AOK PLUS bereit zu halten Der Leistungserbringer haftet für die Übergabe und Korrektheit des Hilfsmittels an den Versicherten. Sind Hilfsmittel nachweislich nicht zum Versicherten gelangt oder für den Versicherten aufgrund des Verschuldens des Leistungserbringers nicht nutzbar, übernimmt der Leistungserbringer eine kostenfreie Nachlieferung und bei fehlender Nutzbarkeit eine Abholung. Hat er diese nicht vorgenommen, ist die AOK PLUS gemäß Ziffer zur Rückforderung/Aufrechnung der Zahlung berechtigt. 7. Genehmigungspflicht/Genehmigungsverfahren 7.1. Die Versorgung mit Hilfsmitteln bedarf grundsätzlich eines vorherigen Leistungsantrags auf Versorgung (Kostenvoranschlag) und dessen Genehmigung durch die AOK PLUS. Der Kostenvoranschlag des Leistungserbringers wird als Leistungsantrag des Versicherten gewertet Abweichend von Ziffer 7.1. dieses Vertrages entfällt die Genehmigungspflicht bei Hilfsmitteln, deren Abgabepreis je verordnetes Hilfsmittel 160,00 EUR (inkl. MwSt.) nicht überschreitet und zu denen in den Anlagen keine anderweitigen Regelungen zur Genehmigungspflicht getroffen wurden. Dies gilt jedoch nicht für Seite 11

12 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband - individuell handwerklich gefertigte Hilfsmittel, die nicht in den Anlagen (Preislisten) aufgeführt sind und - für innovative Produkte ohne Maßnahmen zur Instandhaltung oder Instandsetzung nach Ziffer 8. dieses Vertrages können bis zu einer Höhe von 250,00 EUR (inkl. MwSt., exlusive Hausbesuchspauschale) ohne Genehmigung durch die AOK PLUS unter folgenden Voraussetzungen durchgeführt werden: - Instandhaltungsmaßnahmen bei Vorliegen einer schriftlichen Bestätigung des Versicherten, - Instandsetzungsmaßnahmen bei Vorliegen eines vom Versicherten erteilten schriftlich dokumentierten Auftrages (Instandsetzungs-/Reparatur-schein) Im begründeten Einzelfall kann der Leistungserbringer nach Genehmigung der AOK PLUS Hilfsmittel ohne abgeben. Er hat der AOK PLUS die Erfüllung der Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses der jeweiligen Produktart nachzuweisen. Die AOK PLUS ist berechtigt, Versorgungen abzulehnen, wenn ein schlüssiger Nachweis des medizinischen Nutzens und der Qualitätsanforderungen vom Leistungserbringer nicht erbracht wird Die AOK PLUS kann jederzeit sowohl die Genehmigungsfreigrenzen als auch die Regelungen über die Genehmigungspflicht verändern. Diesbezügliche Änderungen sind spätestens einen Monat vor ihrem Wirksamwerden dem Leistungserbringer bzw. dem Verband mitzuteilen. Der Verband ist verpflichtet, seine Mitglieder umgehend darüber zu informieren Vor einer Auftragserteilung in Form der Genehmigung durch die AOK PLUS ist der Leistungserbringer bei Vorliegen des schriftlichen Einverständnisses des Versicherten zur Herausgabe der Verordnung verpflichtet Der Kostenvoranschlag hat regelmäßig folgende Angaben zu enthalten: - Name, Vorname, Adresse und -Nummer des Versicherten, - und Menge der/s Artikel/s, - 10-stellige bzw. bei noch nicht gelisteten Hilfsmitteln die 7-stellige und wenn bekannt, die kassenspezifische Positionsnummer, - Institutionskennzeichen (IK) des Leistungserbringers, - gegebenenfalls Materialaufwand, Arbeitszeiten und Stundensätze und deren Erläuterungen, - gegebenenfalls Mietzeitraum bzw. Versorgungszeitraum, - gegebenenfalls abzusetzender Eigenanteil und gesetzliche Zuzahlung, - Nettopreis, - Mehrwertsteuer, - Bruttopreis, - Abrechnungscode/Tarifkennzeichen/Verwendungskennzeichen - bei Instandsetzungen die Hilfsmittelkennzeichnung gemäß Ziffer des Vertrages - fachlicher Ansprechpartner für die betreffende Versorgung möglichst mit Angabe der Telefonnummerbzw. der -Adresse. Seite 12

13 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 7.8. Kostenvoranschläge sind grundsätzlich elektronisch durch den Leistungserbringer oder beauftragten Dritten an die AOK PLUS zu übermitteln. Der Leistungserbringer hat sie unentgeltlich zu erstellen. Für die elektronische Übermittlung von Kostenvoranschlägen (ea) gilt die Anlage Elektronische Übermittlung von Kostenvoranschlägen (ea) (Anlage 2) dieses Vertrages Dem ea sind die vertragsärztliche Verordnung oder Klinikempfehlung beizufügen. Bei technischem Erfordernis ist gegebenenfalls ein detaillierter Kostenvoranschlag als separates Image hinzuzufügen. Bei sonstigen Kostenvoranschlägen ist die vertragsärztliche Verordnung oder Klinikempfehlung grundsätzlich im Original vorzulegen. In Ausnahmefällen, insbesondere bei Dringlichkeit, können der Kostenvoranschlag und die vertragsärztliche Verordnung oder Klinikempfehlung auch per Telefax zur Genehmigung eingereicht werden Die AOK PLUS prüft im Genehmigungsverfahren den Leistungsanspruch des Versicherten sowie Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung. Die AOK PLUS kann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) für die Begutachtung heranziehen Anfragen der AOK PLUS zu verordneten Leistungen sind vom Leistungserbringer unverzüglich, regelmäßig innerhalb von zwei Werktagen unentgeltlich und fachlich umfassend zu beantworten Versorgungen, die außerhalb des Regelfalles, z. B. Umversorgungen, Mehrfachversorgungen, Maßänderungen, vorzeitiger Verschleiß, erfolgen, sind immer durch den Leistungserbringer auf dem Kostenvoranschlag nachvollziehbar zu begründen Mit genehmigungspflichtigen Hilfsmitteln darf der Versicherte grundsätzlich erst ab Genehmigung (Auftragserteilung) durch die AOK PLUS versorgt werden. 8. Instandhaltung und Instandsetzung 8.1. Instandhaltungsmaßnahmen sind erforderliche sicherheitstechnische Kontrollen und Wartungen, insbesondere nach Herstellervorgaben. Instandsetzungsmaßnahmen sind notwendige Reparaturen Für Instandsetzungs- und Instandhaltungsmaßnahmen ist eine vertragsärztliche Verordnung/Klinikempfehlung grundsätzlich nicht erforderlich. Etwas anderes gilt bei einer neuen ärztlichen Diagnose oder wenn eine neue Therapieentscheidung medizinisch geboten ist Der Leistungserbringer ist verpflichtet, den Service gegebenenfalls nach Herstellervorgaben einschließlich Instandhaltung und Instandsetzung für die gelieferten Hilfsmittel während der Nutzungszeit sicherzustellen Soweit der Leistungserbringer bei der Versorgung Eigentümer des Hilfsmittels bleibt und die Überlassung des Hilfsmittels in gebrauchsfähigem Zustand schuldet, können Kosten für die Instandhaltung und Instandsetzung nicht geltend gemacht werden Die Maßnahmen zur Instandhaltung und Instandsetzung müssen vom Leistungserbringer selbst durchgeführt werden, soweit dies ihm rechtlich und tatsächlich möglich ist. Seite 13

14 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 8.6. Instandsetzungen erfolgen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ( 12 SGB V und 29 Abs. 1 SGB XI). Unwirtschaftlich ist eine Instandsetzung, wenn deren Kosten im Vergleich zu den Kosten einer Neuversorgung unverhältnismäßig hoch sind. Regelmäßig ist dies der Fall, wenn die Instandsetzungskosten mehr als 60 v. H. der Kosten für eine Neuversorgung (inkl. MwSt.) betragen Die AOK PLUS ist berechtigt, die Erforderlichkeit der Instandhaltungs- und Instandsetzungsmaßnahmen zu prüfen. Maßnahmen zur Instandhaltung können grundsätzlich nur nach den Vorgaben der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) vorgenommen werden, es sei denn, der Hersteller sieht kürzere Wartungsintervalle verpflichtend vor Bei Instandsetzungen ist der Instandsetzungs-/Reparaturschein (Anlage 3) vollständig auszufüllen und vom Leistungserbringer sowie vom Versicherten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter oder gegebenenfalls einem Angehörigen zu unterzeichnen und der Rechnung beizufügen Werden bei Instandsetzungen nach dem MPG gekennzeichnete Teile von Hilfsmitteln ersetzt, ist die neue Kennzeichnung zu dokumentieren. 9. Gesetzliche Zuzahlung 9.1. Der Leistungserbringer hat den Versicherten vor Leistungsinanspruchnahme über die gesetzliche Zuzahlung zu informieren Die gesetzliche Zuzahlung ist gemäß 33 Abs. 8 SGB V i. V. m. 61 SGB V zum Zeitpunkt der Hilfsmittelabgabe vom Leistungserbringer einzuziehen. Ein vom Versicherten gegebenenfalls zu leistender Eigenanteil nach Ziffer 10. dieses Vertrages ist vor der Berechnung der Zuzahlung abzuziehen Fällt zusätzlich zur Grundleistung eine Hausbesuchspauschale an, wird entsprechend des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen zugleich handelnd für die Pflegekassen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln vom 18. Dezember 2007 die Zuzahlung vom Gesamtbetrag berechnet Die gesetzliche Zuzahlung ist dem Versicherten kostenlos zu quittieren. Die Quittung soll die gesetzliche Zuzahlung für jedes Hilfsmittel separat ausweisen und hat folgende Mindestangaben zu enthalten: - Name, Vorname des Versicherten, - Benennung des Kostenträgers, - des jeweiligen Hilfsmittels, - Zuzahlungsbetrag, - Zeitraum (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln), - Anzahl oder Abgabe-Einheit (z. B. Paar ), - Abgabepreis, - Datum, - Stempel und Unterschrift oder bei maschinell erstellten Quittungen Name und Anschrift des Leistungserbringers. Seite 14

15 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 10. Eigenanteil Der Leistungserbringer hat den Versicherten bei der Abgabe von Hilfsmitteln, die einen Gebrauchsgegenstand beinhalten oder ersetzen, vor Leistungsinanspruchnahme über den zu leistenden Eigenanteil zu informieren Der Eigenanteil ist nach den Eigenanteils- und Zuschussempfehlungen bei Hilfsmitteln mit Gebrauchsgegenstandsanteil des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (Anhang II des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln vom 18. Dezember 2007 in der Fassung vom 20. Dezember 2012) in der jeweils gültigen Fassung vom Leistungserbringer einzuziehen. 11. Mehrkosten (Aufzahlung) Der Versicherte ist nachweislich darüber zu informieren, dass eine Versorgung ohne Mehrkosten zulasten der AOK PLUS möglich ist Wählt der Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen und damit über die Leistungspflicht der Krankenkasse hinausgehen, hat er nach 33 Abs. 1 S. 6 SGB V i. V. m. 40 Abs. 1 S. 3 SGB XI die Mehrkosten (Aufzahlung) selbst zu tragen. Dies betrifft auch dadurch bedingte höhere Folgekosten, wie z. B. für Zubehör, Folgeleistungen und Maßnahmen zur Instandhaltung und Instandsetzung. Die entstandenen Kosten können nicht zulasten der AOK PLUS in Rechnung gebracht werden Über die Höhe der Mehrkosten (Aufzahlung) informiert der Leistungserbringer den Versicherten vor der Versorgung. Stimmt der Versicherte den Mehrkosten (Aufzahlung) zu, ist dies zu dokumentieren und vom Versicherten bzw. Angehörigen bzw. gesetzlichen Vertreter zu unterzeichnen. Im Ausnahmefall kann dies auch ein Bevollmächtigter sein. Als Muster zur Dokumentation dient Ziffer II des Nachweises der Einweisung und Beratung des Versicherten (Anlage 4). 12. Gewährleistung Es gelten die jeweils aktuellen Bestimmungen des Bürgerlichen Gesetzbuches zur Gewährleistungspflicht, soweit es mit den Vorschriften des SGB V vereinbar ist Soweit der Leistungserbringer bei der Versorgung Eigentümer des Hilfsmittels bleibt und dem Versicherten das überlassene Hilfsmittel in einem der Zielsetzung der vertragsärztlichen Verordnung/Klinikempfehlung folgenden gebrauchsfähigen Zustand zur Verfügung stellt, hat er dieses während des gesamten Versorgungszeitraumes sicherzustellen Entzieht sich der Leistungserbringer der Mängelfeststellung oder der Beseitigung des Mangels, ist die Verjährung so lange gehemmt. 13. Garantie Soweit dem Leistungserbringer vom Hersteller eine Garantie gewährt wurde, ist die AOK PLUS im Garantiefall nicht zur Leistung verpflichtet. Seite 15

16 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die AOK PLUS über das Bestehen einer Garantie zu informieren und bei Bedarf die Garantieurkunde des Herstellers oder einen anderen Nachweis der Garantieübernahme durch den Hersteller vorzulegen Die Gewährleistungsrechte bleiben hiervon unberührt. 14. Grundsätze der Vergütung Es werden nur Leistungen vergütet, die durch den Leistungserbringer selbst oder von seinem eigenen Fachpersonal laut diesem Vertrag erbracht wurden, sofern im Vertrag oder in den Anlagen nichts anderes geregelt ist (z. B. Fremd- und Servicefertigung) Alle im Zusammenhang mit der Abgabe des Hilfsmittels notwendigen Verwaltungs-, Dokumentations-, Dienst- und Serviceleistungen einschließlich der im Zusammenhang mit der Beschaffung stehenden Aufwendungen sind mit der für das Hilfsmittel zu zahlenden Vergütung abgegolten. Insbesondere Telefon- und Portokosten können weder bei der AOK PLUS noch beim Versicherten geltend gemacht werden. Die Kosten für die Abholung und Entsorgung/Verschrottung von nicht benötigten Hilfsmitteln sind ebenfalls mit der Vergütung abgegolten Soweit ein genehmigungspflichtiges Hilfsmittel abgegeben wird, richtet sich die Höhe der Vergütung nach dem genehmigten Kostenvoranschlag Sofern vom Versicherten eine gesetzliche Zuzahlung und/oder ein Eigenanteil zu leisten ist, verringert sich der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber der AOK PLUS um diesen Betrag ( 33 Abs. 8 SGB V) Der Vergütungsanspruch des Leistungserbringers gegenüber der AOK PLUS entsteht erst mit Abgabe des Hilfsmittels an den Versicherten. Des Weiteren gilt Ziffer dieses Vertrages Können Hilfsmittel wegen Nichtabholung gemäß Ziffer 6.17.dieses Vertrages, Annahmeverweigerung oder Tod des Versicherten keiner Nutzung zugeführt werden, hat der Leistungserbringer grundsätzlich keinen Anspruch auf Vergütung. Der Leistungserbringer ist gegebenenfalls zur Rücknahme des Hilfsmittels verpflichtet. Ein Vergütungsanspruch besteht nur für Hilfsmittel oder die Teile von Hilfsmitteln, die individuell an den Versicherten angepasst bzw. für ihn gefertigt wurden. In analog gelagerten Sonderfällen führt der Leistungserbringer mit der AOK PLUS eine individuelle Verständigung herbei Wird vertragsärztlich bestätigt, dass handwerklich gefertigte Produkte oder Produkte mit speziell angepasster handwerklicher Zurichtung aufgrund einer Veränderung der anatomischen oder physiologischen Verhältnisse des Versicherten nicht verwendbar sind, gilt Ziffer S. 3 und 4 dieses Vertrages entsprechend Hausbesuche werden nur vergütet, wenn dies vertraglich vereinbart ist Instandhaltungs- und Instandsetzungsmaßnahmen, die der Hersteller bzw. Subunternehmer durchführt (Fremd- bzw. Servicefertigung), werden dem Leistungserbringer vergütet, wenn diese aufgrund rechtlicher Voraussetzungen (z. B. MPG, MPBetreibV) der Hersteller selbst erbringen muss. Die ausgeführten Tätigkeiten sind durch Vorlage des Kostenvoranschlages bzw. der Rechnung des Herstellers nachzuweisen. Es gilt Ziffer dieses Vertrages. Seite 16

17 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband Sind für Hilfsmittel Gruppenpreise vereinbart, gelten diese für alle Produkte einer Produktart (für alle angegebenen 7-stelligen n), es sei denn, in den Anlagen ist eine anderweitige Regelung getroffen. Für neu in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommene Produkte gilt Ziffer 6.6. dieses Vertrages Sollten die Einkaufspreise von neu in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommenen Produkten über den vertraglich geregelten Gruppenpreisen liegen, vereinbaren die Vertragspartner zeitnah Preise für diese Produkte. Bis zur Einigung sind bei der AOK PLUS für diese Produkte Kostenvoranschläge zur Genehmigung einzureichen. Grundsätzlich gelten die Regelungen der Ziffern 6.6. und des Vertrages Soweit für Hilfsmittel Festbeträge (nach der Bekanntmachung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bzw. der Spitzenverbände der Krankenkassen über die Festsetzung von bundesweiten Festbeträgen gemäß 36 SGB V, veröffentlicht im Bundesanzeiger) festgesetzt sind, ist die Höhe der Vergütung auf diese begrenzt Sollten Festbeträge gemäß 36 SGB V i. V. m. 33 Abs. 7 SGB V neu festgesetzt oder geändert werden, treten diese an die Stelle der vereinbarten Preise, ohne dass es hierzu einer besonderen Kündigung oder Vereinbarung bedarf. Die Festbeträge gelten ab dem Tag, an dem sie im Bundesanzeiger veröffentlicht werden. Satz 1 gilt nicht, sofern die Festbeträge über den vereinbarten Preisen liegen. Dann gelten weiterhin die Vertragspreise. Im Übrigen gilt 127 Abs. 4 SGB V Die Mehrwertsteuersätze für Hilfsmittel ergeben sich grundsätzlich aus den zolltariflichen Klassifizierungen der jeweiligen Landesfinanzverwaltungen. Im Zweifelsfall kann eine Auskunft bei den Landesfinanzverwaltungen eingeholt werden. Die Vertragspartner gehen grundsätzlich von dem in den Anlagen genannten Mehrwertsteuersatz aus. Dieser dient als Orientierungshilfe. Der Leistungserbringer ist verpflichtet den korrekten Mehrwertsteuersatz bei der Abrechnung anzugeben. Der berücksichtigte Mehrwertsteuersatz entspricht den zolltariflichen Klassifizierungen der Landesfinanzverwaltungen Der Mehrwertsteuersatz in den Anlagen ist durch die Vertragspartner anzupassen, wenn sich Änderungen durch neue Festlegungen des Regelsteuersatzes, höchstrichterliche Entscheidungen, geänderte Rechtsauffassungen der zuständigen Finanzverwaltungen oder Gesetzesänderungen ergeben. Werden Hilfsmittel durch die Oberfinanzdirektionen einem anderen Mehrwertsteuersatz zugeordnet, verpflichten sich die Vertragspartner, diesen zu akzeptieren und umgehend anzuwenden. Werden die Mehrwertsteuersätze per Gesetz geändert, sind diese vom Tag der Gültigkeit an anzuwenden Werden von dem Leistungserbringer im Rahmen der Steuerprüfung aufgrund einer veränderten Festlegung des Mehrwertsteuersatzes Nachzahlungen verlangt, verpflichtet sich die AOK PLUS zur Nachzahlung des Differenzbetrages, es sei denn, dieser resultiert aus fehlerhaften Angaben des Leistungserbringers. Ergibt sich zu einem späteren Zeitpunkt aus einer höchstrichterlichen Entscheidung oder einer geänderten Rechtsauffassung der zuständigen Finanzverwaltung, dass Hilfsmittel dem ermäßigten Mehrwertsteuersatz unterliegen, ist der Leistungserbringer verpflichtet, innerhalb der geltenden Fristen eine Korrektur im Verhältnis zur zuständigen Finanzverwaltung durchzusetzen. Die sich ergebenden Differenzbeträge aus der Rückzahlung und für die Zukunft entstehende Vorteile sind an die AOK PLUS weiterzugeben. Die Vertragspartner verzichten wechselseitig auf die Einrede der Verjährung Einzelheiten zur Vergütung sind in den Anlagen geregelt. Seite 17

18 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband 15. Allgemeine Abrechnungsgrundsätze Es dürfen nur Leistungen abgerechnet werden, die vom Leistungserbringer selbst erbracht wurden Die Rechnungslegung erfolgt mindestens einmal monatlich für alle Versorgungs- und Abrechnungsfälle nach diesem Vertrag in Form einer Sammelrechnung. Die Sammelrechnungen sind getrennt nach Betriebsstätten einzureichen Der Umfang der Sammelrechnung ist grundsätzlich auf maximal 100 Verordnungen pro Rechnung zu begrenzen Leistungen, die für unterschiedliche Kostenträger (Kranken-/Pflegeversicherung) erbracht werden, sind mit getrennten Rechnungen und gegenüber dem jeweils zuständigen Kostenträger abzurechnen Für die Form und den Inhalt der Abrechnung gelten die Richtlinien und die technischen Anlagen zum elektronischen Datenträgeraustausch (DTA) gemäß 302 Abs. 2 SGB V (erstmals veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 112 vom 20. Juni 1996) in der jeweils geltenden Fassung i. V. m. 105 Abs. 2 SGB XI. Insbesondere muss aus der Abrechnung die 10-stellige hervorgehen. Sofern für ein Hilfsmittel ausnahmsweise keine 10-stellige existiert, ist der 7-Steller in der 8. bis 10. Stelle mit 900 zu verschlüsseln. Darüber hinaus ist bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln im Datensatz die Angabe des Leistungszeitraums erforderlich, bei genehmigten Kostenvoranschlägen die Genehmigungsnummer. Sind mit dem Versicherten gemäß Ziffer i. V. m. 33 Abs. 1 S. 6 SGB V Mehrkosten (Aufzahlung) vereinbart worden, ist die Höhe des durch den Versicherten gezahlten Betrages anzugeben. Umfassende und aktuelle Informationen zum DTA sind im Internet unter in der Rubrik Hilfsmittel eingestellt Die Abrechnung erfolgt zentral über die Datenannahmestelle der AOK PLUS unter da@dta.aok.de. Die Rechnungen sind bis auf Widerruf an folgende Adresse zu richten: AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Datenannahme- und Verteilstelle (DAV) Postfach Suhl Ist die Datenübermittlung maschinell nicht verwertbar und hat der Leistungserbringer dies zu vertreten, stellt die AOK PLUS dem betroffenen Leistungserbringer die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten durch eine pauschale Kürzung in Rechnung ( 303 Abs. 3 SGB V). Die Rechnung wird in Höhe von bis zu 5 v. H. des Rechnungsbetrages gekürzt und der Leistungserbringer schriftlich darüber informiert. Die Aufbereitung der Papierrechnung durch den Leistungserbringer muss in diesen Fällen der Struktur eines DTA-Datensatzes entsprechen Bei der Abrechnung nach diesem Vertrag sind weiterhin anzugeben: - Abrechnungscode (AC): 15 bzw. 19 entsprechend der bestätigten Beitrittserklärung, - Tarifkennzeichen (TK): 13T00, - 10-stellige, Seite 18

19 Rahmenvertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Leistungen des Orthopädie-Techniker-Handwerkes und des Sanitätsfachhandels zwischen der AOK PLUS und dem Fachverband - Hilfsmittel- gemäß der technischen Anlage 3 zum 302 Abs. 2 SGB V, - gegebenenfalls Versorgungszeitraum, - gegebenenfalls Genehmigungsnummer (z. B. bei Nichtnutzung des ea). Die produktspezifischen Angaben sind in den jeweiligen Anlagen geregelt Als rechnungsbegründende Unterlagen sind grundsätzlich im Original einzureichen: - vertragsärztliche Verordnung/Klinikempfehlung/Verordnung nach Ziffer 5.3. dieses Vertrages im Original oder Kopie bei mehreren verordneten Hilfsmitteln auf einer Verordnung nach Ziffer 5.4. dieses Vertrages einschließlich Empfangsbestätigung des Versicherten oder gegebenenfalls des Angehörigen bzw. des gesetzlichen Vertreters, - bei Instandsetzungen/Reparaturen: Instandsetzungs-/Reparaturschein (Anlage 3), - bei Instandhaltungen: Nachweise des Herstellers über Wartungsintervalle und sicherheitstechnische Kontrollen, sofern die Wartungsintervalle kürzer als die laut MPBetreibVO sind, - bei gegebenenfalls notwendiger Fremdinstandsetzung bzw. Fremdinstandhaltung (Ziffer dieses Vertrages): Rechnung bzw. Kostenvoranschlag des Herstellers inklusive Einzelpositionsaufschlüsselung, - bei individuell gefertigten und nicht in Empfang genommenen Hilfsmitteln (Ziffer dieses Vertrages): Kopie der Aufforderungsschreiben zur Abholung an den Versicherten Ausnahme: Tod des Versicherten, - bei individuell gefertigten Hilfsmitteln eine Eigenerklärung zur Fertigung des Hilfsmittels in der eigenen Werkstatt (z. B. Konformitätserklärung gemäß MPG), - gegebenenfalls Maßkarte (hier ist eine Kopie ausreichend) Die rechnungsbegründenden Unterlagen nach Ziffer dieses Vertrages sind zeitgleich mit der Rechnungslegung bei der jeweils zuständigen Stelle der AOK PLUS einzureichen: AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Region Thüringen Geschäftsbereich Hilfsmittel/Fahrkosten Bereich Abrechnungsmanagement Hilfsmittel Postfach Suhl AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Region Sachsen Geschäftsbereich Hilfsmittel/Fahrkosten Bereich Abrechnungsmanagement Hilfsmittel Leipzig Die Vergütung des Leistungserbringers wird 28 Tage nach Eingang der vollständigen Rechnungsunterlagen fällig. Wird die Zahlung durch Überweisung vorgenommen, gilt die Frist als gewahrt, wenn der Auftrag innerhalb dieser Zeit dem Geldinstitut erteilt wird. Ist der Zahltag ein arbeitsfreier Tag, so verschiebt er sich auf den nachfolgenden Arbeitstag Bei Unvollständigkeit, Differenzen bzw. begründeten Beanstandungen der Abrechnung kann die AOK PLUS die beanstandete Einzelrechnung bzw. Rechnungsteile zur Prüfung oder Korrektur an den Leistungserbringer zurückgeben bzw. die Rechnung um die beanstandeten Positionen kürzen. Seite 19