Kostenführerschaft im Gesundheitswesen und was Spitäler davon lernen können

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1 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Kostenführerschaft im Gesundheitswesen und was Spitäler davon lernen können Blickwinkel der Medikamente und Medizinprodukte im wettbewerblichen Umfeld Dr. pharm. Enea Martinelli Chefapotheker spitäler fmi ag 1

2 Grundmerkmale der Märkte Kostensenkungsstrategien Extern : Rationalisierung der Prozesse, Beschaffungsgruppen, Ausschreibungen, Parallelimporte Ausblick mögliche Entwicklungen : Tenderverfahren ; Beispiel Dänemark Intern : Rationalisierung der Prozesse, Verbrauchssteuerung, Fehlerverhinderung 2

3 Grundmerkmale des Medikamenten- Marktes Der schweizerische Medikamentenmarkt ist geprägt durch die Maximalpreisfestsetzung durch den Bund (SL) Im Gegensatz zu anderen Märkten ist der RX-Medikamentenmarkt ein sog. Anbietermarkt. D.h. der (End-) Anbieter bestimmt weitgehend den Absatz und nicht der Konsument (oder der (End-) Nachfrager). Im ambulanten Segment werden die wesentlichsten Teile der Medikamenten-Kosten nicht durch den Nachfrager selber berappt, sondern durch einen Dritten (Versicherer, Kantone). 3

4 Unterschied Spital / Nicht- Spital Ausserhalb des Spitals besteht eine Anreizstruktur bei der Verordnung eines Medikamentes v.a. bei der Selbstdispensation (SD) Die Anreizstruktur besteht auf 2 Ebenen - Höheres persönliches Einkommen durch den eigenen Therapieentscheid (durch Rabatte zusätzlich gefördert) - Höherer Ertrag durch die Abgabe grösserer Packungen respektive teurerer Medikamente V.a. aus diesem Grund ist die Selbstdispensation in sehr vielen Ländern untersagt (wer verschreibt verkauft nicht...); neu auch in Japan und Korea die bisher neben der Schweiz die einzigen Länder waren, die die SD in grossen Gebieten kannten. Diese Mechanismen spielen im öffentlichen Spital keine Rolle 4

5 Unterschied Spital / Nicht-Spital 80% der Patienten eines öffentlichen Spitals sind allgemein versichert; stationär also über Pauschalen finanziert. Bei vielen Versicherungen bestehen auch im Halbprivat und Privaten Bereich Fallpauschalen Die Pauschale beinhaltet alle Leistungen (inkl. Medikamente) Im Spital stationär besteht also eine andere Anreizstruktur. D.h. das Spital hat Interesse die Pauschale so wenig wie möglich auszulasten. D.h. im Spitalmarkt herrscht Wettbewerb der Lieferanten 5

6 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY Medikamente : Ca.4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets

7 Medikamente 2003; Gesamtmarkt APO/SD/SPI incl. Hospital Sales Quarter 2/2003 Quarter 2/2003 YTD Quarter 2/2003 MAT Rank Product CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% Total 967'351' '891'637' '691'736' Sortis PFIZER 17'982' '044' '569' Antra Mups ASTRA ZENECA 14'980' '848' '217' Zocor MSD-CHIBRET 13'619' '816' '361' Seropram LUNDBECK 9'696' '691' '257' Vioxx MSD-CHIBRET 11'266' '733' '864' Selipran BRISTOL-MYERS/SQUIBB 12'119' '566' '459' Norvasc PFIZER 11'492' '078' '450' Seretide GLAXO SMITH KLINE 10'365' '243' '356' Nexium Mups ASTRA ZENECA 9'172' '264' '901' Zyprexa ELI LILLY 7'558' '767' '180'

8 Medikamente 2003; Spitäler Only SPI Quarter 2/2003 Quarter 2/2003 YTD Quarter 2/2003 MAT Rank Product CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% Total 186'631' '163' '693' Fragmin PHARMACIA 3'958' '026' '748' Mabthera ROCHE 3'381' '043' '469' Eprex JANSSEN-CILAG AG 2'731' '243' '101' Taxol BRISTOL-MYERS/SQUIBB 3'051' '369' '479' Remicade SCHERING CORP. 2'879' '609' '184' Augmentin GLAXO SMITH KLINE 2'472' '747' '773' Octagam NOVARTIS PHARMA 2'013' '477' '467' Recormon Ps ROCHE 2'454' '923' '909' Fraxiparine SANOPHI-SYNTHELABO 1'947' '267' '881' Natrium Chlorat. BBM 2'418' '520' '490' Combivir GLAXO SMITH KLINE 2'333' '272' '975' Aredia NOVARTIS PHARMA 1'746' '843' '897' Herceptin ROCHE 2'090' '035' '706' Tazobac WYETH 2'449' '133' '691' Gemzar ELI LILLY 1'867' '535' '213' Taxotere AVENTIS 1'801' '554' '038' Ciproxin BAYER 1'650' '425' '012' Eloxatine SANOPHI-SYNTHELABO 1'957' '646' '756' Pro-Dafalgan BRISTOL-MYERS/SQUIBB 1'175' '897' '422' Rocephin ROCHE 1'097' '881' '351'

9 Grundmerkmale des Medizinprodukte- Marktes Im Gegensatz zu den Medikamenten ist der Medizinprodukte- Markt in grossen Teilen der Alltagsprodukte ein Nachfragemarkt, weil der wesentlichste Anteil des Absatzes via Spital erfolgt. Die behördliche Preisfestsetzung (MiGel) spielt eine untergeordnete Rolle, da viele im Spital angewendete Produkte davon nicht erfasst sind. In Spezialgebieten (Orthopädie, Kardiologie, z.t. Anästhesie) besteht trotzdem ein Anbietermarkt (z.t. Monopole, Servicebindungen etc.) 9

10 Steuerung der Beschaffungsprozesse Voraussetzung für eine optimale Beschaffung ist die interne Sortimentsgestaltung; je straffer und einheitlicher desto besser und einfacher sind die internen und externen Prozesse zu gestalten. Eine Straffung des Sortimentes bedeutet eine Koordination und Abstimmung einzelner Bereiche : im einzelnen Spital, in der Spitalgruppe, unter Spitalgruppen; am besten erreichbar durch Personalaustausch! In Verhandlungen lässt sich der grösste ökonomische Effekt dadurch erzielen, wenn eine Firma einen grossen Umsatz droht zu verlieren, oder wenn Hoffnung besteht, dass eine Firma einen grossen Umsatzzugewinn machen kann. 10

11 Optimierung der externen Beschaffung; Urzustand Bestellung dezentral per Fax / Telefon; Lieferung dezentral Rechnung dezentral 11

12 Optimierung der externen Beschaffung I Alle Bestellungen zentral; Kleine dezentrale Lager; bewirtschaftet durch Apotheke/ZL Bestellung wenn möglich elektronisch (via GHX / Logigate) Projekt : E-Rechnung via Paynet 12

13 Optimierung der internen Beschaffung : Urzustand F M I 13

14 Optimierung der internen Beschaffung II 1 zentrale Stelle für F, M und I 14

15 Optimierung der internen Beschaffung III 1 zentrale Stelle für F, M und I 15

16 Personal vor Optimierung (ohne Apotheker) : Apotheke I : 3.6; Zentrallager I : 1.6 Apotheke/Zentrallager F : 1.2; M : 1.0 Total : 7.4 Personal nach Optimierung (ohne Apotheker) : Apotheke I : 3.2; Zentrallager I : 2.4 Apotheke F : 0,1 Total : zusätzliche Aufgaben (Apotheke Stellen; Zentrallager Stellen; Frutigen 0.2 Stellen) + 1 Stelle Kurier; zuständig für Apotheke, Zentrallager, Radiologie, Labor, Verwaltung Total : 7.8 Stellen + erhebliche Entlastung Verwaltung (40% Reduktion der Rechnungszahl!); Rechnungen fertig verarbeitet, wenn sie in die Buchhaltung kommen; Preise a jour! 16

17 Parallelimport Medikamente In der Schweiz zulässig für patentabgelaufene Medikamente, d.h. im gleichen Marktsegment wie die Generika Existiert ein Generikum, dann spielt der Wettbewerb umso mehr, v.a. im Spital. Existiert kein Generikum, kann durch den Parallelimport ein zusätzliches Wettbewerbselement eingeführt werden 17

18 Beispiel : Röntgenkontrastmittel Optiray 300 Einstandspreis CH ; beste Offerte : ex-factory 26% : 76.-/100 ml Einstandspreis D; beste Offerte : 11 Cent/ml d.h. 17.-/100 ml Verbrauch 2004 spitäler fmi ag : 2000 Flaschen Kosten CH : Kosten D : DIFFERENZ : !! Auch hier : negativer Anreiz, da sich das Spital die Marge im ambulanten Bereich selber kürzt... 18

19 Problematik Parallelimport Medikamente Markenrecht in Verbindung mit dem Heilmittelrecht z.b. Adriblastina in GR; Adriblastin in der Schweiz Lösung auf nächstes Jahr in Sicht; bis dahin kein Parallelimport ohne grosses Prozessrisiko möglich Ziel : Erleichterung bei dem Umpackvorschriften für Spitäler; Inwiefern wird die Arzneimittelsicherheit gesteigert, wenn das Tessiner Spital eine italienische Packung in eine Packung mit deutschem und französischem Aufdruck umpacken muss?? Wird im Spital bei der Verordnung primär der Beipackzettel gelesen oder das Kompendium?? 19

20 Parallelimport Medizinprodukte Dort erlaubt, wo Patente abgelaufen sind. Der Importeur wird zum Inverkehrbringer -> Folgen für das Haftungsrecht 20

21 Parallelimport Medizinprodukte Beispiel Luxus-Infusionsbesteck mit 2 Rückschlagventilen; Preis CH : 1.26; Preis via D (Endpreis) : 1.04 Verbrauch : Stück / Jahr Kostenspareffekt : ca Franken 21

22 Tendenz für die Zukunft im öffentlichen Spital Bildung von Einkaufsgruppierungen Gemeinsame öffentliche Ausschreibung von Aufträgen nach Gatt/WTO Problematik : Individualität 22

23 Beispiele aus dem Ausland AMGROS (Dänemark) (staatliche Insitution der Ämter) Umsatz ca. 500 Mio ChFr Einsparungen ca. 20% EKK (Deutschland) Institution des deutschen Städtetages Macht Abschlüsse für rund Betten Einsparungen > 20% 23

24 Interne Kostensenkungsstrategien Vorbemerkung : Es ist viel einfacher Kosten zu senken, die vorher aus dem Ruder gelaufen sind. Der erste Ansatz ist eigentlich, dass man die Kosten nicht aus dem Ruder laufen lässt, nur lässt sich dann nicht zeigen, dass man Kosten gesenkt hat... 24

25 Kostensenkungsstrategien intern; Prozessoptimierung Patient A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Arzt Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Pflege Apotheke Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten 3 festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi ja nein nein Rücksprache Station/Arzt ja ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Lieferant Verwaltung Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe 7 Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung 25

26 Patient s top concerns 26

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29 State of prescription 2004 z. Vf. gestellt durch M. Oertle, STS AG 29

30 Illegible Rx s 30

31 Amerikanische Beispiele... Avandia oder Coumadin? Avandia... Tegretol oder Tequin? Tequin... Isordil oder Plendil? Isordil... 31

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37 Prozessoptimierung Patient Arzt Visite 1 Elektronische KG Spezialist A nein Verordnung med. Therapie ja später zu A Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen Elektronische Erfassung der Applikation am Patienten Pflege Apotheke Lieferant Verwaltung Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja Medi bereitstellen nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Medi- Transport 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi Zuteilung pro Patient nein nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein Medi bestellen 6 7 Medi abbolen Medi bereitstellen Medi bereitstellen Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung 8 Wareneingangskontrolle Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen ja Wareneingangskontrolle ja Sichtung nein der Verordnung Rechnungskontrolle bereitstellen Medi Verpackung Medi bestellen in Unit-Dose 5 Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Statistik / Verrechnung 37

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40 Pyxis; Thun, Burgdorf Effizienzgewinn auf der Station : - Zeit für die Bestellung reduziert sich - Effizienteres Rüsten - Leistungserfassung entfällt - BM-Kontrolle entfällt - Verfalldatenkontrolle entfällt Investitionskosten für die Ausrüstung von FMI + Heime 1.9 Mio sfr. Jährlich wiederkehrende Kosten : Amortisationsdauer : 12 Jahre 40

41 Unit dose 41

42 Swisslog PillPick Effizienzgewinn auf der Station : - Zeit für die Bestellung entfällt - Rüsten reduziert sich auf Pulver, Sirupe (alles was nicht Unit-Dose erhältlich ist) - Leistungserfassung entfällt - BM-Kontrolle entfällt weitgehend - Verfalldatenkontrolle entfällt Investitionskosten fmi + Heime : 1.7 Mio sfr Jährlich wiederkehrende Kosten : Amortisationsdauer : 4.6 Jahre 42

43 Kostensenkungsstrategien; Verbrauchssteuerung Analyse des Verschreibungsverhaltens durch Datenanalyse Beobachtung des Verordnungsverhaltens Beobachtung des Marktes Make the better use of your medicine 43

44 Auswertung nach ATC-Gruppen ATC A Verdauungstrakt und Stoffwechsel 138' ' ' B Blut und blutbildende Organe 896' ' ' C Herz und Kreislauf 81' ' ' D Dermatologica 80' ' ' G Urogenitalsystem und Sexualhormone 10' ' ' H Hormone systemisch, ausser Sexualhormone 41' ' J Antiinfektiva zur systemischen Anwendung 424' ' ' L Antineoplastika und Immunomodulatoren 420' ' ' M Muskeln und Skelett 126' ' ' N Nervensystem 321' ' ' P Mittel gegen Parasiten, Insektizide, Repellentien 1' ' R Atmungssystem 38' ' S Sinnesorgane 9' ' V Varia 332' ' ' Über die ganze Gruppe Pro Spital der Gruppe Pro Departement Pro Abteilung 44

45 Auswertung nach Hitlisten Top Quartal 2005 ; Kosten 1,2 Mio; Totalkosten 2.6 Mio Bezeichnung Menge 2004 Menge /-% Kosten 2004 Kosten /-% Eprex; Inj Lös Fertigspr E/ml; 6 x 1ml; ' ' Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 10 x 100ml; ' ' Herceptin; Trockensub Amp 440 mg c solv; 1 x 20ml; ' ' Mabthera; Inf Lös Amp 10 mg/ml; 1 x 50ml; ' ' Ringer Lactat; Bichsel Inf Lös Btl o Best; 1 x 1lt; ' ' Fragmin; Inj Lös Fertigspr 5000 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; ' ' Erbitux; Inf Lös Vial; 1 x 50ml; ' Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 5000 IE; 1 x 6Stk; ' ' Na Cl; Bichsel Inf Lös Plast Fl 0.9 % o Be; 1 x 100ml; ' ' Zometa; Inf Konz Stechamp 4 mg; 1 x 5ml; ' ' Neupogen Amgen; Lös Fertigspr 30 Mio E/0.5 ml; 1 x 5Stk; ' ' Fragmin; Inj Lös Fertigspr 2500 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; ' ' Gemzar; Trockensub Vial 1 g; 1 x 1Stk; ' ' Tienam; Inj Präp Amp i.v.; 5 x 0.5g; ' ' Recormon PS; Inj Lös Fertigspr IE; 1 x 6Stk; ' ' Iopamiro 300; Lös Fl 300 mg; 10 x 100ml; ' ' Eloxatin; Trockensub Amp 100 mg; 1 x 1Stk; ' ' Voluven; Inf Lös Freeflex; 15 x 500ml; ' Maxipime; Trockensub Amp 2 g; 1 x 5Stk; ' ' Taxol; Inf Konz Stechamp 300 mg; 1 x 50ml; ' ' Spinalanästhesie Set; FMI; 1 x 1Stk; ' ' Remicade; Trockensub Stechamp 100 mg; 1 x 1Stk; ' ' Venofer; Inj Lös Amp 100 mg i.v.; 5 x 5ml; ' ' Taxotere; Inf Lös Amp 80 mg; 1 x 1Stk; ' ' Eprex; Inj Lös Fertigspr 4000 E/0.4ml; 6 x 0.4ml; ' ' Campto; Lös Amp 100 mg/5ml; 1 x 1Stk; ' ' Tavanic; Inf Lös Stechamp 500 mg i.v; 1 x 100ml; ' ' Nutriflex Special; Inf Lös Twin Flex V90; 5 x 1000ml; ' ' Dalacin C Phosphat; Inj Lös Amp 600 mg; 25 x 4ml; ' ' Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 25 x 50ml; ' '

46 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' ' ' '730 12'315 14'046 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) Zahlen 2003 = Hochrechnung auf der Basis Januar bis Oktober 46

47 Verbrauch Paracetamol nach DDD DDD = 4 g oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen 47

48 Kosten Paracetamol '000 50'000 48'887 40'000 33' ' ' '000 10'000 16'793 13'837 11'388 8'908 16' '577 3'424 1'062 1' '919 3'734 1'757 2'497 3'927 4' '193 1' ' oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen 48

49 Vorgehen zur Senkung der Kosten von Paracetamol i.v. 1. Analyse der Daten (Zuordnung zur Klinik) 2. Beobachtung der Verschreibungsgewohnheiten 1. Die Anästhesie verordnet; die Chirurgie sollte abstellen (zugelassene Therapiedauer 2 Tage) 2. Offene Leitung mit dem günstigen Paracetamol Keine Therapieanweisungen für die postoperative Schmerztherapie 3. Erlass von Therapierichtlinien in der Arzneimittelkommission 4. Kontrolle der Umsetzung in der Apotheke 49

50 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' '650 35' ' '730 12'315 14'046 16'887 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) 50

51 Niedermolekulare Heparine Ausgangslage Veränderte Marktsituation nach dem Debakel um Art. 33 Marktbeobachtung ergibt grosse Preisunterschiede der einzelnen Präparate Geänderte Fachinformation für Fraxiparine; Anpassung der Therapieguidelines erforderlich. 51

52 Thrombinhemmer Gewichtung Reevaluation NMH Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux Nadroparin Übersicht (Fragmin, Pharmacia) (Clexane, Aventis) (Arixtra, Sanofi) (Fraxiparine, Sanofi) Vorgaben der Arzneimittelkommission: (niedermolekulares Heparin) (niedermolekulares Heparin) (vollsynthet. Pentasaccharid) (niedermolekulares Heparin) Registrierte Indikationen Prophylaxe hohes Risiko ja ja ja ja - Prophylaxe niedriges mässiges Risiko ja ja ja - Behandlung tiefer Venenthrombosen ja ja ja - Instab.Ang.pect./Nicht-Q-Wellen-Infarkt ja ja ja - Gerinnungshemmung Hämodialyse ja ja - Zulassung in EU ja ja ja ja - Zulassung in USA ja ja ja nein Studienlage Publikationen in Medline («Major Topic») davon in N Engl J Med oder Lancet Pharmakokinetik Cp max nach s.c. Injektion nach 4 Std. 3 5 Std. 2 Std. 3 Std. - Bioverfügbarkeit s.c. 90 % fast 100 % 100 % 98 % - Eliminationshalbwertszeit 3-4 Std. 3 5 Std Std. 3,5 Std. Pharmakodynamik Anti-Xa : Anti-IIa 2,0 4,0 : 1 2,7 3,9 : 1 selektiv Anti-Xa 1,6 3,5 : 1 - Reversibilität durch Protamin teilweise teilweise nein teilweise - Empfohlene Dosierung «hohes Risiko» 5000 IE=0,2 ml/d 4000 IE=0,4 ml/d 2,5 mg=0,5 ml/d IE=0,3 0,6 ml/d - Therapiebeginn am Vorabend ja ja nein ja - Dosierung nach Körpergewicht nein nein nein ja - Mässige bis starke Niereninsuffizienz Vorsicht Keine Dosisanpassung 1) Vorsicht; KI: < 30 ml/min. Kontraindikation - Wirksamkeit ) ++ - Blutungsrisiko ) + - Thrombozytopenierisiko Galenische Formen Fertigspritzen ja ja ja ja - Stechampullen, konserviert ja ja - Autoinjektor ja Punkte Gew.xPunkte Kosten Tage, «hohes Risiko», 70 kg (Dosen) Fr (8) Fr (8) Fr (7) Fr (9) Total Punkte ) <15 ml/min.: evtl. Dosisanpassung bei hochdosierter Behandlung. 2) Gepoolte Daten aus 4 Studien: Fondaparinux Enoxaparin OR Venöse Thromboembolie (Phlebographie) 182/2682 (6,8%) 317/2703 (13,7%) 0,45 Proximale tiefe Venenthrombose 35/2756 (1,3%) 81/2775 (2,9%) 0,43 Starke Blutung 96/3616 (2,7%) 63/3621 (1,7%) 1, MZ 52 Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte

53 Therapie-Guideline Effekt nach 1 Jahr ca. 8% oder 4000 Dosen weniger verabreicht (= ca. 200 Arbeitsstunden) Kosteneffekt (ohne Arbeitsstunden) : in einem Jahr! 53

54 Albumin 1995 Ausgaben für Albumin 1995 : * Für andere Plasmaexpander : * 54

55 Benchmarking Regionalspital 1 (140 Akutbetten) II (400) III (185) IV (200) Zentrum (700 Betten) Albumin 5% 500 ml Albumin 20% 100 ml Physiogel 500 ml Haemaccel ml HAES 6% 500 ml Plasmasteril (Haes) 500 ml Gesamtumsätze Apotheke 1.7 Mio 3.7 Mio 1.6 Mio 1.7 Mio 11 Mio 55

56 Massnahmen Gezielte Weiterbildung Aufstellen von Guidelines in Teamarbeit (Arzt Apotheker) Durchsetzen der Guidelines in Teamarbeit Verbrauchskontrolle 56

57 Albumin 1998 Albumin 5% : 0.- Albumin 20% : Andere Plasmaexpander : Effekt : Ersparnis von pro Jahr (ca. 5% des Gesamtbudgets für Medikamente) 57

58 Intervention Ciproxin parenteral Der Verbrauch von parenteralen Chinolonen ist innerhalb der Vergleichsperioden massiv angestiegen Chinolone eignen sich sehr gut für die Sequenztherapie Die Tagestherapiekosten i.v. sind rund 12x höher als p.o.!! Eine intravenöse Applikation ist der peroralen nicht überlegen (Med. Clin. North Am. 1995; 79; ) 58

59 Ciproxin parenteral (Folie z.vf. Gestellt durch P. Wiedemeier Limmattal-Spital) Jan 97 Mrz 97 Mai 97 Jul 97 Intervention Sep 97 Nov 97 Jan 98 Mrz 98 Mai 98 Jul 98 Sep 98 59

60 Zentrale-Zytostatika Zubereitung (Bsp. Velcade ) Haltbarkeit der rekonstituierten Lösung gemäss Hersteller : 8 Stunden (Arzneimittelkompendium der Schweiz 2005) Haltbarkeit gemäss Literatur : 5 Tage im Kühlschrank (Ann Pharmacother Sep;39(9): ); Entnahme unter sterilen Bedingungen ; d.h Reinraum (Untersuchung limitiert auf 5 Tage) 28 Tage im Kühlschrank (Krankenhauspharmazie 2005;26; (Entnahme unter sterilen Bedingungen; d.h. Reinraum) 60

61 Dosierung / Grundkosten Velcade "normale Dosis" : 1,3 mg/m 2 Zyklus : Gabe an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause 3 Zyklen; bei nur teilweiser Remission 8 Zyklen ALT-Tarif pro Fertigspritze : 50 Taxpunkte a 1.08 = 54.- für die Herstellung einer Fertigspritze mit kantonaler Herstellungsbewilligung nach GMP-Zytostatika Kosten pro 3,5 mg Flasche : PP EP

62 Einsparungen mit der Herstellung Bei 3 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % Bei 8 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % 62

63 Problematik : Anreizstruktur Trotz höherem Aufwand Reduktion der Marge in der ambulanten Therapie Bei 3 Zyklen "Marge" Marge inkl Tarif m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung Differenz ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Bei 8 Zyklen "Marge" Marge inkl Tarif m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung Differenz ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '

64 Pharmacist Participation on Physician Rounds and Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit JAMA. 1999;282: The presence of a pharmacist on rounds as a full member of the patient care team in a medical ICU was associated with a substantially lower rate of ADEs caused by prescribing errors. Nearly all the changes were readily accepted by physicians. Estimated financial impact: $ ,- a year 64

65 Generika Das Spital ist ein wichtiger Faktor in der Akzeptanz von Generika bei Ärzten und Patienten. Generika sind ein Mitbewerber, der im Spital ebenfalls Marktregeln unterliegt. Generika haben für die Entlastung des Spitalbudgets eine untergeordnete Rolle Was ist ein Generikum? Infusionen? Orphans? Generikaquote??? 65

66 Generika? Medikamente 2003; Spitäler Only SPI Quarter 2/2003 Quarter 2/2003 YTD Quarter 2/2003 MAT Rank Product CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% CHF M.S. ±% Total 186'631' '163' '693' Fragmin PHARMACIA 3'958' '026' '748' Mabthera ROCHE 3'381' '043' '469' Eprex JANSSEN-CILAG AG 2'731' '243' '101' Taxol BRISTOL-MYERS/SQUIBB 3'051' '369' '479' Remicade SCHERING CORP. 2'879' '609' '184' Augmentin GLAXO SMITH KLINE 2'472' '747' '773' Octagam NOVARTIS PHARMA 2'013' '477' '467' Recormon Ps ROCHE 2'454' '923' '909' Fraxiparine SANOPHI-SYNTHELABO 1'947' '267' '881' Natrium Chlorat. BBM 2'418' '520' '490' Combivir GLAXO SMITH KLINE 2'333' '272' '975' Aredia NOVARTIS PHARMA 1'746' '843' '897' Herceptin ROCHE 2'090' '035' '706' Tazobac WYETH 2'449' '133' '691' Gemzar ELI LILLY 1'867' '535' '213' Taxotere AVENTIS 1'801' '554' '038' Ciproxin BAYER 1'650' '425' '012' Eloxatine SANOPHI-SYNTHELABO 1'957' '646' '756' Pro-Dafalgan BRISTOL-MYERS/SQUIBB 1'175' '897' '422' Rocephin ROCHE 1'097' '881' '351'

67 Auswertung nach Hitliste fmi ag Top Quartal 2005 ; Kosten 1,2 Mio; Totalkosten 2.6 Mio Bezeichnung Menge 2004 Menge /-% Kosten 2004 Kosten /-% Eprex; Inj Lös Fertigspr E/ml; 6 x 1ml; ' ' Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 10 x 100ml; ' ' Herceptin; Trockensub Amp 440 mg c solv; 1 x 20ml; ' ' Mabthera; Inf Lös Amp 10 mg/ml; 1 x 50ml; ' ' Ringer Lactat; Bichsel Inf Lös Btl o Best; 1 x 1lt; ' ' Fragmin; Inj Lös Fertigspr 5000 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; ' ' Erbitux; Inf Lös Vial; 1 x 50ml; ' Recormon PS; Inj Lös Fertigspr 5000 IE; 1 x 6Stk; ' ' Na Cl; Bichsel Inf Lös Plast Fl 0.9 % o Be; 1 x 100ml; ' ' Zometa; Inf Konz Stechamp 4 mg; 1 x 5ml; ' ' Neupogen Amgen; Lös Fertigspr 30 Mio E/0.5 ml; 1 x 5Stk; ' ' Fragmin; Inj Lös Fertigspr 2500 E/0.2ml; 1000 x 0.2ml; ' ' Gemzar; Trockensub Vial 1 g; 1 x 1Stk; ' ' Tienam; Inj Präp Amp i.v.; 5 x 0.5g; ' ' Recormon PS; Inj Lös Fertigspr IE; 1 x 6Stk; ' ' Iopamiro 300; Lös Fl 300 mg; 10 x 100ml; ' ' Eloxatin; Trockensub Amp 100 mg; 1 x 1Stk; ' ' Voluven; Inf Lös Freeflex; 15 x 500ml; ' Maxipime; Trockensub Amp 2 g; 1 x 5Stk; ' ' Taxol; Inf Konz Stechamp 300 mg; 1 x 50ml; ' ' Spinalanästhesie Set; FMI; 1 x 1Stk; ' ' Remicade; Trockensub Stechamp 100 mg; 1 x 1Stk; ' ' Venofer; Inj Lös Amp 100 mg i.v.; 5 x 5ml; ' ' Taxotere; Inf Lös Amp 80 mg; 1 x 1Stk; ' ' Eprex; Inj Lös Fertigspr 4000 E/0.4ml; 6 x 0.4ml; ' ' Campto; Lös Amp 100 mg/5ml; 1 x 1Stk; ' ' Tavanic; Inf Lös Stechamp 500 mg i.v; 1 x 100ml; ' ' Nutriflex Special; Inf Lös Twin Flex V90; 5 x 1000ml; ' ' Dalacin C Phosphat; Inj Lös Amp 600 mg; 25 x 4ml; ' ' Optiray 300; Inj Lös Stechamp 300 mg/ml; 25 x 50ml; ' ' Generika fähig aber nicht vorhanden Generika vorhanden; Ersatz begonnen

68 Umsatz 2002 ca. 7 Mio Franken (Schweizweit) Preis Januar 2002 : 42.- Markteintritt Generikum (Novartis) (O) (G) (O) 21.- (G) (O) 18.- (G) (O) 14.- (G) (O) 10.- (G) (O) 10.- (G) Preiszerfall um 75%; d.h. ca. 5 Mio Franken. Beispiel Rocephin Amp (Roche) Beim Zwang zum Generikum findet dieser Preiszerfall nicht statt!! Rocephin hat keinen Ausstrahlungseffekt gegen aussen, trotzdem müssen Preisbrecher belohnt werden, da dieser Effekt sonst nicht mehr statt findet! 68

69 Generikum over all? (Nach Beurteilung ohne Preis unter dem Strich ca. alle gleichauf) Tageskosten in DDD (Defined Daily Doses) Basis ex-factory Preise (orale Dosen) Tarivid 400 mg/tag : p.o i.v Total Tavanic 500 mg/ Tag : p.o i.v Total Ciproxin 1000 mg/ Tag : p.o. 7.- i.v Total Ciprin 1000 mg/ Tag : p.o i.v Total Entscheid AMKO fmi ag: Einführung von Tavanic als einziges Chinolon; Ersatz von Tarivid Generikum zu teuer (Basis ex-factory) 69

70 Kostenentwicklung Medikamente fmi ag 3'500'000 3'000'000 2'500'000 2'000'000 1'500'000 1'000' ' Spital Interlaken amb. Onkologie Spital Frutigen* Spital Meiringen** *Daten Frutigen 1998; **Daten Meiringen ab 1999; 70

71 Take home Message I Für einen tatsächlichen Wettbewerb im Medikamentenwesen besteht v.a. im ambulanten Bereich eine negative Anreizstruktur! Wer spart, straft sich selber..; Mit den Kassen darüber zu sprechen birgt hohes Frustrationspotential. Die Kostensteuerung via die Verbrauchssteuerung ( make the best use of your medicine ) ist oft nur bei pauschaler Finanzierung interessant (ansonsten besteht eigentlich ein negativer Anreiz). Parallelimporte erweitern im patentabgelaufenen Sektor den Markt v.a. bei jenen Medikamenten, bei denen es keine Generika gibt oder bei patentabgelaufenen Medizinprodukten bei denen kein Service notwendig ist. 71

72 Take home Message II Es ist möglich, im Bereich Apotheke / Zentrallager Kosten zu optimieren; abhängig vom Grad der aktuellen Optimierung (es lässt sich nur dort optimieren, wo nicht schon optimiert ist...) Je straffer das Sortiment und je besser die Disziplin, desto einfacher sind die Prozesse intern und extern zu gestalten. Die Disziplin gibt s nicht gratis! Disziplin ist nicht ohne Kontrollen zu erreichen; d.h. es braucht die aktive Einmischung von Fachpersonen, permanentes Engagement, Fachwissen und v.a. viel diplomatisches Geschick! Das Engagement muss auf allen Ebenen der Prozesse aktiv erfolgen. Die Grössen-Reihenfolge des Optimierungspotentials : 1. Verbrauchssteuerung : make the best use 2. Kontrolle und Optimierung der internen Prozesse 3. Kontrolle und Optimierung der externen Prozesse 72

73 Take home Message III Der Spitalapotheker ist ein Partner, der die Spitalleitung auf verschiedensten Ebenen aktiv unterstützen kann!! 73