Medikamente bringen sie Heilung oder kosten sie nur?

Transkript

1 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Medikamente bringen sie Heilung oder kosten sie nur? Chefapotheker spitäler fmi ag 1

2 - Zulassung / Medikamentenmarkt - Preisfindung - Schnittstellen - Compliance - Medikamente im Alter - Spital 2

3 Die Entwicklung eines Medikamentes 3

4 Schutzdauern Patentgesetz und Heilmittelgesetz Patentgesetz : Schutz der Substanz : 20 Jahre + maximal 5 Jahre (beginnt bereits ab der Phase I). Heilmittelgesetz : Schutz der klinischen Anwendungsdaten : 10 Jahre + maximal 5 Jahre (beginnt mit der Registrierung) 4

5 Registrierte Medikamente in der Schweiz 5

6 Innovationen seit

7 Source: Public Citizen analysis of company annual reports; Fortune magazine, April

8 Pharmaceutical Industry Profits Source: Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota based on data found in Fortune magazine, 1958 to 1999; Fortune magazine, April 2000, Fortune 500 ( 8

9 Anteil abgegebener Packungen 9

10 Wachstumsmärkte Quelle : IMS Health GmbH

11 Wachstumsmärkte Quelle : IMS Health GmbH 11

12 4.3 Milliarden zu Lasten der Grundversicherung. Bei 7,5 Mio Versicherten macht das 48 Franken pro Monat für Medikamente 12

13 Einsparpotential mit Generika Generika Potentiell Generika-fähige Produkte Patentierbare Produkte Medienkonferenz Mepha

14 Ein kleines Zahlenspiel Potentielle Ersparnis durch Generika : 385 Mio sfr. 7.5 Mio Versicherte 385 Mio sfr. : 7.5 Mio Versicherte = sfr pro Jahr d.h. die monatliche Prämienreduktion bei voller Ausschöpfung des Potentials ergibt pro Versicherten sfr

15 Wie kann man den Nutzen von Pharmaka berechnen? Begriffe Basisrisiko : z.b. Risiko an einer bestimmten Krankheit zu sterben. (abhängig vom definierten Endpunkt. Ein Endpunkt kann auch z.b. die Verschlechterung eines Zustandes um x% sein.) NNT : number needed to treat ; Anzahl Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Todesfall zu verhindern (oder um den Zielpunkt der Behandlung zu erreichen). NNH : number needed to harm ; Anzahl Patienten, die behandelt werden müssen bis gravierende Nebenwirkungen auftreten. 15

16 Begriffe II RRR : Relative Risikoreduktion Um wieviel % (relativ) kann ich das Basisrisiko senken ARR : Absolute Risikoreduktion Um wieviel % (absolut) kann ich das Basisrisiko senken 16

17 Beispiel Cholesterinsenker Basisrisiko : 10 15% Risiko an einem zu hohen Cholesterinspiegel zu versterben. NNT : 52 Patienten müssten behandelt werden um 1 Todesfall zu verhindern. (LIPID-Studie) NNH : Von 1000 Patienten entwickelt 1 Patient eine Myopathie, die behandelt werden muss und zum Therapieabbruch führt. RRR : % ARR : 3 9% Kosten pro Therapie (für 6 Jahre) : (Original); (Generikum) Kosten pro verhinderten Tod : (Original); (Generikum) 17

18 Beispiel Brustkrebstherapie Basisrisiko : 5.3% Erkrankungsrate; 10-15% Todesrisiko NNT : 55 Patienten müssten behandelt werden um 1 Todesfall zu verhindern (HERA-Studie). NNH : Von 1000 Patienten entwickeln 50 eine Herzinsuffizienz, die behandelt werden muss und zum Therapieabbruch führt. RRR : 34 % ARR : 1,8% Kosten pro Therapie : (für 12 Monate) Kosten pro verhinderten Tod : 3,3 Mio Franken 18

19 European network for Health Technology Assessment - Diagnostic and treatment methods - Medical equipment - Pharmaceuticals - Rehabilitation and prevention methods - Organisational and supportive systems within health care 19

20 Was sind Kosten? Kosten = (Preis + Personalaufwand) x Menge Zu den Kosten gehören auch : Folgekosten durch Nicht-Einhalten von Therapiestandards. Folgekosten durch zu späten Zugang zu einer adäquaten Behandlung. 20

21 Preisfestsetzung in der Schweiz 21

22 Grundmerkmale des Medikamenten- Marktes Der schweizerische Medikamentenmarkt ist geprägt durch die Maximalpreisfestsetzung durch den Bund (SL) Im Gegensatz zu anderen Märkten ist der RX-Medikamentenmarkt ein sog. Anbietermarkt. D.h. der (End-) Anbieter bestimmt weitgehend den Absatz und nicht der Konsument (oder der (End-) Nachfrager). Im ambulanten Segment werden die wesentlichsten Teile der Medikamenten-Kosten nicht durch den Nachfrager selber berappt, sondern durch einen Dritten (Versicherer, Kantone). 22

23 Nicht-Spital : - Medikation durch den Patienten; Lagerung beim Patienten - Individuelle Betreuung und Medikamentenabgabe - zeitliche Verzögerungen in der Beschaffung nur bei der Erstmedikation möglicherweise ein Problem; ansonsten Stock beim Patienten, zeitgerechter Nachschub organisierbar. Unterschied Spital - Nicht-Spital Spital : - Medikation in Einzeldosen durch Dritte; Lagerung auf der Station - Massgebend ist die Arzneimittelliste des Spitals - Beschaffung von Medikamenten, die nicht in der Arzneimittelliste verzeichnet sind, ist verzögert.

24 Spital stationär 80% der Patienten eines öffentlichen Spitals sind allgemein versichert; stationär also über Pauschalen finanziert. Bei vielen Versicherungen bestehen auch im Halbprivat und Privaten Bereich Fallpauschalen Die Pauschale beinhaltet alle Leistungen (inkl. Medikamente) Im Spital stationär besteht also eine andere Anreizstruktur. D.h. das Spital hat Interesse die Pauschale so wenig wie möglich auszulasten. D.h. im Spitalmarkt herrscht Wettbewerb der Lieferanten 24

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26 Problemzonen für die Therapieoptimierung Eintritt, Austritt und Übertritt ( Medication reconciliation ) Compliance, Concordance (Therapietreue) Adaptierte Dosierung (Leber-, Nierenfunktion, Alter) Interaktionen (chemisch, physikalisch, pharmakologisch) 26

27 Unerwünschte Wirkungen als Grund für eine Hospitalisation USA 10.0% Norwegen % Frankreich % Grossbritannien % Quelle: WHO 2001 Normalbevölkerung: ca. 3 4 % Patienten über 65 Jahre: ca. 17 % Col N, Fanale JE, Kronholm P The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med Apr;150(4):841-5.

28 Risiken an den Schnittstellen 28

29 Situation Schweiz

30 Schnittstellen Zwischen Abteilungen im Spital: Notfall Röntgen OP IPS Station Zwischen Institutionen: Spital Reha-Klinik Pflegeheim Zwischen ambulantem und stationärem Sektor: Hausarzt Spital Offizin-Apotheke

31 Compliance Adhärenz Faktoren Motivation (Bereitschaft, Information, Planung, sozio-kulturelles Umfeld, ++) Kognitive Kompetenz Physische Kompetenz Verfügbarkeit European states should ensure that official medicine information is also available in alternative formats, adapted to special groups, e.g. information leaflets and posters; simplified leaflets; use of pictograms and signposts; information in other languages and/or translation services; intermediates to facilitate the provision of information to people with special access needs (infomediaries); help lines; patient organisations; navigators, pointers to information sources; videos/cds, digital TV, Internet/websites; booklets, magazines.

32 Percent Compliance im Laufe der Zeit Nach 1 Jahr Abnahme von 50% nach 5 Jahren beträgt die Compliance Noch 23-33% Grösste Abnahme in den Ersten 6 Monaten Cozar Fosamax Zocor Months

33 Compliance und Alter Darnell et al. J Am Ger Soc 1986

34 Compliance und Anzahl Medikamente Darnell et al. J Am Ger Soc 1986

35 Faktoren, die die Compliance beeinflussen Therapie : - zu viele Medikamente - zu komplizierte Zeitpläne - Langzeitmedikation - Änderung des Gesundheitsverhaltens - Nebenwirkungen Gesundheitseinrichtung : - zu lange Wartezeiten - Inadäquate Organisation Beziehung Arzt Patient : - Unzufriedenheit des Patienten - keine Nachuntersuchung Patient : - war bereits Non-compliant - Unverständnis für Krankheit - Fehlende Unterstützung der Familie Steiner/Vetter, Praxis Sonderdruck, 1994/1995

36 Verständnis von älteren Patienten für ihre verschriebenen Medikamente Verständnis Name Korrekt Zweck bekannt Dosis/Timing korrekt Beschriftung lesbar Ja 64% 72% 75% 84% Nein 28% 20% 15% 16% Zu Teil 8% 8% 10% -- Nikolaus T. et al., Eur J Clin Pharmacol 49: , 1996

37 Fähigkeit von älteren Patienten die Verschlüsse von Verpackungen zu öffnen Behältnis Nicht zu öffnen für Blisterpackung 10,1% Dosett 16,8% Schraubdeckel 40,6% Kindersicherer Verschluss 60,8% Nikolaus T. et al., Eur J Clin Pharmacol 49: , 1996

38 Non-Compliance / Non-Responder

39 Medikamente und Alter 39

40 Altersgruppe > 60: ca. 25 % der Bevölkerung Ökonomische Situtation Ausgaben für Medikamente für diese Altersgruppe: ca. 60 % der Gesamtausgaben

41 Polypharmazie Polymedizin Komplizierte Behandlungssituation Beachtliche Anzahl Arzneimittel Behandlung durch mehrere Ärzte (z.t. ohne Wissen des Kollegen) Selbstmedikation (in 31 % der Fälle, bei denen bereits eine ärztliche Verordnung besteht; % aller OTC- Medikamente gehen an Patienten > 60 Jahre) Unangebrachte Arzneimittelkombinationen steigen direkt proportional zur Anzahl der beteiligten Ärzte und Apotheker

42 Risk-Management Avoidable adverse drug effects are the most serious consequences of inappropriate prescribing in the elderly... Misinterpretation of an adverse drug reaction as another medical condition may lead to the prescription of additional medications with their own potential to cause side effects Rochon PA, Gurwitz JH, Lancet 1995; 346: 32 36

43 Gründe der Probleme Behördlich: sehr wenige Untersuchungen bei älteren Patienten; Fachinformation fehlend Fachlich: ungenügende Ausbildung für die Medikationsprobleme spez. für alte Patienten (Ärzte, Apotheker, Pflegepersonal) Organisatorisch, strukturell: Fehlende adäquate Hilfsmittel, der chronische Patient als Kostenfaktor; Prozessqualität????

44 Pharmakokinetische Besonderheiten beim alten Patienten Veränderung von - Aufnahme (Abnahme der Effizienz von Transport-mechanismen, Anstieg ph im Magen, Einschränkung der Sekretion von Verdauungssäften) - Verteilung (Geändertes Verhältnis Fett-: Muskelgewebe, Reduktion Gesamtkörperwasser und Extrazellulärvolumen, Verminderte Albuminkonzentration, Verminderte Organdurchblutung) - Metabolismus (Veränderte Leberfunktion, verminderte Leberdurchblutung) - Ausscheidung (Veränderte Nierenfunktion, verminderte Ausscheidung) In Abweichung zur «Normalpopulation»

45 Vermeidbare Medikationsprobleme in Pflegeheimen Studie über 2916 Patienten Zeitraum «Pflegemonate» also ca. 10 Monate pro Patient 546 Adverse Drug Events (ADE) wurden registriert Davon waren 50,5 % vermeidbar Beteiligte Medikamente bei vermeidbaren ADEs: Antipsychotika, Antidepressiva, Sedativa und orale Antikoagulantien Die meisten ADEs waren neuropsychiatrischer Natur Die meisten unvermeidbaren ADEs betrafen Antibiotika Gurwitz JH, Field TS, Avron J et al. Incidence and preventability of adverse Drug events in nursing homes, Am J Med 2000; 109: 87 94

46 Kostenfolgen Für jeden ausgegebenen $ für Medikamente in «nursing homes» werden 1,33 $ ausgegeben für das Management von DRPs Gesamtkosten in den USA von 4 Mia. $ Ca % dieser Kosten sind verursacht durch vermeidbare DRPs Bootmann JL, Harrison DL, Cox E. The healthcare cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities, Arch Intern Med 1997; 157: ,

47 Spital 47

48 Aufwandrechnung 2007 spitäler fmi ag Aufwand : 100 Mio sfr. Davon Personal und Honorare : 66 Mio Franken Medizinischer Bedarf : 17 Mio Franken davon Medikamente : 4 Mio Franken Lebensmittel + Haushalt : 4 Mio Franken Unterhalt Reparaturen : 3 Mio Franken Energie / Wasser : 1.5 Mio Franken Büro + Verwaltungsaufwand : 3.5 Mio Franken

49 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY Medikamente : Ca.4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets

50 Kostendimension der Medikamentenvorbereitung 1,5 Millionen Einzeldosierungen Annahme im Schnitt 1 Minute pro Dosierung = 1,5 Mio Minuten = Stunden = ca. 13 Stellen (die Medikamente sind so jedoch noch nicht bestellt, dokumentiert, abgerechnet etc.); Schätzungen gehen davon aus, dass rund 20 30% der Ressourcen des Pflegedienstes mit der Vorbereitung von Medikamenten direkt oder indirekt zu tun haben 50

51 Lieferant Verwaltung Apotheke Pflege Arzt Patient Medikationsprozess im Spital A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie nein Listen-Medi ja ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke ja nein Listen-Medi ja nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Medi bereitstellen 7 Medi bereitstellen 51

52 Dimension der Kosten durch Fehler Eine Schätzung Spitäler fmi ag : 1.5 Millionen Einzeldosierungen Annahme : Fehlerquote = 1% davon 4% mit Auswirkungen auf den Patienten Fehlerhafte Medikationen pro Jahr (41 pro Tag) Davon 600 (1.64 pro Tag) mit Auswirkungen auf den Patienten Zusatzkosten pro Fall mit Auswirkung ca d.h. 2.4 Mio Franken. Diese Schätzung ist eine Extrapolation in der Literatur belegter Zahlen und hat mit der spitäler fmi ag keinen direkten Zusammenhang!! 52

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58 Kostenkontrolle durch Verbrauchssteuerung Die Verbrauchssteuerung ist eines der wesentlichsten Elemente der Kostenkontrolle und hat auch Einfluss auf die Logistikprozesse Logistikprozesse müssen in der Lage sein, die Verbrauchssteuerung zu unterstützen. 58

59 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' ' ' '730 12'315 14'046 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag) Zahlen 2003 = Hochrechnung auf der Basis Januar bis Oktober

60 Entwicklung Paracetamol FMI ' ' '650 35' ' '730 12'315 14'046 16'887 16' DDD Kosten DDD : Defined Daily Doses (4g/Tag)

61 Gewichtung Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Punkte Gew.xPunkte Thrombinhemmer Reevaluation NMH Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux Nadroparin Übersicht (Fragmin, Pharmacia) (Clexane, Aventis) (Arixtra, Sanofi) (Fraxiparine, Sanofi) Vorgaben der Arzneimittelkommission: (niedermolekulares Heparin) (niedermolekulares Heparin) (vollsynthet. Pentasaccharid) (niedermolekulares Heparin) Registrierte Indikationen Prophylaxe hohes Risiko ja ja ja ja - Prophylaxe niedriges mässiges Risiko ja ja ja - Behandlung tiefer Venenthrombosen ja ja ja - Instab.Ang.pect./Nicht-Q-Wellen-Infarkt ja ja ja - Gerinnungshemmung Hämodialyse ja ja - Zulassung in EU ja ja ja ja - Zulassung in USA ja ja ja nein Studienlage Publikationen in Medline («Major Topic») davon in N Engl J Med oder Lancet Pharmakokinetik Cp max nach s.c. Injektion nach 4 Std. 3 5 Std. 2 Std. 3 Std. - Bioverfügbarkeit s.c. 90 % fast 100 % 100 % 98 % - Eliminationshalbwertszeit 3-4 Std. 3 5 Std Std. 3,5 Std. Pharmakodynamik Anti-Xa : Anti-IIa 2,0 4,0 : 1 2,7 3,9 : 1 selektiv Anti-Xa 1,6 3,5 : 1 - Reversibilität durch Protamin teilweise teilweise nein teilweise - Empfohlene Dosierung «hohes Risiko» 5000 IE=0,2 ml/d 4000 IE=0,4 ml/d 2,5 mg=0,5 ml/d IE=0,3 0,6 ml/d - Therapiebeginn am Vorabend ja ja nein ja - Dosierung nach Körpergewicht nein nein nein ja - Mässige bis starke Niereninsuffizienz Vorsicht Keine Dosisanpassung 1) Vorsicht; KI: < 30 ml/min. Kontraindikation - Wirksamkeit ) ++ - Blutungsrisiko ) + - Thrombozytopenierisiko Galenische Formen Fertigspritzen ja ja ja ja - Stechampullen, konserviert ja ja - Autoinjektor ja Kosten Tage, «hohes Risiko», 70 kg (Dosen) Fr (8) Fr (8) Fr (7) Fr (9) Total Punkte ) <15 ml/min.: evtl. Dosisanpassung bei hochdosierter Behandlung. 2) Gepoolte Daten aus 4 Studien: Venöse Thromboembolie (Phlebographie) Fondaparinux 182/2682 (6,8%) Enoxaparin 317/2703 (13,7%) OR 0,45 Proximale Dr. pharm. tiefe Enea Venenthrombose Martinelli 35/2756 (1,3%) 81/2775 (2,9%) 0,43 61 Starke Medikamente Blutung bringen sie Heilung oder kosten sie nur 96/3616? (2,7%) 63/3621 (1,7%) 1, MZ

62 Therapie-Guideline Effekt nach 1 Jahr ca. 8% oder 4000 Dosen weniger verabreicht (= ca. 200 Arbeitsstunden) Kosteneffekt (ohne Arbeitsstunden) : in einem Jahr! 62

63 Fazit Medikamente kosten Medikamente wirken Medikamente haben Nebenwirkungen Es ist möglich all dies zu kontrollieren und den Patienten eine optimale Therapie im besten Kosten-Nutzen-Risiko Verhältnis zukommen zu lassen. Es ist keine triviale Aufgabe und fordert Teamarbeit zwischen Patient Angehörigen Arzt Apotheker und Pflegenden 63