Die Organisation medikamentöser Therapien im Spital

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1 Die Organisation medikamentöser Therapien im Spital spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Dr. pharm. Enea Martinelli Chefapotheker spitäler fmi ag 1

2 Ambulante Umgebung Industrie Fachinformation Werbung Fachinformation Werbung Arzt Rezept Patienteninformation Werbung Apotheker Validierung Abgabe Verordnung Therapeutische Begleitung TRIAGE Prävention Pharmazeutische Verordnung Beratung Pharmazeutische Begleitung Der ambulante Patient Compliance Therapieerfolg 2

3 Pharmazeutische Betreuung in der Offizinapotheke Verordnung Erkrankung Validierung Triage Abgabe Beratung Pharmaceutical Care 3

4 Pharmazeutische Dienstleistungen in der Offizin PATIENT Medikamentenanalyse Rezept- Validierung Abgabe - Beratung Pharmaceutical care Triage 4

5 Pharmazeutische Betreuung Pharmaceutical Care Definition (Hepler und Strand, 1990): Pharmazeutische Betreuung ist die konsequente Wahrnehmung der Mitverantwortung des Apothekers bei der Arzneimitteltherapie mit dem Ziel, bestimmte therapeutische Ergebnisse zu erreichen, die geeignet sind, die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten zu verbessern. 5

6 Umgebung Akutspital Arzt Fachinformation Patienteninformation Werbung Industrie Apotheker Verordnung Therapeutische Begleitung Distribution Fabrikation Beratung der Behandelnden Beratung des Patienten Der stationäre Patient Pflegende Compliance Therapieerfolg Zubereitung Verabreichung - Dispensation Therapeutische Begleitung 6

7 Entwicklung der mittleren Aufenthaltsdauer im Spital 1976: Tage 2007: 4 7 Tage 7

8 Pharmazeutische Betreuung im Spital Arzt Physiotherapie Ergotherapie Patient Pflege Ernährungsberatung Seelsorge Apotheker andere 8

9 Pharmazeutische Betreuung im Spital indirekte pharmaz. Dienste Station Apotheke Medizinische Betreuung Pharmazeutische Betreuung Pflegerische Betreuung andere Patient 9

10 Pharmazeutische Betreuung im Spital Direkt: Patientenberatung Erklärung / Kommentar des Austrittrezepts Patientenschulung Indirekt: AM-Information, -Beratung AM-Liste, AM-Sortiment Herstellung von AM Zubereitung von AM Kommissionen / Projekte Aus- und Weiterbildung Stationsapothekenkontrolle Visiten / Kardexvisiten Validierung Verordnungen 10

11 Der Übergang von einer Umgebung zur anderen... Akutpflege Optimale Aufenthaltsdauer Intensivpflege Krankengeschichte Koordination Abteilung Akutpflege Ambulante Dienste Spital Austrittsverordnung Öffentliche Apotheke Therapieerfolg und Ökonomie der Hospitalisation 11

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13 Pharmazeutische Betreuung Offizin - Spital Assessment Care plan H Offizin/ Hausarzt Evaluation Patient action 13

14 Definitionen: Ambulant institutionell Klinische Pharmazie Apotheke Stationen / Kliniken / Krankenbett pharmazeutische Dienstleistungen auf Station, die dazu beitragen, eine effiziente, sichere und ökonomische Arzneimitteltherapie sicherzustellen. STATION Direkte Patientenbetreuung (Schulung, Entlassungsgespräch) Indirekte klinische Pharmazeutische Diensleistungen 14

15 Patientenschulung Definition: Schulung ist im Unterschied zur Beratung die Einübung von Fertigkeiten. Beispiele: Neueinstellung auf ein Antikoagulanz Anleitung zur Blutdruckmessung Anleitung zur Blutzuckerkontrolle Handhabung von Inhalatoren 15

16 Auswirkungen klinischer Pharmazie im Spital Kosteneinsparungen bessere Compliance adäquatere Therapie Verkürzung der Spitalaufenthaltsdauer Weniger Wiedereintritte ins Spital weniger Nebenwirkungen, Komplikationen besserer Patienten outcome 16

17 Fallbeispiel Herr H.N., 64 Jahre alt, wird wegen eines Aortenaneurysmas in der linken Leiste zur Aneurysmaresektion eingeliefert. Bestehende Diagnosen: aortofemoraler Bypass vor 6 Jahren arterielle Verschlusskrankheit arterielle Hypertonie (aktuell 160/95) Asthma bronchiale 17

18 Eintrittsmedikamente Präparat Wirkstoff Dosierung Sotalol-Mepha 80mg Sotalol Spiricort Tabl. 5 mg Prednisolon Esidrex Tabl. Hydrochlorothiazid Symbicort Turbohaler Budesonid Formoterol Euphyllin ret. Tabl. 250mg Theophyllin

19 Zusätzliche Informationen vom Patienten ist starker Raucher nimmt zusätzlich ASS wirkt kurzatmig 19

20 Umstellung auf Spitalliste Präparat Sotalol-Mepha 80mg Spiricort Tabl. 5mg Esidrex Tabl. Symbicort Turbuhaler Euphyllin ret. Tabl. 250mg ASS-Mepha Tabl. 100mg Spitalliste Sotalex 80mg Tabletten Prednisolon 5mg Esidrex Tabl. 25mg Pulmicort und Oxis Turbuha le r Unifyl continus 400mg Aspirin cardio 100mg 20

21 Betreuungsplan nach SOAP Subjektiv: kurzatmig Objektiv: Asthma, Aortenaneurysma, Hypertonie Assessment: 1. unzureichende Behandlung des Asthma bronchiale 2. schlecht eingestellte Hypertonie 3. Verlängerung der Blutgerinnungszeit durch ASS Plan: 1. Bessere Einstellung post-op, Schulung zu Umgang mit Inhalationshilfen, auf Wundheilungsstörungen achten (Kortikoide) 2. Blutdruck post-op neu einstellen 3. Mitteilung an Arzt, dass Patient ASS nimmt. Gerinnungsparameter! 21

22 Verordnung im Spital (Tag 1) Präparat Wirkstoff Einzeldosis Dosierung Sotalex Tabl. Sotalol 80 mg Prednisolon Prednisolon 5 mg Esidrex Tabl. Hydrochlorothiazid 25 mg Symbicort Budesonid + 200/ 6 mcg Turboha ler Formoterol pro Hub Unifyl ret. Tabl. Theophyllin 400mg Aspirin Cardio ASS 100mg

23 Neue Verordnung post-op Präparat Wirkstoff Einzeldosis Dosierung Pantozol Pantoprazol 40 mg Tavanic Levofloxacin 500 mg Prednisolon Tabl. Prednisolon 5 mg Esidrex Tabl. Hydrochlorothiazid 25 mg Zestril Lisinopril 20mg Symbicort Budesonid + 200/6 mcg Turbohaler Formoterol pro Hub Unifyl ret. Tabl. Theophyllin 400mg Aspirin Cardio ASS 300mg

24 Betreuungsplan post-op S: Bei der Visite klagt der Patient über Schmerzen in der Leiste O: Operationswunde, CRP erhöht, Fieber A: Tavanic wegen Entzündung/Infektion, Pantozol zur Stressulkusprophylaxe, Schmerzbehandlung? P: Vorschlag zur Schmerztherapie Abklärung Einnahmedauer Tavanic & Pantozol Ausreichende Therapie Asthma & Hypertonie? 24

25 Austrittsrezept Präparat Wirkstoff Einzeldosis Dosierung Prednisolon Tabl. Prednison 5 mg Esidrex Tabl. Hydrochlorothiazid 25 mg Zestril Lisinopril 20mg Symbicort Budesonid + 200/6 mcg Turbohaler Formoterol pro Hub Unifyl ret. Tabl. Theophyllin 400mg Aspirin Cardio oder Generikum ASS 300mg

26 Kommentar Austrittsrezept Neue Therapie erklären (Hypertonie, Asthma) Medikamentenkarte mit Dosierungen abgeben Hinweis: alte Arzneimittel nicht mehr nehmen! Generikaverordnung von ASS erklären (gleiches Präparat, gleiche Wirkung) Fragen zur Inhalationstechnik? (=> Schulung) regelmässige Blutdruckkontrollen Peak-flow-Messung, Asthma-Tagebuch? Evtl. Brief an Offizinapotheker 26

27 Arzt Apotheker Pflegende Der stationäre Patient Risiko der Non-Compliance Austrittsverordnung Arzt Apotheker Der ambulante Patient 27

28 Pharmazeutische Betreuung Interventionsmöglichkeiten Unklare Verordnungen, fehlende Angaben Doppelverordnungen Generikasubstitution, Anpassung an AM-Liste Dosierung Dosisanpassung bei Nieren-, Leberinsuffizienz Interaktionencheck, Kontraindikationen Zubereitung v. Infusionen, Inkompatibilitäten, Haltbarkeit Interpretation TDM, Pharmakokinetik Antibiotikatherapie (Resistenzen, Dauer, Switch po iv) 28

29 Feedback Apotheke Medikamenten -kreislauf Pharmazeutische Dienstleistungen Stationen 29

30 Medikamentöse Komplikationen im Spital sind eines der grossen Probleme des Gesundheitswesens. Sowohl klinisch als auch ökonomisch sind sie mit nosokomialen Infekten vergleichbar. Schmitt E. Le risque médicamenteux nosocomial. éd. Masson. Paris

31 Aus dem Kongress Risiken und Sicherheit : Arzneimittel im Spital vom April 2001 in Fribourg (GSASA, SBK, VLSS) Risikomanagement des Gesamtprozesses Systematische Fehler-Erfassung und Analyse (CIRS) Teamwork Einsatz von technischen Hilfsmitteln zur Verminderung von Verschreibungsfehlern Zentrale und individuelle Medikamentenverteilung durch die Spitalapotheke Muff P, Egger R., Lysser M., Meier-Abt P., Reymond J.P., Scheidegger D. : Risiken und Sicherheit des Arzneimittelgebrauchs im Spital; S AeZ 2001;82: Nr 34 31

32 Auszug aus den Forderungen des IOM-Reports* bezüglich Medication safety System-orientierter Approach Standards setzen für Dosis, Timing, Dosislimiten pro Abteilung Elektronische Verschreibung Verfügbarmachen der Patientendaten am Patientenbett Gebrauch pharmazeutischer Software Unit-dosing Zentrale Zubereitung von Hoch-Risiko Medikamenten in der Spitalapotheke *Kohn L. et al. Committee on Quality of Health Care in America, To Err is Human: building a safer health system Institute of Medicine, National Academy Press

33 Der Medikationsprozess heute Patient A 1 Visite Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Arzt Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Pflege Apotheke Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi ja nein nein Rücksprache Station/Arzt ja ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Lieferant Verwaltung Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe 7 Medi bereitstellen Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Quelle: Diplomarbeit Dr. J. Goette, Kinderklinik Zürich 33

34 Zunahme der Fehler Relation zwischen der Anzahl Etappen und der Fehlerwahrscheinlichkeit Fehlerwahrscheinlichkeit 100% 80% 60% 40% 20% 0% Anzahl Etappen 20% 10% 5% 1% % Fehler Folie zur Verfügung gestellt von J. Benney, ICHV Sion 34

35 Schätzungen der ADEs als Grund für Hospitalisationen : USA 10.0% Norwegen % Frankreich % Grossbritannien % Quelle: WHO 2001 Normalbevölkerung: ca. 3 4 % Patienten über 65 Jahre: ca. 17 % Col N, Fanale JE, Kronholm P The role of medication noncompliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med Apr;150(4):

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37 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY Medikamente : Ca.4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets

38 Prozessoptimierung Patient Arzt Visite 1 Elektronische KG Spezialist A nein Verordnung med. Therapie ja später zu A Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen Elektronische Erfassung der Applikation am Patienten Pflege Apotheke Lieferant Verwaltung Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie Listen-Medi ja Medi bereitstellen nein ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Medi- Transport 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke Listen-Medi Zuteilung pro Patient nein nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein Medi bestellen 6 7 Medi abbolen Medi bereitstellen Medi bereitstellen Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung 8 Wareneingangskontrolle Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen ja Wareneingangskontrolle ja Sichtung nein der Verordnung Rechnungskontrolle bereitstellen Medi Verpackung Medi bestellen in Unit-Dose 5 Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Statistik / Verrechnung 38

39 State of prescription 2007 In a hospital anywhere... In Switzerland 39

40 Computerized Physician Order Entry Reduces: Serious medication errors 55% Prescribing errors 19% Transcription errors 84% Dispensing errors 68% Administration errors 59% Preventable ADE s 17% Non-intercepted potential ADE s 84% Bates DW. JAMA 1998;280:

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42 Unit dose 42

43 Swisslog PillPick Effizienzgewinn auf der Station : - Zeit für die Bestellung entfällt - Rüsten reduziert sich auf das was nicht Unit-Dose erhältlich ist oder zur Applikation vorbereitet werden muss) - Leistungserfassung entfällt - BM-Kontrolle entfällt weitgehend - Verfalldatenkontrolle entfällt Investitionskosten fmi + Heime : 1.7 Mio sfr Jährlich wiederkehrende Kosten : Amortisationsdauer : 4.6 Jahre 43

44 Pyxis Effizienzgewinn auf der Station : - Zeit für die Bestellung reduziert sich - Effizienteres Rüsten - Leistungserfassung entfällt - BM-Kontrolle entfällt - Verfalldatenkontrolle entfällt Investitionskosten für die Ausrüstung von fmi + Heime 1.9 Mio sfr. Jährlich wiederkehrende Kosten : Amortisationsdauer : 12 Jahre 44

45 Was kann man schon vorher tun? Ausgewählte praktische Beispiele i.v. Lösungen Tropfenlösungen Zytostatika 45

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47 i.v. Lösungen Hochrisiko-Medikation zentralisieren : Zytostatika, Heparin Elektrolyte nur fertig verdünnt auf die Stationen geben : Kalium, Magnesium etc. (in Registrierung). Unterstützende Massnahmen bei sog. Multiple-Step- Preparations. Abweichungen vom Standard eruieren 47

48 Unterstützende Massnahmen Multiple-Step Preparations in x ml Aqua auflösen, mit x ml Wasser weiter verdünnen 48

49 Abweichungen vom Standard Auflösung in Wasser ; Auflösung in Glucose (NICHT NaCl) 49

50 Heparin-Perfusor-Spritzen zu 50 ml Einsatz fmi-weit 2006 : 2100 Perfusor-Spritzen. Zeit zur Vorbereitung zur Applikation : 5 bis 6 Minuten pro Spritze; d.h h fmi-weit Alternative : Lohnauftrag zur Herstellung einer 50 ml Flasche fertig verdünnt; Reduktion der Vorbereitungszeit auf 1 Minute d.h. 35 h (140 bis 175 Stunden gespart ) Problem : Heilmittelgesetz... 50

51 Noradrenalin resp. Insulin Perfusor-Spritzen zu 50 ml Einsatz IPS/Anästhesie 2006 : ca Spritzen. Zeit zur Vorbereitung zur Applikation : 5 bis 6 Minuten pro Spritze; d.h h fmi-weit Alternative : Herstellung in der Apotheke mittels Pumpe; Dauer 2 Min. inkl. Qualitätssichernde Massnahmen. Kosten für die Vorbereitung zur Herstellung halbiert (inkl Amortisation Isolator und Pumpe). Problem : Haltbarkeit der Perfusorspritze beschränkt Heilmittelgesetz... 51

52 Tropflösungen Jährliche Dosen als Tropfen / Sirupe /orale Lösungen in der spitäler fmi ag : Arbeitsstunden zur Vorbereitung zur Applikation beim Pflegepersonal : ca Stunden oder 135 Arbeitstage Ziel : Zeitreduktion und Verbesserung der Sicherheit (Kosten : z.t. sind die Arbeitskosten zur Vorbereitung zur Applikation wesentlich höher als jene des Medikaments. 52

53 Tropflösungen : Massnahmen Kritisches Screening : muss das denn sein, ginge eine Tablette nicht auch? Einführung von oral-applikatoren -> Vorbereitungszeit mehr als halbiert Unit-Doses (im Unit-Dose-System) -> keine Vorbereitungszeit mehr bei der Pflege; Transfer an Apotheke; Abfüllen mit Pumpe in Serien 53

54 Zentrale-Zytostatika Zubereitung (Bsp. Velcade ) Haltbarkeit der rekonstituierten Lösung gemäss Hersteller : 8 Stunden (Arzneimittelkompendium der Schweiz 2005) Haltbarkeit gemäss Literatur : 5 Tage im Kühlschrank (Ann Pharmacother Sep;39(9): ); Entnahme unter sterilen Bedingungen ; d.h Reinraum (Untersuchung limitiert auf 5 Tage) 28 Tage im Kühlschrank (Krankenhauspharmazie 2005;26; (Entnahme unter sterilen Bedingungen; d.h. Reinraum) 54

55 Dosierung / Grundkosten Velcade "normale Dosis" : 1,3 mg/m 2 Zyklus : Gabe an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause 3 Zyklen; bei nur teilweiser Remission 8 Zyklen ALT-Tarif pro Fertigspritze : 50 Taxpunkte a 1.08 = 54.- für die Herstellung einer Fertigspritze mit kantonaler Herstellungsbewilligung nach GMP-Zytostatika Kosten pro 3,5 mg Flasche : PP EP

56 Einsparungen mit der Herstellung Bei 3 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % Bei 8 Zyklen m 2 Dosis (mg) Zubereitung Herstellung inkl. Tarif Kostenreduktion durch Methode der Herstellung ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % ' ' ' % 56

57 Die Mengen 2006 Externe Beschaffung (Lieferant -> Zentraleinkauf): Zeilen davon Apotheke Zentrallager Interne Beschaffung (Zentraleinkauf -> Abteilung): Zeilen davon Apotheke Zentrallager Anwendung / Abgabe an Pat. (Abteilung an Patient) Einzelne Stück ) davon ca Einzeldosen Medikamente Abrechnung Entsorgung 57

58 Kostenkontrolle der Beschaffungsprozesse Voraussetzung für eine optimale Beschaffung ist die interne Sortimentsgestaltung; je straffer und einheitlicher desto besser und einfacher sind die internen und externen Prozesse zu gestalten. Eine Straffung des Sortimentes bedeutet eine Koordination und Abstimmung einzelner Bereiche : im einzelnen Spital, in der Spitalgruppe, unter Spitalgruppen; am besten erreichbar durch Personalaustausch! In Verhandlungen lässt sich der grösste ökonomische Effekt dadurch erzielen, wenn eine Firma einen grossen Umsatz droht zu verlieren, oder wenn Hoffnung besteht, dass eine Firma einen grossen Umsatzzugewinn machen kann. 58

59 Optimierung der externen Beschaffung; Urzustand Bestellung dezentral per Fax / Telefon; Lieferung dezentral Rechnung dezentral 59

60 Optimierung der externen Beschaffung I Alle Bestellungen/Lieferungen zentral; Kleine dezentrale Lager; bewirtschaftet durch Apotheke/ZL Bestellung wenn möglich elektronisch (via H-Net ->GHX / Logigate) Projekt : E-Rechnung via GHX/Paynet 60

61 Optimierung der internen Beschaffung : Urzustand F M I 61

62 Optimierung der internen Beschaffung II 1 zentrale Stelle für F, M und I 62

63 Optimierung der internen Beschaffung III 1 zentrale Stelle für F, M und I 63

64 Personal vor Optimierung (Reine Logistikstellen ) : Apotheke I : 2.6; Zentrallager I : 1.6 Apotheke/Zentrallager F : 1.2; M : 1.0 Total : 6.4 (+ 1.2 Stellen für andere Aufgaben ) Personal nach Optimierung (ohne Apotheker) : Apotheke I : 2.2; Zentrallager I : 2.4 Total : 4.6 (+1.2 Stellen für andere Aufgaben + 1 Stelle Kurier; zuständig für Apotheke, Zentrallager, Radiologie, Labor, Verwaltung + 0,3 Stellen Versorgungsassistentin Pilot Frutigen Total : 6.1 Stellen (+ 1.2 Stellen für andere Aufgaben ) + erhebliche Entlastung Verwaltung (40% Reduktion der Rechnungszahl!); Rechnungen fertig verarbeitet, wenn sie in die Buchhaltung kommen; Preise a jour! E-Rechnung würde sehr grosse Entlastung bringen!!!! 64

65 Ausblick Einführung der elektronischen Krankengeschichte 2008 Damit verbunden Einführung der elektronischen Verordnung (Problem Stammdaten!!) Einführung der Automatisierung des Rüstprozesses Bereits jetzt : Steigerung der Effizienz durch optimierte Therapien 65