Ziel der Schmerztherapie und Erwartungen des Patienten. Stellenwert des Apothekers in der Schmerztherapie

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1 1 Ziel der Schmerztherapie und Erwartungen des Patienten Stellenwert des s in der Schmerztherapie Schmerzfreiheit mit möglichst geringen Nebenwirkungen Dr. pharm. Enea Martinelli Chefapotheker Spitäler fmi ag Vortrag in Teilen mit freundlicher Erlaubnis übernommen von PD Dr. J.-P. Reymond, ICHV Sion 2 Industrie Ärzte Der Schmerz drückt das partielle Versagen dieser Therapiekette aus. Der ambulante (Schmerz-) Patient Behörden Multidisziplinäre Interdependenz UM DEN SCHMERZ ZU BESIEGEN 4 Die Rolle des s in der Schmerztherapie Die Eigenschaften des Produktes «kament» Therapietreue, - Definitionen - Einflussfaktoren auf die Der Platz des s in verschiedenen Umfeldern Beispiele der Therapieoptimierung im institutionellen Umfeld Schlussfolgerungen Das kament als Konsumgut für spezielle Anwendungen Der Gebrauch von kamenten birgt immer Risiken Rigorose Kontrolle durch die Behörden, um: - die Produkte zu validieren (Pharmakovigilanz) - ein behördlich definiertes Umfeld zu schaffen, um ein optimales Nutzen-Risiko-Verhältnis zu erreichen (Zulassung von Anwendungsbereichen, Definition von Kontraindikationen etc.). 5 6

2 7 Bedarfssteuerung Liste E: durch den Patienten selber Liste A, B, C, D: in Zusammenarbeit mit Fachpersonen wie z.b. Ärzte,, Drogisten Das kament wird wie alle Konsumprodukte zu einem bestimmten Preis angeboten, das bestimmt das Verhältnis der Kosten zum Nutzen. Verabreichung Durch den Patienten selbst oder an den Patienten in Zusammenarbeit mit Fachpersonen (siehe oben + Pflegepersonen) Gesamtkosten vs Einstandspreis 8 PERSONNEL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY ACQUISITION MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY Die Therapietreue respektive die ist essentiell!! 4% OF HOSPITAL BUDGET FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT 9 10 Definition der WHO-Empfehlungen für die Schmerztherapie Verordnete Dosierung DOSIS VEABREICHUNGSFREQUENZ THERAPIEDAUER ANGEWENDETE DOSIERUNG By the clock! By the mouth! By the ladder! Role of Patient in Clinical Pharmacokinetics, J. Urquhart, Clin. Pharmacokinet. 27:202 (1994) 11 12

3 1 Die Definition gilt unabhängig vom Engagement des Patienten im Prozess Fachinformation Werbung Ambulante Umgebung Rezept Industrie Patienteninformation Werbung Fachinformation Werbung d.h. es sind alle Massnahmen zu treffen, damit das Ziel (die Schmerzfreiheit) erreicht werden kann; d.h., dass eine Therapieform gewählt werden soll, die die gewährleistet, abhängig vom Umfeld des Patienten. Im institutionellen Umfeld ist die unter Kontrolle der Kette der Beteiligten zwischen und Verabreichung Therapeutische Begleitung Validierung Der ambulante (Schmerz-) Patient Therapieerfolg Abgabe TRIAGE Prävention Pharmazeutische Beratung Pharmazeutische Begleitung 14 Informatik: Informatik: Wieso Wieso steht steht hier hier die die Industrie Industrie «draussen»? «draussen»? Hat Hat sie sie weniger weniger Einfluss? Einfluss? Fachinformation Patienteninformation Werbung Industrie Umgebung Akutspital Therapeutische Begleitung Der Übergang von einer Umgebung zur anderen... Akutpflege Optimale Aufenthaltsdauer Distribution Fabrikation Beratung der Behandelnden Beratung des Patienten Der stationäre (Schmerz-) Patient Pflegende Intensivpflege Krankengeschichte Koordination Abteilung Akutpflege Ambulante Dienste Zubereitung Verabreichung - Dispensation Therapeutische Begleitung Therapieerfolg Spital Austrittsverordnung Öffentliche Apotheke Therapieerfolg und Ökonomie der Hospitalisation Entwicklung der mittleren Aufenthaltsdauer im Spital 2002: 5 7 Tage 1976: Tage Ambulante ärztliche en x n Ärzte Selbstmedikation Die ambulante Umgebung Validierung Beratung des Patienten Patientendossier / Betreuung n pharmazeutische en zinische bei Spitalaustritt Der ambulante (Schmerz-) Patient 17 Therapieerfolg 18

4 19 KG Kardex Kurven Labor Listen- med. Therapie Rücksprache Station/ Ersatz später zu A KMT IPS OHC Chir vorrätig Listen- Rücksprache Station/ Ersatz Die Aufgaben des pharmazeutischen Dienstes Versorgung und Verteilung Betäubungsmittelverantwortung Herstellung von individuellen Anwendungen PCA-Lösungen, Morphin-Lösungen 1 4% etc. Arzneimittelkommission - kamentenliste kamenteninformationszentrale Optimierung des kamentenprozesses Verhinderung von Fehlern mit kamenten Individuelle Dienstleistungen am Patienten Validierung der medizinischen - Beratung des Patienten Lieferant Verwaltung Apotheke Pflege Patient kamentenversorgungsprozess im stationären Bereich der Universitäts-Kinderklinik Zürich (Auszug aus der Diplomarbeit J.Goette, 10/1999) A kamente Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. verabreichen Visite B Pflegehandlungen, Dokumentation übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 4 -Best. abbolen abbolen in Apotheke Grund / Ersatz? Abschreiben für - Zubereitung C Kontrolle Stationsapotheke - Bestellung für Lager / lauf. Therpie Waregangskontrolle Spezialist Waregangskontrolle - Transport Grund / Ersatz? Rechnungskontrolle kontrolle Rechnungs- bestellen bestellen 5 6 Rechnungskontrolle / kontrolle / Statistik / Rechnungs- Zahlungsfreigabfreigabe Zahlungs- Verrechnung 7 Zur Verfügung gestellt von Dr. J. Goette, Inselspital Bern 20 Der kationsprozess im Spital Zunahme der Fehler Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Zubereitung der nach abgeschr. 8 kamentenverrechnung: teurer auf Leistungsblatt in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Einlagerung Stationsapotheke abbolen INFORMATIONS- FEED-BACK NUTZEN VERORDNUNG BESTELLUNGSÜBERMITTLUNG LOGISTIK ZUBEREITUNG VERABREICHUNG EVALUATION ADAPTATION KONTROLLE VERRECHNUNG RISIKO Zur Verfügung gestellt von PD Dr. J.-P. Reymond, Pastpräsident GSASA Fehlerwahrscheinlichkeit 100% 80% 60% 40% 20% 0% Relation zwischen der Anzahl Etappen und der Fehlerwahrscheinlichkeit Anzahl Etappen 20% 10% 5% 1% % Fehler Folie zur Verfügung gestellt von J. Benney, ICHV Sion Kosten der Nicht- Qualität Frühestmögliche Intervention im Prozess solange die Kosten der Nicht-Qualität noch gering sind kamentöse Komplikation = Adverse Drug Event - Schaden infolge medikamentöser Behandlung -kanndie Folge eines Fehlers sein kamentöse Nebenwirkung = Adverse Drug Reaction - Unerwünschte und ungewollte Wirkung während normaler und korrekter medikamentöser Behandlung -keinfehler Behandlungsziele Behandlungsplan Verschreibung Verabreichung Zeitpunkt der Problemerkennung Überwachung der Wirkung kationsfehler = cation Error - Irrtum bei der Ausarbeitung oder Fehler bei der Ausführung des Behandlungsplans. Solche Ereignisse können auf die Berufspraxis, kamente, Prozesse und Systeme zurückzuführen sein -kane Komplikation zur Folge haben Folie zur Verfügung gestellt von P. Muff 2 24

5 25 Leben mit einer Sicherheit von 99,9% Komplikationen FEHLER Nebenwirkungen 84 unsichere Landungen / Tag 1 grosses Flugzeugunglück alle Tage Postsendungen pro Stunde verloren fehlerhafte Banktransaktionen / Stunde 12 Babys der falschen Mutter gegeben / Tag VERMEIDBARE KOMPLIKATIONEN Folie übernommen von S. Meisel, Institute for Healthcare Improvement, Massachusetts POTENTIELLE KOMPLIKATIONEN American Society of Health System Pharmacists 1999; adaptiert in Deutsch durch P. Muff 26 Verlorene Leben / Jahr 100'000 10'000 1' Wie riskant ist das Gesundheitswesen? Gefährlich (> 1/1000) Gesundheitswesen Bergsteigen chem. 10 Industrie Zug Bungee Charter- Atomkraftwerke 1 Jumping Flüge '000 10' '000 1'000'000 10'000'000 Exponierte Personen, bis 1 Schadenfall eintritt Reguliert Auto Ultra-sicher (< 1/100K) Linienflüge Verwendung der Opiate in der Krebstherapie in einem Regionalspital (VS) 50 Fälle; 7 Patienten Auswahl untersuchter Parameter: - Behandlung vor der Umstellung auf Opiate -, Reserve, evtl. Interaktionen - unerwünschte Wirkungen und ihre Behandlung (symptomatisch oder prophylaktisch) UTILISATION DES OPIACES DANS LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CANCEREUSE DANS LES SERVICES DE MEDECINE INTERNE D'UN HOPITAL REGIONAL VALAISAN V. Antonioli et al Div de Pharmacie / ICHV Lucian Leape, 2/ Resultate Vorgehen Morphin-Tropfen: Inkorrektes Verabreichungsintervall in % der Fälle Informationsbrief verteilt an alle Ärzte und an die Stationsleitung (Pflegedienst) bei einem Kolloquium, bei dem die Studie vorgestellt wurde Obstipations-Behandlung Prophylaktische Behandlung in 16% der Fälle Lettre d information visant à améliorer l utilisation des opiacés dans le traitement de la douleur cancéreuse. 1- Paliers de l OMS 2- Mode d administration des opiacés - Posologie des opiacés 4- Interactions 5- Effets secondaires 6- Références concernant le traitement de la douleur cancéreuse par les opiacés Pharmacie ICHV 12/1994 V. A. 29 0

6 1 Risiko der Non- Der stationäre (Schmerz-) Patient Austrittsverordnung Pflegende JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS USA ACCREDITATION MANUAL FOR HOSPITALS EDUCATION OF PATIENTS AND FAMILY ON MEDICATION Pharma-Seminar Grindelwald Der Uni Basel ambulante (Schmerz-) Patient 2 Klinische Pharmazie: Interventionen bei der Visite nach Studium des Kardex 15% der Interventionen haben einen direkten Zusammenhang mit der Schmerztherapie Formelle Aspekte Dosierung Auswahl der Therapie Ökonomische Aspekte Problem / Vorschlag / zusätzliche Bemerkungen Klinische Pharmazie I TRAMAL RET 1-0-1: Dosierung? TRAMAL RET 150 mg : By the clock: fixer Zeitplan alle 12 h TRAMAL RET 100 mg alle 12 h (Krebsschmerzen) Einführen einer Schmerzreserve: Tramal 20 Tropfen max. 4-mal täglich Standardverordnung: DAFALGAN 1 g Tabl , Reserve: DAFALGAN 1 g Tabl max. /Tag: Total mögliche Dosis 6 g/tag; Anpassung der total möglichen Dosis auf 4 g/tag 4 Klinische Pharmazie II Klinische Pharmazie III Morphium 20 Tropfen in Reserve max. 4 x pro Tag: Morphin Tropfen gibt es nicht als Standardmedikament (1 4%) und müssen individuell hergestellt werden. Es sollen mg verordnet werden, die in ml mit einer Spritze entnommen werden: Morphium Tropfen 1% (10 mg/ml); 1 ml, maximal 4 mal täglich PERFALGAN 1 g i.v., max. 4 x täglich in Reserve: Der Patient isst normal und erhält kamente per os: Empfehlung, auf Dafalgan per os umzustellen. MST CONTINUS 0 mg Tabl: 8h 20h in einer Langzeittherapie ohne Laxans mit wahrscheinlicher Obstipation. Empfehlung von 25 ml Duphalac jeweils abends; Evaluation 5 6

7 7 Klinische Pharmazie IV Verbrauch Paracetamol : ARTHROTEC 50 mg Tabl ; In Reserve CYTOTEC 0,2 mg Tabl, max. 2 x täglich: Keine Reserve notwendig DUROGESIC TTS 25 µg/h, Austritt des Patienten geplant; Patient informieren über die korrekte Anwendung 1 DDD = 4 g oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral rectal Frutigen Interlaken Meiringen 8 Kosten Paracetamol Kostenvergleich Tageskosten in Publikumspreisen 60'000 50'000 48'887 40'000 '95 0'000 21'598 20'000 16'79 16'606 1'87 11'88 10'000 8'908 4'919 '74 '927 4'861 '424 2'577 1'062 1'5 1'757 2' ' '19 1' oral parenteral rectal oral parenteral rectal oral parenteral Frutigen Interlaken Meiringen rectal Perfalgan 1 g: 66. / Tag Dafalgan 1 g Tabletten/Brausetabletten: 1. / Tag Ben-u-ron 1 g Supp: 2.2 / Tag Vioxx 50 mg: 4.7 / Tag Irfen 400 mg: 1.90 / Tag 9 40 Massnahmen Arzneimittelkommission fmi ag Die pharmazeutische Betreuung als «Interface» Produkt - Dienstleistung - Information NUR präoperativ Vioxx 50 mg (24h-Wirkung) Postoperativ 1. Tag: Opiate bei Bedarf Postoperativ ab 2. Tag: Irfen 400 mg; Opiate bei Bedarf Resultat?? kament (Produkt) Dienstleistung kament (Information) Prozess 41 42

8 4 A patient with a brain tumor and pain went to a drive-up window at a major drugstore two blocks from her home to have her regular opiate prescription filled. She had been on this medication for several months. The pharmacist on duty thought that she had faked her Percocet prescription. The pharmacist tried to reach the prescribing physician (a surgeon), who was not immediately available. The pharmacist then called the police, failing apparently to check the patient s past records. The patient was soon handcuffed by a police officer. Although her family posted bail that night, and in spite of repeated claims that she had a serious health condition and was in pain, she remained without her medicine, and, as a condition for her release, was required to attend a session at a drug treatment facility. After her physician provided confirming information to the local prosecutor s office, the felony prescription charge was dropped. I ve never even had a speeding ticket, said the patient, this could happen to 44 anybody. TOTAL QUALITY PAIN MANAGEMENT TQPM Achtung auf die Übergänge! Das öffentliche Gesundheitswesen: Eine Einheit, aber eine Kette von Leistungen TQPM TM 45 46