Kostendruck und Arzneimittelsicherheit

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1 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, Chefapotheker spitäler fmi ag, Interlaken 1

2 Inhalt Definitionen rund um die Arzneimittelsicherheit Kosten vermeidbarer Fehler mit Arzneimitteln im Krankenhaus Beispiele von Korrekturmassnahmen und deren Kostenwirkung. 2

3 Arzneimittelsicherheit behördliche Definition Heilmittelgesetz : Art. 1 Zweck 1 Dieses Gesetz soll zum Schutz der Gesundheit von Mensch und Tier gewährleisten, dass nur qualitativ hoch stehende, sichere und wirksame Heilmittel in Verkehr gebracht werden. 3

4 Arzneimittelsicherheit Die Gesamtheit der Faktoren und Prozesse, die geeignet sind, die Arzneimittelanwendung so zu gestalten, dass nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft ein optimaler therapeutischer Effekt erzielt wird und bei bestimmungsgemässem Gebrauch der Nutzen das Risiko übersteigt (Richter Böhm, Pharmazeutisch Medizinisches Lexikon 1989). 4

5 Otero MJ, Schmitt E. Clarifying terminology for adverse drug events. Ann Intern Med 2005; 142(1):

6 Medikamentöse Komplikationen im Spital sind eines der grossen Probleme des Gesundheitswesens. Sowohl klinisch als auch ökonomisch sind sie mit nosokomialen Infekten vergleichbar. Schmitt E. Le risque médicamenteux nosocomial. éd. Masson. Paris

7 spitäler fmi ag, weissenaustrasse 27, ch-3800 unterseen, PERSONAL PHARMACY NURSING CARE PHYSICIANS LABORATORY Beschaffung MATERIAL LOCAL INVENTORY INFORMATIC MAT FOR DRUG PREPARATION MAT FOR LABORATORY Medikamente : Ca.4% des Spitalbudgets FINANCIAL LOSS ON INVESTMENT Anwendung 30% des Budgets 7

8 1,5 Millionen Einzeldosierungen Annahme im Schnitt 1 Minute pro Dosierung = 1,5 Mio Minuten = Stunden = ca. 13 Stellen Kostendimension der Medikamentenvorbereitung (die Medikamente sind so jedoch noch nicht bestellt, dokumentiert, abgerechnet etc.); Schätzungen gehen davon aus, dass rund 20 30% der Ressourcen des Pflegedienstes mit der Vorbereitung von Medikamenten direkt oder indirekt zu tun haben 8

9 Was kosten vermeidbare Fehler mit Arzneimitteln? We estimated that the annual additional costs associated with preventable [adverse drug events]...were $2.8 million and that the costs associated with all [adverse drug events] were $5.6 million. (Gruppe von 4108 Patienten) Bates DW; Spell N; Cullen DJ; Burdick E; Laird N; Petersen LA; Small SD; Sweitzer BJ; Leape LL; The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA1997; 277(4): Drug errors not only increase costs, but also significantly prolong hospital stays and increase the risk of death almost 2- fold. Classen DC; Pestotnik SL; Evans RS; Lloyd JF; Burke JP; Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality JAMA 1997; 277(4):

10 Dimension der Kosten durch Fehler Eine Schätzung Spitäler fmi ag : 1.5 Millionen Einzeldosierungen Annahme : Fehlerquote = 1% davon 4% mit Auswirkungen auf den Patienten Fehlerhafte Medikationen pro Jahr (41 pro Tag) Davon 600 (1.64 pro Tag) mit Auswirkungen auf den Patienten Zusatzkosten pro Fall mit Auswirkung ca d.h. 2.4 Mio Franken 10

11 Lieferant Verwaltung Apotheke Pflege Arzt Patient A 1 Visite Medikamentenversorgungsprozess im stationären Bereich der Universitäts-Kinderklinik Zürich Essen Pflege Betreuung Blutentnahme Untersuchungsvorber. 9 Medikamente verabreichen KG Spezialist nein med. Therapie ja später zu A Kardex Kurven Labor C Kontrolle Stationsapotheke Medi- Bestellung für Lager / lauf. Therpie nein Listen-Medi ja ja 2 Verordnung Rücksprache Station/Arzt Grund / Ersatz? Ersatz B Einlagerung Stationsapotheke Wareneingangskontrolle Medi- Transport nein 3 3 Verordnung in Kardex abschreiben Verabreichungszeiten festlegen Medi abbolen Medi bereitstellen KMT IPS OHC Chir 3 Pflegehandlungen, Dokumentation Verordnung übertragen: Kardex/ Verlaufsblatt 3 4 Abschreiben für Medi- Zubereitung Medi vorrätig Medi-Best. in Apotheke ja nein Listen-Medi ja nein Rücksprache Station/Arzt ja Grund / Ersatz? Ersatz Medi abbolen nein 8 Zubereitung der Medi nach abgeschr. Verordnung Medi abbolen Medi bereitstellen Wareneingangskontrolle Verlaufsblatt / Cardex: Abgabe eintragen Medikamentenverrechnung: teurer Medi auf Leistungsblatt Medi bereitstellen Medi bestellen Rechnungskontrolle 5 Medi bereitstellen Medi bestellen 6 Rechnungskontrolle Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Rechnungskontrolle / Zahlungsfreigabe Statistik / Verrechnung Medi bereitstellen 7 Medi bereitstellen Dr. J. Götte; Diplomarbeit NDS Wirtschaft 10/

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14 Mit anderen Worten Ein Medikament wirkt erst, wenn es im Patienten oder in der Patientin drin ist! Gut verordnet und gut ertragen heisst noch nicht, dass der Patient oder die Patientin das Medikament richtig erhalten hat. D.h. auch : Indikatoren sind ok, helfen jedoch nur retrospektiv und sind alleine angewendet ein untaugliches Mittel. Indikatoren kombiniert mit systemorientierten Verbesserungsmassnahmen führen zum Ziel; d.h. fundierte Analysen sind wichtig (a posteriori in der kritischen Analyse oder a priori beim Re-Design eines Prozesses). 14

15 Zielbereiche der Risikomanagement-Aktivitäten zur Vermeidung medikamentöser Komplikationen GSASA; Gesellschaft Schweizerischer Amts- und Spitalapotheker; Risikomanagement

16 Schnittstellenprobleme : Eintritt Übertritt - Austritt 16

17 FMECA (Failure modes, effects and criticality analysis) Fehlerzustands-, -auswirkungs- und kritizitätsanalyse Ermöglicht eine grundsätzliche Untersuchung eines gesamten Prozesses (Teilprozesses) Erlaubt es einen Prozess neu zu gestalten ohne vorher auf Zwischenfälle warten zu müssen Die Zuverlässigkeit des Prozesses wird evaluiert, die kritischen Punkte werden bezeichnet Unterstützt die Akzeptanz für Veränderungen Erlaubt das Setzen von Prioritäten in einem Aktionsplan und eine Einschätzung der Wirkung der getroffenen Massnahmen Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 17

18 FMECA Failure modes, effects and criticality analysis Interdisziplinäre Gruppenarbeit Brainstorming -> was könnte schief gehen? Gemeinsame Gewichtung der möglichen Fehler (Frequenz, Schweregrad, Erkennbarkeit) Klassierung nach der Kritizität der Ereignisse; Vergleich und Akzeptanz des Restrisikos Verbesserungsvorschläge und Berechnung deren Wirkung auf die Verbesserung des Prozesses Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 18

19 FMECA Bewertungstabellen Kritizitätsindex Frequenz X Schweregrad X Entdeckbarkeit Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 19

20 FMECA am Universitätsspital Genf Parenterale Ernährung (Qual Saf Healthcare 2005; 14; 93) Chemotherapien (Int J Qual Healthcare 2006;18:9) Herstellung von Radionukleiden (Cyclotron) Qualitätskontrolle von in Serien hergestellten Produkten Elektronische Medikamenten-Verordnung Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten auf der Neonatologie Intrathekale Injektionen Etc. Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 20

21 FMECA Elektronische Verordnung 35 Fehlermöglichkeiten Elektronische Verordnung : globale Kritizität ( =8) 20 Vorschläge zur Verbesserung Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 21

22 Die grössten Risikoreduktionen Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 22

23 Die grössten Risikoerhöhungen Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 23

24 Verbesserungsvorschläge Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 24

25 FMECA erlaubt auch eine Kosteneinschätzung der Massnahmen Folien zu FMECA mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 25

26 Festlegen der schlussendlichen Ereignisse Festlegen der Kettenreaktionen, die zum schlussendlichen Ereignis führen können Konstruktion des Pannenbaums ; Verknüpfung der Pannen mit und d.h. seriell resp. oder d.h. parallel Quantifizierung der Wahrscheinlichkeit jedes Punktes Quantifizierung der Wahrscheinlichkeit der schlussendlichen Ereignisses Analyse nach dem Pannenbaum 26

27 Der Pannenbaum 27

28 Experimentell erhobene Resultate Dispensierungsfehler 3% Pannenbaum Schätzung der Häufigkeiten Fehler bei der Auswahl 2% Verdünnungsfehler 3% Rechenfehler 10% Performance der Kontrollen 85% 28

29 Folien mit freundlicher Genehmigung in deutsch adaptiert von Prof. P. Bonnabry, Chefapotheker, Universitätsspital Genf 29

34 Ok Arzneimittelsicherheit... Und was hat das jetzt mit Kostendruck zu tun??? 34

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39 Unterstützende Massnahmen Multiple-Step Preparations in x ml Aqua auflösen, mit x ml Wasser weiter verdünnen 39

40 Kostensteuerung durch Optimierung der Therapie 40

41 Tropflösungen : Massnahmen Kritisches Screening : muss das denn sein, ginge eine Tablette nicht auch? Einführung von oral-applikatoren -> Vorbereitungszeit mehr als halbiert Unit-Doses (im Unit-Dose-System) -> keine Vorbereitungszeit mehr bei der Pflege; Transfer an Apotheke; Abfüllen mit Pumpe in Serien 41

42 Swisslog PillPick Effizienzgewinn auf der Station : - Zeit für die Bestellung entfällt - Rüsten reduziert sich auf Pulver, Sirupe (alles was nicht Unit-Dose erhältlich oder herstellbar ist) - Leistungserfassung entfällt - BM-Kontrolle entfällt weitgehend - Verfalldatenkontrolle entfällt Investitionskosten fmi + Heime : 1.7 Mio sfr Jährlich wiederkehrende Kosten : Amortisationsdauer : 4.6 Jahre 42

43 Fazit I Unter dem Kostendruck steigt die Unvernunft und die zur Verfügung stehende Zeit Kosten gründlich zu analysieren sinkt. Die Verbesserung der Arzneimittelsicherheit im Spital kann durch effizienzsteigernde Massnahmen stark verbessert werden. Diese müssen jedoch bei jedem Schritt auf Ihre (Neben-) Wirkung hin untersucht werden; Effizienzsteigerung ist nicht immer gleichzusetzen mit Kostenminimierung... 43

44 Fazit Nur der interdisziplinäre Ansatz ist zielführend. CIRS, Root cause analysis, FMECA, Pannenbaum etc. Oben genannte Systeme müssen sich zur konventionellen Pharmakovigilanz ergänzen. Die Zusammenarbeit ist auch hier wichtig. -> besonders wichtig : Nomenklatur, Definitionen Arzneimitteltherapiesicherheit besteht aus vielen kleinen Einzelprozessen; deren Neuausrichtung muss immer den ganzen Medikationsprozess auch mit einbeziehen. Verschiedene Aspekte brauchen die internationale Harmonisierung (z.b. Verpackung, Beschriftung, Namensgebung) Das WICHTIGSTE : Es geht NUR systematisch und interdisziplinär und sonst nicht!!! 44

45 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bilder : Interlaken Tourismus 45