Medikamentensicherheit im Fokus des QM: empirische Ergebnisse und Schlußfolgerungen

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Julius Beltz
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1 Medikamentensicherheit im Fokus des QM: empirische Ergebnisse und Schlußfolgerungen Bis zu Patienten sterben nach einer Studie der Medizinischen Hochschule Hannover jedes Jahr infolge von Medikationsfehlern in den Krankenhäusern Deutschlands, im Gegensatz zu 5100 Verkehrstoten in 2009 (Pharmazeutische Zeitung ) Basierend auf den Ergebnissen einer umfangreichen Studie in US, töten Medikamentenfehler rund Patienten in US-Krankenhäusern jedes Jahr. Eine andere Studie beziffert die Zahl auf Patienten (Journal der American Medical Association (JAMA) Vol. 284, Nr. 4, 26. Juli 2000 Dr. Barbara Starfield,)

Gegensatz zu 5100 Verkehrstoten in 2009 (Pharmazeutische Zeitung 05.08.

2 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Nach der Definition des National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) gelten nicht nur die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Neben- und Wechselwirkungen eines Arzneimittels als Medikationsfehler, sondern ebenso alle Fehler in den vorangegangenen Arbeitsschritten, vom Verordnen über das Dokumentieren bis hin zum Setzen, Zubereiten und dem Applizieren eines Arzneimittels...

Neben- und Wechselwirkungen eines Arzneimittels als Medikationsfehler, sondern ebenso alle Fehler in den

3 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Medikation Errors in Psychiatry A Comprehensive Review. Ric M. Procyshyn et al. in CNS Drugs (7) Abstract Medication errors are among the most common medical errors and cause significant morbidity and in some cases mortality. The objective of this article is to review the literature on medication errors in psychiatry. We completed a comprehensive search of both peer- and non-peerreviewed articles that investigated medical errors in psychiatry.

in CNS Drugs 2010 24(7) Abstract Medication errors are among the most common medical errors and cause significant morbidity

4 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Prescribing errors 2 % - 2,4 % decision-making errors 12.5% % Prescribtion writing errors 76.3 % % Transcription 23% of all medication errors Of an order not transcribed at all 42% An order transcribed incorrectly 27% Administration Relative to prescrbing errors a higher frequency giving the wrong dose 31% giving the wrong drug 21% dose omission 17% Ric M. Procyshyn et al. in CNS Drugs (7)

5 % Transcription 23% of all medication errors Of an order not transcribed at all 42% An order transcribed

5 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Fast die Hälfte der Medikationsfehler entsteht durch: falsche Verschreibung (falsche Dosierung, falsches Medikament, Nichtbeachtung von Nierenfunktion, Allergien oder Interaktionen), 26% entstehen durch falsche Einnahme, 14% durch falsche Verteilung und 11% durch Übertragungs-fehler. Glücklicherweise verlaufen viele dieser Fehler harmlos; viele bleiben sogar unentdeckt. 3 August, :00 Dr. Daniel J. Büche, Palliativzentrum, Kantonsspital 9007 St. Gallen, Schweiz on LOon

Einnahme, 14% durch falsche Verteilung und 11% durch Übertragungs-fehler.

6 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Medication safety in a psychiatric hospital J.M. Rothschild et al. / General Hospital Psychiatry 29 (2007) Abstract Obective: We sought to assess the epidemiology of medication errors (MEs) and adverse drug events (ADEs) in a psychiatric hospital. Methods: We conducted a 6-month prospective observational study in a 172-bed academic psychiatric hospital. Errors and ADEs were found by way of chart review, staff reports and pharmacy intervention reports. Physicians rated incidents as to the presence of injury, preventability and severity of an injury. Serious MEs were nonintercepted MEs with potential for harm (near misses) and preventable ADEs. Results: We studied 1871 admissions with 19,180 patient-days. The rate of ADEs and serious MEs were 10 and 6.3 per 1000 patient-days, respectively. Preventable ADEs accounted for 13% of all ADEs (25/191). The most common classes of drugs associated with ADEs were atypical antipsychotics (37%). Nonpsychiatric drugs accounted for only 4% of nonpreventable ADEs but were associated with nearly one third of all preventable ADEs and near misses. MEs were most frequently associated with physician orders (68%), but there was also a high rate of nursing transcription errors (20%).

Methods: We conducted a 6-month prospective observational study in a 172-bed academic psychiatric hospital.

7 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Medication safety in a psychiatric hospital The severity of harm for most ADEs was: significant (66%) being serious (31%) and life-threatening (2%) events ADEs and serious MEs were common among psychiatric inpatients and similar to rates in studies of general hospital inpatients. Medication safety interventions targeting psychiatric care need further study J.M. Rothschild et al. / General Hospital Psychiatry 29 (2007)

among psychiatric inpatients and similar to rates in studies of general hospital inpatients.

8 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Länger im Krankenhaus wegen Medikationsfehlern Etwa 14 Prozent der durchschnittlichen Verweildauer an Deutschlands Kliniken gehen auf unerwartete Arzneimittelwirkungen (UAWs) zurück. Zehn bis 15 Prozent der Klinik-Einweisungen von Patienten über 70 Jahren sind durch Arzneimittelfehler induziert. Prof. Wilfried von Eiff Ärzte Zeitung,

9 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Finanzielle Auswirkungen???

10 Medikationsfehler im Fokus des Qualitätsmanagements Und dann? Wie erreichen wir eine höhere Medikamentensicherheit?..

11 Complying with the FMEA Requirements of the New Patient Safety Standards Darryl S. Rich, Pharm.D., M.B.A., FASHP Associate Director, Surveyor Development and Management Joint Commission

12 Der Prozess der Medikation Selektion, Beschaffung, Aufbewahrung Verschreibung, /Verordnung, Übertragung Stellen und Ausgeben Monitoring/ Überwachen Eingeben

13 Requirements of LD.5.2 Conduct a Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) Fehleranalyse durchführen intendierten und tatsächlichen Prozess vergleichen, um jene Schritte zu identifizieren, wo es zu unerwünschter Variation kommt oder kommen könnte(d.h., was Ingenieure potentielle Fehler Modi nennen)

durchführen intendierten und tatsächlichen Prozess vergleichen, um jene

14 Step 1 Detailliertes Flußdiagramm des Prozesses konstruieren Multidisziplinare Beteiligung aller am Prozess Involvierten Für diesen Schritt viel Zeit aufwenden So detailliert und vollständig wie möglich Das Flußdiagramm lernen Flow charting software can help

diesen Schritt viel Zeit aufwenden So detailliert und

15 Step 2 Bei jedem Schritt prüfen, ob, etwas schieflaufen kann und wenn ja, wie Bestellung nicht zeitnah Aus Liste gezogen Arzt schreibt Verordnung Bestellung Medikament Bestellung aus Liste ziehen(?) Bestellung wird Von (wem?)wohin (??) geschrieben Schrift unleserlich Verordnung unvollständig Medikament nicht auf Liste Benutzt Filzstifft Unklare Abkürzungen Doppelgänger-Medikament Konträr zumin der Klinik Üblichenl Kopie der Bestellung an Apotheke Bestellung wird Ins System eingegeben Übertragungsfehler

?) geschrieben Schrift unleserlich Verordnung unvollständig Medikament nicht auf Liste Benutzt Filzstifft Unklare Abkürzungen

16 CIRS: Beitrag zur Behandlungsqualität der Charité Unfälle sind meist Folge unsicherer Handlungen. Wir vermuten Zusammenhang zwischen Anzahl unsicherer Handlungen und Anzahl leichterer und schwererer Unfälle Bereits zahlreiche Meldungen in unsrer CIRS Datenbank. Ursachen kritischer Zwischenfälle:meist organisatorische oder technische Probleme und Fehlerquellen in Zusammenhang mit Medikation. Nachhaltige Etablierung von CIRS dauert Jahre.

Bereits zahlreiche Meldungen in unsrer CIRS Datenbank.

17 CIRS: In 2007 Erreichtes Durch wiederholte Vorstellung in Team besprechungen konnte die Angst vor CIRS abgebaut werden. Positive Einstellung zu Fehlerkultur wurde gefördert. Fehlermeldungen nahmen zu; es konnten aus Fehlern Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet werden. Für Transparenz von CIRS: Jahresstatistik kritischer Zwischenfälle (Reporter, Patient,Ereignis, Verursacher (Funktion, Erfahrung, Belastungen), mögliche Ursachen (Person, Team/Kommunikation, System)).

Fehlermeldungen nahmen zu; es konnten aus Fehlern Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet werden.

18 Risikomanagement Zur Diskussion im Psychiatrieverbund Voraussetzungen für das praktische Funktionieren von Fehler-/ Beinahefehler-Meldesystemen: Angstfreies Melden eigener und fremder Fehler Entwicklung einer Fehlerkultur : Grundsatz Fehler = Chance, Schwachstellen in Abläufen zu identifizieren und zu beheben VOR Fehler = Versagen einer Person (die dafür zu bestrafen ist)

fremder Fehler Entwicklung einer Fehlerkultur : Grundsatz Fehler = Chance, Schwachstellen in

19 32 Der Risikomanagement-Prozess Plan START: Risikostrategie Die Risikostrategie wird von der Geschäftsführung festgelegt und steckt den Rahmen für das Risikomanagementsystem ab: Ziele, Zusammenhang dieser Ziele mit den Unternehmenszielen Haltung (z.b. Fehlerkultur) Festlegung von Risikokategorien Prioritäten, Verhältnis von Risiko / Nutzen und Kosten der Maßnahmen Grundelemente - Verantwortlichkeiten - Instrumente: z.b. Fehlermeldesystem

20 Medikamentensicherheit im Fokus des QM: empirische Ergebnisse und Schlußfolgerungen Schlußfolgerungen 1. Wir erarbeiten einen Standard Medikamentensicherheit, der die einzelnen Schritte des Medikationsprozesses detailliert vorgibt

Wir erarbeiten einen Standard Medikamentensicherheit, der

21 Medikamentensicherheit im Fokus des QM: empirische Ergebnisse und Schlußfolgerungen Schlußfolgerungen 2. Wir arbeiten am Aufbau einer Fehlerkultur

22 Medikamentensicherheit im Fokus des QM: empirische Ergebnisse und Schlußfolgerungen Danke für Ihre Aufmerksamkeit!.

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