III. Grundlagen Diagnostik allergischer Erkrankungen Therapie allergischer Erkrankungen... 84

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1 Auf einen Blick I Grundlagen... 2 II Diagnostik allergischer Erkrankungen III Therapie allergischer Erkrankungen IV Allergische Krankheitsbilder und -risiken V Anhang I

2 II

3 Taschenatlas der Allergologie Gerhard Grevers Martin Röcken Unter Mitarbeit von Jürgen Behr Stephan C. Bischoff Eike Krause Roland Riedl-Seifert Christoph von Ritter Cordula Sturm Peter Thomas Stephan Thurau Stefan Zippel 95 Farbtafeln von Jürgen Wirth Georg Thieme Verlag Stuttgart New York III

4 Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme Grevers, Gerhard: Taschenatlas der Allergologie / Gerhard Grevers ; Martin Röcken. Unter Mitarb. von Jürgen Behr... [Zeichn.: Jürgen Wirth]. - Stuttgart ; New York : Thieme, 2001 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. IV 2001 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Lektorat/Projektmanagement: s t m Verlagsdienstleistungen GbR, Bad Waldsee Zeichnungen: Prof. Jürgen Wirth, Dreieich- Offenthal Umschlaggestaltung: Thieme Marketing Satz: primustype Hurler GmbH, Notzingen Druck: J. R. Himmer GmbH & Co. KG, Augsburg ISBN Geschützte Warennamen werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handele. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

5 Vorwort Allergien zählen heute zu den häufigsten und volkswirtschaftlich wichtigsten Erkrankungen Europas, insbesondere auch deshalb, weil sie gerade Kinder, Jugendliche und Menschen im Berufsleben betreffen. Die Allergologie ist die Lehre von den unerwünscht überschießenden Immunreaktionen. Der Begriff wurde Anfang des letzen Jahrhunderts durch den Kinderarzt Clemens von Pirquet geprägt und in die medizinische Fachliteratur eingeführt. Zu den wichtigen Erkenntnissen, die unser heutiges Verständnis wesentlich geprägt haben, zählen die Beschreibung der Soforttyp-Reaktion und der Atopie, des IgE als Vermittler der Überempfindlichkeit vom Soforttyp, die modernen Einsichten in den Ablauf von Immunantworten, wie z. B. die Immunglobulinproduktion durch B-Lymphozyten, die antigenpräsentierenden Zellen und T-Zell-vermittelten Immunantworten, den Regelkreis der Lymphokine und Chemokine. Eine Reihe dieser Entdeckungen wurde mit dem Nobelpreis geehrt. Die neueste Entwicklung liegt im Verstehen der Regelkreise, die einerseits ungewöhnliche Immunreaktionen auslösen, und andererseits diese Immunreaktionen in allergische Erkrankungen überführen. Der Leser wird heute mit einer sehr großen Auswahl an Primär- und Sekundärliteratur konfrontiert, die oftmals entweder mehr die Grundlagenforschung oder mehr die Klinik betont. Auch finden sich wichtige und sehr gute Übersichtswerke. Herausgeber und Autoren dieses Taschenatlas haben es sich zum Ziel gesetzt, neben der großen Vielfalt der Literatur eine klare, möglichst einfache, aber hoch aktuelle Übersicht zu erstellen, die insbesondere den Ärzten und Studenten, möglichst aber auch dem Laien einen schnellen Einblick in die Allergologie gewährt. Zum Einen soll es möglich sein, sich einen soliden Überblick zu verschaffen, zum anderen aber auch bei bestimmten Fragen zu Klinik, Praxis und Theorie schnell nachzusehen und hilfreiche und kompetente Antworten zu erhalten. Die Struktur der Taschenatlanten bietet hierfür eine ideale Grundlage. Bei der Gestaltung der Grafiktafeln mit der Visualisierung von z. T. vielfach vernetzten Informationen stellte sich häufig die Frage, ob bekannte oder leicht vorstellbare Dinge und Vorgänge besser nur verbal bzw. textlich erläutert werden sollten. Die Entscheidung, dennoch den Symbolgehalt von Bildern zu nutzen, fiel leicht, weil deren Bedeutung schneller zu erkennen ist und leichter im Gedächtnis behalten werden kann. Die Vielfalt und Dichte der grafischen Elemente mit Zeichnungen, Fotos und Typografie in einer einzigen Grafiktafel erforderte eine didaktisch sinnvolle Reduzierung mit einfachen formalen Umsetzungen. Auf eine allzu naturalistische Wiedergabe von morphologischen oder anatomischen Gegebenheiten und Strukturen musste verzichtet werden, weil damit z. B. die Anmutung und Lesbarkeit von grafischen Fließdiagrammen mit Richtungspfeilen, Hinweislinien und anderen Überlagerungen gestört worden wäre. Wir möchten ganz herzlich allen Autoren danken, die es uns durch ihre kompetenten Beiträge erlaubt haben, die verschiedenen Aspekte der Allergologie zu erfassen. Sie alle haben wesentlich zu diesem Buch beigetragen. Unser besonderer Dank gilt aber der Lektorin, Frau S. Engelhardt, die durch ihre sehr freundliche und zielgerichtete Projektkoordination die Fertigstellung des Buches erst ermöglicht hat. Ebenso danken wir Frau Dr. C. Sturm und Herrn Privatdozent Dr. P. Thomas, die durch ihre profunden Fachkenntnisse, die Verfassung zahlreicher Beiträge und ihre unermüdliche Arbeit im Rahmen der Korrektur einen Großteil der Arbeit getragen haben. Herrn Professor Dr. G. Plewig danken wir für die Fotos der Klinik und Herrn P. Bilek für seine exzellenten dermatologischen Photographien. Dem Thieme-Verlag gebührt Dank und Anerkennung dafür, dass er ein derartiges interdisziplinäres Buchprojekt ermöglicht hat. So hoffen und wünschen wir, dass wir den Lesern mit diesem Atlas ein klar verständliches, aufschlussreiches Buch übergeben, das eine hohe Resonanz findet und mit Freude und Nutzen in Studium und Beruf gelesen wird. Gerhard Grevers Martin Röcken München Jürgen Wirth Darmstadt im Dezember 2000 V

6 Anschriften Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Behr Medizinische Klinik und Poliklinik I Großhadern Marchioninistraße München (S , , 190f) Priv.-Doz. Dr. med. Stephan C. Bischoff Zentrum für Innere Medizin und Dermatologie Abtlg. Gastroenterologie und Hepatologie Medizinische Hochschule Hannover Hannover (S. 79, 158f) Univ.-Prof. Dr. med. Gerhard Grevers Hals-Nasen-Ohren-Klinik Großhadern Marchioninistraße München Dr. med. Eike Krause Hals-Nasen-Ohren-Klinik Großhadern Marchioninistraße München (S. 2 7, 36 43, 94f, 98f, , 160f) Dr. med. Roland Riedl-Seifert Facharzt für Kinderheilkunde Kurt-Schumacher-Straße Kassel (S ) Priv.-Doz. Dr. med. Christoph von Ritter Medizinische Abteilung Kreiskrankenhaus Prien am Chiemsee Harasser Straße Prien am Chiemsee (S. 20f, 78f, ) Univ.-Prof. Dr. med. Martin Röcken Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Innenstadt Frauenlobstraße München Dr. med. Cordula Sturm Hals-Nasen-Ohren-Klinik Großhadern Marchioninistr München (S. 72f, 80 83, 96f, , ) Priv.-Doz. Dr. med. Peter Thomas Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Innenstadt Frauenlobstraße München S , 34f, 44, 48 71, 84 89, 100f, 172f, 186f) Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Thurau Augenklinik Innenstadt Mathildenstraße München (S ) Prof. Jürgen Wirth Fachhochschule Darmstadt Fachbereich Gestaltung Olbrichsweg Darmstadt Dipl.-Psych. Stefan Zippel Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie Innenstadt Frauenlobstraße München (S ) VI

7 Einführung Der Taschenatlas der Allergologie wurde geschrieben, um die Pathophysiologie, Klinik und Therapie allergologischer Krankheiten möglichst umfassend und allgemein verständlich darzustellen. Das Buch wendet sich in erster Linie an Ärzte aller Fachrichtungen und Medizinstudenten, soll aber auch Studierende und Wissenschaftler aus benachbarten Fächern ansprechen. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, wurde das Taschenatlas-Konzept des Thieme-Verlags gewählt, da es mit Hilfe zeitgemäßer Gestaltungsmöglichkeiten erlaubt, komplexe Zusammenhänge grafisch übersichtlich zu skizzieren. Dabei wurden auch modernste Erkenntnisse mit eingeschlossen. Den Autoren ist bewusst, dass noch viele Details zur Pathogenese, Klinik und Therapie allergischer Krankheiten kontrovers diskutiert werden. Eine Darstellung aller möglichen Aspekte würde den Rahmen des Buches aber sprengen. Vorrangiges Ziel ist, dem Leser ein möglichst klares Bild zu vermitteln und ihm einen roten Faden durch die Allergologie an die Hand zu geben. So haben sich die Autoren ganz überwiegend auf die gut etablierten Konzepte konzentriert und mehr spekulative Aspekte zurückgestellt. Hierfür wurde das Buch in 5 Abschnitte unterteilt: Teil I umfasst die Grundlagen der Allergologie. Hier werden die wichtigen Definitionen, die Epidemiologie und die molekularen und zellulären Grundlagen der Immunabwehr und Immunantwort dargestellt. Dies beginnt mit den unspezifischen Mechanismen der Barriere und folgt dann der Immunantwort bis hin zur Bildung spezifischer IgE-Antikörper und den Effektorphasen der Immunantwort. Teil II beschreibt fachübergreifend die Diagnostik allergischer Erkrankungen aus der Sicht der verschiedenen Fachdisziplinen: der Dermatologie, der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, der Augenheilkunde, der Inneren Medizin, der Kinderheilkunde und auch von Seiten der Berufserkrankungen. Neben der spezifischen Anamnese und Untersuchung werden die verschiedenen Möglichkeiten der Allergiediagnostik in vitro und in vivo dargestellt. Teil III erläutert die spezifischen und allgemeinen Therapieprinzipien, die für allergische Erkrankungen entwickelt wurden. Dies umfasst die spezifische Immuntherapie einschließlich der Hyposensibilisierung, medikamentöse Therapieprinzipien mit Antihistaminika, Glukokortikoiden und anderen Pharmaka, Allergenkarenz, Diät und Klimatherapie bis hin zur Psychotherapie. Dieses Kapitel schließt insbesondere auch die spezifische Pflege der Haut mit ein. Teil IV umfasst die Beschreibung der einzelnen allergologischen Krankheitsbilder. Pathophysiologie, Diagnostik, klinische Befunde und Therapie werden hier anhand der verschiedenen Erkrankungen detailliert besprochen. Dies beginnt mit 3 interdisziplinären Tafeln zum Thema Notfall in der Allergologie und behandelt anschließend die fachspezifischen Besonderheiten allergologischer Erkrankungen der Haut, des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs, der Bronchien und Lunge, des Auges und des Gastrointestinaltrakts. Die Besonderheiten im Kindesalter werden gesondert hervorgehoben. Dieser Abschnitt schließt auch Fragen des Impfschutzes, Zusammenhänge zwischen Allergie und Psyche, Allergie und Umwelt sowie Allergie und Beruf mit ein. Teil V enthält wichtige Kurzinformationen in teils tabellarischer Zusammenfassung, z. B. weitergehende Angaben zur Notfalltherapie zu Berufsallergenen, das Beispiel eines Symptomtagebuchs und Informationen der pharmazeutischen Industrie über häufige Allergene sowie Adressen wissenschaftlicher Fachgruppen und patientenorientierter Organisationen. VII

8 Inhaltsverzeichnis Einleitung... 1 I Grundlagen... 2 Übersichten... 2 Definitionen... 3 Epidemiologie und Ätiologie von Allergien... 5 Prävention allergischer Erkrankungen... 7 Immunsystem... 8 Unspezifische und spezifische Abwehr... 9 Organe des Immunsystems Zellen des Immunsystems: Übersicht Zellen des Immunsystems: T-Zellen Zellen des Immunsystems: B-Zellen Wichtige Mediatoren des Immunsystems Skin associated lymphoid Tissue (SALT) Mucosa associated lymphoid Tissue (MALT) Pathophysiologie allergischer Reaktionen Unverträglichkeitsreaktionen-Übersicht Typ-I-Reaktion nach Coombs und Gell Reaktionen vom Typ II und III Typ-IV-Reaktionen nach Coombs und Gell Typ-IV-Reaktionen nach Coombs und Gell II Allergene und Reaktionsarten Allergene und Allergengruppen Saisonale Allergien I Saisonale Allergien II Saisonale Allergien III Perenniale Allergien Insektengiftallergie Allergische Kontaktdermatitis Nahrungsmittelunverträglichkeit Arzneimittelunverträglichkeit Manifestationsfaktoren für Allergien VIII

9 II Diagnostik allergischer Erkrankungen Anamnese und körperliche Untersuchung Anamnese Körperliche Untersuchung Allergiediagnostik in vivo Allergietests allgemein I Allergietests allgemein II Allergietests: Reibe-, Scratch, -Prick- und Intrakutantest Epikutantest Tuberkulintest, Multitest Mérieux Kälte-, Wärme-, Druck- und Schwitztest Subkutane Provokation und Stichprovokation Nasaler und konjunktivaler Provokationstest Bronchiale Provokationsverfahren I Bronchiale Provokationsverfahren II Provokationstests am Gastrointestinaltrakt Allergiediagnostik in vitro Allergiediagnostik ECP, Tryptase, BDT, CAST, CIE III Therapie allergischer Erkrankungen Karenzmaßnahmen Allergenkarenz Diät Klimatherapie Immuntherapie Spezifische Immuntherapie I Spezifische Immuntherapie II Therapieprinzipien Antihistaminika Glukokortikoide Andere Pharmaka Hautpflege Pflege der Allergikerhaut IX

10 IV Allergische Krankheitsbilder und -risiken Allergische Notfälle Übersicht Häufigkeiten, Notfälle Anaphylaktische Reaktion Anaphylaktischer Schock Allergische Erkrankungen der Haut Anatomie der Haut Ekzeme I Ekzeme II Atopische Dermatitis Urtikaria und Quincke-Ödem Primäre Vaskulitiden Arzneimittelexantheme Eosinophilie-Erkrankungen Allergische Erkrankungen im HNO-Bereich Anatomie und Physiologie I Anatomie und Physiologie II Rhinitis allergica I Rhinitis allergica II Polyposis nasi Allergische Erkrankungen des Pharynx/Larynx Allergien des unteren Respirationstrakts Anatomie und Physiologie Asthma bronchiale I Asthma bronchiale II Sonderformen des Asthmas Exogen allergische Alveolitis Allergische Erkrankungen des Auges Anatomie und Pathophysiologie Allergische Konjunktivitiden Kontaktallergie, Lidödem, Blepharitis, Lidekzem Allergien des Gastrointestinaltrakts Anatomie und Physiologie Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen Perniziöse Anämie, Zöliakie Weitere immunologische Darmerkrankungen Allergien im Mundhöhlenbereich X Allergien im Kindesalter Immunologische Grundlagen und Stillen Besonderheiten in Diagnostik und Therapie

11 Kindliches Asthma bronchiale Atopische Dermatitis Problemdiagnosen im Kindesalter Allergie und Impfen/andere Erkrankungen Impffragen bei Allergikern Allergie und andere Immunantworten Allergie und Psyche Allergie und Psyche I Allergie und Psyche II Allergie und Umwelt Umweltschadstoffe und ihre Risiken Nahrungsmittel und Stillen Innenraumschadstoffe Allergie und Beruf Beruflich erworbene Typ-I-Allergien der Haut Beruflich erworbene Kontaktallergien Beruflich erworbene Allergien des Atemtrakts V Anhang Tabellen Häufige Kontaktallergene Glossar Adressen Bildnachweis XI

12 XII Abkürzungen ACE angiotensin converting enzyme ADCC antikörperabhängige zelluläre Zytotoxizität Ak Antikörper AMA antimitochondriale Antikörper ANA antinukleäre Antikörper (c)anca (zytoplasmatische) Antineutrophilen-Antikörper AP Alkalische Phosphatase APC antigenpräsentierende Zelle BALT bronchus associated lymphoid tissue BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit ca. zirka CCR CC-Chemokinrezeptor (C)CT (kraniales) Computertomogramm CD cluster of differentiation CD4 + -Zelle CD4-positive Zelle CD8 + -Zelle CD8-positive Zelle CLA cutaneous lymphocyte associated antigen cm Zentimeter COBP chronisch-obstruktive Bronchopneumopathie CSF colony stimulating factors CTL cytotoxic T-lymphocytes d dies (Tag) dbdezibel DC dendritische Zellen DNA Desoxyribonukleinsäure DTHR delayed type hypersensitivity reaction, Spättypreaktion EAA exogen allergische Alveolitis ECP eosinophil cationic protein EEM Erythema exsudativum multiforme ELISA enzyme-linked immunosorbent assay EPO Eosinophilen-Peroxidase evtl. eventuell FEV 1 Einsekundenkapazität (Spirometrie) GALT gut associated lymphoid tissue GCSF granulocytes colony stimulating factor CD40L CD40-Ligand GMCSF granulocyte-macrophage-colony stimulating factor ggf. gegebenenfalls h hora (Stunde) HLA humane Leukozytenantigene HRCT High Resolution CT i.a. intraarteriell i.c. intrakutan i.d.r. in der Regel ICAM interzelluläres Adhäsionsmolekül IFN Interferon Ig Immunglobulin IL Interleukin i.m. intramuskulär i. v. intravenös IU Internationale Einheiten (Units) JAK Januskinase KBR Komplementbindungsreaktion kg (KG) Kilogramm (Körpergewicht) LC Langerhans-Zelle(n) LGL large granular lymphocytes LTC 4 Leukotrien C 4 m Meter MCSF monocytes colony stimulating factor MALT mucosa associated lymphoid tissue MBP major basic protein MCH Metacholin MCP monocyte chemoattractant protein mg Milligramm MHC major histokompatibility complex MIF Migrationsinhibitionsfaktor min Minute(n) Mio. Millionen mm Millimeter NALT nose associated lymphoid tissue ng Nanogramm NGF nerve growth factor NK Natürliche Killerzellen NO Stickstoffmonoxid NSAR nichtsteroidale Antirheumatika OAS orales Allergiesyndrom o.g. oben genannt PAF Plättchen aktivierender Faktor PCR polymerase chain reaction PEG Polyethylenglykol PG Prostaglandin PGD 2 Prostaglandin D 2 PGE Prostaglandin E PL Phospholipase PLA 2 Phospholipase A 2 p.o. per os PPD (-S) purified protein derivative (standard) RANTES regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted RF Rheumafaktoren RhD Rhesus-D-Antigen

13 ROS reaktive Sauerstoffradikale s. siehe S Svedberg-Einheit s.a. siehe auch s.c. subkutan SALT skin associated lymphoid tissue siga sekretorisches IgA SIT spezifische Immuntherapie SLE systemischer Lupus erythematodes sog. so genannt T C zytotoxische T-Zellen T H T-Helfer-Zellen TCR T-Zell-Rezeptor TE Tuberkulineinheit TEN toxische epidermale Nekrolyse TGF transforming growth factor TNF Tumornekrosefaktor u. a. unter anderem u. g. unten genannt u. U. unter Umständen v. a. vor allem V. a. Verdacht auf VCAM vaskuläres Zelladhäsionsmolekül z. B. zum Beispiel z. T. zum Teil µg, -l Mikrogramm, -liter XIII