Onkoplastische und rekonstruktive Mammachirurgie

Transkript

1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Onkoplastische und rekonstruktive Mammachirurgie

2 Plastisch-rekonstruktive Aspekte nach Mastektomie Versionen : Audretsch / Blohmer / Brunnert / Dall / Fersis / Hanf / Kümmel / Lux / Nitz / Rezai / Rody / Scharl / Thomssen Version 2015: Bauerfeind / Brunnert

3 Definition der onkoplastischen Operation Der Einsatz plastischer chirurgischer Techniken zum Zeitpunkt der Tumorentfernung, um sichere Resektionsgrenzen zu erreichen und eine ästhetische Brustform zu ermöglichen. Onkoplastische Techniken reduzieren die Anzahl von Re-exzisionen, erhöhen die Anzahl von Brust erhaltenden Operationen und führen zu hoher Patientenzufriedenheit.

4 Onkoplastische brusterhaltende Operation Tumoradaptierte Reduktionsplastik 2a B + Mastopexie 3a B + Onkoplastische Verschiebetechniken 2a B + Partielle Mastektomie mit Gewebstransfer 3b B +

5 Algorithmus der Brustrekonstruktion 1. Wahl: Rekonstruktion durch Implantat Implantat alleine nicht möglich TRAM-Lappen oder Implantat mit azellulärer Dermis in Betracht ziehen LADO+Implantat wenn beide nicht möglich wenn nicht möglich Mikrochirurgie / freie Lappen

6 Möglichkeiten der Rekonstruktion nach Mastektomie Einsatz von mit Silikongel gefüllten Implantaten 2a B + Autologer Gewebetransfer 2a B + Gestielter Gewebetransfer 2a B + Freier Gewebetransfer (mit Gefäßanastomosen) 2a B + Autologer Gewebetransfer kombiniert mit Implantaten 3a C + Cave: BMI >30, Raucher, Diabetes, Strahlentherapie, Alter

7 Zeitpunkt der Rekonstruktion Intervallrekonstruktion 3b B ++ Keine Behinderung von adjuvanten Therapien (CHT, RT) Nachteil: Verlust des Hautmantels Sofortrekonstruktion 3b B ++ Obligat bei SSM/NSM Vermeiden des Postmastektomie-Syndroms Verzögerte Sofortrekonstruktion ( Delayed-immediate BR ) 3b B +/-

8 Zeitpunkt der Rekonstruktion mit Implantaten nach MX Implantat-Rekonstruktion (IR) 2a B + IR ohne Strahlentherapie (RT) 2a B ++ IR nach MX und RT 2b B +/- IR vor RT / nach PBRT 2a B + Cave: hohe Komplikationsrate IR nach sekundärer MX (nach BET) 2a B +/- Perioperativ verlängerte Antibiose (mindestens 48 Stunden) 3b C +

9 Techniken Gewebe zu ersetzen Eigengewebe (z.b. Lado*) 3b C + # Azelluläre Dermis (ADM) 2b B + # Synthetische Netze 2b B + # * Latissimus dorsi Lappen # Teilnahme an Registerstudien empfohlen

10 Lipotransfer Lipotransfer nach Mx und Rekonstruktion 2a B + Lipotransfer nach brusterhaltender Therapie 4 D +/- Mit Stammzellen (ACS) angereicherte, autologe Fettgewebstransplantation 5 D -

11 Gestielte Lappen zur Rekonstruktion Brustrekonstruktion (BR) mit autologem Gewebe TRAM, Latissimus-dorsi-Lappen (können muskelsparend präpariert werden) 3b C + Delayed-TRAM bei Risikopatientinnen 3a B + Ipsilateral gestielter TRAM 3b A + Radiotherapie: BR nach RT 2a B + BR vor RT 2a B +/- (erhöhte Rate an Fibrosen, Wundheilungsstörungen, Liponekrosen

12 Freie Lappen zur Rekonstruktion Freier Gewebetransfer Freier TRAM 3a B +/- DIEP 3a B + SIEA 3a C +/- SGAP- / IGAP 4 C +/- Free gracilis flap (TMG) 4 C +/- Vorteil: Freier TRAM und DIEP sind potenziell muskelsparend. DIEP hat niedrige Rate an Hernien. Nachteile: Zeit- und personalintensive mikrochirurgische Techniken Aufwendige postoperative Überwachung Höhere Rate an Reoperationen Höhere Totalnekroserate, höhere Rate an Liponekrosen RT vor Rekonstruktion erhöht Rate vaskulärer Komplikationen Keine bessere Patientenzufriedenheit als bei dem gestielten TRAM in der multivariaten Analyse

13 Gestielter vs. freier Gewebetransfer Muskelsparende Techniken und sorgfältiger Verschluss der Bauchdecke führen zu niedrigen Komplikationsraten unabhängig von der verwendeten Methode 3a A ++ Autologer Gewebetransfer von der Bauchdecke hat die höchste Zufriedenheitsrate in allen Patientengruppen Perforatorlappen scheinen im Verhältnis zu freien oder gestielten Lappen ein höheres Risiko für Fettgewebsnekrosen zu haben Morbidität der Spenderregion, (z.b. reduzierte Muskelfunktion) kann bei allen Lappentechniken auftreten

14 Lappen-Implantat-Kombination Lappen-Implantat-Kombination LDF + Implantat 2b C + Nach RT 3b C + Vor RT 5 D - Vorteile: TRAM: bevorzugt Implantateinlage nach Intervall Verbesserte Abdeckung des Implantates Geeignet zur Rekonstruktion bestrahlten Gewebes Nachteil: Muskelkontraktion (Lado)

15 Haut / Nipple-sparende Mastektomie (SSM/NSM) und Rekonstruktion Hautsparende Mastektomie (SSM/NSM) Sicher (gleiche Rezidivrate wie bei MX bei geeigneter Pat.-auswahl) 2b B ++ Höhere Lebensqualität für Patientin 2b B ++ Erhalt des Mamillen-Areola-Komplex (NAC) unter bestimmten Bedingungen 2b B ++ Möglich nach Mastopexie / Reduktionsplastik 4 C ++ Hautschnitte verschiedene Möglichkeiten: Periareolär ( Tabaksbeutel ) (höheres Nekroserisiko) Reduktionsschnittbild: inverses T oder vertikal Inferior-lateraler Zugang/ Inframammärfalte Niedrigste Inzidenz von Komplikationen 2b B +

16 Risiko-reduzierende bilaterale Mastektomie für nicht erkrankte Frauen (RRBM) RRBM verringert die Brustkrebsinzidenz 1b A ++ RRBM bei BRCA1/2 Mutationsträgerinnen 2a B +* RRBM bei hohem Mammakarzinomrisiko (z.b. lebenslanges Risiko >=30% oder Risiko bei heterozygotem Erbgang >=20%), wenn Indexpatient genet. negativ getestet wurde 3a C +/-* Hohes Risiko und keine Beratung in spezialisierten Zentren* 5 D - - Nicht direktive Beratung vor RRBM 2b B ++* RRBM sollte im Zusammenhang mit anderen prophylakt. Op. wie BSO gesehen werden 2a A ++* Weitere Notwendigkeit der Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten in Bezug auf Möglichkeiten und Vorteile der RRBM 1b A ++ *Beratung, Risikoberechnung und Nachsorge in spezialisierten Zentren empfohlen

17 Formen der Risiko-reduzierenden bilateralen Mastektomie Die RRBM reduziert die Inzidenz von MammaCa und wahrscheinlich auch die MaCa-bedingte Mortalität Einfache Mastektomie 2b B + RRBM mittels SSM 2b C + RRBM mittels s.c. Mastektomie (MAK erhaltend) 2b C + Kontralaterale prophylaktische s.c. Mastektomie 4 C +/- * Study participation recommended

18 Algorithmus der Brustrekonstruktion *Brunnert, K. Gyn. Prax., Band 31, 2007

19 Algorithmus der autologen Brustrekonstruktion (1)

20 Algorithmus der autologen Brustrekonstruktion (2) (MS-2) Double MS-2 ptram or Free TRAM (MS-2) Bip TRAM (MS-2) ftram DIEP

21 Algorithmus der Brustrekonstruktion mit Implantat Premastectomy Sentinel Node Biopsy SSM/NSM Expander/Implant SSM+E/ I +Lado E/I Reduction pattern + perm. Exp./ Implantat