PflegeKolleg IT in der Pflege. Teil 1 Nicht immer mehr dokumentieren, sondern anders! Pflegedokumentation und PKMS

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1 PflegeKolleg Teil 1 Nicht immer mehr dokumentieren, sondern anders! Pflegedokumentation und PKMS Teil 2 Eine gute IT-Struktur spart Zeit Interprofessionell zusammenarbeiten ZERTIFIZIERTE F O R T B 3 Punkte I L D U N G Teil 3 Papierlos dokumentieren geht das? Entbürokratisierung in der Pflege Mihai Simonia/iStockphotos Zertifizierte Fortbildung in Zusammenarbeit mit 29

2 PflegeKolleg Pflegedokumentation und PKMS Nicht immer mehr dokumentieren, sondern anders! Am Sinn und Unsinn von Dokumentationen in der Pflege scheiden sich schnell die Geister: Nach dem Motto Wer schreibt, der bleibt würden die Einen am liebsten alles dokumentieren, was sie erbracht haben, während die Anderen das Gefühl haben, wertvolle Zeit am Patienten zu verlieren. Gibt es denn keinen Mittelweg? Losgelöst von der eigentlichen Pflegearbeit wird die Dokumentation häufig als zusätzliche Arbeit betrachtet, für die ohnehin keine Zeit vorhanden ist und die Pflegende vom Patientenbett fernhält. Fakt ist jedoch: Pflegedokumentation gehört als Teil des Pflegeprozesses zu den Kernaufgaben beruflich Pflegender. Dies ist nicht nur gesetzlich so geregelt und aus bekannten rechtlichen Gründen unabdingbar, sondern auch aus pflegefachlicher und berufspolitischer Sicht erforderlich. KEYWORDS Pflegedokumentation aus berufspolitischer Sicht Die Pflegenden können mit der strukturierten Verschriftlichung ihrer Pflegeleistungen ihre Arbeit überhaupt erst abbildbar machen. Vor allem mit der Einführung des PKMS gelingt es erstmals, besonders aufwendige Pflege unabhängig von medizinischen Leistungen oder Diagnosen erlösrelevant zu dokumentieren. Hierdurch wird der Pflege auch aus wirtschaftlicher Perspektive ein anderer Stellenwert beigemessen. Die Pflegedokumentation ist aber auch unabhängig vom PKMS, der nur einen Teil im hoch- Pflegedokumentation PKMS Pflegeprozess Pflegeintervention Pflegedokumentation gehört als Teil des Pflegeprozesses zu den Kernaufgaben beruflich Pflegender. Von den meisten Pflegenden im Krankenhaus Vwird die Pflegedokumentation als sehr belas- Vtend, teilweise sogar als unsinnig empfunden. Erläuterungen über den Nutzen einer professionellen Pflegedokumentation enden oftmals in emotionsbeladenen Diskussionen über Prioritäten in der Patientenversorgung in Zeiten der ohnehin zunehmenden Arbeitsverdichtung bei fehlenden zeitlichen und personellen Ressourcen. Die Einführung des Pflegekomplexmaßnahmenscore (PKMS) führte zu einer weiteren Verschärfung derartiger Diskussionen. Denn das Pflegepersonal sieht im PKMS in erster Linie einen erheblichen Mehraufwand bei der Dokumentation. Aber müssen Pflegende tatsächlich unsinnig und immer mehr dokumentieren oder geht es nicht vielmehr darum, anders zu dokumentieren? Und wie können Kliniken ihre Mitarbeiter bei der Umsetzung unterstützen? DER ROTE FADEN Pflegeprozess in der Dokumentation abbilden Konzentrieren Sie sich auf den Pflegeprozess: Pflegeprobleme dokumentieren Ursachen für Pflegeprobleme dokumentieren Pflegebedarfe/Umfang der erforderlichen Unterstützung durch das Pflegepersonal dokumentieren Pflegemaßnahmen und durchführende Pflegeperson/en (per Handzeichen) dokumentieren ggf. Ergebnis/Wirkung/Evaluation von Pflegemaßnahmen dokumentieren Pflegedokumentation aus pflegefachlicher Perspektive Die Patientenversorgung im Krankenhaus ist geprägt durch zunehmend komplexere Pflegesituationen. Pflegende müssen immer mehr ältere, multimorbide und unterschiedlich hilfebedürftige Patienten versorgen. Eine individuelle, auf den Patienten abgestimmte Pflegeversorgung gewinnt daher verstärkt an Bedeutung, denn der Grund des stationären Aufenthalts gibt längst keinen Aufschluss mehr darüber, welche Pflegeversorgung bei dem Patienten sozusagen standardisiert indiziert oder notwendig ist. Hier beginnt die professionelle Pflege durch pflegediagnostisches Vorgehen: Pflegeprobleme müssen im Einzelfall identifiziert und eingeschätzt werden; daraus ergibt sich der pflegerische Handlungsbedarf. Daher sollte es für Pflegende selbstverständlich sein, festgestellte Pflegediagnosen und Pflegebedarfe sowie durchgeführte Maßnahmen auch zu dokumentieren, damit diese für das am Pflegeprozess beteiligte therapeutische Team transparent sind. Hierdurch wird letztendlich auch eine einheitliche, überprüfbare und vor allem patientenorientierte Pflegeversorgung unterstützt. DOI: /s

3 aufwendigen Bereich abbildet, eine Möglichkeit, die Pflege nicht im Dunkeln zu lassen. Pflegepersonal bei der Dokumentation unterstützen Trotz der unbestrittenen Notwendigkeit einer adäquaten Pflegedokumentation, reicht es nicht aus, dem TIPP Doppeldokumentation vermeiden Keine Einträge im Pflegebericht, die an anderer Stelle zu dokumentieren sind. Das betrifft insbesondere typische Formulierungen wie: Patient wurde gelagert Patient wurde gewaschen Patient hat abgeführt Essen wurde angereicht Vermeidung von überflüssigen, aber liebgewonnenen Phrasen Keine Einträge im Pflegebericht, die aus pflegefachlicher Sicht nicht von Bedeutung sind. Hierzu gehören Formulierungen wie: Patient war unauffällig Keine Besonderheiten Patient schlief bei den Durchgängen Patient äußert keine Beschwerden Pflegepersonal ausschließlich Pflichten aufzuzeigen. Es geht darum, Lösungen zu finden, wie man trotz knapper Zeitressourcen eine gute und vollständige Dokumentation im Stationsalltag umsetzen kann. Angesichts dieser Problematik wurde im Bremer Klinikum Links der Weser ggmbh die Einführung des PKMS als Anstoß genutzt, die Pflegenden auf den Stationen bei der Dokumentation zu unterstützen. In diesem Zusammenhang hat sich die pflegerische Geschäftsführung entschlossen, eine Klinische Pflegeexpertin als PKMS-Beauftragte einzusetzen, um die Mitarbeiter der Stationen schulen und entlasten zu können. Die Pflegenden werden sensibilisiert, bei welchen Patienten die Dokumentation durch den PKMS ergänzt werden muss. Die Kodierung auf dem PKMS-Bogen erfolgt durch die PKMS-Beauftragte und muss nicht von den Pflegenden selbst geleistet werden. Somit wird den Mitarbeitern auf Station keine Zusatzdokumentation abverlangt. Im Zuge der PKMS-Implementierung wurde sich automatisch verstärkt mit der Pflegedokumentation auseinandergesetzt, da diese bei der Anwendung des PKMS als Grundlage dient und genauestens angeschaut wird. Hierdurch sollen einerseits fortlaufend Verbesserungspotentiale erkannt und kommuniziert, andererseits auch eine MDK-sichere Dokumentation gewährleistet werden. Am Beispiel von identifizierten Konzentrieren Sie sich bei der Dokumentation auf das Wesentliche und nutzen Sie den Pflegeprozess dabei als roten Faden. Thinkstock 31

4 PflegeKolleg Anzeige PKMS-Patienten können bereits fallbezogen Tipps und Hinweise zur erforderlichen Dokumentation von Seiten der PKMS-Beauftragten an das Pflegepersonal weitergegeben werden. Doppel-Dokumentation vermeiden Es lässt sich wiederholt feststellen, dass für eine gute Dokumentation zumeist nicht mehr, sondern lediglich anders dokumentiert werden müsste. So fallen zum Beispiel vor allem im Pflegebericht vermehrt Einträge auf, die dort überhaupt nicht dokumentiert werden müssen, was teilweise zu einer doppelten oder sogar überflüssigen Dokumentation führt (Abt- Zegelin et al. 2004). Paradoxerweise finden sich oftmals seitenweise unnötige oder doppelte Eintragungen in der Pflegedokumentation, wohingegen pflegerelevante Informationen beinahe gesucht werden müssen. Grundsätzlich sollten sich Pflegende bei der Dokumentation auf das Wesentliche konzentrieren und den Pflegeprozess dabei als roten Faden nutzen. Schafft man es, bei der Dokumentation grundsätzlich den Pflegeprozess abzubilden, herrscht Transparenz für die Pflegenden, welche Pflegeinterventionen aus welchen Gründen und in welchem Umfang bei jedem einzelnen Patienten zu leisten sind. Für die Anwendung des PKMS bedeutet dies dann auch keine andersartige oder gar zusätzliche Dokumentation, da auf diese Weise der hohe Pflegeaufwand automatisch deutlich wird. Pflegepersonal schulen Um die Pflegedokumentation wieder vermehrt ins Bewusstsein der Pflegenden zu rücken, wurde das Thema im Klinikum Links der Weser ggmbh fest in das innerbetriebliche Fortbildungsangebot aufgenommen. Die regelmäßig stattfindenden Veranstaltungen können auch von externen Teilnehmern aus anderen Häusern besucht werden. Ziel ist es, den Pflegenden zunächst die Notwendigkeit einer guten Pflegedokumentation erläutern zu können. Außerdem sollen insbesondere Vorteile aufgezeigt und die praktische Umsetzung geschult werden. Unabhängig von Möglichkeiten der Unterstützung seitens der Institution, ob personell oder durch Schulungsangebote, FAZIT FÜR DIE PFLEGE Nur durch eine transparente Dokumentation für alle am Pflegeprozess Beteiligten wird eine einheitliche, überprüfbare und vor allem patientenorientierte Pflegeversorgung unterstützt. Vermeiden Sie Doppeldokumentationen. Eine PKMS-Beauftragte kann die Mitarbeiter der Stationen schulen und auch entlasten, indem sie die Kodierung auf dem PKMS-Bogen vornimmt. beginnt die größte Unterstützung jedoch bei jedem Einzelnen im Team. Jede Pflegeperson sollte sich einmal selbst fragen, welche Einstellung sie eigentlich zur Dokumentation hat und wie stark dies darauf tatsächlich Einfluss nimmt. Es muss für Pflegende nicht nur klar sein, warum, wofür und wie dokumentiert werden muss, sondern vor allem auch, dass dokumentiert wird und zwar von allen. Sandra Beckmann Krankenschwester, Klinische Pflegeexpertin (B.A.) und PKMS-Beauftragte Klinikum Links der Weser ggmbh Bremen Senator-Weßling-Str Bremen Sandra.Beckmann@klinikum-bremen-ldw.de Literatur beim Verfasser 32

5 Eine elektronische Dokumentation erleichtert die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Interprofessionell zusammenarbeiten Eine gute IT-Struktur spart Zeit Pflegebericht, Verlaufsbericht, Verlegungsbericht Wer steigt da noch durch? Doch trotz der inzwischen üblichen privaten Kommunikation über Smartphones und Tablets, tun sich viele Pflegende im beruflichen Kontext damit immer noch schwer. Dabei kann der digitale Austausch patientenrelevanter Daten die Zusammenarbeit vereinfachen. DOI: /s Thinkstock In der Praxis dient er dem Austausch von Informationen, der Minimierung von Risiken und der Sicherstellung der Versorgungskontinuität und somit der Versorgungsqualität der Pflegebericht. In ihm werden seit der Abschaffung von stationsoder bereichsbezogenen Übergabebüchern alle wichtigen Informationen über die Pflege der Patienten aufgeschrieben. Der Inhalt und Umfang in der Praxis ist sowohl bei der papiergestützten als auch bei der EDV-gestützten Dokumentation recht unterschiedlich. Worin ist dies begründet? Zum einen ist es begründet in der Vollständigkeit und Übersichtlichkeit der jeweiligen Gesamtdokumentation zum anderen erfährt es eine hohe Akzeptanz. Je mehr gut strukturierte Formulare oder Bildschirmmasken mit prozessbezogenen Aufgaben in einem System vorhanden sind, desto weniger müssen sich immer wiederholende Routineinformationen im Bericht eingetragen werden das spart wertvolle Zeit. Bildschirmmasken vereinfachen Routineeingaben Nehmen wir hier beispielsweise den Verlauf des Zustandes eines Patienten. Auch wenn häufig zwar eine gute Dokumentation der Erstanamnese eines Patienten möglich ist, können Veränderungen im Verlauf seiner Erkrankung nicht im gleichen Dokumentationsbereich erfasst werden. Zwar sollte in der Pflegeplanung immer der aktuelle Zustand des Patienten enthalten sein. Mit der zunehmenden Verwendung von Standardpflegeplänen geraten aber die individuellen Pflegeplanungen in der Praxis häufig in den Hintergrund. Dies führt nicht selten dazu, dass diese Informationen wiederholt im Pflegebericht eingetragen werden. Im Papiersystem ist der Kontext des KEYWORDS Pflegebericht Verlaufsbericht Verlegungsbericht Elektronischer Pflegebericht 33

6 PflegeKolleg Im Papiersystem ist der Kontext des Zustandes eines Patienten zu den geplanten Pflegeleistungen nicht einfach nachzuvollziehen. Zustandes des Patienten zu den geplanten Pflegeleistungen dann nicht mehr so einfach nachzuvollziehen, wie in einer prozessbezogenen Dokumentation. Und in der EDV-gestützten Dokumentation verschlechtert die Eintragung in Form eines frei formulierten Berichtes die Auswertungen oder die automatisierte Verwendung der Inhalte des Verlaufs für den Datenaustausch mit anderen Einrichtungen. Als ein weiteres Beispiel dient der Nachweis von Pflegeleistungen: Die Durchführung von Pflegeleistungen sollte in hierfür besser geeigneten Formularen (Durchführungsnachweis/Protokoll) oder in Bildschirmmasken (Anklicken der Leistung) dokumentiert werden. Doch bezogen auf die Akzeptanz oder das Verständnis hinsichtlich der Dokumentation lässt sich beobachten, dass selbst bei guten Angeboten zur Dokumentation, entsprechende Bereiche von den Pflegekräften nicht genutzt werden oder aber eine doppelte Erfassung im Bericht erfolgt. Im Pflegebericht sollten also nicht Informationen eingetragen werden, die rationeller oder übersichtlicher in speziellen Formularen oder Bildschirmmasken eingetragen werden können. In den Pflegebericht sollten demnach nur individuelle Informationen geschrieben werden, die nicht in anderen Formularen oder über Bildschirmmasken eingetragen werden können. Dies kann durchaus notwendig sein, wenn es die Erlösrelevanz (z.b. PKMS) oder Abweichungen von Standardpflegeplänen erfordern. Verlaufsberichte werden immer wichtiger Im Dokumentationssystem gewinnt der Verlaufs- (Pflege-)Bericht zunehmend an Bedeutung - sowohl in Bezug auf die interprofessionelle Zusammenarbeit und die Begründung erlösrelevanter Leistungen als auch zur Begründung der Notwendigkeit und der Dauer des Aufenthaltes eines Patienten. In der Vergangenheit haben unterschiedliche oder sich widersprechende Aussagen in der Dokumentation der verschiedenen Berufsgruppen, nach Überprüfung der Dokumentation durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen, zu finanziellen Einbußen geführt. Um die Situation zukünftig zu verbessern, wird aus dem bisherigen Pflegebericht künftig der Interprofessionelle Verlaufsbericht. Darin sollten neben den Pflegenden und Ärzten auch alle anderen an der Behandlung oder Versorgung des Patienten beteiligten Berufsgruppen ihre Informationen dokumentieren. In der papiergestützten Dokumentation sind noch alle Berufsgruppen aufgefordert, nur eine gemeinsame zu nutzen. In der EDV-gestützten Dokumentation können durchaus berufsgruppenbezogene Eingabebereiche angeboten werden, sofern sichergestellt ist, dass die Eintragungen der anderen Berufsgruppen für den entsprechenden Zeitraum sichtbar sind. FAZIT FÜR DIE PFLEGE Je mehr gut strukturierte Formulare oder Bildschirmmasken mit prozessbezogenen Aufgaben in einem System vorhanden sind, desto weniger müssen sich wiederholende Routineinformationen im Pflegebericht eingetragen werden. Im Pflegebericht sollten keine Informationen eingetragen werden, die rationeller oder übersichtlicher in speziellen Formularen oder Bildschirmmasken eingetragen werden können, sondern nur individuelle Informationen. Mit der Verwendung von Verlegungsberichten besteht die Möglichkeit, die Kontinuität der pflegerischen Versorgung im Interesse der Patienten zu gewährleisten. Die Verwendung von einheitlichen Fachsprachen (z.b. ICNP, ENP) erleichtert die elektronische Dokumentation. Einrichtungsübergreifend informieren Der Verlegungsbericht (auch Überleitbogen) dient dem einrichtungsübergreifenden Informationsaustausch. Zunehmende Bedeutung hat dieser Austausch von Informationen, seitdem der nationale Standard Entlassungsmanagement die Anforderungen erhöht hat. Mit der Verwendung von Verlegungsberichten besteht die Möglichkeit, die Kontinuität der pflegerischen Versorgung im Interesse der Patienten zu gewährleisten. Zu den am häufigsten verwendeten Inhalten eines Verlegungsberichtes gehören aktuell die Personalien, Informationen über die Bereiche Pflegen und Kleiden, Für Sicherheit sorgen, Ausscheiden, Ernähren, Bewegen, Ruhen und Schlafen, Beschäftigen, Diagnosen, verordnete Medikamente, physischer und geistiger Zustand, Wertgegenstände, den Hautzustand oder vorhandene Wunden und eventuell vorhandene Infektionen. Weil die genannten Inhalte bei der Nutzung einer papiergestützten Dokumentation im Falle einer Verlegung, komplett handschriftlich aus der Dokumentation abgeschrieben werden müssen, hat die EDV-gestützte Dokumentation einen wesentlichen Vorteil: Alle aktuellen Daten können automatisch in den Bericht integriert werden. Für die Pflegekräfte entfällt der Schreibaufwand. Die Nutzung von Berichten wird jedoch entscheidend davon beeinflusst, ob die übermittelten Informationen den Anforderungen des Empfängers entsprechen. Im Zusammenhang mit Verlegungsberichten nutzt die Pflege zunehmend Gesundheitsnetze, um den aktuellen Anforderungen gerecht zu werden. Beteiligte in diesen Gesundheitsnetzen sind meist Krankenhäuser, Heime, Ambulante Dienste, Ärzte und andere in den Gesundheitsprozess eingebundene 34

7 Professionen oder Einrichtungen. Deren Anforderungen gerecht zu werden ist bei der papiergestützten Dokumentation relativ leicht: Nach der Festlegung der Inhalte wird ein entsprechendes Formular gedruckt, in dem sich Standardinformationen rasch per Hand eintragen lassen. Und nach einer Schulung der Mitarbeiter ist der verbesserte Informationsaustausch schnell in die tägliche Praxis zu integrieren. EDV-gestützte Dokumentation erfordert kontinuierliche Schulungen Die Umsetzung in eine EDV-gestützte Dokumentation erfordert einen höheren Aufwand. Dafür ist die Information schneller beim Empfänger und vielseitiger verwendbar. Vorteilhaft ist zudem die Verwendung von einheitlichen Fachsprachen wie die Internationale Klassifikation der Pflegepraxis (ICNP) oder die European Nursing Pathways (ENP). Individuelle Datenkataloge können zwar verwendet werden, aber sie erfordern einen höheren Aufwand und verlängern dadurch die Einführungsphase. Neben der inhaltlichen Festlegung ist dann auch die technische Einbindung eines gemeinsamen Verlegungsberichtes in die bestehenden EDV-Systeme eine Herausforderung. Hilfreich bei der Realisierung eines gemeinsamen Verlegungsberichtes ist das enursing Summery. Entwickelt wurde es von der Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Fachhochschule Osnabrück. Das enursing Summery basiert auf dem Standard zum Datenaustausch HL7 CDA. HL7 steht für Health Level 7 und ist eine internationale Normierung für den Datenaustausch im Gesundheitswesen. CDA steht für Clinical Document Architecture sinngemäß: Aufbau von klinischen Dokumenten in diesem Fall für die Pflege. Die Struktur entspricht der Struktur der Dokumente im ärztlichen Bereich, so dass die Daten auch in einem interprofessionell genutzten System verwendet werden können. Berichte können also sowohl in einem papiergestützten Dokumentationssystem als auch in einem EDV-gestützten System rationell und nutzbringend verwendet werden. Die Zukunft gehört aber sicher den EDV-gestützten Systemen. Da die Umsetzung aufwändig ist, wird sie in vielen Fällen eher mittelfristig erfolgen. Daher ist, um den aktuellen Anforderungen gerecht werden zu können, vielerorts eine Übergangslösung in Form von Formularen notwendig. Heiner Laux Danziger Str Overath Heiner.Laux@online.de Die Nutzung von Berichten wird entscheidend davon beeinflusst, ob die übermittelten Informationen den Anforderungen des Empfängers entsprechen. Anzeige

8 PflegeKolleg Entbürokratisierung in der Pflege Papierlos dokumentieren geht das? Einige sehnen die papierlose Dokumentation herbei, für andere gilt nur das als sicher aufbewahrt, was man zwischen zwei Aktendeckeln hat. Aber welche Voraussetzungen müsste man in der Pflege erfüllen, damit eine papierlose Dokumentation überhaupt machbar wird? KEYWORDS Papierlose Dokumentation Leistungserfassung esignatur LEP Nursing Begriffe wie Dokumentation und Leistungserfassung sind eng mit dem Thema der Entbürokratisierung in der Pflege verbunden. Denn wer kennt es nicht aus der eigenen beruflichen Praxis, dass er sich bei der Dokumentation durch verschiedene Formulare durcharbeiten muss oder sich in elektronischen Dokumentationssystemen durch eine nicht enden wollende Anzahl von Masken durchklicken und nicht selten, Daten doppelt eintragen muss? Dass der Dokumentationsaufwand in der Pflege in den letzten Jahren gestiegen ist, steht außer Frage. Die Frage ist vielmehr: Ist alles, was dokumentiert wird, überhaupt erforderlich? Um das zu untersuchen und neue Ideen zu entwickeln, hat das Bundesministerium für Gesundheit Elisabeth Beikirch im Juni 2011 als unabhängige Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege berufen. Unter anderem untersuchte sie die Verschlankung beziehungsweise Verringerung der Dokumentationsinhalte bundesweit in 36

9 31 ambulanten und 26 stationären Pflegeeinrichtungen von Oktober 2013 bis Januar Der offizielle Abschlussbericht dieser Untersuchung soll im Frühjahr dieses Jahres präsentiert werden. Doch was steckt eigentlich hinter den Begriffen Dokumentation und Leistungserfassung? entenversorgung dienen soll, wird manchmal aus den Augen verloren. Dann nämlich, wenn die Dokumentation aufgrund äußerer Einflüsse und Vorgaben z.b. durch die Rechtsprechung oder Interessen anderer Institutionen (z.b. MDK) in den Mittelpunkt rückt und nicht die Patientenversorgung. In Einrichtungen des Gesundheitswesens wird in administrative und klinische Dokumentation unterschieden. DOI: /s Thinnkstock Was versteht man unter Dokumentation? Als Dokumentation wird allgemein die Sammlung, das Erschließen, das Ordnen und das Aufbewahren von Informationen, Daten und Wissen verstanden, um dieses zu einem späteren Zeitpunkt und für ein definiertes Ziel nutzbar machen zu können (Leiner et al. 1997). Aus der Definition wird ersichtlich, dass die Dokumentation keinen Selbstzweck verfolgt, denn sie wird mit der Absicht durchgeführt, das Dokumentierte zu einem späteren Zeitpunkt zu nutzen beispielsweise, um den berechtigten Personen alle relevanten Informationen zu einem Sachverhalt zum richtigen Zeitpunkt, am richtigen Ort und in der richtigen Form bereitzustellen. Die Dokumentation in Einrichtungen des Gesundheitswesens zu einem Patienten beziehungsweise Fall kann in administrative und klinische Dokumentation unterschieden werden (Böhme 1999). Die administrative Dokumentation beinhaltet die Stammdatenverwaltung und die versicherungsrelevanten Informationen. Dagegen hat die klinische Dokumentation die medizinischen, pflegerischen und persönlichen Informationen und Daten des Patienten zum Inhalt, die seinen aktuellen Gesundheitszustand umfassend beschreiben. Eine Dokumentation, egal ob administrativ oder klinisch ausgerichtet, muss immer den Grundsätzen folgen, dass die Dokumentation der Wahrheit entspricht und darüber hinaus so verfasst ist, dass sie allen Beteiligten Klarheit verschafft. Die klinische Dokumentation in Einrichtungen des Gesundheitswesens hat folgende Ziele (Leiner et al. 1997): Sie unterstützt die Administration durch die patientenbezogene Darstellung der erbrachten medizinischen und pflegerischen Leistungen Sie unterstützt das Qualitätsmanagement, denn ein Qualitätsmonitoring basiert auf der Dokumentation Sie unterstützt die wissenschaftliche Forschung durch die Bereitstellung von Daten und Informationen Sie unterstützt die Aus- und Fortbildung z.b. anhand von realen Fallbeispielen Sie erfüllt die rechtlichen Anforderungen, z.b. die gesetzlichen Dokumentations- und Meldepflichten oder die retrospektive Rechtfertigung des Handelns In erster Linie aber soll sie die Patientenversorgung unterstützten, z.b. in Form einer Erinnerungs-, Kommunikations- und Organisationshilfe Dass die klinische Dokumentation primär der Pati- Was bedeutet Leistungserfassung oder Leistungsdokumentation? Der Begriff Leistungserfassung ist in der Domäne Pflege sehr stark durch die Methode LEP - Leistungserfassung in der Pflege geprägt, da die Methode LEP Nursing in einigen bundesdeutschen Krankenhäusern zur pflegerischen Leistungsdokumentation eingesetzt wird. Dabei handelt es sich um ein Modell zur Messung des erbrachten Pflegeaufwandes und es beruht auf einer Pflegetätigkeitsliste. Diese Tätigkeitsliste mit ihren pflegerischen Interventionen dient dazu, den täglichen Pflegeaufwand in Akutkrankenhäusern retrospektiv zu schätzen (Brügger et al. 2002). Die patientenbezogenen pflegerischen Leistungen werden anhand einer Liste von Pflegetätigkeiten/-variablen erhoben und dokumentiert, darüber ist dann eine patientenbezogene Zuordnung des Pflegeaufwands möglich (Bamert 2004). Weil die erbrachten Leistungen beziehungsweise durchgeführten pflegerischen Interventionen nicht freitextlich, sondern unter zu Hilfenahme eines definierten Kataloges dokumentiert werden, spricht man in diesem Kontext auch von einer Leistungsdokumentation. Diese hat allgemein die möglichst vollständige Erfassung aller erbrachten medizinischen und pflegerischen Leistungen im Rahmen der Patientenversorgung in einer Institution zum Ziel. Für die direkte Patientenversorgung spielt die Leistungsdokumentation eher eine untergeordnete Rolle. Denn über die Leistungsdokumentation wird nicht das Ergebnis einer Maßnahme (z.b. systolischer Blutdruck 120mmHg und diastolischer Blutdruck 80 mmhg (120/80 mmhg)) erfasst, sondern die Maßnahme selbst. Im genannten Beispiel ist die Durchführung der Leistung Blutdruckmessung von Relevanz und wird dokumentiert. Dabei soll die Dokumentation einer erbrachten Leistung zeitnah zum Zeitpunkt ihrer Durchführung von der hierzu verantwortlichen Person erfolgen. Je nach Anwendungsgebiet liegen die zu dokumentierenden Leistungen in Form von adäquaten Leistungskatalogen in kodierter Form vor. Ein Beispiel aus der Pflege ist der Pflegetätigkeitskatalog der LEP Methode Nursing 2, deren circa 180 Pflegeintervariablen/-interventionen kodiert in einem Katalog vorliegen. Jede LEP-Variable besitzt einen vierstelligen Kode (z.b ) und eine, auf den relevanten Sachverhalt hindeutende Bezeichnung. Der Kode besteht aus einer Zahlenkombination, wobei der erste Teil dieser Kombination auf die Variablen- Je nach Anwendungsgebiet liegen die zu dokumentierenden Leistungen in Form von adäquaten Leistungskatalogen in kodierter Form vor. 37

10 PflegeKolleg Mit der esignatur kann die Rechts- und Beweissicherheit von elektronischen Dokumenten gewährleistet werden.. gruppe verweist (z.b. Gruppe 35: Atmung / Kreislauf). Der zweite Teil der Kombination zeigt die Position der Variable innerhalb der Gruppe (z.b. Position 01) an. So verweist der Variablenkode z.b. auf die erste Variable der Gruppe 35. Neben dem Kode verfügt jede LEP -Pflegevariable zudem über eine Beschreibung, die den Sachverhalt beschreibt sowie über einen definierten Zeitwert in Minuten, der den Aufwand der Intervention erfasst. Der Kode steht z.b. für Sauerstoff-Verabreichung. Werden Kataloge zur Leistungsdokumentation verwendet, bedürfen sie einer kontinuierlichen Pflege, d.h. sie müssen regelmäßig bei Änderungen und Ergänzungen am Katalog gepflegt werden. Kataloge beziehungsweise Klassifikationen, wie der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) oder die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) stellen beispielsweise kodierte medizinische Kataloge zur Leistungserfassung dar. Pflegerische Klassifikationen können ebenso als kodierte Kataloge eingesetzt werden. Denn sie stellen einen standardisierten Rahmen zur pflegerischen Leistungsdokumentation dar. Wo sind die pflegerischen Klassifikationen? Im Gegensatz zur Medizin gibt es im deutschsprachigen Raum nicht die zwei oder drei etablierten, dominierenden pflegerischen Klassifikationen, wie die ICD-10 für Krankheiten oder den OPS für medizinische Prozeduren und Operationen. In Deutschland kann aus einem bunten Strauß pflegerischer Klassifikationen ausgewählt werden. Diese für die Pflege verfügbaren Klassifikationen unterscheiden sich unter anderem in ihrem Gegenstandsbereich, in ihrem Detailierungsgrad, ihrem Ausdrucksvermögens und ihrem Einsatzgebiet (siehe HEILBERUFE Dossier, 2012). Im Gegensatz zur Medizin, erfolgt der Einsatz von pflegerischen Klassifikationen in Deutschland auf freiwilliger Basis. Die genannten beiden medizinischen Klassifikationen ICD-10 und OPS dienen als Datengrundlage zur Eingruppierung der Patienten in diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis Related Groups (DRG). Das 2003 in Deutschland eingeführte DRG-System wird seither zur Abrechnung von stationären Behandlungsfällen angewendet. Somit ist die Leistungsdokumentation in Medizin und Pflege stark mit der klinischen Dokumentation verknüpft. Für die Leistungsdokumentation werden aktuell in Deutschland aus abrechnungsrelevanten Gründen überwiegend nur die medizinischen Diagnosen und Maßnahmen standardisiert über die beiden Klassifikationen dokumentiert. Ziel einer optimalen Leistungsdokumentation ist es, dass sie möglichst einfach und ohne zusätzlichen Aufwand aus der klinischen Dokumentation abgeleitet werden könnte. FAZIT FÜR DIE PFLEGE Dokumentation erfüllt keinen Selbstzweck. Sie wird mit der Absicht durchgeführt, das Dokumentierte zu einem späteren Zeitpunkt zu nutzen. Die klinische Dokumentation dient primär der Patientenversorgung nicht der Rechtsprechung oder dem MDK. Die Leistungsdokumentation hat die möglichst vollständige Erfassung aller erbrachten medizinischen und pflegerischen Leistungen im Rahmen der Patientenversorgung in einer Institution zum Ziel. In der Pflege mangelt es immer noch an etablierten Katalogen, die das pflegerische Arbeitsfeld umfassend abbilden. Eine papierlose Dokumentation ist möglich Eine Dokumentation ohne Papier heißt, dass elektronisch beziehungsweise digital dokumentiert wird. An die elektronische Dokumentation sind aber eine Vielzahl von Voraussetzungen geknüpft, die nachfolgend erläutert werden, um der Frage nachzugehen, inwieweit eine papierlose Dokumentation in bundesdeutschen Gesundheitseinrichtungen heute schon möglich und wie weit verbreitet sie ist. Von zentraler Bedeutung im Gesundheitswesen ist die Rechtssicherheit von elektronisch erzeugten Dokumenten. Im Gesundheitswesen hat man es beispielsweise mit langen Aufbewahrungsfristen von bis zu 30 Jahren zu tun. Ein wesentlicher Punkt ist dabei die Erfüllung der rechtlichen Anforderungen an elektronische Dokumente. Denn obwohl Computer aus den Gesundheitseinrichtungen nicht mehr wegzudenken sind, werden aber immer noch mehr als 50% der Dokumente in Papierform erstellt (Kuhlemann et al. 2008). Wenn man dann davon ausgeht, dass schätzungsweise fünf Milliarden Dokumente jährlich in Deutschland innerhalb der Patientenversorgung erzeugt werden, und deren Archivierung circa 2,5 Milliarden Euro pro Jahr kostet, stellt man sich die Frage nach dem warum, wenn die digitale Archivierung kostengünstiger wäre? Ein Grund sind unter anderem die immer weiter steigenden Anforderungen an die klinische Dokumentation durch gesetzliche Vorgaben und Qualitätssicherungsmaßnahmen. Hinzu kommt, dass die elektronische Signatur (esignatur) noch nicht flächendeckend im Gesundheitswesen eingesetzt wird. Mit der esignatur kann die Rechts- und Beweissicherheit von elektronischen Dokumenten gewährleistet werden. So wurden beispielsweise im niedergelassenen ärztlichen Bereich bis Ende 2011 bisher nur von elf der 17 Landesärztekammern elektro- 38

11 nische Arztausweise an ihre Mitglieder ausgegeben. Doch die elektronischen Arztausweise bilden die technische Basis für die esignatur. Im stationären Krankenhaussektor nutzten lediglich 5% der bundesdeutschen Krankenhäuser esignaturen im Routinebetrieb. Neben der Rechtssicherheit spielt aber auch der Einsatz von elektronischen Informationssystemen eine wesentliche Rolle hinsichtlich einer papierlosen Dokumentation. Gegenüber dem medizinischen Bereich verfügen in Deutschland nicht alle Akutkrankenhäuser über ein flächendeckendes pflegerisches Informationssystem auf allen Stationen. Vielfach werden zwar spezielle Systeme, wie Intensivinformationssysteme oder Patientendatenmanagementsysteme, eingesetzt, um den zunehmend komplexer werdenden Anforderungen der Spezialbereiche gerecht zu werden. Aber das flächendeckend ausgerollte Informationssystem für die Pflege ist in der überwiegenden Mehrheit der deutschen Akutkrankenhäuser noch nicht existent. Dies hat vielschichtige Gründe. Aber ein wesentlicher Punkt ist, dass eine elektronische Dokumentation, insbesondere die elektronische pflegerische Leistungsdokumentation, auf kodierte pflegerische Leistungskataloge beziehungsweise Klassifikationen basieren muss. In der Medizin ist diese Voraussetzung mit dem ICD-10 und OPS- Katalogen erfüllt, aber in der Pflege gibt es wie erwähnt leider nicht die zwei oder drei Kataloge, die das pflegerische Arbeitsfeld umfassend abbilden und die auch etabliert sind. Darüber hinaus fehlt der Druck von außen vom Gesetzgeber, um die Nutzung pflegerischer Klassifikationen im Gesundheitswesen zu fördern, da z.b. pflegerische Leistungen, bis auf den Pflegekomplexmaßnahmenscore (PKMS), für eine Einrichtung nicht erlösrelevant sind. Die Eingangsfrage, ob die Dokumentation und Leistungserfassung ganz ohne Papier möglich ist, kann also mit einem Ja beantwortet werden. Denn es gibt die technischen Möglichkeiten für die Verwendung einer elektronischen Signatur, um elektronische Dokumente rechtssicher zu signieren und es gibt zahlreiche Klassifikationen und Kataloge im Klinischen Bereich, die zur Dokumentationszwecken eingesetzt werden könnten. Dr. rer. medic. Björn Sellemann Dipl.-Pflegewirt (FH), Leitung Arbeitsgruppe Point of Care Research Institut für Medizinische Informatik Georg-August-Univiersität Von-Siebold-Str. 3, Göttingen Literatur beim Verfasser Anzeige 39

12 PflegeKolleg Fragebogen (Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.) ZERTIFIZIERTE F O R T B 3 Punkte I L D U N G Fernfortbildung zum Mitmachen Mit dem HEILBERUFE PflegeKolleg können sich alle Pflegekräfte unkompliziert fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender (RbP beim Deutschen Pflegerat (DPR) sichert. So nehmen Sie teil Am einfachsten füllen Sie den Fragebogen unter online aus. Unmittelbar nach der Teilnahme erfahren Sie, ob Sie bestanden haben und können sich Ihr Zertifikat gleich ausdrucken. Per Post senden Sie den Fragebogen an: Springer Medizin Redaktion HEILBERUFE Heidelberger Platz Berlin (Fax: ) Die Online-Teilnahme ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos; von Nicht- Abonnenten sowie bei postalischer Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben. Teilnahmeschluss ist der Was gehört nicht in die Dokumentation eines Pflegeprozesses? A Pflegeprobleme B Die Ursachen für Pflegeprobleme. C Die Diskussion von Pflegeproblemen. 2. Welche Formulierungen gehören in den Pflegebericht? A Pflegeverläufe B Einträge wie Patient war unauffällig. C Doppelt hält besser also, Einträge, die an anderer Stelle auch zu dokumentieren sind. 3. Wofür steht die Abkürzung PKMS? A Es bezeichnet eine Pflegekraft mit Spezialisierung. B Es steht für die Pflegekammer Münster. C Es ist die Abkürzung für den Pflegekomplexmaßnahmenscore. 4. Wozu dient der Pflegebericht? A Er dient dem Austausch von Informationen, der Minimierung von Risiken und der Sicherstellung der Versorgungskontinuität und somit der Versorgungsqualität. B Er dient der Kontrolle der Pflegekräfte. C Er dient den Angehörigen als Richtschnur für die Pflege zuhause. 5. Stimmt es, dass Verlaufsberichte immer wichtiger werden? A Naja, eigentlich dienen sie nur dem Controlling zur Begründung erlösrelevanter Leistungen. B Ja, sie erleichtern u.a. die interprofessionelle Zusammenarbeit und können die Notwendigkeit und die Aufenthaltsdauer eines Patienten begründen. C Nein, Verlaufsberichte haben gerade in der elektronischen Dokumentation gar keinen Platz mehr. 6. Was verbirgt sich hinter den Abkürzungen ICNP oder ENP? A Die Abkürzungen haben mit Pflege nichts zu tun. Name, Vorname Straße PLZ/Ort B C Es handelt sich um Abkürzungen internationaler Gesellschaften in der Pflege. Pflegerische Fachsprachen. 7. Wozu wird LEP Nursing eingesetzt? A Es ist ein Browser für Pflegeprogramme. B Es ist ein Modell zur Messung des erbrachten Pflegeaufwandes, das auf einer Pflegetätigkeitsliste beruht. C Es ist eine Software zur Erstellung von Stations- Dienstplänen. 8. Welches ist kein Ziel der klinischen Dokumentation? A Sie unterstützt die Administration durch die patientenbezogene Darstellung der erbrachten medizinischen und pflegerischen Leistungen. B Sie erfüllt die gesetzlichen Dokumentations- und Meldepflichten oder die retrospektive Rechtfertigung des Handelns. C Sie dient ausdrücklich nicht der Aus- und Fortbildung. 9. Was ist einer der Hauptgründe, weshalb in bundesdeutschen Gesundheitseinrichtungen noch nicht flächendeckend elektronisch dokumentiert wird? A Aus rein finanziellen Gründen. B Weil die elektronische Dokumentation für kleine Krankenhäuser nicht geeignet ist. C Weil die elektronische Signatur (esignatur), mit der die Rechts- und Beweissicherheit von elektronischen Dokumenten gewährleistet werden kann, im Gesundheitswesen noch nicht flächendeckend eingesetzt wird. 10. Was wird in der Leistungsdokumentation erfasst? A Das Ergebnis einer Maßnahme. B Die Maßnahme. C Die Maßnahme und das Ergebnis. Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE und möchte gegen Gebühr (5 /pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. Ich habe kein HEILBERUFE Abo und möchte gegen Gebühr (7,50 / pro Zertifikat) postalisch teilnehmen. Datum/Unterschrift 40