Sprechen mit invasiver Beatmung. Wie geht das?

Transkript

1 25. Jahreskongress der DIGAB in Köln, Juni 2017, Workshop 09 Sprechen mit invasiver Beatmung. Wie geht das? Stephan Walterspacher II. Medizinische Klinik, Klinikum Konstanz Lungenzentrum, Studienzentrum Innere Medizin Konstanz/Bodensee Paul Diesener Hegau-Jugendwerk, Neurologisches Krankenhaus und Rehabilitationszentrum Frührehabilitation, Dysphagie-und Kanülensprechstunde für Kinder und Erwachsene Gailingen am Hochrhein netzwerk-suedwest.de suedwest.de(folien (Folien-Download!)

2 Evidenz oder alternative Fakten? Mit invasiver Beatmung kann man nicht sprechen. Mit einer Tracheal-Kanüle kann man nicht schlucken. Die Erde ist eine Scheibe.

3 Tracheal-Kanüle und Beatmung als Hilfsmittel für besseres (!) Sprechen für aspirationsfreies (!) Essen und Trinken

4 Kontext Grundprinzipien der Aero-Digestiv-Trakt-Therapie (Gailinger Konzept) Freie Atemwege (frei von Enge und Verstopfung) Atmung & Ernährung sicher stellen Stimme Lautsprachliche Kommunikation Genussvolles orales Kostangebot Kostaufbau

5 Trachealkanüle wie auch die PEG als Hilfsmittel anbieten. Rehaziel ist Teilhabe (ICF) und nicht Hilfsmittel-Beseitigung. Integration von Atem-/Atemwegs /Atemwegs-Management Dysphagie-Therapie = Aero-Digestiv Digestiv-Trakt Trakt-Therapie Therapie Stimm-Rehabilitation Grundlage der Teilhabeorientierung ist das kurative TK-Management

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7 Agenda "Basis"-Physiologie: was heißt Sprache und Sprechen. Sprechprobleme bei COPD Pathophysiologie des Luftflusses bei COPD Sprechen mit invasiver Beatmung, Lösungsmöglichkeiten Umgang mit Sprachräubern

8 Sprechen wie geht das? Da der allergrößte Teil der Folien von Dr. Walterspacher zum Thema Sprechen, Sprachgeneration, TITEL Physiologie und Pathophysiologie mit dem Schwerpunkt Sprechen bei COPD aus urheberrechtlichen Gründen nicht frei Einrichtung, Klinik verschickt werden können, hier für Rückfragen Verfasser (Zusendung von Originalarbeiten im Einzelfall möglich) die -adresse: Ort, Datum Klinikum Konstanz, II. Medizinische Klinik Stephan Walterspacher

9 Agenda "Basis"-Physiologie: was heißt Sprache und Sprechen. Sprechprobleme bei COPD Pathophysiologie des Luftflusses bei COPD Sprechen mit invasiver Beatmung, Lösungsmöglichkeiten Umgang mit Sprachräubern

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11 Grundlage eines Teilhabe orientierten Kanülenmanagements ist stets ein kuratives TK-Management

12 Die Problemzone, Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen (Aero-Digestiv-Trakt). kurative Zielsetzung: Sichere (Be Be-)Atmung unter Verzicht auf Sprache & orale Ernährung also Teilhabe

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15 Was benötigt die Stimme? Stimmwerkzeuge (Kehlkopf, Stimmbänder) Zugriff auf die Stimmbänder offene Luftwege Was benötigt das Sprechen? Wachheit, Aufmerksamkeit Kognition Artikulation (Kraft und Steuerung von Zunge, Kiefer, Lippen) Was fehlt nun noch?

16 LUFT mit ausreichend Druck

17 Physiologische Stimmbildung Inspiration (aktiv vor allem durch das Zwerchfell) Exspiration (meist passiv durch die Rückstellkräfte von Thorax und Lunge) Dosierte Luftabgabe durch die fast geschlossenen Stimmbänder

18 Situation bei invasiver Beatmung Inspiration (aktiv durch eine Maschine) Exspiration (passiv durch die Rückstellkräfte von Thorax und Lunge) Umgehung der Stimmbänder =

19 Sprechen bei invasiver Beatmung? Intermittierende Spontanatmung und vorübergehende Wiederherstellung der natürlichen Atemwege Wirklich ein guter Plan? (wenn doch die Atmung Unterstützung braucht)

20 Warum nicht dieselbe Kraft, die Luft zum Atmen gibt auch für s Sprechen nutzen? Leckagebeatmung (nicht identisch mit Beatmung über sog. passives Exspirationsventil (früher Whisper Swivel Ventil))

21 Wie kommt die Luft zum Stimmband? Unter Spontanatmung in Kombination mit Sprechventil Kappe Intermittierend (nur unter Beatmung) Fenstern (Wechselinnenkanüle m/o Fenster) (Demonstration im Workshop: Korrekte Lage der Sieböffnungen im trachealen Lumen stets endoskopisch kontrollieren)

22 Intermittierende Leckagebeatmung Kombikanüle Innenkanüle geschlossen (z.b. nachts)

23 Intermittierende Leckagebeatmung Kombikanüle Innenkanüle offen (z.b. tags); Sprechoption

24 Wie kommt die Maschinen-Luft nach oben? intermittierend Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster) Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff)

25 Blockung niemals ganz evakuieren. Beispiel: Vakuum verpackter Kaffee kann Fensterscheiben durchschlagen, sobald belüftet ist er weich wie Watte. Bei Kanülenwechsel Ballon leicht belüftet lassen; die Kanten werden dann weich. Für Experten: Bei nicht zu engem Stoma Kanüle geblockt entfernen schont Gewebe am besten und säubert zudem den Stoma- Kanal von anhaftendem Sekret

26 Entblockungsschaden! (scharfe Kanten)

27 Wie kommt die Maschinen-Luft nach oben? intermittierend Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster) Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff) Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff) (Demonstration im Workshop: Translaryngealer Blick auf die Blockung und Wirkung auf die Leckage-Anzeige am Beatmungsgerät: % Leckage oder Differenz zwischen Vt insp. und Vt exsp.; nur mit Doppelschlauchsystem möglich)

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29 Wie kommt die (Maschinen-)Luft nach oben? intermittierend Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster) Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff) Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff) Ventil? Pausenlos sprechen? Unter Beatmung besseres Husten Schwegler H, 2016

30 Wie kommt die Maschinen-Luft nach oben? intermittierend Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster) Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff) Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff) Ventil? dauerhaft ungeblockte Kanüle

31 Sprechen unter Beatmung (Inspiration) zum B eatm ungs- zum K ehlko pf gerät Luft L zu m S prechen n T ra che ostom a kein C u ff ode r en tleerter erte r B allon

32 Sprechen unter Beatmung (Exspiration) zuu m B e a tm u n g s - z u m K e h lk o p f g e rä t k a u m L u ft zu m S p re c h e n T ra c h e o s to m a k e in C u ff o d e r e n tle e rte r B a llo n

33 Film-Clips im Workshop: 1. Seifenblasen mit Beatmungsluft (Patient kann ruppige Beatmungsluft recht feinfühlig modulieren) 2. Große Seifenblase mit zwei Atemzügen; Druck und damit Fluss wird zwischen den Inspirationen mit dem PEEP gehalten, so dass Seifenblase nicht kollabiert 3. Anpassung des Sprechrhythmus an den Geräte- Rhythmus

34 Probleme der Leckagebeatmung. PEEP-Verlust Aerophagie durch unvermittelten Gasfluss in den Rachen, stimuliert Schluckreflex (im Bild Magenblase) Störender Gasfluss (regelt Patient i.d.r. selbst über die Stimmbänder: Sie bleiben geschlossen und werden nur zum Sprechen leicht geöffnet. Im Schlaf erschlaffen die Stimmbänder, so dass der Gasfluss stört.) Keine bzw. kaum Rückfeuchtung bei HME-Gebrauch

35 Renaissance der Volumenkontrollierten Beatmung Fluss und Dynamik wählbar Kein störender Leckage-Fluss Weniger Austrocknung Weniger Aerophagie Alternativ Im Schlaf gecuffte Kanüle, nachts blocken oder (bei Hochdruck-Cuff) den Außenquerschnitt vergrößern und damit die Leckage reduzieren (nie ganz beseitigen!).

36 Anforderungen an ein Beatmungsgerät Rasche Reaktion auf Frequenzänderung (Hektik-Modus) Rasche Druckanpassung Keine störende Leckage im Schlaf (Blockung unausweichlich?)

37 Sprachverbesserer geeignetes Beatmungsmanagement Leckagekompensation Verlängerte Inspiration Höherer Druck Hoher PEEP, am besten mit Fluss gehalten Verzögerte Exspiration durch Stenosekappe (nur beim Einschlauchsystem mit aktivem Exspirationsventil und passendem Exspirationsstutzen umsetzbar).

38 Sprachverbesserer geeignetes Beatmungsmanagement Druckkompensation am Exspirationsvolumen orientieren Demo 1: Elisee 150 und die meisten anderen Geräte: Druckreserve (fest 10mbar) wird sukzessive nur aktiviert, wenn das Inspirationsvolumen unter das Mindestvolumen sinkt. Kann bei Leckagebeatmung nie zutreffen, da Inspirationsvolumen wg. Leckage immer deutlich höher als Mindestvolumen. Im Gegenteil: Wurde die Druckreserve vor Leckage- beatmung in Anspruch genommen, sinkt sie mit Leckage sogar ab. Folge: Ventilationsdruck sinkt, Zugvolumen sinkt, Sprachdruck sinkt.

39 Standfoto 1: Elisee 150, geblockte Kanüle, PCV-Modus, PEEP 5, Pin 8 (über PEEP, effektiver IPAP somit 13mbar), Mindestvolumen 300ml, erreicht mit Inanspruchnahme einer Druckreserve von ca. 3mbar, so dass p max = 15mbar). Es resultiert eine volumenkonstante Beatmung: Vti = Vte = Vt min (300ml 300ml). Standfoto 2: Elisee 150 mit derselben Einstellung und artefiziellem Leck (beim Pat. durch Entblocken oder gefensterte Innenkanüle, in der Demo durch leichtes Öffnen der Absaugkappe am Winkelstück): Vti >> Vte, Druckreserve wird zurückgefahren (p max = IPAP = 13mbar, da Vti > Mindestvolumen, somit auch die Ventilation. Die Sprache wird ebenfalls leiser.

40 Sprachverbesserer geeignetes Beatmungsmanagement Druckkompensation am Exspirationsvolumen orientieren Demo 2: Monnal T50 (und Ventilogic): Druckreserve (einstellbar) wird aktiviert, wenn das Exspirationsvolumen unter das Mindestvolumen sinkt. Erhöht Sprachdruck und Lautstärke. Beim Schweigen drosseln die nahezu geschlossenen Stimmbänder die Leckage, so dass die Druckreserve wieder heruntergefahren wird.

41 Standfoto 1: Monnal T50, geblockte Kanüle, PCV-Modus, PEEP 5, Pi 13 (= effektiver IPAP), Mindestvolumen 300ml, erreicht mit Inanspruchnahme einer Druckreserve von 2mbar (Pinspi = 15mbar) Es resultiert eine volumenkonstante Beatmung: VTi = VTe = VT min (300ml 300ml). Standfoto 2: Monnal T50 mit derselben Einstellung und artefiziellem Leck wie in der vorigen Demo: Vti >> Vte, jedoch wird die Druckreserve weiter erhöht bis exspiratorisches Mindestvolumen (VTe = ca. VT min (220ml 220ml) annähernd erreicht (Pinspi = 22mbar). Die Ventilation bleibt somit annähernd konstant. Die Sprache wird deutlich lauter. Schweigt der Patient durch Stimmbandschluss, wird die Druckreserve wieder schrittweise abgesenkt.

42 Sprachverbesserer schonen nicht die Lunge Hohe Sprachqualität Hoher Druck Lange Inspiration Hohes Volumen Niedrige Frequenz Hoher PEEP Lungenprotektiv beatmen Niedriger Druck Kurze Inspiration Niedriges Volumen Hohe Frequenz Best PEEP

43 Beatmet sprechen in Exspiration? Geht das?

44 Blom-Kanüle: Innenkanüle mit Ventil an der Spitze verhindert Rückatmung in das Gerät. Die Exspiration entweicht neben der Innenkanüle durch die Fenster der Außenkanüle zum Kehlkopf (Stimmbildung).

45 Stimm-/Sprachoption setzt subglottischen Druck voraus.

46 Gegner eines subglottischen Druckaufbaus (Stimmräuber) Obere Atemwegsobstruktion Geblockte Trachealkanüle Undichtes (riesiges) Stoma

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48 Subglottische Druckmessung Exspiration (mit Ventil) In- und Exspiration (mit Kappe) Ruheatmung: +/- 4mbar Phonieren: mbar Husten: bis 150mbar

49 Messung mit einfachen Hilfsmitteln möglich. Exspirationsdruck in Ruhe deutlich über 4mbar (auf Dauer droht Erschöpfung).

50 Teilabkleben eines unter die Sprechventilmembran mündenden Sauerstoffports und Justieren des Ruheexspirationsdrucks auf den gewünschten Wert durch die abgeklebte Fläche.

51 Behinderte Nasenatmung Verengte Nasengänge/Tumor Sekret/Blutkruste Adenoide Pharyngeale Enge Laryngeale Enge Tracheale Enge Tonsillenhypertrophie Zungengrundhypertrophie Hypotonie/Hypertonie Epiglottis-Einziehung Einziehung Laryngomalazie Stimmbandparesen (Recurrensparese Recurrensparese) Ary-Ödem Ary-Einziehung VCD Desobliteration allgemein Chirurgisch Antiödematös Adrenalin Steroide lokal systemisch Subglottische Stenose (Ringknorpel-Malazie Malazie, Schleimhautschwellung) Tracheomalazie, dilatierte Rückwand, Instabilität Narbensegel Granulom

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53 5 Thesen für eine effiziente Absaugtechnik UL-Segment Nach 2 Min. endlich frei. Wenn 1. Sekret optimal viskös (nicht verflüssigt, nicht verborkt) 2. atraumatischer Katheter Katheter (saugt sich nicht fest, ermöglicht unterbrechnungsfreies Absaugen) 3. dünner Absaugkatheter (ermöglicht unterbrechungsfreie (Be-)Atmung) 4. volle Leistung, Fingertip geschlossen (verkürzt den Sekrettransport zum Sauger ohne dass Sog in der Trachea entsteht) 5. Sekret dort abgesaugt wird, wo es ist (erspart Klinikeinweisung zur Bronchoskopie)...dann kann restlos abgesaugt werden. (gründliches Absaugen vermindert Absaugfrequenz)

54 Gegner eines subglottischen Druckaufbaus (Stimmräuber) Obere Atemwegsobstruktion Geblockte Trachealkanüle Undichtes (riesiges) Stoma

55 Wie kommt die (Maschinen-)Luft nach oben? intermittierend Fenstern (Wechselinlett m/o Fenster) Bedarfsweise entblocken (Niederdruck-Cuff Cuff) Bedarfsweise blocken (Hochdruck-Cuff Cuff) Ventil? dauerhaft ungeblockte Kanüle

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57 Gegner eines subglottischen Druckaufbaus (Stimmräuber) Obere Atemwegsobstruktion Geblockte Trachealkanüle Undichtes (riesiges) Stoma

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59 Wenn s aus dem Stoma pfeift bleibt s Stimmband stumm. Subglottische Enge Problem der Kanülenfixierung Stomaabdichtung

60 Ovales Tracheostoma (bis Riesentracheostoma) Steiles Tracheostoma.

61 Ursache des Problems am Stoma-Oberrand Säugling: Kanülenhalteband Ältere: Kanülenherausziehband

62 Folge des Drucks auf den Stoma-Oberrand. Granulome. (meist vom Stomaoberrand ausgehend) Vorderwandinstabilität.

63 Kanülen-Fixierung Alternative: Pflasterfixierung (Prophylaxe) (auf Hydrokolloidpflaster; gut verträglich) Hufeisen oder seitliche Streifen bei nassem Stoma

64 Abdichtung

65 Abdichtung bei Riesenstoma (Silikon (Silikon-Adapter nach Gipsmodell)

66 Die Problemzone, Wo Atmung und Nahrung sich kreuzen (Aero-Digestiv-Trakt). kurative Zielsetzung: Sichere (Be Be-)Atmung Notfalls Verzicht auf Sprache & orale Ernährung also Teilhabe

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68 Essen und Trinken mit Beatmung Was schützt die Atemwege am Besten vor Aspiration? Leckagebeatmung Stomaabdichtung PEEP oder Stenosekappe Invasiver Beatmungszugang (Absaugoption)

69 Clearing-Strategien. Tracheobronchiales Clearing (reflektorisches Husten, willkürliches Husten, Lagerungs-Drainage, Vibration, Hustenassistenz, Hustenstimulation, Absaugung) Pharyngeales Clearing (reflektorisches Schlucken, Kompensationsstrategien, Clearing-Manöver)

70 Tracheal-Kanüle und Beatmung als Hilfsmittel für besseres Sprechen (!) für aspirationsfreies Essen und Trinken (!)

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72 Zusammenfassung Endoskopisch kontrollierte, individuelle Kanülenauswahl. Rachenbelüftung/ Rachenbelüftung/subglottischer Druck (Stimm Stimm-Rehabilitation Rehabilitation). Flankierende Maßnahmen (Komplikationsprophylaxe Komplikationsprophylaxe). Sekret Sekret- Absaugmanagement/Atemluftklimatisierung. Stomaabdichtung Stomaabdichtung/Stomaschutz Stomaschutz durch optimierte Fixierung. Spezielle Anpassung der Beatmungsparameter.