Tarifdelegierten-Tag FMH "Tarife - Kostenrealität versus Spardiktat" Bern 15. März Ulrich Weigeldt Bundesvorsitzender

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1 Tarifdelegierten-Tag FMH "Tarife - Kostenrealität versus Spardiktat" Bern 15. März 2012 Ulrich Weigeldt Bundesvorsitzender

2 Organisation Versicherungssystem 90% der Versicherten im System der gesetzlichen Krankenkassen, Körperschaften öffentlichen Rechts, derzeit ca. 150 Kassen, ca. 10% der Versicherten in Privaten Versicherungen Stationäre Versorgung DRG - System Ambulante Versorgung KBV / KV Gesamtvertrag EBM -System Abrechnung über GOÄ =amtliche Gebührentaxe ambulant und stationär Selektivverträge, -Honorarverträge freie Verbände

3 Ausgaben der GKV für Hausärzte / Fachärzte 2009: Ausgaben GKV insgesamt 170,8 Mrd. Euro in Mrd. für hausärztliche Versorgung 6,0 % der GKV- Gesamtausgaben (= 10,4 Mrd. Euro) für Arzthonorare insgesamt 28,7 Mrd. Euro Quelle: KBV-Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2010

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5 Verteilung

6 Daten zur Versorgungssituation

7 System der gesetzlichenkrankenversicherung ggf. Zusatzbeitrag* 72 Mio. Versicherte Beitrag: 8,5% Arbeitgeber Beitrag: 7% Beitragss atz gesamt = 15,5% Gesundheitsfond AOK xy VdEK-Kassen Weitere (BKK, IKK Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (ICD 10) *bei zusätzl. Finanzbedarf 7 - Ulrich Weigeldt -

8 Gesamtvergütung Krankenkassen zahlen Gesamtvergütung Zur Finanzierung der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungen stellen die Krankenkassen eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zur Verfügung. Über ihre Höhe müssen sich Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) jeweils bis zum 15. November des Vorjahres einigen. Grundlage bilden die zuvor auf Bundesebene vereinbarten Preis und Mengenentwicklungen. Aus der MGV wird ein Großteil der ambulanten Leistungen vergütet, die im Kollektivvertrag erbracht werden. Sie bildet die Ausgangsgröße für die Ermittlung und Festsetzung der Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen.

9 Befreiende Gesamtvergütung befreit Kassen davon, für ärztliche Leistungen feste Preise zu bezahlen = feste Menge Geld (ex ante) für danach erfolgende Leistungen (ex post) also muss ärztliche Vergütung begrenzt werden, wenn Leistungen die Gesamtvergütungen übersteigen: keine Kalkulationssicherheit! Kein Honoraranspruch des Arztes gegenüber der Krankenkasse (durch Gesamtvergütung abgegolten)

10 Befreiende Gesamtvergütung Krankenkassen 85 SGB V befreiende Gesamtvergütung abzüglich der Bereinigung Kassenärztliche Vereinigung

11 Honorarverteilung Kassenärztliche Vereinigung EBM Arztgruppen / Ärzte Psychotherapie/ Ärzte Radioogen/ Ärzte Augenärzte/ Ärzte Gynäkologen/ Ärzte Orthopäden/ Ärzte Internisten/ Ärzte HNO/ Ärzte Hausärzte/ Ärzte HVM Arztgruppen / Ärzte...

12 Honorarfluss EBM-System Krankenkasse 1 Krankenkasse 2 Krankenkasse 3... to 150 } KV Abrechnung EBM + HVM Fachärzte Hausärzte Abrechnung Gesamtvergütung morbiditätdsorientiert (ICD 10) = 12 - Ulrich Weigeldt - Der EBM-EURO-Wert ändert sich quartalsweise, ja nach der abgerechneten Leistungsmenge. Diese Quotierung ( leistungsbegrenzende Maßnahmen ) und die Honorartrennung (HA/FA) wird im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) jeder KV geregelt (RLV, QZV...) 12

13 Das Vergütungssystem der rund Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten in Deutschland ist wahrlich nicht einfach (KBV) Ulrich Weigeldt

14 Basis der Abrechnung: die Euro-Gebührenordnung Grundlage für die Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Er enthält alle Leistungen, die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können. Seit 1. Januar 2009 steht hinter jeder Leistung nicht nur eine Punktzahl, sondern auch ein fester Euro-Preis. Zur Ermittlung des Preises wird die Punktzahl mit dem regional verhandelten Punktwert multipliziert. Ausgangswert für die Festsetzung eines regionalen Punktwertes ist der sogenannte Orientierungspunktwert. Über dessen Höhe verhandelt die KBV jedes Jahr neu mit den Krankenkassen. Steigt der Punktwert, steigen folglich auch die Preise und damit das leistungsbezogene Honorar für die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Der Orientierungspunktwert betrug im Jahr ,5048 Cent.

15 RLV und QZV Grundsätzlich sieht der RLV-Beschluss vor, dass sämtliche Leistungen einer Arztgruppe über Regelleistungsvolumen (RLV) oder qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) gesteuert werden. Für besonders förderungswürdige Leistungen können KV und Kassen auf der Landesebene eine Vergütung ohne Mengenbegrenzung vereinbaren. Die Honorierung solcher freien Leistungen erfolgt dann aus dem Verteilungsvolumen der jeweiligen Arztgruppe. Mengenausweitungen gehen somit nicht zu Lasten unbeteiligter Arztgruppen. Die Krankenkassen bezahlen einige Leistungen auch außerhalb der MGV. Diese Leistungen erhält der Vertragsarzt ohne Mengenbegrenzung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet. (Sie sind in der Grafik nicht aufgeführt.)

16 Honorarzusammensetzung

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18 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) I. gesetzlicher Anknüpfungspunkt 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen.

19 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) II. Rechtsnatur Normsetzungsvertrag und somit Rechtsnorm Vereinbarung durch KBV und GKV-Spitzenverband im Bewertungsausschuss der Ärzte auf Bundesebene Bewertungsausschuss besteht aus 3 von der KBV sowie 3 vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertretern ( 87 Abs. 3 S.1 SGB V) Vorsitz wechselt zwischen den Vertretern gem. 87 Abs. 3b SGB V wird der Bewertungsausschuss durch ein neutrales Institut Institut des Bewertungsausschusses unterstützt, welches sich aus Vertretern aus KBV und GKV- Spitzenverband zusammensetzt

20 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) III. Definition EBM bestimmt neben dem Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen insbesondere auch ihr wertmäßiges Verhältnis zueinander neben allgemeinen Abrechnungsbestimmungen werden im EBM ca abrechnungsfähige ärztliche Leistungen definiert (sog. Gebührenordnungspositionen = GOP) Begriffe Einzelleistung, Leistungskomplex, Versichertenpauschale, Strukturpauschale sowie Qualitätszuschlag beziehen sich auf berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen Katalog der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen ist abschließend u. einer analogen Berechnung nicht zugänglich in GOP enthaltene aus der Leistungsbeschreibung ggf. nicht erkennbare Teilleistungen befinden sich in Anhang 1/ Verzeichnis nicht gesondert berechnungsfähiger Leistungen Leistungen, die durch BA als nicht berechnungsfähig bestimmt werden, im Anhang 4 zum EBM

21 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) IV. Grundlagen Berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen Hausärztlicher Versorgungsbereich Fachärztlicher Versorgungsbereich Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen Kostenpauschalen

22 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) IV. Grundlagen Arztgruppenübergreifende allg. GOP = sofern diese in den Präambeln zu den Kapiteln für die einzelnen Arztgruppen aufgeführt sind, können diese von jedem Vertragsarzt unter Berücksichtigung der berufsrechtlichen Verpflichtung zur grundsätzlichen Beschränkung d. ärztlichen Tätigkeit auf das jeweilige Gebiet sowie unter Beachtung entsprechender vertragl. Bestimmungen abgerechnet werden Arztgruppenspezifische GOP = können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten berechnet werden, sofern sie die dort aufgeführten Kriterien erfüllen o. einen Arzt angestellt haben, der diese erfüllt Arztgruppenübergreifende spezielle GOP = setzen bei der Berechnung besondere Fachkundenachweise, apparative Anforderungen, Teilnahme an Maßnahmen zur Qualitätssicherung gem. 135 Abs.2 SGB V u. die in den entspr. Kapiteln u. Präambeln aufgeführten Kriterien voraus

23 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) IV. Grundlagen GOP können einzelne ärztliche Leistungen (Tätigkeiten) beschreiben (z.b. Erstellung Befundung eines EKGs) oder aber mehrere einzelne ärztliche Leistungen zu einer Versicherten- bzw. Grundpauschale oder einem Leistungskomplex (z.b. Zusatzpauschale Kardiologie I, die neben der Echokardiographie u.a. auch Leistungen wie das Belastungs-EKG und das Langzeit-EKG umfasst) zusammenfassen für jede GOP sind im EBM Punkte hinterlegt Punkte drücken den relativen Wert der Leistungen zueinander aus

24 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) IV. Grundlagen: Auszug aus EBM, Stand:

25 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) V. Kalkulationsmethodik Grundgedanke der Kalkulationssystematik des EBM ist die Trennung zwischen rein ärztlichem Leistungsanteil (AL) und einem technischen Leistungsanteil (TL) AL = Arztlohn für die ausschließlich ärztliche Tätigkeit TL = pagatorische (also mit Auszahlungen) verbundene Kosten als auch kalkulatorische Kosten (z. B. Eigenkapitalverzinsung), also alle Kosten, die in der Praxis anfallen, z. B. Personalkosten, die Praxismiete oder Versicherungsprämien

26 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) V. Kalkulationsmethodik

27 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) V. Kalkulationsmethodik Übersicht über zentrale Kalkulationsschritte Leistungen des EBM werden mit Hilfe eines, dem betrieblichen Rechnungswesen entlehnten, Verfahrens der Kostenrechnung kalkuliert (Kalkulationsmethodik) 1.Schritt: 2.Schritt: 3.Schritt: betriebl. Kosten werden nach Kostenarten differenziert sodann werden diesen i.r. verschiedener Schlüsselverfahren auf Kostenstellen (abgegrenzte Betriebsteile zur Kostenerfassung) aufgeteilt anschließend werden für jeden Kostenträger (einzelne Leistungen des EBM) die Kosten basierend auf den Kosten der betroffenen Kostenstellen ermittelt i.r.d. EBM-Kalkulation wird zwischen Kalkulation des ärztlichen Leistungsanteils (AL) und der Kalkulation des technischen Leistungsanteils (TL) unterschieden

28 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) V. Kalkulationsmethodik 1. Kalkulation des ärztlichen Leistungsanteils (AL) AL = Leistung, die alleinig durch ärztliche Tätigkeit erbracht wird a. Kostenartenrechnung beschränkt sich für AL auf Ermittlung der kalkulatorischen Kosten für ärztl. Leistungen, d. h. den (kalkulatorischen) Arztlohn hierbei wird nicht das Arzteinkommen herangezogen, sondern es wird ermittelt bzw. geschätzt, welche Einkünfte ein Arzt erzielen könnte, wenn er seine Arbeitskraft anderweitig einsetzen würde als Vergleich: Gehalt eines im Krankenhaus tätigen Oberarztes (BAT IA):

29 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) V. Kalkulationsmethodik 1. Kalkulation des ärztlichen Leistungsanteils (AL) b. Kostenstellenrechnung für den AL erfolgt keine Kostenstellenrechnung Arg.: Kostenstellen werden ausschließlich berücksichtigt, um spezifische Produktivitätsunterschiede bei der Erstellung der EBM- Leistungen abzubilden. Praktisch wird jeder Kostenstelle der gesamte Arztlohn zugewiesen, sodass die Kosten nicht zwischen den Kostenstellen variieren. Arzt soll für seine Tätigkeit, unabhängig wo er diese ausführt (bzw. welche Leistung er erbringt) einen identischen zeitbezogenen Arbeitslohn erhalten

30 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 1. Kalkulation des ärztlichen Leistungsanteils (AL) c. Kostenträgerrechnung Ziel: Ermittlung, welcher Preis je EBM-Leistung (Kostenträger) verlangt werden muss, um insgesamt eine Kostendeckung erwarten zu können Bezugsgröße hierfür ist eine Zeiteinheit (Minuten) benötigt werden die Gesamtproduktionszeit /Jahresarbeitszeit des Arztes und die Produktionszeit für den rein ärztlichen Leistungsanteil für die jeweilige EBM-Leistung zur Ermittlung der Gesamtproduktionszeit wird (Brutto-) Arbeitszeit des Arztes ermittelt u. anschl. (Netto-) Jahresarbeitszeit abgeleitet, die Arzt direkt mit ärztl. Leistungserstellung verbringt Brutto-Jahresarbeitszeit wird um Zeiten reduziert, die nicht direkt Leistungserstellung zugerechnet werden können festgelegt wurde ärztl. Produktivität von 87,5 % auf Grundlage Brutto-Jahresarbeitszeit u. Produktivität ergibt sich Kostensatz je Arztminute von 86,09 Cent

31 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 1. Kalkulation des ärztlichen Leistungsanteils (AL)

32 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 1. Kalkulation des ärztlichen Leistungsanteils (AL) um ärztl. Kosten einer EBM-Leistung zu ermitteln, benötigt man sodann noch eine Zeitdauer in Minuten für die Leistungserstellung je Leistung diese Zeitdauern umfassen Zeitbedarf der ärztl. Leistungserbringung im engeren Sinne, d. h. Vor- und Nachbereitungszeit, Befundzeit etc. weder diese Zeitdauer in Minuten für Leistungserstellung noch Produktivität noch Jahresarbeitszeit wurden jedoch empirisch ermittelt sondern i. R. v. Expertengesprächen geschätzt u. sodann normativ festgelegt systematische Zeiterhebungen hierzu fehlen Fazit: AL der EBM-Leistungen ausschließlich normativ hergeleitet / Rückgriff auf verhandelte Größen

33 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 2. Kalkulation des technischen Leistungsanteils (TL) a. Kostenartenrechnung Kostenermittlung der technischen Leistungen baut im Kern auf 4 Studien auf (Erhebung des Statistischen Bundesamtes, Erhebung Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, eine von KBV in Auftrag gegebene Erhebung und eine schweizerische Rollende Kostenstudie aus 1994) zunächst wurden ursprüngl. Kostenwerte mittels verschiedener Preisindizes inflationiert, um allg. Preissteigerungen zu berücksichtigen bei Kostenkalkulationen werden insg. 30 Fachgebiete mit ähnlicher Praxisstruktur unterschieden (vgl. folgende Übersicht Praxisbetriebsmodelle ) innerhalb dieser Praxisbetriebsmodelle wird von gewisser Leistungs- u. Kostenhomo-genität ausgegangen; Größe der Praxen stellt kein Differenzierungsmerkmal dar Kostenerhebungen erfassen dem Grunde nach für jede Praxis die steuerl. abzugsfähigen Betriebsausgaben dies führt zu einheitlichem Ansatz über alle Arztgruppen hinweg zusätzl. werden kalkulatorische Zusatzkosten berücksichtigt

34 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 2. Kalkulation des technischen Leistungsanteils (TL) b. Kostenstellenrechnung Kostenarten werden auf die Kostenstellen der Arztpraxis verteilt Umfangreiche Kostenstelle bildet die Gemeinkostenstelle als Art Restgröße Kostenstelle Sprechzimmer 100 % Untersuchungs- u. Behandlungsraum Häufigkeit im Praxisbetriebsmodell 100 % UBR Kleinchirurgie 15 % Ultraschall, klein 50 % EKG 90 % EEG 1 % Audiologisches Labor 10 % Gipsraum 25 % Physiotherapie 10 % Gemeinkostenstelle 100 %

35 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) 2. Kalkulation des technischen Leistungsanteils (TL) b. Kostenstellenrechnung

36 Honorar Verteilung

37 Es geht auch anders! z. B. freie Verträge mit der AOK Baden-Württemberg Feste Preise in der HZV Feste Preise bei 73c Vertrag Kardiologie Vertrag Gastroenterologie Vertrag PNP