Klinische Biochemie (II) 2017

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1 Klinische Biochemie (II) 2017 Labordiagnostik der Störungen des Wasser-, Na+,K+ Haushaltes Lab.Med.Inst. Uni. Pécs

2 Wasseraufnahme 0,5-5 l/tag Verteilung im Körper 42 l Renale Verluste Schweiß Atmung unbewusster Verlust ~ ml/tag Wasserkompartimente des Körpers

3 3 Blutplasma Interstitial Flüssigkeit 15% (10.5L) Intrazelluläre Flüssigkeit 40% (28L) Volumen und Verteilung des Wassers in einem gesunden jungen Mann. Des Gesamtkörperwasser befindet sich in den Wasserkompartimenten des Organismus, die in IZR und EZR unterteilt werden. Der EZR setzt sich aus dem Interstitialraum, dem Intravasalraum (Blutplasma) zusammen. 5% (3.5L) Extrazellulärraum (EZR) 20% des Körpergewichtes Intrazellulärraum (IZR) 40% des Körpergewichtes

4 Infusionstherapie

5 5 Durchschnitt-Wasserzufuhr-und Ausscheidung bei Erwachsenen in Großbritannien Wasserzufuhr ml Wasserausscheidung ml Getrunkenes Wasser 1500 Harnvolumen 1500 Wasser in der Speise 750 Wassergehalt des Stuhles 50 Wasser durch Metabolismus 250 Wasserverlust durch Ausatmung und Schwitzen 950 Gesamtzufuhr 2500 Gesamtausscheidung 2500

6 Natriumaufnahme <100->300 mmol/tag Verteilung im Körper 3700 mmol Knochen und Gewebe Renale Verluste ~ entsprechend Aufnahme Schweiß ~5 mmol/tag ~5 mmol/tag als Faeces Natriumkompartimente des Körpers

7 7 Elektrolyte Bestimmungs- Referenzbereich Präzision (+SD) methoden Erwachsene (mmol/l)*

8 8 Klinisch-chemische Kenngröße die zur Plasmaosmolalität im wesentlichen Beitragen

9 9 Wasserdefizit Ursachen Erhöhte Verluste über: Nieren: Renale Tubulopathien Diabetes insipidus erhöhter osmotischer Druck verursacht durch DM, osmotische Diuretika oder erhöhte Proteinzufuhr Haut: Schwitzen, Fieber Lungen: Hyperventilation Darm: Diarrhöen Verminderte Zufuhr Kindheit Im Alter Unbewusstsein Beschränkung der oraler Zufuhr Klinische Symptome Klinische Symptome Zeichen Durst Probleme beim Schlucken Schwäche Verwirrtheit Gewichtsverlust Trockenheit der Schleimhaut Verminderte Speichelsekretion Vermindertes Harnvolumen

10 1 0 Developmental Differences Infants & young children 1. Increased fluid intake and output relative to size Total body fluid is 20% more than adults 2. Greater surface area relative to size: > water loss through skin 3. Increased metabolic rate up to 2 years 4. Immature kidney function requires more fluid to excrete wastes

11 1 1 Major Mediators of Sodium and Water Balance Angiotensin II Aldosterone Antidiuretic hormone (ADH)

12 FALSCH +Durst Hypernatriämie Na + - Vergiftung Wassermangel Wassermangel -Durst

13 Probenfehler Kontaminierung Evaporation DI Immobilität Hypernatriämie Oral Parenteral Essentielle Hypernatriämie

14 1) Junger Patient nach Abdominal-Op, wurde parenteral ernährt und künstlich beatmet. Am fünften Post-Op-Tag folgende Labordaten: Serum Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Harnstoff 10.2 mmol/l Glucose 25 mmol/l Flüssigkeitszufuhr: 3000 ml in 24 h Harnausscheidung: 100 ml/h Nasogastrische Ausscheidung: 300 ml/24 h

15 Patient (1) Flüssigkeitszufuhr: 3000 ml/24h Harnausscheidung: 2400 ml/24h Nasogastrische Ausscheidung: 300 ml/24 h Flüssigkeitsgleichgewicht =Zufuhr / Ausscheidung = =300 ml/24 h!!!

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17 Wassermangel +Durst Hypernatriämie

18 Diagnose: Patient(1) Insuffiziente Wasseraufnahme Wassermangel Hypernatriämie Hyperglykämie

19 Patient 2: 56-jähriger Mann nach Motorradunfall mit Schädelfraktur: Plasma Tag 1 Tag 2 Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Cl mmol/l HCO mmol/l Creatinin 120 mmol/l Osmol - mmol/kg Urin Na + Osmol <5 mmol/l 124 mmol/kg

20 Wassermangel +Durst Hypernatriämie

21 Patient 2:Diagnose Traumatischer Diabetes insipidus (ADH*) Dehydrierung

22 Patient 3: 15 Wochen alter Säugling (Junge), eingewiesen wegen Abklärung einer wiederholten Diarrhoe. Serum Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Harnstoff 2.6 mmol/l Urin Na mmol/l

23 Na + : vermehrte Aufnahme Hypernatriämie

24 Patient 3: Diagnose Salz overdose Ergänzung der Anamnese: die Mutter gab Salz und Lactulose in die Nahrung

25 Hyponatriämie

26 Algorithmus zur Hyponatriämie Hyponatriämie Messung der Plasma-Osmolalität erhöht normal erniedrigt Hyperglykämie Mannitol Pseudohyponatriämie Beurteilung ECF Volumen erhöht Na + - & Wasserüberschuss: CCF Leberinsuffizienz Nephrosis normal Wasserüberschuss: exzessive Zufuhr gestörte Exkretion SIADH erniedrigt Na + -Mangel Nieren GI-Trakt Haut

27 Patient 4: 42-jähriger Mann mit chronischer Hepatitis B; hat Ikterus, peripheres Ödem und Aszites. Bisher nicht therapiert. Plasma Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Harnstoff 2.3 mmol/l Creatinin 100 mmol/l Osmol 260 mmol/kg Urin Na + K + Osmol <10 mmol/l 65 mmol/l 654 mmol/kg

28 Algorithmus zur Hyponatriämie Hyponatriämie Messung von Plasma-Osmolalität erniedrigt Beurteilung ECF Volumen erhöht Na + - & Wasserüberschuss: CCF Leberinsuffizienz Nephrosis

29 Patient 5: 42-jähriger Mann, wegen elektiver Op stationär aufgenommen. Plasmaprobe war im Labor auffällig. Plasma Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Cr mmol/l Harnstoff mmol/l Glucose mmol/l Osmolalität mmol/kg

30 Algorithmus zur Hyponatriämie Hyponatriämie Messung von Plasma-Osmolalität normal Pseudohyponatriämie Na + Osmol 120 mmol/l 286 mmol/kg

31 Plasma Reference Range Na mmol/l K mmol/l Cr mmol/l Harnstoff mmol/l Glucose mmol/l Osmolalität mmol/kg Cholesterol mmol/l Triglyceride mmol/l Diagnose (Patient 5) Pseudohyponatriämie: virtuelle Hyponatriämie bei normaler Plasma-Osmolalität

32 Lipide/Proteine Plasma Wasser 93% 7% Na + = 145 mmol/l Na + = 135 mmol/l

33 Pseudohyponatriämie Lipide/Proteine Plasma Wasser 80% 20% Na + = 145 mmol/l Na + = 116 mmol/l

34 Patient 6: 67-jährige Patientin mit Bronchiektasie, nach 2- wöchiger Vorgeschichte produktiven Hustens mit grünem Sputum ins Krankenhaus eingewiesen. In der letzten Woche zunehmend verwirrt und desorientiert. Bei der Untersuchung verlangsamte mentale Reaktionen. Blutdruck lag bei 150/80 mmhg. Weder klinisch volumendepressiv noch ödematös. Bilateral weiträumig grobblasige Krepitationen der Lungen, keine weiteren signifikanten klinischen Auffälligkeiten. Plasma Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Cr mmol/l Harnstoff mmol/l

35 Plasma (Patient 6) Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Cr umol/l Harnstoff mmol/l Glucose mmol/l Osmolalität mmol/kg berechnete Plasma Osmolalität = 2x [Na] + [Harnstoff] + [Glucose] = mmol/kg

36 Algorithmus zur Hyponatriämie Hyponatriämie Messung von Plasma-Osmolalität erniedrigt Beurteilung ECF Volumen normal Wasserüberschuss: exzessive Zufuhr gestörte Exkretion SIADH

37 Plasma (Patient 6) Referenzwerte Na mmol/l K mmol/l Cr mmol/l Harnstoff mmol/l Glucose mmol/l Osmolalität mmol/kg Urin Osmolalität 560 mmol/kg Na + 55 mmol/l

38 Diagnostische Merkmale von SIADH Inadäquate Salzexkretion mit Hyponatriämie erniedrigtes Plasma-[Na + ] erniedrigte Plasma-Osmolalität inadäquat hohe Urin-Osmolalität (min X > Plasma) Urin [Na + ] > 40 mmol/l Urinvolumen L/24 h kein Ödem normale Nieren- und Nebennierenfunktion

39 Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) Ursachen Maligne Erkrankungen Thorakalkrankheiten ZNS-Erkrankungen Drogenmissbrauch diverse Bronchiektasie

40 Kalium

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42 4 2 Hyperkaliämie Anamnäse Erhöhte Zufuhr Normale Zufuhr Gewebeschädigung Renale Funktion, Säure- Basen-Stoffwechsel Zustand Endokrine Untersuchung Nierenversagen Addison Krankheit Azidose, Ketoazidose

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45 Magnesium Magnesiumaufnahme 15 mmol/tag Verteilung im Körper Knochen 30% Absorption Parenchym Urin 5-10 mmol/tag 70% Exkretion Normales Magnesium-Gleichgewicht

46 EISEN Eisenaufnahme ~20 mg/tag Verteilung im Körper Rote Blutkörperchen ~ 5-10% Absorption Ferritinspeicher Eisenverlust Menstruationsfluss Urinausscheidung ~90% Exkretion Eisen-Gleichgewicht