Strukturierter Qualitätsbericht. für das. für das. Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2006 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Hospital zum Heiligen Geist Horb 1

2 Inhaltsverzeichnis A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses...5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses... 5 A-3 Standort(nummer)... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses... 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 7 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V... 8 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses... 8 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen...9 B-1 Innere Medizin... 9 B-2 Allgemeine Chirurgie B-3 Frauenheilkunde B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde C Qualitätssicherung...41 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V

3 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung) D Qualitätsmanagement...47 D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Einleitung Die Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt ggmbh stellen für den Landkreis Freudenstadt die Grund- und Regelversorgung sicher. In der ggmbh werden das Krankenhaus Freudenstadt, das und die Klinik für Geriatrische Rehabilitation gemeinsam geführt. Im folgenden Bericht finden Sie weitere Strukturdaten des Hospital zum Heiligen Geist Horb, insbesondere zu jeder Fachabteilung die häufigsten Diagnosen, Operationen und Eingriffe, die Serviceangebote, sowie Daten der Personalbereitstellung, die Ihnen auch Auskunft über die Qualifikation der Mitarbeiter des Krankenhauses liefern. Ansprechpartner und Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts: Dr. Jörg Schwegler, Qualitätsmanagementbeauftragter, Fon: Die Krankenhausleitung vertreten durch Rainer Schmidhuber (Geschäftsführer), ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 4

5 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Hospital zum Heiligen Geist Hausanschrift: Burgstall Horb Telefon: Fax: URL: mailto:info@klf-net.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt ggmbh öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein 5

6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Notfallversorgung (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Innere Medizin; Chirurgie Im Hospital zum Heiligen Geist Horb ist eine ärztliche Erstversorgung von Notfällen rund um die Uhr sichergestellt. 6

7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Atemgymnastik (MP04) Basale Stimulation (MP06) Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter (MP07) Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Hospizgruppe/Sitzwachengruppe Bewegungstherapie (MP11) Bobath-Therapie (MP12) Diabetiker-Schulung (MP13) Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement (MP15) Kinästhetik (MP21) Lymphdrainage (MP24) Massage (MP25) Medizinische Fußpflege (MP26) Physikalische Therapie (MP31) Physiotherapie / Krankengymnastik (MP32) Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen (MP39) Spezielle Sturzprophylaxe Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie (MP44) Kooperation mit niedergelassenen Logopäden Stomatherapie und -beratung (MP45) In Zusammenarbeit mit Krankenhaus Freudenstadt Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik (MP47) Wärme- u. Kälteanwendungen (MP48) Wirbelsäulengymnastik (MP49) A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Besuchsdienst / "Grüne Damen" (SA39) Cafeteria (SA23) Dolmetscherdienste (SA41) Ein-Bett-Zimmer (SA02) Wahlleistung Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Wahlleistung Elektrisch verstellbare Betten (SA13) Fernsehgerät am Bett / im Zimmer (SA14) Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) (SA29) Kirche aus dem 16. Jh. mit direktem Zugang Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) (SA21) Maniküre / Pediküre (SA32) Parkanlage (SA33) 7

8 Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Rundfunkempfang am Bett (SA17) Seelsorge (SA42) Telefon (SA18) Unterbringung Begleitperson (SA09) Zwei-Bett-Zimmer (SA10) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) Wahlleistung A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses In Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus Freudenstadt (siehe Qualitätsbericht Krankenhaus Freudenstadt). A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 66 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 1962 Ambulante Fallzahl: - Fallzählweise:

9 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Allgemeine Angaben Innere Medizin Fachabteilung: Innere Medizin Art: Hauptabteilung Chefarzt: Oberarzt Dr. Nicola Lukincic Kommissarische Leitung) Ansprechpartner: Sekretariat Brigitte Meintel Hausanschrift: Burgstall Horb Telefon: Fax: URL: mailto:innere.horb@klf-net.de 9

10 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Innere Medizin Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes (VI11) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Innere Medizin Sonstiges (MP00) Das medizinisch- pflegerische Leistungsangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-9 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote Innere Medizin Sonstiges (SA00) Das nicht-medizinische Serviceangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-10 B-1.5 Fallzahlen Innere Medizin Vollstationäre Fallzahl:

11 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Innere Medizin Rang ICD- 10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I50 57 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 2 I Z03 41 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen (=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern) Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen 4 I10 38 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 5 J F I63 31 Hirninfarkt 8 I20 29 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit Beengungsgefühl(=Angina pectoris) 9 K29 29 Magen- oder Zwölffingerdarmentzündung 10 R55 29 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit (=Ohnmacht) und Zusammensinken B Weitere Kompetenzdiagnosen Innere Medizin Trifft nicht zu. 11

12 B-1.7 Prozeduren nach OPS Innere Medizin Rang OPS- 301 Absolute Fallzahl Dickdarmspiegelung Umgangssprachliche Bezeichnung Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Diagnostische Ösophagogastroskopie Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Operatives Anlegen einer äußeren Magenfistel (=Gastrostoma) zur künstlichen Ernährung unter Umgehung der Speiseröhre Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in Venen, die direkt zum Herzen führen Kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Entnahme einer Gewebeprobe aus dem Knochemark B Weitere Kompetenzprozeduren Innere Medizin Trifft nicht zu. 12

13 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Innere Medizin Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallversorgung Notfallambulanz Notfallambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallpraxis Notfalldienst der Niedergelassenen Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb" Hausärztlicher Bereitschaftsdienst: Notfallsprechstunde: Samstag, Sonntag, Feiertag 9:00-12:00 Uhr und 18:00-20:00 Notfallpraxis Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Ambulanz Dr. Lukincic Bronchoskopie Punktion (Abdomen, Pleura, Lumbal) Ermächtigungsambulanz Privatambulanz B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Innere Medizin Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Innere Medizin Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein 13

14 B-1.11 Apparative Ausstattung Innere Medizin Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29) B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte Innere Medizin Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 4,2 Davon Fachärzte 1,2 Belegärzte (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt) (AQ23) Notfallmedizin (ZF28) Röntgendiagnostik (ZF38) Anzahl B Pflegepersonal Innere Medizin Anzahl Pflegekräfte insgesamt 13,2 Examinierte Pflegekräfte 13,1 Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung 0,0 14

15 B Spezielles therapeutisches Personal Innere Medizin Arzthelfer (SP02) Diätassistenten (SP04) Ergotherapeuten (SP05) Logopäden (SP14) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Masseure / Medizinische Bademeister (SP15) Physiotherapeuten (SP21) Sozialarbeiter (SP25) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Wundmanager (SP28) 15

16 B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben der Chirurgie Fachabteilung: Allgemeine Chirurgie Art: Chefarzt: Ansprechpartner: Hausanschrift: Burgstall Horb Telefon: Fax: URL: Hauptabteilung Herr Dr. Günther Peyerl (Unfallchirurgie); Herr Dr. Johannes Wieberneit (Allgemein- und Viszeralchirurgie) ; Sekretariat Andrea Kreidler-Müller mailto:chirurgie.horb@klf-net.de 16

17 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Chirurgie Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) (VC19) Metall- / Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimal-invasive endoskopische Operationen (VC56) Minimal-invasive laparoskopische Operationen (VC55) B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Chirurgie Sonstiges (MP00) Das medizinisch- pflegerische Leistungsangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-9 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Chirurgie Sonstiges (SA00) Das nicht-medizinische Serviceangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-10 B-2.5 Fallzahlen der Chirurgie Vollstationäre Fallzahl:

18 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Chirurgie Rang ICD- 10 Absolute Fallzahl 1 K40 47 Leistenbruch 2 S S K80 36 Gallensteinleiden Umgangssprachliche Bezeichnung Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a. Gehirnerschütterung) 5 S52 33 Knochenbruch des Unterarmes 6 K35 29 Akute Blinddarmentzündung 7 S S S S42 20 Bruch der Lendenwirbelsäule oder des Beckens Ausrenken, Verstauchung oder Zerrung von Gelenken oder Bändern des Kniegelenkes Bruch der Rippe(n), des Brustbeins oder der Brustwirbelsäule Knochenbruch im Bereich der Schulter oder des Oberarmes B Weitere Kompetenzdiagnosen der Chirurgie Trifft nicht zu. 18

19 B-2.7 Prozeduren nach OPS der Chirurgie Rang OPS- 301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Vorübergehende Weichteildeckung Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische Wundtoilette) oder Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Blinddarmentfernung Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten Stellungskorrektur eines einfachen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Gallenblasenentfernung Stellungskorrektur eines mehrteiligen Knochenbruches ohne intakte Weichteilbedeckung (=offene Reposition) im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mittels Knochenstabilisierungsmaterial (z.b. Drähte) Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern B Weitere Kompetenzprozeduren der Chirurgie Trifft nicht zu. 19

20 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Chirurgie Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallversorgung Notfallambulanz Notfallambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallpraxis Notfalldienst der Niedergelassenen Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb" Hausärztlicher Bereitschaftsdienst: Notfallsprechstunde: Samstag, Sonntag, Feiertag 9:00-12:00 Uhr und 18:00-20:00 Notfallpraxis Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chefarztambulanz (Allgemein- und Viszeralchirurgie) Chefarzt Dr. Wieberneit Sprechstunde Mo: 10:00-12:00 Uhr Ermächtigungsambulanzen Privatambulanzen Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Chefarztambulanz (Unfallchirurgie) Chefarztsprechstunde Chefarzt Dr. Peyerl Fr: :00 Uhr Art der Ambulanz Ermächtigungsambulanzen Privatambulanzen 20

21 Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Chirurgische Ambulanz Sprechstunde Ltd. Oberazt Dr. Schrön Anfragen und Terminvereinbarungen Allgemeine Sprechstunde: BG-Sprechstunde (Arbeitsunfälle) Mo, Di, Do, Fr: 9:00-12:00 Uhr Mi: 13:00-15:00 BG-Ambulanz 21

22 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Chirurgie Rang OPS- 301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken) mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche (=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der Knochenenden von Röhrenknochen mittels Knochenstabilisierung Operationen an Bändern der Hand Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Operationen am Präputium Andere Operationen an der Hand Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop) Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Inzision an Muskel, Sehne und Faszie B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Chirurgie Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja Stationäre BG-Zulassung: Ja 22

23 B-2.11 Apparative Ausstattung der Chirurgie Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29) B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte der Chirurgie Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 2,0 Davon Fachärzte 2,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) 0,0 Fachexpertise der Abteilung Allgemeine Chirurgie (AQ06) Orthopädie und Unfallchirurgie (AQ10) Viszeralchirurgie (AQ13) Anzahl B Pflegepersonal der Chirurgie Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl 10,8 9,8 0,0 Kommentar / Ergänzung 12,9 Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO. 11,9 examinierte Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO. 23

24 B Spezielles therapeutisches Personal der Chirurgie Arzthelfer (SP02) Diätassistenten (SP04) Ergotherapeuten (SP05) Logopäden (SP14) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Masseure / Medizinische Bademeister (SP15) Physiotherapeuten (SP21) Sozialarbeiter (SP25) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Wundmanager (SP28) 24

25 B-3 Frauenheilkunde B-3.1 Allgemeine Angaben der Frauenheilkunde Fachabteilung: Frauenheilkunde Art: Chefarzt: Hausanschrift: Burgstall Horb Telefon: Fax: Haupt- und Belegabteilung Ansprechpartner: Dr. Archibald Fridrich, Hirschgasse 10, Horb a.n., Fon Praxis: URL:

26 B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Frauenheilkunde Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-, Vulva-, Vaginalkarzinom) (VG08) Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie) (VG05) Gynäkologische Abdominalchirurgie (VG06) Inkontinenzchirurgie (VG07) B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Frauenheilkunde Sonstiges (MP00) Das medizinisch- pflegerische Leistungsangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-9 B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Frauenheilkunde Sonstiges (SA00) Das nicht-medizinische Serviceangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-10 B-3.5 Fallzahlen der Frauenheilkunde Vollstationäre Fallzahl:

27 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Frauenheilkunde Rang ICD- 10 Absolute Fallzahl 1 D N N N39 8 Umgangssprachliche Bezeichnung Gutartige Geschwulst des Gebärmuttermuskelatur (=Myom) Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix Sonstige Krankheiten des Harnsystems (z.b. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust) 5 N95 8 Klimakterische Störungen 6 O02 8 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte 7 N N O21 <= 5 Vorfall von Genitalorganen der Frau (z.b. der Gebärmutter) durch die Scheidenöffnung Nichtentzündliche Krankheiten der Eierstöcke, der Eileiter oder der Gebärmutterbänder (v.a. Eierstockzysten) Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft 10 Z38 <= 5 Lebendgeborene(r) Säugling(e) B Weitere Kompetenzdiagnosen der Frauenheilkunde Trifft nicht zu. 27

28 B-3.7 Prozeduren nach OPS der Frauenheilkunde Rang OPS- 301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Entfernung der Gebärmutter Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut ohne Einschneiden (z.b. Strichkürettage) Spiegelung der Gebärmutter <= <= 5 Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter Plastisch-operative Scheideneinengung bei Genitalvorfall durch vordere/hintere Raffnaht oder Stabilisierung des muskulären Beckenbodens durch Beckenbodenplastik Abdominale retropubische und paraurethrale Suspensionsoperation Entfernen oder Zerstören von erkranktem Gewebe der Eierstöcke Sonstige Operationen am Darm (z.b. Lösen von Verwachsungen, Aufdehnung von Darmabschnitten) Verschluss und (sub-)totale Exstirpation der Vagina B Weitere Kompetenzprozeduren der Frauenheilkunde Trifft nicht zu. 28

29 B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Frauenheilkunde Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallversorgung Notfallambulanz Notfallambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallpraxis Notfalldienst der Niedergelassenen Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb" Hausärztlicher Bereitschaftsdienst: Notfallsprechstunde: Samstag, Sonntag, Feiertag 9:00-12:00 Uhr und 18:00-20:00 Notfallpraxis Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Belegarzt Dr. Friedrich über Praxis Dr. Archibald Friedrich Hirschgasse 10, Horb a. N. Telefon Praxis: Telefon Hospital zum Heiligen Geist: Praxis B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Frauenheilkunde Trifft nicht zu. 29

30 B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Frauenheilkunde Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein 30

31 B-3.11 Apparative Ausstattung der Frauenheilkunde Sonographiegerät / Dopplersonographiegerät (AA29) B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte der Frauenheilkunde Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) 1,0 Fachexpertise der Abteilung Frauenheilkunde (AQ14) B Pflegepersonal der Frauenheilkunde Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl 1,9 1,9 0,0 Kommentar / Ergänzung 12,9 Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO. 11,9 examinierte Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO. 31

32 B Spezielles therapeutisches Personal der Frauenheilkunde Arzthelfer (SP02) Diätassistenten (SP04) Ergotherapeuten (SP05) Logopäden (SP14) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Masseure / Medizinische Bademeister (SP15) Physiotherapeuten (SP21) Sozialarbeiter (SP25) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Wundmanager (SP28) 32

33 B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.1 Allgemeine Angaben der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Fachabteilung: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Art: Chefarzt: Hausanschrift: Burgstall Horb Telefon: Fax: Belegabteilung Ansprechpartner: Gemeinschaftspraxis: Dr. Bernd Autenrieth, Dr. Thilo Schöller, Saarstraße 2, Horb a.n., Fon Praxis: URL:

34 B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10) Plastisch-rekonstruktive Chirurgie (VH13) B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Sonstiges (MP00) Das medizinisch- pflegerische Leistungsangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-9 B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Sonstiges (SA00) Das nicht-medizinische Serviceangebot aller Fachabteilungen des Hospitals zum Heiligen Geist finden Sie unter A-10 B-4.5 Fallzahlen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Vollstationäre Fallzahl: 17 34

35 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Rang ICD- 10 Absolute Fallzahl 1 J34 17 Umgangssprachliche Bezeichnung Sonstige Krankheiten der Nase oder der Nasennebenhöhlen B Weitere Kompetenzdiagnosen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Trifft nicht zu. 35

36 B-4.7 Prozeduren nach OPS der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Rang OPS- 301 Absolute Fallzahl <= 5 Inzision der Nase Umgangssprachliche Bezeichnung Operationen an der unteren Nasenmuschel (=Concha nasalis) Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums <= 5 Operationen an der Kieferhöhle <= 5 Plastische Rekonstruktion der äußeren Nase <= 5 Adenotomie (ohne Tonsillektomie) <= 5 Exzision, Resektion und Destruktion (von erkranktem Gewebe) der Trachea B Weitere Kompetenzprozeduren der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Adenotomien, Parazentesen, Paukenröhrcheneinlagen und Otoplastiken werden regelmäßig ambulant operiert. 36

37 B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallversorgung Notfallambulanz Notfallambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Notfallpraxis Notfalldienst der Niedergelassenen Ärzte in Zusammenarbeit mit dem "Verein Ärzte Horb" Hausärztlicher Bereitschaftsdienst: Notfallsprechstunde: Samstag, Sonntag, Feiertag 9:00-12:00 Uhr und 18:00-20:00 Notfallpraxis Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Belegärzte Dr. Autenrieth und Dr. Schöller über Gemeinschaftspraxis: Dr. Bernd Autenrieth Dr. Thilo Schöller Saarstraße 2, Horb a.n. Telefon Praxis: Telefon Hospital zum Heiligen Geist: Praxis 37

38 Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistung Art der Ambulanz Belegärzte Dr. Autenrieth und Dr. Schöller Ambulante Operationen Praxis B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Trifft nicht zu. Adenotomien, Parazentesen, Paukenröhrcheneinlagen und Otoplastiken werden regelmäßig ambulant operiert. B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung: Nein B-4.11 Apparative Ausstattung der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Keine relevanten Großgeräte. 38

39 B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Anzahl Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0,0 Davon Fachärzte 0,0 Belegärzte (nach 121 SGB V) 2,0 Fachexpertise der Abteilung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (AQ18) B Pflegepersonal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl 0,2 0,2 0,0 Kommentar / Ergänzung 12,9 Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO. 11,9 examinierte Pflegekräfte versorgen die Patienten der Chirurgie und der Belegärzte der Frauenheilkunde und der HNO. 39

40 B Spezielles therapeutisches Personal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Arzthelfer (SP02) Diätassistenten (SP04) Ergotherapeuten (SP05) Logopäden (SP14) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Masseure / Medizinische Bademeister (SP15) Physiotherapeuten (SP21) Sozialarbeiter (SP25) in Kooperation mit Krankenhaus Freudenstadt Wundmanager (SP28) 40

41 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS- Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate Nr. Leistungsbereich Fallzahl 12n1- CHOL 15n1- GYN-OP 17n1- HÜFT- FRAK DEK Dokumentationsrate (%) Cholezystektomie < ,0 Gynäkologische Operationen ,0 Hüftgelenknahe Femurfraktur < ,0 Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die dazugehörigen Leistungsbereiche 1 PNEU Ambulant erworbene Pneumonie < 20 82,6 GESAMT Gesamt 72 94,7 1 Da das BQS-Verfahren zur Dekubitusprophylaxe an die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation, Hüft- TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, hüftgelenknahe Femurfraktur, Knie- TEP-Erstimplantation, Knie-TEP-Wechsel und -komponentenwechsel, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie gekoppelt ist, existieren hier keine gesonderten Angaben über Fallzahlen und Dokumentationsrate. Fallzahl und Dokumentationsrate im Leistungsbereich Dekubitusprophylaxe können aus den Angaben in den jeweiligen Leistungsbereichen abgelesen werden. C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren 41

42 C-1.2 A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Gallenblasenentfernung Klärung der Ursachen angestaute Gallenflüssigkeit vor der Gallenblasenentfernung Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. Referenzbereich (bundesweit) = 100,0% Vertrauensbereich 47,8-100,0% Bewertung durch den strukturierten Dialog Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 42

43 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Gallenblasenentfernung Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes Zähler / Nenner 12 / 12 Ergebnis (Einheit) 100,0% Referenzbereich (bundesweit) = 100,0% Vertrauensbereich 73,5-100,0% Bewertung durch den strukturierten Dialog Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Gallenblasenentfernung Reinterventionsrate Reinterventionsrate Zähler / Nenner 0 / 9 Ergebnis (Einheit) 0,0% Referenzbereich (bundesweit) <= 1,5% Vertrauensbereich 0,0-33,6% Bewertung durch den strukturierten Dialog Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 43

44 Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Frauenheilkunde Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Zähler / Nenner 29 / 29 Ergebnis (Einheit) 100,0% Referenzbereich (bundesweit) >= 90,0% Vertrauensbereich 89,1-100,0% Bewertung durch den strukturierten Dialog Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich Leistungsbereich (LB) Qualitätsindikator (QI) Kennzahlbezeichnung Frauenheilkunde Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Zähler / Nenner 26 / 26 Ergebnis (Einheit) 100,0% Referenzbereich (bundesweit) >= 95,0% Vertrauensbereich 86,8-100,0% Bewertung durch den strukturierten Dialog Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich 44

45 C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Trifft nicht zu. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Schlaganfall (BWSCHL) 48 gemäß gültiger Spezifikation vollständig und plausibel dokumentierte sowie fristgerecht übermittelte Fälle. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V Trifft nicht zu. 45

46 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs.1 S.3 Nr.3 SGB V (Ausnahmeregelung) Die Mindestmengenvereinbarung wurde umgesetzt bzw. kein Leistungsbereich erbracht. 46

47 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das ist ein Behandlungsstandort des Gesundheitszentrums für den Landkreis Freudenstadt. Die Qualitätspolitik des Gesundheitszentrums, bestehend aus den Krankenhäusern des Landkreises Freudenstadt, ist im Leitbild verankert. Auszug aus dem Leitbild: Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Hauses stellen die medizinische Versorgung der Bevölkerung sicher - und das an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr. Als Gesundheitszentrum kooperiert das Krankenhaus mit Haus- und Fachärzten, mit anderen Kliniken, Rehabilitationseinrichtungen sowie ambulanten Pflegediensten und Pflegeheimen. Ständige fachliche und persönliche Weiterentwicklung ist für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter selbstverständlich. Ziel aller Bemühungen ist eine schnelle und möglichst dauerhafte Genesung der Patienten. Mit bestmöglicher medizinischer Behandlung und ganzheitlichen Pflege wollen wir heilen, lindern und das Wohlbefinden der Patienten verbessern. Um unser Ziel zu erreichen, verfügen wir über: fachlich qualifizierte Behandlungs- und Pflegeteams, moderne und leistungsfähige Medizingeräte, patientenfreundliche Abläufe einen freundlich-aufmerksamen Umgang und wir beziehen die Patienten in die Behandlungs- und Pflegeplanung ein. Wir geben dem Patienten das Gefühl, gut aufgehoben zu sein, dabei wahren wir seine Recht auf Selbstbestimmung und seine Intimsphäre. Wir behandeln, pflegen und versorgen alle Patienten gleich. Wir halten uns an die Schweigepflicht. 47

48 D-2 Qualitätsziele Patientenorientierung Neben der bestmöglichen Versorgung unserer Patienten sind unsere Ziele: Kurze Reaktionszeiten, zufriedene und informierte Patienten, denen wir jederzeit respektvoll begegnen. Mitarbeiterorientierung Unsere Ziele sind: Jederzeit fachlich und sozial kompetente, zufriedene und motivierte Mitarbeiter. Dies erreichen wir durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung und eine hohe Beteiligung am QM-System, sowie durch klare und transparente Leitungsstrukturen mit klaren Zielvorgaben. Sicherheit im Krankenhaus Unser Ziel ist es, Risiken schnellstmöglich zu erkennen, Fehler zu vermeiden und hierdurch größtmögliche Sicherheit zu garantieren. Dort wo Fehler ist es unser Ziel diese transparent zu machen, daraus zu lernen und gleiche Fehler zu vermeiden. Informationswesen Unser Ziel ist es, Informationen schnell, umfassend und unter Berücksichtigung des Datenschutzes zur Verfügung zu stellen. Krankenhausführung Folgende Führungsleitlinien setzen wir um: Wir führen durch Gespräche und Zielvereinbarungen. Wir schaffen Einsicht und Verständnis durch Fragen und Information. Wir fordern und fördern konstruktive Kritik. Wir fördern eigenständiges Denken und Handeln und ermöglichen Wachstum des Einzelnen. Wir lassen schlechte Leistungen dauerhaft nicht zu - wir geben Hilfe zur Selbsthilfe. Wir erkennen gute Leistungen an und loben diese. Wir sind uns bewusst, dass wir im Sinne der Führung unserer MitarbeiterInnen eine Vorbildfunktion zu erfüllen haben Qualitätsmanagement Unser Ziel ist es, alle Bereiche des Krankenhauses in das Qualitätsmanagement einzubinden, Qualität anhand definierter Ziele zu reflektieren, Verbesserungen zu planen, umzusetzen und erneut zu überprüfen. 48

49 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Lenkungsgruppe In der Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt ggmbh ist durch die Krankenhausdirektion eine Lenkungsgruppe QM eingerichtet. Die Lenkungsgruppe legt die Verantwortlichkeiten für die Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung fest. Sie steuert alle QM-Maßnahmen in unserem Krankenhaus. Der Lenkungsgruppe gehören der Geschäftsführer, dessen Stellvertreter, der ärztliche Direktor, die Pflegedirektorin, die interne Prozessbegleitung, ein Vertreter des Betriebsrats, die Direktionsassistentin, ein Chefarzt mit Visitationserfahrung und der Qualitätsmanagementbeauftragte an. Qualitätsmanagementbeauftragte Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) für das Gesamthaus ist der Geschäftsführung als Stabstelle zugeordnet. In den einzelnen Bereichen und Fachabteilung liegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement bei den jeweiligen Vorgesetzten. Prozessbegleitung Der Pflegedirektion ist eine Prozessbegleitung als Stabstelle zugeordnet. QMB und Prozessbegleitung arbeiten kooperativ zusammen. Durchführung von Qualitätsmaßnahmen Zur Durchführung der Qualitätsmaßnahmen sind Qualitätszirkel (z.b. in Form regelmäßiger Abteilungsbesprechungen), Arbeits- und Projektgruppen eingerichtet. 49

50 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Im Qualitätsmanagement werden unterschiedliche Instrumente eingesetzt: Instrumente zur Bewertung der Qualität Auswertung von Qualitätssicherungs-Daten Zur Bewertung medizinischer Qualität werden die für die externe Qualitätssicherung erhobenen Daten vierteljährlich intern ausgewertet. Die Bewertung ist somit engmaschiger und früher möglich als bei der Jahresauswertung durch die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Die Ergebnisse aus der Jahresauswertung der BQS werden zum Benchmark herangezogen und in den Abteilungen besprochen und Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet. Audits Zur Bewertung der Qualität einzelner Prozesse werden die Ergebnisse interner Audits z.b. Hygienenaudits, Transfusionsaudits, Audits zur Umsetzung von nationalen Expertenstandards (Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe) sowie die Ergebnisse von Audits durch externe Dienstleister herangezogen. Externe Audits werden im Bereich des Datenschutzes und in der Beurteilung klinischer Prozessabläufe eingesetzt. Befragungen Die Meinung unserer Patienten ist uns wichtig. Deshalb erhält jeder Patient einen Fragebogen, mit der Bitte uns seine Meinung mitzuteilen. Die Fragebögen werden zentral ausgewertet und die Ergebnisse den Abteilungsleitungen mitgeteilt. Geplant ist der Einsatz einer Servicemanagerin, um Patientenwünsche gezielt zu erfassen und den Service kontinuierlich zu verbessern. Instrumente zur Umsetzung von Verbesserung Projektmanagement Projekte werden durch die Geschäftsführung freigegeben und durch Projektgruppen bearbeitet. Die Rückmeldung über den Projektverlauf findet in der Direktoriumskonferenz, in der neben der Geschäftsführung und Pflegedirektion auch alle Chefärzte vertreten sind. Prozessmanagement Das Prozessmodell der Krankenhäuser Freudenstadt ist an den KTQ-Kriterien orientiert. Die beschriebenen Prozesse gliedern sich in patientenbezogene, mitarbeiterbezogene Prozesse, Prozesse zur Sicherheit und Information sowie zu Führungs- und Qualitätsmanagement-Prozesse. Die einzelnen Prozesse stehen in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess und werden anhand 50

51 der Bewertungssystematik nach KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) bewertet. Qualitätszirkel In jeder Fachabteilung werden Abteilungsbesprechungen im Sinne von Qualitätszirkeln- durchgeführt. Ziel der Abteilungsbesprechungen ist es aktuelle Problemstellungen zu benennen und Lösungen zu erarbeiten. Zielvereinbarungen Zielvereinbarungen werden als Führungsinstrument eingesetzt um mit dem einzelnen Mitarbeiter seinen Beitrag zum Unternehmenserfolg zu vereinbaren. Zielvereinbarungsgespräche sind noch nicht in allen Bereichen umgesetzt. Um eine Umsetzung in allen Bereichen zu realisieren sind für das Jahr 2007 umfangreiche Schulungen geplant. 51

52 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte der Krankenhäuser Landkreis Freudenstadt ggmbh Projekt zur Verbesserung des Leistungsspektrums: Herzkatheter Zur Verbesserung der Versorgung der Bevölkerung im Landkreis Freudenstadt wurden im Jahr 2006 konkrete Umsetzungsplanungen für die Etablierung eines Herzkatheterlabores, sowie einer Kardiologie am Krankenhaus aufgenommen. Bisher waren Diagnostik und Therapie durch Herzkatheter mit einem Transport in Einrichtungen auserhalb des Landkreises und somit mit Fahrzeiten von über 1 Stunde verbunden. Durch die Etablierung des Herzkatheters kann nun die Diagnostik und Therapie bei Herzerkrankungen schneller und ohne Verlegung des Patienten erbracht werden. Seit August 2007 werden Herzkatheteruntersuchungen und Therapie im Krankenhaus Freudenstadt durchgeführt. Projekte zur Verbesserung Klinischer Abläufe Zur Verbesserung klinische Abläufe wurde die Unterstützung durch externe Beratung beschlossen. Die einzelnen Fachbereiche wurden auditiert und Verbesserungsprojekte erarbeitet. Zum Beispiel ist die Verlagerung von Blutentnahmen auf nichtärztliches Personal geplant um eine verbeesserte zeitliche Abstimmung der Labordiagnostik und eine Entlastung des ärztlichen Personals zu erreichen. Projekte zur Verbesserung der Arbeitszeiten und der Personalentwicklung Um Arbeitszeiten sowohl den betrieblichen als auch den gesetzlichen Erfordernissen anzupassen wurde ein Arbeitszeitprojekt durchgeführt. Dazu wurden von allen Fachabteilungen mit externer Unterstützung neue Rahmendienstpläne erarbeitet. Zur gezielten Entwicklung von erforderlichen Qualifikationen und Kompetenzen wurde durch die Personalabteilung ein Personalentwicklungskonzept erarbeitet. Projekte zur Vorbereitung von Zertifizierungen Zertifizierungen werden in den Krankenhäusern Landkreis Freudenstadt ggmbh als Projekte vorbereitet. Derzeit sind folgende Zertifizierung in Vorbereitung oder durchgeführt: KTQ-Zertfizierung: Zertifizierung im Jahr 2006 erreicht (Freudenstadt). Re-Zertifizierung (Freudenstadt und Horb) für 2009 geplant. Brustzentrum: Laufende Vorbereitung für die Zertifizierung als Brustzentrum Schlaganfalleinheit: Laufende Vorbereitungen für die Zertifizierung der lokalen Schlaganfallstation 52

53 Klinik für Geriatrische Rehabilitation: Laufende Vorbereitung zur Zertifizierung nach KTQ D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus Freudenstadt hat sich im Februar 2006 einer Fremdbewertung nach KTQ unterzogen. Das war 2006 noch nicht in die Bewertungssytematik nach KTQ eingebunden. Für das Jahr 2009 ist eine gemeinsame Zertifizierung geplant. 53