Update ABS - Strategien zur konkreten Umsetzung

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1 Update ABS - Strategien zur konkreten Umsetzung Antibiotic Stewardship Netzwerk München Netzwerktreffen Januar 2019 Peter Walger Bonn - Düsseldorf

2 Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis Die Ausgangslage ist (relativ) klar: Zu viele AB-Verordnungen: Ohne leitliniengerechte Indikation Bei nicht-bakteriellen Infektionen Bei bakteriellen Besiedlungen ohne Infektzeichen Mit Breitspektrum-Antibiotika Mit falschem Antibiotikum In falscher Dosierung, falscher Dauer, oft zu lang Ohne Berücksichtigung der Mikrobiologie-Befunde.. etc Walger - Bonn - Düsseldorf 2

3 Perzeption bei Patienten, in Öffentlichkeit, Medien und Politik Wandel in der Risikoperzeption der persönlichen Bedrohung: von Umweltschutz zu Gesundheitsschutz Hohe Medien- und Presse-Öffentlichkeit Hohe Handlungsbereitschaft in der Politik Erwartungshaltung, dass alles zur Verhütung getan werde bei abnehmender Bereitschaft, nosokomiale Infektionen als schicksalhaft hinzunehmen Walger - Bonn - Düsseldorf 3

4 Cochrane Analyse 2005 Antibiotic Stewardship stationär 50 % der antibiotischen Therapien (66 Studien) sind inadäquat Interventionen sind sinnvoll Davey P et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. The Cochrane Database of Systemic Reviews 2005, Issue 4. CD Walger - Bonn - Düsseldorf 4

5 Cochrane Analyse 2005 Antibiotic Stewardship - ambulant 39 Studien Interventionen wenig effektiv..nur wenn viele verschiedene Methoden angewendet werden Aufklärung alleine ist ohne Effekt Arnold SR, Straus SE. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Walger - Bonn - Düsseldorf 5

6 Novellierung 2011 Pflichten: Hygienevorschriften werden Quasi-Gesetze Erreger, Resistenzen und Antibiotikaverbrauch müssen erfasst und bewertet werden d. h. Antibiotic Stewardship muss implementiert werden

7 Dez Update 2018 ist konsentiert Endfassung , gültig bis 12/ Walger - Bonn - Düsseldorf 7

8 Ziele von Antibiotic Stewardship Kontinuierliche Verbesserung der Qualität der Verordnung von Antiinfektiva bzgl. Auswahl der Substanzen, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer Erreichen bester klinischer Behandlungsergebnisse unter Beachtung einer Minimierung von Toxizität für den Patienten Resistenzentwicklung und Kosten ABS-LL 2013, AWMF 092/ Februar 2019 Peter Walger, Johanniter-Kliniken Bonn 8

9 Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika- Anwendung im Krankenhaus ABS-LL, AWMF-Reg.-Nr. 092/001 Voraussetzungen Verfügbarkeit von Daten zu Infektionserregern und Resistenzen Screeningdaten separat zum Antiinfektivaverbrauch in DDD oder RDD pro 100 Patiententage 13. Februar 2019 Peter Walger, Johanniter-Kliniken Bonn 9

10 Hygiene- und ABS-Strukturen und neue Initiativen in Deutschland Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) seit 2013 Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART), aktualisiert 2013: one world one health Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS): nationales Surveillance-Netzwerk zur Erfassung von Resistenzen, 2008 Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance (AVS): nationales Surveillance-Netzwerk zur Erfassung des Antibiotika- Verbrauchs, 2014 ARVIA (ARS und AVS integrierte Analyse), Pilotphase, 2020? Meldepflicht für Multiresistenzen von GNB Walger - Bonn - Düsseldorf

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12 S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika- Anwendung im Krankenhaus Verfügbarkeit eines ABS-Teams Klinischer Infektiologe oder infektiologisch ausgebildeter Kliniker (ABS-Experte) Fachapotheker für klinische Pharmazie/Krankenhauspharmazie (ABS-Experte) FA für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie (ABS-Experte) Krankenhaushygieniker (ABS-Experte) Ab 2016/2017 zusätzlich ABS-Beauftragte ABS-LL, AWMF-Reg.-Nr. 092/001

13 Personelle und strukturelle Rahmenbedingungen in den Krankenhäusern Bislang nicht festgelegt, aber in Auftrag an die ARTKo Konsentiertes Ergebnis (ARTKo + externe Experten der infektiologischen Fachgesellschaften) ist aus juristischen Gründen geblockt Walger - Bonn - Düsseldorf 13

14 Inhalt des Auftrags an die ARTKo Empfehlung zu strukturellen und personellen Voraussetzungen zur Sicherung einer rationalen Antiinfektiva-Verordnung in Krankenhäusern Definition des ABS-Experten-Teams Definition der Aufgaben des ABS-Experten Definition der Aufgaben des ABS-Beauftragten Personelle Ressourcen: Wieviel VK ABS-Experten pro Krankenhaus? Wieviel VK ABS-Beauftragte pro Krankenhaus? Risikomodell analog KRINKO-Empfehlung für Hygieniker Walger - Bonn - Düsseldorf 14

15 Entwurfstext Der konsentierte Empfehlungstext der ARTKo liegt vor: juristische Ablehnung durch die Ministerien: fehlende Auftragskompetenz! Vorgesehene Veröffentlichung durch die Autoren Walger - Bonn - Düsseldorf 15 Positionspapier mit definitivem Hinweis: keine Empfehlung der ARTKo

16 ABS-Ausbildung zum ABS-Experten ABS-Kurse (Schirmherrschaft DGKH) Aktueller Stand 12/2018 Aktuell ~ 850 zertifizierte ABS-Experten seit 2013 Weitere ~ 200 vor der Zertifizierung (> 1 Jahr Kurszeit) 2019-Kurse tendentiell ausgebucht Kursteilnehmer aus ca. 500 Krankenhäusern > 450 kommunale Krankenhäuser aller Größenordnungen Incl. aller Universitätskliniken Plus Labore, MVZ, Apotheken, Gesundheitsämter Ca.70-80% Klinische Fachärzte Ca % Apotheker, Mikrobiologen, Hygieniker, ÖGD Walger - Bonn - Düsseldorf 16

17 Perspektiven 2019 Antibiotic Stewardship Fortbildung von Experten und Beauftragten ist unvermindert nötig Bislang keine (bzw. minimale) Ressourcen! Integration von ABS in die Weiterbildung Infektiologie als ZWB Träge Umsetzung durch Landesärztekammern Infektiologie als Facharztschwerpunkt der Inneren Medizin und der Pädiatrie weiter offen Walger - Bonn - Düsseldorf 17

18 ABS- Implementierung ABS-Teambildung ABS-Experten und ABS-Beauftragte Voraussetzungen Vorarbeit Projekte

19 Vorarbeit Voraussetzungen ABS-Implementierung ABS-Team Geschäftsordnung Berufung Ressourcen Hausliste Haus-Leitlinie Standards SOP Konkrete ABS-Projekte (Maßnahmenplan) Qualitätskontrollen Walger - Bonn - Düsseldorf 19

20 Zusammensetzung des ABS-Teams Nach lokalen Bedingungen variieren Wer leitet das Team? Wer hat infektiologische Erfahrungen? Wer hat Interesse an ABS? Wie sind die Koperationen mit der Apotheke und mit der KH-Hygiene organisiert? Unterstützung durch externes Consulting Z. B. Infektiologische Audits / Visiten / Konsile

21 Erste Schritte zur Implementierung des ABS-Teams Berufung durch die KH-Geschäftsführung Konstituierung Wahl des Leiters Erste Aufgaben: Geschäftsordnung Wie häufig treffen? Aufgabenverteilung? Regelung der Kooperationen, Berichtspflicht, Protokolle Verteilung der Zuständigkeiten Daten-Beschaffung Hausliste Leitlinien-Themen (operativ konservativ Schwerpunkte Prophylaxe Sepsis CAP - Intensiv)

22 Hausliste (verfügbare Antibiotika) Erste Arbeit des ABS-Teams nach der Konstituierung Vorarbeit durch KH-Apotheker? Substanzen, AB-Klassen-Zugehörigkeit Konkrete Präparate mit Standard-Dosierung Dosierungsanpassungen bei Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Sepsis, Körpergewichts-Variationen Restriktionen Angaben zum Preis Walger - Bonn - Düsseldorf 22

23 Wie bildet man eine Hausliste? Die Antiinfektiva der Hausliste sollen in empfohlene Präparate versus Reserve- oder Spezialpräparate eingeteilt werden. Diese sollen zusätzlich mit Sonderrezeptstatus oder Freigaberegelungen versehen sein. Die Antiinfektivaliste wird in Anlehnung an die Therapieleitlinien mindestens einmal jährlich sowie bei Bedarf aktualisiert und von der Arzneimittelkommission verabschiedet (A). HABS-LL 2013 [ ] Walger - Bonn - Düsseldorf 23

24 Haus-Leitlinie Grundlegende Regeln der Antibiotika-Verordnung Konkrete Therapie-Regeln Substanzwahl nach Hausliste

25 ABS-Projekt: Grundregeln bei Antibiotika-Verordnungen Die Indikation gehört in die Kurve! Anordnung der Dauer schriftlich: kürzest mögliche Dauer anstreben (bei gutem Response) Anordnung von Response-Kontrollen: 48 h, 72 h Einbeziehung der mikrobiologischen Befunde Anordnung einer gezielten Therapie (Fokussierung) Anordnung einer Deeskalation oder Eskalation Switch von parenteral nach oral erwägen Walger - Bonn - Düsseldorf 25

26 ABS-Projekt: Zeitachse der Wann beginnen? Antibiotikatherapie Bei allen schweren Infektionen vor AB-Beginn: 2 x 2 BK, peripher venös, getrennt, Sepsis, Septischer Schock Schwere Infektionen: Leichte bis moderate Infektionen Chronische Infektionen < 1 Stunde < 6 Stunden nach sicherer Diagnose nach adäquater mikrobiol. Diagnostik Walger - Bonn - Düsseldorf 26

27 ABS-Projekt: Response-Kontrollen Klinisch und laborchemisch CRP, PCT, Leukozyten, Fieber, AZ, Sepsis- Parameter Nach 48 und/oder nach 72 Stunden Entscheidung zur Eskalation oder zur Deeskalation Entscheidung zur Dauer bzw. zum Ende Entscheidung zur Fokussierung nach MiBi Diagnostischer Prozess Walger - Bonn - Düsseldorf 27

28 ABS-Projekt: Grundregeln bei Antibiotika-Verordnungen Nach Erregernachweis das Antibiotikum mit dem schmalsten Spektrum wählen: Klassische Indikationen: Erysipel (Penicillin G: 4 x 5 Mega) Pneumokokken-Pneumonie (Penicillin G: 4 x 5 Mega) Staphylokokken-Infektionen incl. SAB (Flucloxacillin 4 6 x 2 g), bei Pen. Allergie Cefazolin 3-4 x 2 g) Enterococcus faecalis-infektionen (Ampicillin 3 x 5 g) Walger - Bonn - Düsseldorf 28

29 ABS-Projekt: Grundprinzipien bei Antibiotika-Verordnungen Anpassung an Nierenfunktion erst ab Tag 2 oder 3* Am ersten Tag immer volle Dosis* Bei switch nach oral: Bioverfügbarkeit berücksichtigen: Keine oralen 2. Gen.-Cephalosporine Kein Sultamicillin, stattdessen Amoxi/Clav 3 x 1 g Gute Substanzen: Clindamycin, Chinolone, Cotrimoxazol, Linezolid, Amoxi-Clav, Metronidazol * Gilt besonders bei schweren Infektionen und sofortigem Beginn der AB-Therapie Walger - Bonn - Düsseldorf 29

30 ABS-Check-Liste der antibiotischen Therapie: Kontrolle durch ABS- Beauftragte Klare und schriftliche Verordnung Nennung der Indikation Substanz als Generikum Substanzwahl Leitlinien-gerecht? Dosis, Dosisintervall, Applikationsmodus Beginn und Dauer Response-Kontrollen (Welche? und Wann?) Anpassung an Pharmakokinetik (Nierendosis) Anpassung an Mikrobiologie (gezielt)

31 Ausgangsbefund vor konkreten ABS- Interventionen Welche Infektionen sind relevant? Wo besteht ein Interventionsbedarf?

32 Ausgangsdaten: Analyse der infektiologischen Fälle eines Jahres Wie oft haben wir bestimmte Infektionen? Wo und wie oft werden Erreger bestimmt? Wieviele multiresistente Erreger (MRE) haben wir? Welche Konsequenzen für die Antibiotikatherapie hat das? Welche Erlöse und Kosten haben wir bei Fällen mit Infektionen? Wieviele Fälle in welchen Infektionsgruppen haben ein Verweildauer- (und damit oft ein Kosten-) Problem? Wie gut waren Erreger aus der Mikrobiologie auch tatsächlich kodiert? Gibt es Erlöspotentiale durch bessere Kodierung? Walger - Bonn - Düsseldorf 32

33 Beispiel einer Daten-Analyse Kodierte Infektionsfälle Analyse der 21-Daten zur Erfassung von Fällen mit Kodierung einer Infektion Kommunales KH < 400 Betten

34 Daten-Analyse plus Peer Review Analyse des Infektionsgeschehens Tiefenbetrachtung von Fällen Optimierung der Infektions-Erkennung (Diagnose) und der Behandlung (Antibiotikatherapie) Optimierung von Hygienemaßnahmen Einführung von Antibiotic Stewardship

35 Häufigkeit von Infektionen keine Infektion ,1% Bei 3093 (22,9%) aller Patienten wurde eine Infektion kodiert ambulant ,1% nosokomial 375 2,8% fraglich nosokomial ,9%

36 Welche Infektionen dominieren? Atemwege Harnwege Haut-Weichteile Abdomen Sonstige Virusinfektionen Sepsis Mykosen postoperativ ambulant Muskel, Knochen, Gelenke Katheter ass. Inf. 43 fraglich nosokomial nosokomial TBC Parasitosen

37 ABS-Konzepte der Qualitätskontrolle Die ABS-Leitlinie empfiehlt verschiedene Werkzeuge zur regelmäßigen Kontrolle der Verordnungsqualität Verordnungsanalysen in bestimmten Entitäten (z.b. Pneumonie, C. diff., etc.) im ABS Team = Fall-Reviews Audits (retro- oder prospektiv) Punkt-Prävalenz-Analysen Antibiotika-(ABS-)Visiten Infektiologische Konsile

38 Systematisches Peer-Review an repräsentativer Stichprobe Projekt zur Einführung von Antibiotic Stewardship Ist-Analyse des Infektions-Managements durch Kombination mit Fall-Analysen Erarbeitung konkreter Projekte durch Schwachstellen-Erkennung mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung Hohe ökonomische Relevanz

39 Punkt-Prävalenz Analyse Exkurs PPA Peer Review Unterschiede in den Verfahren PPA erhebt die Prävalenz, d.h. wie viele Patienten einer Grundgesamtheit sind Merkmalsträger Aussage über Relevanz des Themas in einem Bereich zu einem bestimmten Zeit-Punkt Im zweiten Schritt Untersuchung der Qualität durch Einschränkung auf Merkmalsträger = fließender Übergang zum Peer Review Peer Review untersucht immer nur Merkmalsträger i.d.r. retrospektiv Stärkerer Fokus auf die Qualität der Therapie Beide Verfahren haben zum Ziel, Potentiale aufzudecken und konkrete Maßnahmen ableiten

40 Herausforderung Staph. aureus Bakteriämie Die Meldepflicht für MRSA in Blut- und Liquor-Kultur: Keine Qualitätsverbesserung für erkrankte Patienten!

41 12 Jahre nach Cochrane-Analyse 2005 Deutschland 2017/2018 Praktikumsaufgabe im ABS-Experten-Kurs der DGKH 2017 zum Thema Staphylococcus aureus Bakteriämie (SAB) 16 Präsentationen aus 16 Kliniken: Betten < 400: 3, < 800: 7, > 800: 6 ~ Betten 986 Fälle mit SAB (888 MSSA + 98 MRSA) Walger - Bonn - Düsseldorf 42

42 SAB Management in Deutschland ABS-Experten-Praktika aus 16 Kliniken ABS-Kurs DGKH 2017 Anzahl Krankenhäuser 16 davon in 2 nur je 1 Abteilung (Dialyse, ICU) < 400 B: 3, < 800 B: 7, > 800 B: 6 Bettenanzahl gesamt ~ SAB 986 (~ 10 SAB pro 100 Betten) MSSA 888, MRSA 98 (~ 10%) Letalität 33% (median 33%), range 10 69% TEE 32% (median 30%) BK-Kontrollen 30% (median 21%) Adäquate Substanz (Schmalspektrum-AB) nach Staph. aureus-nachweis Adäquate Dosierung und Dauer % Nur ca. 30% mit adäquatem Infektionsmanagement versorgt Keine ausreichenden Angaben Walger - Bonn - Düsseldorf 43

43 ABS-Projekt: Staph. aureus Bakteriämie Korrekte Diagnose: kompliziert versus nicht kompliziert (Therapiedauer) Kontroll-Blutkulturen alle 2-3 Tage Switch auf gezielte SAB-Therapie MSSA: Flucloxacillin 6 x 2 g (oder Cefazolin 3 x 2 g) MRSA: Daptomycin 1 x 6 mg/kg KG (oder Vancomycin 2 x 1 g) Focus-Kontrolle (ZVK-Entfernung etc., Biofilm!) Focus-Suche: Absiedlungen Endokarditis-Ausschluß (TEE, TEE-Kontrollen, PET- CT ) Walger - Bonn - Düsseldorf 44

44 ARS-Daten MRSA in Blutkulturen 20,9 19,9 22,4 17,5 17,0 13,8 12,9 12,1 10,5 9,4 Robert Koch-Institut: ARS, Datenstand: Walger - Bonn - Düsseldorf 45

45 Staph. aureus Bakteriämien Meldepflicht und Präventionspotential MRSA-positive Blutkulturen 2017* Bei geschätzter MRSA-Rate von ~9% Staph. aureus positive BK gesamt (MSSA+MRSA) Zahl ist eher unterschätzt, weil von Häufigkeit der BK- Entnahme abhängig (sehr niedrig in Deutschland) 29% ZVK/PVK assoziiert: = ca potentiell verhinderbar ~ 900 verhinderbare Todesfälle pro Jahr *RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch Walger - Bonn - Düsseldorf 46

46 Hygiene- und ABS-Management bei Staph. aureus Bakteriämie Hygiene: hohes Präventionspotential! Minimierung der ZVK/PVK-ass. Infektionen Infektionsmanagement: hohes Optimierungspotential! Antibiotic Stewardship Ziele: Halbierung der Letalität Gezielte Therapie mit Schmalspektrum-AB Adäquate Dauer Responsekontrollen durch Folge-BK (alle 2 3 Tage) Focussuche Focuskontrolle Endokarditis, Streuherde, Fremdkörper, Biofilm-wirksame Therapie Walger - Bonn - Düsseldorf 47

47 Effekte von ABS auf MRE- und C. diff.- Reduktion seit 2014 Infektionen und Kolonisationen Gilt nur für Klinik!

48 Baur et al. Lancet Infect Dis Effekte von ABS auf MRE- und C. diff.-reduktion 2017 Metaanalyse aus 32 Studien, Patienten-Tage Antibiotic Stewardship Programme reduzieren die Incidenz von Infektionen und Kolonisationen mit MDR Gram-negative Bakterien - 51%; (IR 0 49, 95% CI ; p<0 0001), ESBL+ Gram-negative Bakterien - 48% (0 52, ; p=0 0428) MRSA - 37% (0 63, ; p=0 0065), C diffile infections - 32% (0 68, ; p=0 0029). ABS-Programme waren effektiver zusammen mit Hygiene (IR 0 69, ; p=0 0030), besonders Hände-Hygiene-Interventionen (0 34, ; p<0 0001) Keine Effekte auf VRE und FCh- und AG-R- Gram-negative Bakterien Walger - Bonn - Düsseldorf 49

49 Herausforderung Clostridium difficile Eine neue KRINKO Empfehlung steht kurz bevor: Integration von Hygiene und ABS ist essentiell!

50 Häufigste Erreger bei Patienten mit NI (PPS-Studie, 2016) 2011: 8,1% aller nachgewiesenen Erreger bei Nosokomialen Infektionen in Deutschland waren C. difficile 2016: 13,6 % Quelle: NRZ für Surveillance von nosokomialen Infektionen;

51 ABS-Projekt: C. diff. Colitis Ziele von ABS Prävention der C. diff. Infektion Antibiotikarestriktion Cephalosporine Fluorochinolone Clindamycin Walger - Bonn - Düsseldorf 52

52 C. difficile im Zeitverlauf?

53 ABS-Projekt: C. diff. Colitis Therapie nach Schweregrad-Bestimmung Vancomycin oral bei: > Leukos, hohem CRP, Stuhlfrequenz > 10, ANV, Hypalbuminämie, Risiko für schweren Verlauf (Multimorbidität, Rezidiv ) Empirischer Beginn bei schwerer Colitis Überdenken der antibiotischen Primär-Therapie: Beenden möglich? Keine mikrobiol. Kontrollen nach Heilung, keine Diagnostik bei fehlender Klinik, keine Indikation zum Screening Keine Therapie von Carriern Therapieende nach Tagen bei gutem Response Walger - Bonn - Düsseldorf 54

54 Perioperative Prophylaxe Großes Potential zur Einsparung nicht indizierter Antibiotika-Verordnungen

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56 ECDC: Experten Konsensus zu PAP 5 Qualitäts-Indikatoren 1. ABS-Team 2. Anästhesie verabreicht PAP 3. PAP innerhalb 60 Min vor Inzision 4. Korrekten Einhaltung des PAP-Protokolls, 1. PAP gegeben, PAP indiziert 2. PAP nach lokaler Leitlinie (Substanz, Dosierung) 3. Einmalgabe wenn indiziert 4. Zweite Gabe wenn indiziert 5. PAP intraoperativ beendet, spätestens < 24 h

57 211 Studien Cochrane Analyse 2017 (Update) Effekte von Antibiotic Stewardship in der Klinik 178 (79%) in einem Hospital, 9 in 2, 18 in 3 9 und 16 in 10 oder mehr Hospitälern 15% höhere Rate adäquater AB-Therapien nach LL Reduktion der Therapiedauer um 1,92 Tage pro Patient Keine negativen Effekte auf Mortalität Reduktion der KH-Liegedauer um 1,1 Tage pro Patient Schlussfolgerung(en) Starke Evidenz, Effekte sind belegt Weitere Forschung nicht erforderlich Jede Gesundheitseinrichtung muss es umsetzen Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub Walger - Bonn - Düsseldorf 58

58 ABS Effektivität Aktuelle Cochrane Analyse 2017 ABS ist sinnvoll Es existiert eine hohe Evidenz für positive Effekte Steigerung der Rate von Patienten mit leitliniengerechter Therapie Reduktion der AB-Tage Reduktion der KH-Verweildauer Analyse konkludiert Diese Effekte sind belegt Weitere Forschung nicht erforderlich Walger - Bonn - Düsseldorf 59

59 Staph. aureus Bakteriämien Meldepflicht und Präventionspotential MRSA-positive Blutkulturen 2017* Letalität der gemeldeten Fälle: 6,4% = 176 Unterschätzung: Nur Intrahospital-(Früh-)Letalität Angaben im Kontext des Meldevorgangs Letalität nach Literatur: 20 40% *RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch Walger - Bonn - Düsseldorf 60

60 5-Punkteplan der DGAV zur Perioperativen Prophylaxe 1. Ein geeignetes Antibiotikum in der korrekten Dosierung in gesicherter Indikation 2. Verantwortungsbereich der Anästhesie 3. Gabe Minuten vor dem Eingriff 4. Einmalige Gabe bei OP-Dauer < 3 h 5. Keine Indikation zur verlängerten postoperativen Prophylaxe Perioperative Antibiotika-Prophylaxe, PEG-Empfehlungen 2010, Wacha H et al. Chemother J 2010;19:70-84

61 Herausforderung VRE* / E. faecium Eine neue KRINKO Empfehlung: Hilfe oder Verwirrung? * Vancomycin Resistente Enterokokken

62 52 Seiten 24 Seiten wissenschaftliche Begründung 4 Seiten Empfehlungen 14 Seiten wissenschaftliche Tabellen 10 Seiten Literatur Walger - Bonn - Düsseldorf 63

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64 Die KRINKO empfiehlt In Zusammenarbeit von Klinikern, Krankenhaushygienikern und Mikrobiologen Art und Umfang der Enterokokken-Diagnostik abzustimmen. Die Patientenpopulationen oder Behandlungsgruppen zu identifizieren, in denen therapiebedürftige Infektionen durch E. faecium (unabhängig von der Antibiotikaresistenz) auftreten Walger - Bonn - Düsseldorf 65

65 ABS-Projekt Enterococcus faecium Risikoanalyse: Wer ist von E. faecium Infektion betroffen? Fallreview der E. faecium positiven Blutkulturen Patienten der Hämatologie (Neutropenie, Mucositis als intestinale Eintrittspforte) Patienten der Abdominal-Chirurgie (tertiäre Peritonitis, intestinale Translokation) Patienten mit intravaskulärem Device (Hygienedefizite des ZVK/PVK-Managements) Walger - Bonn - Düsseldorf 66

66 ABS-Projekt Enterococcus faecium Risikoanalyse: Wer ist von E. faecium Infektion betroffen? Unabhängig von Vancomycin-Resistenz Klinische Bewertung: Relevanz für Blutstrom-Infektionen bei intestinalem oder Gefäßkatheter-assoziiertem Eintritt Keine pulmonale und (fast) keine urologische Relevanz Walger - Bonn - Düsseldorf 67

67 ABS-Projekt E. faecium Definition der Therapieindikationen Tertiäre Peritonitis Blutstrominfektionen Definition der Screening-Indikationen Risikobereiche: Hämatologie, Intensivstationen mit Abdominalchirurgie Bei ZVK/PVK-assoziierten Blutstrominfektionen Hygienemanagement optimieren Walger - Bonn - Düsseldorf 68

68 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ABS-Herausforderung S3 LL CAP Verabschiedet am AWMF Reg.-Nr

69 ABS-Aufgaben beim CAP-Management Indikation: viraler oder bakterieller Infekt Pneumonietriade Auswahl der AB-Therapie nach S3-LL: Schweregrade + Risikofaktoren Mikrobiologie: Blutkulturen, Urin-Tests Deeskalation und ggf. gezielte Therapie nach Erregersicherung (Fokussierung) Beginn, Dauer, Ende

70 CAP: Schwerpunkte von Antibiotic Stewardship (ABS) Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie erfordern Penicillin vor anderen Optionen Kombination (ß-Laktam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregradkriterien Deeskalation Therapiedauer nicht länger als 7 Tage

71 Herausforderung Multiresistenz Kennen wir alle Risiken? Was leistet die Meldepflicht?

72 WHO-Priorisierung von Erregern, gegen die wirksame Antibiotika fehlen MRGN VRE MRSA WHO 2017 Walger - Bonn - Düsseldorf 73

73 Ursachen für eine inadäquate Antibiotikatherapie Resistenzen sind nur einer von vielen Gründen Walger - Bonn - Düsseldorf 74

74 Erfahrungen mit der 4MRGN Meldepflicht (Treffen der Moderatoren der MRE-Netzwerke: Hessen, Frau Dr. Hauri, s. Bericht im EpiBull 41/2017*) 1822 Meldungen in 5 Jahren (seit 11/2011!) Steigende Tendenz Verschiedene Cluster (Übertragungen) n=1201 Patienten (exclusive Ausbrüche, Mehrfachmeldungen) Wohnort im Ausland 15% Wohnort in Deutschland, Reiseanamnese 17% Wohnort in Deutschland, Reiseanamnese unklar 31% Wohnort in Deutschland, keine Reiseanamnese 38% *Stoliaroff-Pépin A, Arvand M, Mielke M: Bericht zum Treffen der Moderatoren der regionalen MRE-Netzwerke am Robert Koch- Institut Epid Bull 2017;41: DOI /EpiBull Walger - Bonn - Düsseldorf 75

75 211 Studien Cochrane Analyse 2017 (Update) Effekte von Antibiotic Stewardship in der Klinik 178 (79%) in einem Hospital, 9 in 2, 18 in 3 9 und 16 in 10 oder mehr Hospitälern 15% höhere Rate adäquater AB-Therapien nach LL Reduktion der Therapiedauer um 1,92 Tage pro Patient Keine negativen Effekte auf Mortalität Reduktion der KH-Liegedauer um 1,1 Tage pro Patient Schlussfolgerung(en) Starke Evidenz, Effekte sind belegt Weitere Forschung nicht erforderlich Jede Gesundheitseinrichtung muss es umsetzen Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub Walger - Bonn - Düsseldorf 76

76 ABS Effektivität Aktuelle Cochrane Analyse 2017 ABS ist sinnvoll Es existiert eine hohe Evidenz für positive Effekte Steigerung der Rate von Patienten mit leitliniengerechter Therapie Reduktion der AB-Tage Reduktion der KH-Verweildauer Analyse konkludiert Diese Effekte sind belegt Weitere Forschung nicht erforderlich Walger - Bonn - Düsseldorf 77