Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser DRK-Krankenhaus für Geriatrie und Neurologie Krankenhaus Middelburger Straße Middelburg 2006 Anschrift Berichtsjahr 1

2 Vorwort Die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen sind gerade für kleine Kliniken eine Herausforderung. Das ausgerechnet in dem Bundesland mit den wohl schlechtesten finanziellen Voraussetzungen in der Akutversorgung, einer seit Jahren stagnierenden finanziellen Ausgestaltung der Rehabilitation die Komplexversorgung in der neurologischen Frührehabilitation mit anschließenden postprimären Rehabilitation einen vergleichsweise hohen Stellenwert des DRK-Landesverbandes Schleswig-Holstein e. V. als Träger einnimmt, darf hier als Bekenntnis zur Menschlichkeit verstanden werden. Nicht unerwähnt sein sollte hier die Hilfe für diejenigen sein, die einer nachhaltigen weiteren Betreuung bedürfen die Pflege in der Phase F stellt sicher eines der Gebiete mit den höchsten physischen und psychischen Anforderungen an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dar. Sie lassen uns erleben, wie Angehörige uns auf Dauer beurteilen mehr als jeder Qualitätsbericht jemals vermögen kann. Diese Menschen haben keine Lobby und deren Angehörige verdienen die solidarische Unterstützung dieser Gesellschaft. Das Middelburger Modell eines stark rehabilitativen, dem Menschen zugewandten Behandlungsansatzes wird nicht nur in der Neurologie mit den Phase B, C, D und F der BAR, sondern auch in der Geriatrie praktiziert. Diese hat mit der einzigen Tagesklinik in der Region Ostholstein eine herausragende Rolle in der Versorgung älterer Menschen. Diese Fächerkombination ist ohne engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die leider im Alltag in der Klinik und im angeschlossenen Fachpflegeheim häufig ihre eigenen Bedürfnisse hinten anstellen müssen, nicht zu leisten. Sie sind die Seele des Hauses, sie müssen vielfach im Sinne der uns anvertrauten Menschen mitdenken und mithandeln. Qualität im Sinne von Formaldefinitionen stößt schnell an die Grenzen des Machbaren anders als in den Werkshallen der Industrie. Die gesetzlichen Anforderungen an eine gesicherte Qualität im Gesundheitswesen setzen wir in einem klaren Bekenntnis zur Menschlichkeit um. Wolfhard Walde Geschäftsführer DRK Krankenhaus für Geriatrie und Neurologie 2

3 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten... 5 A-2 Institutionskennzeichen... 5 A-3 Standortnummer... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 6 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses... 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten. 10 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 11 B-[1 ] 0200 Geriatrie B-[1].1 Kontaktdaten B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[2 ] 2800 Neurologie B-[2].1 Kontaktdaten B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung

4 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten Name DRK-Krankenhaus für Geriatrie und Neurologie Straße Middelburger Straße 1 PLZ / Ort Middelburg Postfach Postfach (PLZ/Ort) Telefon / 9090 Fax / WWW info@drk-tzm.de A-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen A-3 Standortnummer Standort Nr. 01 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art DRK-Landesverband Schleswig-Holstein e.v. freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Ja 5

6 A-6 Organisationsstruktur Die Organisationsstruktur richtet sich am Ablauf der für die Versorgung der Patienten relevanten Prozesse wie Aufnahme, Diagnostik, Pflege, Therapie und weitere Versorgung / Entlassung aus: Medizinische, pflegerische und therapeutische Versorgung (in den Abteilungen und Stationen) Patientendisposition / - aufnahmei Stationäre Diagnostik Stationäre Therapie und Pflege Pflegeüberleitung Rehaüberleitungg Patientenentlassung Unterstützende Bereiche (Verwaltung, Medizintechnik, Hauswirtschaft, Dienstleistungszentren Personal und Finanzwesen in der Zentralverwaltung des DRK-Landesverbandes in Kiel) A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Fachübergreifende Versorgungsschwerpunkte bestehen nach dem Feststellungsbescheid des Landes Schleswig-Holstein nicht. 6

7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP03 MP04 MP06 MP07 MP10 MP11 Med.-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/ - beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad / Wassergymnastik Bewegungstherapie 7 Kommentar Angehörigenbroschüre, psychologische und sozialdienstliche Begleitung, spezifische Angebote für Angehörige Fester Bestandteil der Pflegekonzepte im Haus s. MP 03 Großes Bewegungsbad mit 32 Grad Wassertemperatur, Gegenstromanlage Fester Bestandteil des Therapiekonzeptes MP12 Bobath - Therapie Integraler Ansatz in Pflege und Therapie MP13 Diabetiker - Schulung Im Rahmen praktischer Übungen in der behindertengerechten Lehrküche MP14 Diät- und Ernährungsberatung s. MP 13 MP15 Entlassungsmanagement In enger Abstimmung mit eigenen Ärzten und weiterführender Behandlung, z. B. Stufe D bei Rentenversicherungsträger MP16 Ergotherapie Fester Bestandteil des Therapiekonzeptes MP18 Fußreflexzonenmassage Spezifisches Angebot MP21 Kinästhetik Notwendig im Rahmen rückenschonenden Arbeitens mit den Patienten MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Spezifisches Angebot MP24 Lymphdrainage Spezifisches Angebot MP25 Massage Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP31 Physikalische Therapie Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP32 Physiotherapie / Fester Bestandteil des Krankengymnastik Therapiekonzeptes MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Im Rahmen des Therapiekonzeptes Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP37 Schmerztherapie / - management Spezifisches Angebot

8 MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP45 Stomatherapie und -beratung Spezifisches Angebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Spezifisches Angebot MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP49 Wirbelsäulengymnastik Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP51 Wundmanagement Fester Bestandteil der Pflegekonzepte im Haus 8

9 A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar SA01 Aufenthaltsräume SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA09 Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon / Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA18 Telefon SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenauswahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA26 Friseursalon SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre / Pediküre SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad SA38 Wäscheservice SA42 Seelsorge 9

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Krankenhaus betreibt keine eigenen Forschungseinrichtungen. A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten 68 A-13 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Im Jahr 2006 wurden folgende Patientenzahlen behandelt: Vollstationäre Fallzahlen 806 Teilstationäre Fallzahl 136 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise 0 Quartalzählweise 0 Patientenzählweise 0 Sonstige Zählweise 0 Die durchschnittliche Verweildauer der Neuro-B Phase liegt bei rund 48 Tagen, die der Geriatrie bei rund 20 Tagen. Damit bewegt sich die Verweildauer der Fächer im üblichen Rahmen. Die Standardverweildauer somatischer Krankenhäuser wird um ein mehrfaches übertroffen, was jedoch auf den speziellen Versorgungsauftrag zurückzuführen ist. 10

11 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1 ] 0200 Geriatrie Chefarzt der Dr. med. Jens Dowideit Klinik für Geriatrie Telefon 04524/ Fax 04524/ jens.dowideit@drk-tzm.de B-[1].1 Kontaktdaten Fachabteilungsname Geriatrie Straße Middelburger Straße 1 PLZ / Ort / Middelburg Postfach Postfach (PLZ/Ort) / Telefon / Fax / jens.dowideit@drk-tzm.de 11

12 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar VI00 Sonstige Ernährungsmedizin und endoskopische Dysphagiediagnostik VI01 ischämischen Herzkrankheiten VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Kungenkreislaufes VI03 Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit VI04 Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI05 Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten VI06 zerebrovaskulären Krankheiten VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] VI08 Nierenerkrankungen VI09 hämatologischen Erkrankungen VI10 endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüsen,..) VI11 Erkrankungen des Magen- Darmtraktes VI14 Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 Krankheiten der Pleura 12

13 VI17 VI18 VI19 VI21 VI24 VI25 VI27 rheumatologischen Erkrankungen onkologischen Erkrankungen infektiösen und parasitären Krankheiten Betreuung von Patienten vor und nach Transplantationen geriatrischen Erkrankungen psychischen und Verhaltensstörungen Spezialsprechstunde 13

14 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit Nr. MP03 MP04 MP06 MP07 MP10 MP11 Med.-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/ - beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad / Wassergymnastik Bewegungstherapie 14 Kommentar Angehörigenbroschüre, psychologische und sozialdienstliche Begleitung, spezifische Angebote für Angehörige Fester Bestandteil der Pflegekonzepte im Haus s. MP 03 Großes Bewegungsbad mit 32 Grad Wassertemperatur, Gegenstromanlage Fester Bestandteil des Therapiekonzeptes MP12 Bobath - Therapie Integraler Ansatz in Pflege und Therapie MP13 Diabetiker - Schulung Im Rahmen praktischer Übungen in der behindertengerechten Lehrküche MP14 Diät- und Ernährungsberatung s. MP 13 MP15 Entlassungsmanagement In enger Abstimmung mit eigenen Ärzten und weiterführender Behandlung, z. B. Stufe D bei Rentenversicherungsträger MP16 Ergotherapie Fester Bestandteil des Therapiekonzeptes MP18 Fußreflexzonenmassage Spezifisches Angebot MP21 Kinästhetik Notwendig im Rahmen rückenschonenden Arbeitens mit den Patienten MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Spezifisches Angebot MP24 Lymphdrainage Spezifisches Angebot MP25 Massage Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP31 Physikalische Therapie Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP32 Physiotherapie / Fester Bestandteil des Krankengymnastik Therapiekonzeptes MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Im Rahmen des Therapiekonzeptes Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP37 Schmerztherapie / - management Spezifisches Angebot

15 MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP45 Stomatherapie und -beratung Spezifisches Angebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Spezifisches Angebot MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP49 Wirbelsäulengymnastik Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP51 Wundmanagement Fester Bestandteil der Pflegekonzepte im Haus 15

16 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit Nr. Serviceangebot Kommentar SA01 Aufenthaltsräume SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA09 Unterbringung Begleitperson SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA18 Telefon SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenauswahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA26 Friseursalon SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre / Pediküre SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad SA38 Wäscheservice SA42 Seelsorge 16

17 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 625 Die Fallzahl ist bezogen auf die Planbettenanzahl von 43 als repräsentativ zu bewerten. Das Spektrum ist vergleichsweise vielschichtig, zeigt jedoch im Bereich der Zustände nach Schlaganfall eine leichte Schwerpunktbildung. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD10 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung 1 I Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 S72 70 Knochenbruch des Oberschenkels 3 I64 24 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Gefäßverschluss bezeichnet 4 I21 21 Akuter Herzinfarkt 5 I50 18 Herzschwäche 6 I61 17 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 7 G20 13 Parkinson-Krankheit 8 M96 13 Krankheit des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen 9 S32 13 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens 10 J18 12 Lungenentzündung, Erreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 17

18 B-[1].6 Kompetenzdiagnosen Die Geriatrie ist als spezifische Abteilung mit dem Anspruch einer altersgerechten Medizin ein Fach, das nicht konkret auf einzelne Kompetenzdiagnosen begrenzt werden kann. Die Kompetenz zeigt sich hier durch die Prozeduren. B-[1].7 Prozeduren nach OPS Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Fachübergreifende Maßnahmen zur frühzeitigen Rehabilitation erkrankter älterer Menschen Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) erkrankter älterer Menschen, die teilweise im Krankenhaus erfolgt Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Untersuchung des Rachens durch eine Spiegelung Messung der Gehirnströme - EEG Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hauterkrankungen Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung 18

19 B-[1].7 Kompetenz-Prozeduren Die ff. als Triggerdiagnose sind gleichzeitig auch Kompetenz-Prozedur und typisch für geriatrische Abteilungen. B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im eigentlichen Sinn werden nicht angeboten. Die weiterführende Behandlung der geriatrischen Patientinnen und Patienten findet in der geriatrischen Tagesklinik statt. Diese Versorgungsform ermöglicht den Verbleib der Patientinnen und Patienten in der eigenen häuslichen Umgebung und wirkt sich positiv auf die Realisierung der Rehabiliationsziele aus. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Das Haus ist nicht operativ ausgerichtet. B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Eine Zulassung zum D-Arztverfahren ist nicht vorhanden. B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar AA08 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben über Kooperationspartner AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA12 Endoskop AA14 AA27 AA29 AA31 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. Dialyse über Kooperationspartner möglich. 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. 19

20 AA00 Sonstige Echocardiographie 20

21 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte Anzahl Kommentar Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt 4,8 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt);Geriatrie;Palliativmedizin; Rehabilitationswesen; Röntgendiagnostik Davon Fachärzte 3,0 Innere Medizin und Allgemeinmedizin (Hausarzt); Geriatrie; Palliativmedizin; Rehabilitationswesen; Röntgendiagnostik Belegärzte 0,0 B-[1].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl 24,0 19,0 6,0 Kommentar 21

22 B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Kommentar therapeutisches Personal SP01 Altenpfleger SP02 Arzthelfer SP04 Diätassistenten SP05 Ergotherapeuten SP14 Logopäden SP15 Masseure/ Medizinische Bademeister SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP25 Sozialarbeiter SP28 Wundmanager SP00 Sonstige Sportlehrer 22

23 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[2 ] 2800 Neurologie Chefarzt der Klinik für Neurologie Leitender Arzt Telefon 04524/ Fax 04524/ Dr. med. Dipl.-Psych. Friedrich-Karl von Wedel-Parlow vonwedel@drk-tzm.de B-[2].1 Kontaktdaten Fachabteilungsname Neurologie Straße Middelburger Straße 1 PLZ / Ort / Middelburg Postfach Postfach (PLZ/Ort) / Telefon / Fax / vonwedel@drk-tzm.de 23

24 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar VN01 zerebrovaskulären Erkrankungen VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen VN05 Anfallsleiden VN06 Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns VN07 Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns VN11 extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN13 demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems VN14 Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus VN15 Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN16 Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels VN17 zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen VN18 Neurologische Notfall- und Intensivmedizin VN19 geriatrischen Erkrankungen 24

25 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit Nr. MP03 MP04 MP06 MP07 MP10 MP11 Med.-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/ - beratung/ -seminare Atemgymnastik Basale Stimulation Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Bewegungsbad / Wassergymnastik Bewegungstherapie 25 Kommentar Angehörigenbroschüre, psychologische und sozialdienstliche Begleitung, spezifische Angebote für Angehörige Fester Bestandteil der Pflegekonzepte im Haus s. MP 03 Großes Bewegungsbad mit 32 Grad Wassertemperatur, Gegenstromanlage Fester Bestandteil des Therapiekonzeptes MP12 Bobath - Therapie Integraler Ansatz in Pflege und Therapie MP13 Diabetiker - Schulung Im Rahmen praktischer Übungen in der behindertengerechten Lehrküche MP14 Diät- und Ernährungsberatung s. MP 13 MP15 Entlassungsmanagement In enger Abstimmung mit eigenen Ärzten und weiterführender Behandlung, z. B. Stufe D bei Rentenversicherungsträger MP16 Ergotherapie Fester Bestandteil des Therapiekonzeptes MP18 Fußreflexzonenmassage Spezifisches Angebot MP21 Kinästhetik Notwendig im Rahmen rückenschonenden Arbeitens mit den Patienten MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Spezifisches Angebot MP24 Lymphdrainage Spezifisches Angebot MP25 Massage Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP31 Physikalische Therapie Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP32 Physiotherapie / Fester Bestandteil des Krankengymnastik Therapiekonzeptes MP34 Psychologisches / psychotherapeutisches Leistungsangebot / Im Rahmen des Therapiekonzeptes Psychosozialdienst MP35 Rückenschule / Haltungsschulung Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP37 Schmerztherapie / - management Spezifisches Angebot

26 MP44 Stimm- und Sprachtherapie / Logopädie Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP45 Stomatherapie und -beratung Spezifisches Angebot MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln / Orthopädietechnik Spezifisches Angebot MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP49 Wirbelsäulengymnastik Im Rahmen des Therapiekonzeptes MP51 Wundmanagement Fester Bestandteil der Pflegekonzepte im Haus 26

27 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit Nr. Serviceangebot Kommentar SA01 Aufenthaltsräume SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA10 Zwei-Bett-Zimmer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA12 Balkon / Terrasse SA13 Elektrisch verstellbare Betten SA14 Fernsehgerät am Bett / im Zimmer SA18 Telefon SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenauswahl) SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) SA23 Cafeteria SA26 Friseursalon SA28 Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten SA31 Kulturelle Angebote SA32 Maniküre / Pediküre SA33 Parkanlage SA34 Rauchfreies Krankenhaus SA36 Schwimmbad SA38 Wäscheservice SA42 Seelsorge 27

28 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Stationäre Fallzahl 181 Die stationäre Fallzahl ist von der absoluten Zahl relativ niedrig. Bei Betrachtung der Fallzusammensetzung und den hiermit verbundenen Fallschweregraden wird dieses jedoch relativiert. Die Verweildauer liegt deutlich oberhalb von 40 Tagen im Durchschnitt und ist in direktem Zusammenhang mit der medizinischen Komplexität des Behandlungsfalls zu beurteilen. B-[2].6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD10 Absolute Bezeichnung Ziffer Fallzahl 1 I63 44 Schlaganfall durch Gefäßverschluss - Hirninfarkt 2 I61 35 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 3 S06 32 Verletzung des Schädelinneren 4 G93 24 Sonstige Krankheit des Gehirns 5 I60 18 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 6 G62 7 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 7 I62 6 Sonstige Blutung innerhalb des Gehirns, nicht durch eine Verletzung bedingt 8 B00 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Herpesviren 9 G82 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 10 D32 Gutartiger Tumor der Hirnhäute bzw. der Rückenmarkshäute 28

29 B-[2].6 Kompetenzdiagnosen Die besondere Kompetenz wird nicht durch einzelne Diagnosen begründet. Faktisch sorgen hier die Prozedurencodes für eine Triggerung der DRGs und damit auch in medizinisch-ökomischer Hinsicht für eine relevante Aussage zur besonderen Kompetenz der Klinik für Neurologie. B-[2].7 Prozeduren nach OPS Rang OPS301 Ziffer Absolute Fallzahl Bezeichnung Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Messung der Gehirnströme - EEG Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Behandlung von Störungen der Stimme, des Sprechens, der Sprache bzw. des Schluckens Untersuchung des Rachens durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern B-[2].7 Kompetenz-Prozeduren Eindeutiger Schwerpunkt liegt hier in den Triggerprozeduren der (Frührehabilitation), der (spezielle Lagerungen) sowie der (Intensivmedizinische Überwachung). Letztere ist für eine rehabilitativ ausgerichtete neurologische Klinik konkret auch der Beleg für eine spezifische Kompetenz. Die Landesplanung in Schleswig-Holstein trägt diesem Umstand durch die Ausweisung von 2 Intensivbetten und ab dem Jahr 2007 durch 5 Beatmungsplätze Rechnung. 29

30 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Keine. B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Keine. B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine. 30

31 B-[2].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Kommentar AA08 Computertomograph (CT) 24-Notfallverfügbarkeit ist gegeben über Kooperationspartner AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop Konsil durch Internisten / Geriater AA14 AA19 AA27 AA29 AA00 Geräte für Nierenersatzverfahren (Hämofiltration, Dialyse, Peritonealdialyse) Kipptisch (z.b. zur Diagnose des orthostatischen Syndroms) Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Sonstige 24-Notfallverfügbarkeit nicht gegeben. Dialyse über Kooperationspartner möglich. Konsil durch Internisten / Geriater 24-Notfallverfügbarkeit ist nicht gegeben. B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte Anzahl Kommentar Fachexpertise der Abteilung Ärzte insgesamt 4,0 Weitere 2 Ärzte sind für die postprimäre Rehabilitation der Abteilung zuständig, davon 1 Facharzt Neurologie; Rehabilitationswesen Davon Fachärzte 1,0 Neurologie; Rehabilitationswesen Belegärzte 0,0 31

32 B-[2].12.2 Pflegepersonal Pflegekräfte insgesamt Examinierte Pflegekräfte Examinierte Pflegekräfte mit Fachweiterbildung Anzahl 28,6 25,4 5,7 Kommentar B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Kommentar therapeutisches Personal SP01 Altenpfleger Im Pflegeteam fest integriert SP02 Arzthelfer Diagnostik SP04 Diätassistenten Ernährungsberatung SP05 Ergotherapeuten Im Stationsteam SP14 Logopäden Neurologie / Geriatrie SP15 Masseure/ Medizinische In der Therapieebene Bademeister SP21 Physiotherapeuten Im Stationsteam SP23 Psychologen Neurologie / Geriatrie SP25 Sozialarbeiter Neurologie / Geriatrie SP28 Wundmanager In den Stationsteams integriert SP00 Sonstige Sportlehrer in der Therapieebene 32

33 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssi cherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Haben Sie Leistungen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) erbracht? NEIN C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren Dieser Punkt entfällt. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil : C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) 137f SGB V Entfällt. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Entfällt. 33

34 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungsbereich Mindestmenge 2006 Lebertransplantation 20 0 Nierentransplantation 25 0 Komplexe Eingriffe 10 0 am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe 10 0 am Organsystem Pankreas Stammzelltransplantation 25 0 Knie-TEP 50 0 Erbrachte Menge 2006 Ausnahmeregelung C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Entfällt. 34

35 D Qualitätsmanagement Das Qualitätsmanagement ist grundsätzlich Aufgabe aller Führungskräfte im Haus. Diese werden durch eine Qualitätsmanagementbeauftragte unterstützt. D-1 Qualitätspolitik Eine qualitativ hochstehende Versorgung ist in der Frührehabilitation nur durch ein multiprofessionelles Behandlungsteam zu erreichen. Dieser Grundsatz findet in der täglichen Arbeit ihren Niederschlag und ist inhaltlich im Middelburger Konzept beschrieben. D-1.1 Leitbild des Krankenhauses, Vision und Mission Das Leitbild des Hauses orientiert sich an den Leitlinien des Deutschen Roten Kreuzes. Für das Krankenhaus sind vorrangig drei Leitlinien zu nennen: A ) Der Hilfebedürftige Mensch Wir schützen und helfen dort, wo menschliches Leiden zu verhüten und zu lindern ist Und B) Die unparteiliche Hilfeleistung Alle Hilfebedürftigen haben den gleichen Anspruch auf Hilfe, ohne Ansehen von Nationalität, der Rasse, der Religion, des Geschlechts, der politischen Überzeugung. Wir setzen die verfügbaren Mittel allen nach dem Maß der Not und der Dringlichkeit der Hilfe ein. C) Unsere Leistungen Wir Bieten alle Leistungen an, die zur Erfüllung unseres Auftrages erforderlich sind. Sie sollen im Umfang und Qualität den höchsten Anforderungen genügen. Wir können Aufgaben nur dann übernehmen, wenn fachliches Können und finanzielle Mittel ausreichend vorhanden sind. Speziell der letzte Satz darf hier als eigentliche Business Mission gelten. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz Der Qualitätsmanagementansatz folgt inhaltlich der DIN-ISO 9001:2000. Dabei werden folgende Aspekte besonders berücksichtigt: 35

36 Patientenorientierung: wie bereits beschrieben, steht der hilfebedürftige Mensch im Vordergrund unserer Arbeit. Wir geben den Menschen die notwendige Hilfe, wieder zu sich selbst zurückzufinden und fördern deren geistige und körperliche Entwicklung. Die Handlungsoptionen orientieren sich dabei am aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis. Verantwortung und Führung: alle Führungskräfte sind verpflichtet, die Mitarbeiter im Sinne der Zielerreichung konsequent zu fördern und zu fordern. Die hiermit verbundene ständige Kommunikation ist nicht nur notwendig, sondern fester Bestandteil unserer Arbeit Mitarbeiterzufriedenheit und beteiligung: diese orientiert sich an den Grundsätzen der Organisationsentwicklung und wird vielschichtig betrieben. Fortbildungsmaßnahmen werden zielgerichtet zur persönlichen Entwicklung genutzt. Wirtschaftlichkeit: ohne finanziell auskömmliches Ergebnis ist auf Dauer kein Verbleiben des Hauses am Markt möglich. Prozessorientierung: bei interdisziplinären Teams eine Selbstverständlichkeit und festes Ritual in der täglichen Arbeit. Bei teamübergreifenden Prozessen finden regelhafte QM-Zirkel zur Analyse und Problembeseitigung statt. Dieser gilt auch im Rahmen von festgestellten Fehlern in der Organisation. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess: ein innerbetriebliches Vorschlagswesen ist etabliert. Die Wirksamkeit der verschiedenen Instrumente ist im Rahmen des QM-Aufbaus noch zu verbessern. Fort- und Weiterbildung: ab 2007 übernimmt das Haus die Durchführung der Weiterbildungsangebote des Bildungswerkes Nord im Bereich Altenpflege / Pflege und wird ab 2008 ein praxisorientiertes Fortbildungsangebot mit weiteren Schwerpunkten anbieten. D-1.3 Umsetzung und Kommunikation der Qualitätspolitk im Krankenhaus (z. b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit) Die Befragung von Patienten ist wegen der schwierigen Begleitumstände in der Neuro-Rehabilitation kein geeignetes Instrument. Für die Geriatrie ist im Jahr 2007 eine Befragung nach dem Fragenkatalog der Bundesarbeitsgemeinschaft für Geriatrie im November geplant. 36

37 D-2 Qualitätsziele Die Qualitätsziele orientieren sich an den Zielvorstellungen der Stakeholder, d. h. konkret alle Personen und Institutionen mit einem nachhaltigen Interesse am DRK- Krankenhaus für Geriatrie und Neurologie. D-2.1 Strategische / operative Ziele Zielplanung und Umsetzung erfolgen im Zuge des strategischen Planungsprozesses zum Ende jeden Wirtschaftsjahres für das Folgejahr. Neben einer Umsatz- und Kostenplanung, operationalisiert auf die Kernaktivitäten und Bereiche, erfolgt eine Festlegung der Schwerpunktprojekte. Dabei werden folgende Zielgruppen /- Perspektiven grundsätzlich unterschieden: Finanzwirtschaftliche Perspektive Medizinische / Pflegerische / Therapeutische Ergebnisperspektive Lern- und Entwicklungsperspektive Organisationsentwicklungsperspektive Patientenperspektive Inhaltlich orientiert sich die Zielmatrix an den gleichen Parametern wie dieses bei formalisierten Methoden, z. B. einer Balance Scorecard, üblich ist. Das nachfolgende Beispiel zum Themenkomplex Finanzwirtschaft verdeutlicht dieses exemplarisch: Strategisches Ziel: Umsatz- und Kostenziel im klinischen Bereich der Abteilung X Konkretes Ziel: CM Vorgabe je Abteilung und voraussichtliche Basisfallrate Kennzahl: CM und ergänzende Kennzahlen wie Fallzahl und Pflegetage Zielgröße: CM konkret je Monat Ergebnisüberwachung: laufend je Monat mit Hochrechnung auf Jahresbasis Maßnahmen / Aktion: Zuweiserstatistik, Öffentlichkeitsarbeit Verantwortlichkeit: Chefärzte für die Leistungsseite, Leitungskräfte für Teilbudgets Ergebnis- und Zielkontrolle erfolgen auf Monatsbasis. Für das Jahr 2006 wurde als Organisationsprojekt die Bettendisposition als Schwerpunktprojekt gewählt. Strategisches Ziel: Schnelle Patientenübernahme zur Belegungssicherung Konkretes Ziel: Umsetzung in Patientenzu- und ablauforganisation Kennzahlen: Patienten je Tag und Station, abhängig nach Phasen BAR Zielgröße: Auslastung von x % je Station Ist 2006: nach Monaten und Station konkretisiert Maßnahmen und Aktionen: monatlicher bis wöchentlicher Abgleich, enger Abgleich Disposition und Chefärzte / Verwaltung, Festlegung Verweildauern und Entwicklung Controllinginstrument ( Kitteltaschenliste ) Verantwortlichkeiten: Verwaltungsleitung und Chefärzte 37

38 D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Wie bereits angesprochen werden die strategischen Projekte jeweils zum Ende des Wirtschaftsjahres auf der Grundlage der Vorlage der Geschäftsleitung besprochen und gemeinsam in der Krankenhausleitung verabschiedet. Bei stärker qualitativ ausgerichteten Projekten wird ab Ende 2007 die Balance Scorecard als Führungsinstrument eingeführt werden. Der hiermit verbundenen Vorteile liegen in einer verbesserten Transparenz für einen größeren Mitarbeiterkreis und einer höheren Verbindlichkeit des Instrumentes. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Im Bereich der konkreten Umsetzung werden die strategischen Ziele von den Chefärzten in deren Aufgabenbereich konkretisiert und in regelmäßigen Arzt-/Pflege- /Therapierunden besprochen und in konkrete Aktionen umgesetzt. In den Sitzungen der Krankenhausleitung werden die Ergebnisse aus den einzelnen Arbeitskreisen reflektiert und hinsichtlich deren weiteren Verlauf begleitet. Somit ist ein dauerhaftes Controlling ohne hohen zeitlichen Zusatzaufwand möglich. 38

39 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement des Krankenhauses ist organisatorisch in einer Stabsstelle der Geschäftsführung konkretisiert. Wegen des Charakters der Einrichtung arbeitet diese auch als Qualitätsmanagementbeauftragte für den Heimbereich. Organigramm DRK-Therapiezentrum Middelburg - Krankenhaus 2006 Geschäftsführung: Assistenz Herr Walde QMB / Fort- und Weiterbildung Frau Böttcher NN Kaufm. Leiter: Pflegedienstleitung: Therapieleitung: Ltd. Arzt: Herr Fröhlich Herr Arndt Herr Fehlberg Herr Dr. v. Wedel-Parlow fachliche Leitung Finanzen/ Controlling Allg. Dienste Pflege Sonst. Abteilungen Therapeut. Abteilungen Neurologie: Geriatrie: Chefarzt Herr Dr. v. Wedel-Parlow Chefarzt Herr Dr. Dowideit Finanzbuchhaltung Küche/ Ernährungsberatung Station 1 Hauswirtschaft Physiotherapie Psychologischer Dienst Medizinisch Technischer Dienst Abrechnung Technischer Dienst/ Fuhrpark Station 2 Sozialdienst Logopädie Ärztliches Sekretariat Patientenaufnahme/ Rezeption EDV Station 3/ 6 Medizinprodukte Ergotherapie Einkauf Station 4 Tagesklinik Wegen einer vorübergehenden Vakanz in der Qualitätsmanagementbeauftragten im Jahr 2006 wurden die Aufgaben weitgehend von der Geschäftsführung und den Chefärzten übernommen. Bedingt durch den nicht zu leistenden hohen zeitlichen Anteil bei der Verschriftlichung des Qualitätsmanagements ist die Stelle im Jahr 2007 wieder besetzt worden. Nach erfolgter Einarbeitung in die operative Arbeitsumgebung des Hauses wird im Rahmen eines Pre-Audits der weitere Fahrplan zum Ausbau QM-Systems festgelegt werden. Zielsetzung ist die Erfüllung der DIN-ISO 9000:2001 Norm bis 2009 im Krankenhaus. Wegen der geringeren Komplexität werden sich die Zertifizierungsaktivitäten zunächst auf den Heimbereich konzentrieren und im Jahr 2008 die Zertifizierung nach DIN-ISO 9001:2000 angestrebt. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Bereits im Einsatz befinden sich heute folgende Instrumente: Fallkonferenzen Dokumentation und Berichterstattung Befragungen von niedergelassenen Ärzten Hygienemanagement QM-Zirkel (wie Arzt-/ Pflegerunden) Innerbetriebliches Vorschlagswesen Kontinuierliche interne Fortbildung (KIF) 39

40 Für den Behandlungserfolg von herausragender Bedeutung sind die Fallkonferenzen, sowie die Instrumente zur Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Für das Jahr 2006 wurden die unter Punkt D-2.1 erwähnten Projekte erfolgreich umgesetzt. Diese betrafen konkret die Umsetzung der finanzwirtschaftlichen Ziele sowie die Optimierung der Bettendisposition. Inhaltlich haben sich die Führungskräfte am PDCA Zyklus orientiert: Abbildung: PDCA-Zyklus nach Deming Von besonderer Bedeutung ist die zeitliche Komponente bei der Umsetzung im DRK- Krankenhaus. Ohne konkreten Anlass und den hiermit verbundenen konkreten Nutzen bei der Bewältigung organisatorischer Fragestellungen ist ein Qualitätsmanagement im Nebenamt mangels zeitlicher Ressourcen nicht zu leisten. ist die möglichst schnelle Umsetzung einer Konzeption in die Praxis. Dieses führt zu einer Begrenzung im Fokus auf kleinere, schnell umsetzbare Projekte. Um in die Zertifizierungsreichweite zu kommen, reicht dieses jedoch nicht aus. Die notwendige Konsequenz in personeller Hinsicht wurde bereits getroffen. 40

41 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Im Jahr 2006 erfolgten keine zusätzlichen Aktivitäten im Sinne von externen Qualitätsaudits, die über den gesetzlich verpflichtenden Rahmen hinausgehen. Die in erster Linie genutzten Informationen sind die Informationen der Stakeholder - unserer Adressaten - sowie der Aufsichtsbehörden. Regelhaft finden jährliche Begehungen des Krankenhauses sowie des Heimbereiches statt. Im Jahr 2006 wurden die Aktivitäten des Arbeits- und Gesundheitsschutzes durch das LAGA, der Hygieneaufsicht durch das Gesundheitsamt, die Lebensmittelkontrollen durch die Veterinärbehörde, die Medizintechnik ebenfalls durch das LAGA, der Heimbereich durch die Heimaufsicht geprüft. Wesentliche Beanstandungen waren nicht zu verzeichnen, die externen Qualitätskontrollen lassen auf eine im Branchenschnitt liegende Qualität schließen. 41