MENISKUSERKRANKUNGEN. Synonyme Meniskusläsion, Meniskusschaden, Meniskopathie, Meniskusriss, Meniskusruptur

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1 MENISKUSERKRANKUNGEN Synnyme Meniskusläsin, Meniskusschaden, Meniskpathie, Meniskusriss, Meniskusruptur Schlüsselwörter Definitin Meniskusläsin, Meniskusriss Eine Meniskusläsin ist eine Kntinuitätsunterbrechung vn Meniskusgewebe, eine Degeneratin vn Meniskusgewebe der eine Kmbinatin vn beiden, wbei verschiedenen Lebensaltern typische Läsinen zugerdnet werden können. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Menisken haben die Funktinen als Lastverteiler, Bremsklötze, Stßdämpfer und Stabilisierer im Bereich des Kniegelenks. Eine Meniskuserkrankung wird durch ein Trauma, durch wiederhlte Mikrtraumatisierung der durch Alterungsvrgänge verursacht. Ätilgie Knieverdrehtrauma mit Kmbinatin vn axialer Belastung und Rtatinsscherkräften Kmbinatin mit Ruptur des vrderen Kreuzbandes häufig; dabei bevrzugt Hinterhrn des Außenmeniskus, seltener Innenmeniskus betrffen Erhöhtes Risik für Meniskusläsinen bei fehlendem vrderem Kreuzband, hierbei Innenmeniskus häufiger betrffen Primäre Degeneratin: vrzeitiger Alterungsprzess des Meniskusgewebes hne nachweisbares Trauma inflge Überbelastung und/der Achsenfehlstellung und/der Knrpelschäden Wiederhltes Mikrtrauma: Bei regelmäßigem Arbeiten in der Hcke kmmt es überdurchschnittlich häufig zu degenerativen Schäden des Innenmeniskushinterhrnes. Pathgenese Trauma: Tritt vrzugsweise bei jüngeren und aktiven Patienten auf und setzt eine Bewegung des Gelenkes über die physilgisch vrgegebenen Grenzen hinaus vraus. Der Innenmeniskus ist fest mit dem Innenband verwachsen. Der Außenmeniskus ist stärker beweglich, er liegt dem knvexen lateralen Tibiaplateau auf und flgt dem Femurkndylus besser. Er ist vn Läsinen weniger häufig betrffen. Degeneratin: Die zentralen zwei Drittel der Meniskussubstanz werden per diffusinem ernährt, das kapselnahe Drittel ist gefäßversrgt. Die Übergangszne zwischen beiden Bezirken ist gleichzeitig die Prädilektinsstelle für die Ausbildung vn Längsrissen. Degenerativ vrgeschädigte Menisken können während physilgischer Kniebewegungen reißen. Pathphysilgie Inflge vn Meniskusschäden verkleinert sich die lastübertragende Fläche, der Druck auf den hyalinen Gelenkknrpel wird größer mit der Flge eines vermehrten Verschleißes auch des hyalinen Knrpels. Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich wird die Verwendung flgender Klassifikatinen in der Originalfassung empfhlen:

2 Klassifikatin nach der Rissfrm (Trillat): Längsriss, Hrizntalriss, Radiärriss, Lappenriss, Krbhenkelriss, Kmplexriss Klassifikatin nach Lkalisatin: vrderes, mittleres, hinteres Drittel der Zirkumferenz, inneres, mittleres, peripheres Drittel Klassifikatin der Läsin im MRT (Stller): Grad I-IV mit zunehmender Schwere Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M23.0 Meniskusganglin M23.1 Scheibenmeniskus M23.2 Meniskusschädigung durch alten Riss der alte Verletzung M23.3 Snstige Meniskusschädigungen M25.4 Gelenkerguss Anamnese Spezielle Anamnese Schmerzen: Lkalisatin (Gelenkspalthöhe? Kniekehle?), Schmerzausstrahlung, Tagesrhythmus, Verlauf, Dauer, Intensität Erguss Funktinseinschränkung: Belastbarkeit, Beweglichkeit, Blckaden Spezielle Gelenkanamnese Unfallanamnese (Mechanismus, Knieschwellung, Geräusch) Sprtliche Aktivität, insbesndere Fußball Frühere Knieverletzungen der Knieperatinen Arbeit im Bergbau Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Inspektin Palpatin Erguss Schwellung Gelenkspalt (Ganglin) Schwellung Kniekehle (Pplitealzyste) Streckhemmung (Blckade) Atrphie des M. quadrizeps femris Hinken Erguss Druckschmerz Gelenkspalt Pplitealzyste Schwellung am Gelenkspalt (Ganglin) Schnappen im Meniskuslager Spezifische Funktins- und Schmerztests Beurteilung des Bewegungsumfanges

3 Beurteilung der Bandstabilität: Lachman-Test, Schubladentest, Prüfung der Kllateralbandstabilität Meniskustests Beurteilung vn Durchblutung, Mtrik und Sensibilität Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen MRT bei Diskrepanz zwischen geklagten Beschwerden und klinischem Befund als Alternative zur diagnstischen Arthrskpie Röntgen: psterir-anterire Belastungsaufnahme bei V.a. initiale medialseitige Arthrse Röntgen: Tunnelaufnahme nach Frik zum Ausschluss freier Gelenkkörper Röntgen: Patella Tangentialaufnahme Sngrafie bei Pplitealzysten und/der Meniskusganglin zur Diagnsesicherung und Abgrenzung vn sliden Tumren Punktin des Kniegelenkes bei Erguss, falls erstmalig aufgetreten und nicht vruntersucht. Punktin ist diagnstisch und therapeutisch. Hämarthrs weist bei Fehlen vn stechndralen Läsinen und vn Bandverletzungen auf einen randständigen reknstruierbaren Meniskusriss hin. Häufige Differentialdiagnsen Gnarthrse Kniebandläsin Mrbus Ahlbäck Ostechndrsis dissecans Plica medipatellaris Rheumatide Arthritis Patellasubluxatin/-luxatin Chndrmatsis synvialis Gicht Pseudgicht Klinische Scres Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Schemata in der Originalfassung: Knee-Sciety-Scre (Insall et al. 1989) Radilgische Klassifikatin der Kniegelenkveränderungen nach Meniskektmie nach Fairbank (1948) Therapie Ziele sind Schmerzreduktin bzw. -beseitigung swie Wiederherstellung der Beweglichkeit und der Kniefunktin. Knservative Therapie Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative bzw. perative Therapie

4 Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a.: Verhalten im Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sprt (z.b. Vermeidung der tiefen Hcke, bei gleichzeitiger Knieinstabilität Vermeidung vn Sprtarten mit raschem Richtungswechsel) Regelmäßige Übungen zur Beseitigung vn Muskeldefiziten, v.a. durch Eigenübungen, Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur Bewegung hne Belastung (Radfahren, Kraulschwimmen) Indikatin Weitgehend asymptmatische stabile Meniskusrisse, kleine Radiärrisse. Medikamentöse Therapie Orale Medikatin, nichtsteridale Antiphlgistika (NSAR) kurzzeitig, im Einzelfall Perkutane Anwendung vn NSAR Lkale Infiltratin mit Lkalanästhetikum (Infiltratinsanästhesie), evtl. intraartikuläre Injektin Physikalische Therapie Physitherapie (Mbilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehntechniken) Krytherapie Elektrtherapie Operative Therapie Allgemeine Indikatinskriterien Stadium der Erkrankung, bisheriger Verlauf Schmerzen, Leidensdruck Klinische Kniegelenkbefunde und ihre Ausprägungen (Bewegungsausmaß, Blckade, Erguss, begleitende Kapsel-Bandverletzungen) Andere Gelenkerkrankungen Begleitverletzungen, Vrperatinen, Zeitpunkt des Unfalls Mrphlgie der Erkrankung/Verletzung (Knrpelschaden, Rissfrm, Lkalisatin, Größe des Risses) Alter des Patienten Cmpliance, Arbeitssituatin, Aktivitätsgrad des Patienten Häufige Operatinsverfahren Es kmmen flgende Verfahren in Frage: Sparsame Meniskusteilentfernung Meniskusnaht Die Verfahren werden in der Regel arthrskpisch durchgeführt. Eine ffene Meniskuschirurgie wird überwiegend im Rahmen gleichzeitig bestehender Bandverletzungen und/der knöcherner Verletzungen durchgeführt. Meniskusteilresektin Die teilweise Entfernung eines Meniskus dient der Schmerzfreiheit durch Entfernen aller zerstörten und mbilen Meniskusanteile. Hierbei sllte möglichst viel "gesundes" Meniskusgewebe erhalten bleiben. Die arthrskpische Teilentfernung vn geschädigtem Meniskusgewebe sieht die arthrskpische Evaluatin der Rissfrm swie der Begleitschäden vr. Das perative Vrgehen hängt vn der Rissfrm und der Risslkalisatin ab: Hierbei werden alle mbilen Fragmente entfernt, der Resektinsrand geglättet, eine Randleiste und die Verbindung zur Kapsel belassen swie das Gelenk gespült.

5 Indikatin Nicht refixierbare Meniskusläsinen, die mbile Fragmente aufweisen Bei Knieinstabilitäten der Beinachsenfehlstellungen sind zusätzliche Eingriffe wie Bandnaht/Bandplastiken bzw. Krrekturstetmien zu erwägen. Planung, Vrbereitung Instrumente Beinhalter Wasserundurchlässige Kleidung für OP-Team Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, seröser Gelenkerguss, Wundheilungsstörungen, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Arthrse Kmplikatinen: U.U. erfrderliche Arthrtmie, Knrpelläsin, Bandverletzung, Verlust resezierter Meniskusanteile, Instrumentenbruch, Kmpartmentsyndrm, reflexsympathische Dystrphie, Adhäsinen/Kniesteife Meniskusnaht Die Meniskusnaht dient der Schmerzbefreiung und dem möglichst vllständigen Funktinserhalt durch Reknstruktin des Meniskus. Nach arthrskpischer Darstellung und Evaluatin der Meniskusläsin werden die Läsinsränder angefrischt, der Meniskus repniert. Die Meniskusnähte können nach verschiedenen Techniken (Inside-ut, Outside-in, All-inside) plaziert werden. Indikatin Kriterien der Nahtfähigkeit: Kmpletter Lngitudinalriss Instabilität der Läsin (i.d.r. bei Rissen >10 mm) Lkalisatin kapselnah in vaskularisierter Zne (Zne I entsprechend dem durchbluteten kapselnahen Drittel; <3 mm) Keine wesentliche sekundäre Degeneratin Bevrzugt beim jüngeren, aktiven Patienten Kntraindikatin O.g. Kriterien nicht erfüllt Patient lehnt aus szialen Gründen längere Rehabilitatinszeit nach Meniskusnaht ab (Wunsch nach frühzeitiger Aufnahme belastender Tätigkeiten der Sprtarten). Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, seröser Gelenkerguss, Wundheilungsstörungen, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Kmplikatinen: Knrpelläsin, Bandverletzung, Instrumentenbruch, Kmpartmentsyndrm, reflexsympathische Dystrphie, u.u. erfrderliche Arthrtmie, Adhäsinen/ Kniesteife, Reruptur des Meniskus Pstperative Maßnahmen Spezielle Lagerung, Thrmbseprphylaxe Individuelle Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung Der individuelle Belastungsaufbau ist nach Meniskusnaht deutlich länger als nach arthrskpischer Meniskusteilresektin, insbesndere bei gleichzeitig durchgeführten Band- der knöchernen Eingriffen Schuhaußenranderhöhung nach subttaler Innenmeniskusresektin, Innenranderhöhung nach subttaler Außenmeniskusresektin (fakultativ) Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Schmerz, Funktinseinschränkung, arthrskpischer Befund, Therapieresistenz vn Maßnahmen, Alter des Patienten, Leidensdruck

6 Stufe 1 ambulant Beratung, Physitherapie, Antiphlgistika Stufe 2 ambulant/statinär Arthrskpische Verfahren Stufe 3 statinär Arthrskpische Verfahren mit Zusatzeingriffen (Krrekturstetmie, kmplexe Bandreknstruktinen) Prgnse Natürlicher Verlauf: Stabile traumatische Rupturen der Zne I (basisnah mit Durchblutung) können spntan heilen. Degenerative Veränderungen der Meniskussubstanz schreiten frt, es gibt keine Spntanheilung degenerativer Läsinen. Ohne Therapie kmmt es möglicherweise zu sekundärer Knrpelschädigung durch Blkkaden und Gelenkergüsse. Prgnse nach bestimmten therapeutischen Verfahren Präventin Nach Meniskektmie: Prspektive Langzeitstudien zur Inzidenz der Arthrse nach arthrskpischer Meniskusteilentfernung liegen nicht vr. Gleichzeitig bestehende degenerative Veränderungen des hyalinen Gelenkknrpels verschlechtern die Resultate. Nach Meniskusnaht: Rerupturrate schwankt zwischen 5 und 40% in Abhängigkeit vn Rissfrm, -größe und -lkalisatin und Stabilität des Kniegelenkes. Perspektiven, Ausblick Meniskustransplantatin Primär: Vermeidung der tiefen Hcke Sekundär: Bei gleichzeitiger Knieinstabilität Vermeidung vn Sprtarten mit raschem Richtungswechsel, Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur Frische und alte vrdere Kreuzbandruptur Synnyme Vrderer Kreuzbandriss, vrdere Knieinstabilität, anterire Knieinstabilität, vrdere Kreuzbandinsuffizienz, chrnische Insuffizienz des vrderen Kreuzbandes Schlüsselwörter Kniegelenk, Kreuzband, Instabilität, Meniskus, Kreuzbandplastik Definitin Eine frische vrdere Kreuzbandruptur ist die vllständige der teilweise Kntinuitätsunterbrechung des Bandes nach Überschreiten der Elngatinsreserve durch äußere Gewalteinwirkung. Eine alte vrdere Kreuzbandruptur ist der persistierende psttraumatische Bandschaden. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Verdrehtrauma des Kniegelenkes Überstreck- der Überbeugetrauma Häufige Mitverletzung vn Innenband und Innenmeniskus

7 Pathgenese und Pathphysilgie Es kmmt zur traumatischen Überdehnung des vrderen Kreuzbandes mit plastischer Defrmierung und Teil- bzw. Ttalruptur. Daraus resultiert eine vermehrte streckseitige Translatin der Tibia gegen das Femur mit Entgleisung des Rll-Gleitmechanismus und zunehmenden degenerativen Veränderungen vn Knrpel und Menisken. Sekundäre Instabilitäten durch die Auslckerung des Kapsel-Bandapparates können sich einstellen. Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Klassifikatinen: Klassifikatin des vrderen Schubladenzeichens nach Debrunner: Grad I (+), leichte Verschiebung 3-5 mm Grad II (++), mittlere Verschiebung 5-10 mm Grad III (+++), ausgeprägte Verschiebung >10 mm Klinische Klassifikatin nach W. Müller: Gerade, einfache Instabilitäten (medial, lateral, anterir, psterir) Rtatinsinstabilitäten (antermedial, anterlateral, psterlateral, pstermedial) kmbinierte Instabilitäten Medizinische Schlüsselsysteme ICD- 10 M23.0 Binnenschädigung des Kniegelenkes M23.1 Vrderes Kreuzband S83 Luxatin, Verstauchung und Zerrung vn Kniegelenk und Bändern des Kniegelenkes S83.5 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mit Beteiligung des (vrderen/hinteren) Kreuzbandes Anamnese Spezielle Anamnese Schmerzen Verletzungsmechanismus, Knieschwellung sfrt/später, Instabilitätsgefühl Funktinseinschränkung Belastbarkeit, Beweglichkeit, Sprtfähigkeit Schwellung, Hämatm Spezielle Gelenkanamnese Unfälle, frühere Kniegelenkserkrankungen, vrherige knservative der perative Behandlung Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Familienanamnese Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Beurteilung vn Knieschwellung, Gelenkerguss, Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz Beurteilung des Gangbildes, Beinachsen Beurteilung des Femrpatellargelenkes Beurteilung der Kniestabilität und Menisken

8 Muskelatrphie Beurteilung benachbarter Gelenke Beurteilung vn Durchblutung, Mtrik und Sensibilität Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen, Patella tangential Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk p.a. im Stehen in 45 Grad Flexin Friksche Aufnahme (Tunnelaufnahme) Gehaltene Aufnahmen Ganzbeinaufnahmen unter Belastung Funktinsaufnahmen und Spezialprjektinen Sngraphie (Meniskus, Baker-Zyste) CT (V.a. Tibiakpffraktur) MRT (Kreuzbänder, Menisken, Knchenverletzung) Punktin mit Synviaanalyse (bei Erguss) Maschinelle Schubladenprüfung Häufige Differentialdiagnsen Alte versus frische Kreuzbandverletzung Kreuzbandlaxizität bei Bindegewebsschwäche Ruptur hinteres Kreuzband Meniskusläsin Angebrene Kreuzbandaplasie Klinische Scres Wenn ein wissenschaftlicher Vergleich mittels Scres der Bewertungsschemata angestrebt wird, empfehlen wir die Verwendung flgender Schemata in der Originalfassung: IKDC (Internatinal Knee Dcumentatin Cmmittee) (1992) Scre der Orthpädischen Arbeitsgruppe Knie (OAK) der Schweizer Gesellschaft für Orthpädie (1988) Scre nach Lyshlm und Tegner (1985) Therapie Ziele sind Gelenkstabilisierung, Reduzierung vn Schwellneigung und Schmerzen, Wiederherstellung der Berufs-/Sprtfähigkeit swie Steigerung der Lebensqualität. Knservative Therapie Beratung Aufklärung über Sprtmöglichkeiten: keine Sprtarten mit Verdrehung des betrffenen Kniegelenkes, Bevrzugung vn Sprtarten wie Kraulschwimmen, Fahrradfahren der Reiten. Unebenen Bden beim Gehen, Laufen der Jggen vermeiden, kein Zick-Zack-Lauf, keine abrupten Richtungswechsel. Versuch mit Knierthese. Medikamentöse Therapie Symptmatische Therapie bei Schmerzen mit/hne Schwellung: Peripher wirksame Analgetika Antiphlgistika (NSAR) Steride (nur lkal) SYSADOA (Symptmatic Slw Acting Drugs in OA) Physikalische Therapie Funktinsverbesserung

9 Muskelaufbau Verbesserung der Krdinatin Verhütung vn Kntrakturen Reizdämpfung nach knservativer der perativer Behandlung der Kreuzbandruptur Krankengymnastik Gelenkschutztraining Krytherapie und Ultraschalltherapie Ergtherapie Manuelle Lymphdrainage Orthpädietechnik Stck bzw. Unterarmgehstützen Gummikniekappe bei knservativer Therapie Knierthesen im Einzelfall, in der pstperativen Weiterbehandlung ggf. in der Sprtausübung bei knservativer Therapie Operative Therapie Die frische vrdere Kreuzbandruptur kann knservativ anbehandelt werden. Innerhalb vn 6 Mnaten wird entschieden, b die Instabilität muskulär kmpensiert werden kann. Falls nicht kmpensierbar, Rat zur perativen Therapie. Beim primär perativen Vrgehen hat sich insbesndere die zeitversetzte (ca. 2-4 Wchen nach dem Unfall) Operatin bewährt. Allgemeine Indikatinskriterien Diagnse Begleitverletzungen, Verletzungszeitpunkt, ggf. Vrperatinen Alter Arbeitssituatin Aktivitätsgrad des Patienten Kperatin, Einwilligung Häufige Operatinsverfahren Es kmmen flgende Verfahren in Frage: Kreuzbandnaht ffen/arthrskpisch (hne gleichzeitige Augmentatin heute seltener) Kreuzbandersatz ffen/arthrskpisch (heute bevrzugtes Verfahren) Standardperatinsverfahren Die perativen Verfahren dienen der Gelenkstabilisierung und Wiederherstellung der Belastungs- und Sprtfähigkeit. Beim Kreuzbandersatz hat sich bislang autgenes Material (Patellarsehne mit anhängenden Knchenblöcken der Semitendinsussehne) am besten bewährt. Planung und Vrbereitung Instrumente, Implantate Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Bewegungseinschränkung, Nahtinsuffizienz, Transplantatlckerung Kmplikatinen: Patellafraktur, Allergie, Turniquetschaden, Schmerzpersistenz, Arthrse, Metallallergie Pstperative Maßnahmen

10 Ggf. pstperative Röntgenkntrlle Spezielle Lagerung, Thrmbseprphylaxe Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit, Aufklärung über regelmäßige pstperative Kntrllen Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Alter, sprtliche Ambitinen, Röntgenbefund (Arthrsegrad), Therapieresistenz gegen physikalische Maßnahmen (Muskelkräftigung) Prgnse Stufe 1 ambulant Beratung über zeitversetzte perative Therapie frischer Kreuzbandrupturen (Gefahr der Arthrfibrse bei sfrtiger Operatin) Muskelaufbautraining (auch bei veralteten vrderen Kreuzbandrupturen) Stufe 2 ambulant/statinär Arthrskpie ggf. mit Debridement, ggf. Meniskussanierung (Naht der Kreuzbandruptur wird nach derzeitigem Kenntnisstand nicht empfhlen) Stufe 3 ambulant/statinär Kreuzbandersatz in arthrskpischer der ffener Technik Stufe 4 ambulant Rehabilitatin Die unbehandelte vrdere Kreuzbandruptur kann zu einem knsekutiven Meniskusund Knrpelschaden führen und sekundäre Instabilitäten erzeugen. Die Hauptkmplikatin der vrderen Kreuzbandruptur im natürlichen Verlauf ist der Meniskusschaden. Die Prgnse nach ffener bzw. arthrskpischer Kreuzbandplastik ist auch längerfristig gut, nach einer Kreuzbandnaht jedch nur kurzfristig zufrieden stellend. Präventin Flgende Maßnahmen können zur Präventin einer vrderen Kreuzbandruptur empfhlen werden: Herstellung und Erhaltung eines ptimalen altersgerechten Muskelstatus Krdinatinstraining Verhinderungstraining Perspektiven, Ausblick Entwicklung vn resrbierbaren Kunststffen als Kreuzbandersatzprtektr Verbesserung der Kunststffmaterialien für Kreuzbandprthesen Resrbierbares Fixatinsmaterial (Schrauben etc.)

11 Ostechndrsis dissecans des Kniegelenkes Synnyme Ostechndrsis dissecans, OD, Ostechndritis dissecans, subchndrale Ostenekrse, dissezierende Ostechndrse Schlüsselwörter Kniegelenk, OD, Ostechndrsis dissecans, Anbhrung, subchndrale Spngisaplastik, Dissekatrefixatin, Dissekatentfernung, Pridie-Bhrung, Knrpel-Knchen-Transplantat Definitin Die Ostechndrsis dissecans ist eine im Wachstumsalter entstehende lkalisierte Erkrankung vn Gelenken, die zur Gruppe der aseptischen Knchennekrsen gerechnet wird. Der segmentale Befall vn subchndralem Knchen und darüberliegendem Knrpel kann zur Bildung freier Gelenkkörper führen. Besnders häufig sind Femurkndylen betrffen. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Vn unterschiedlichen, in der Vergangenheit kntrvers diskutierten Entstehungstherien scheinen mechanische Faktren (repetitive Impulsbelastungen) die wahrscheinlichste Ursache darzustellen. Pathgenese Subchndrale Ostenekrse: Initialstadium ggf. mit Induktin reparativer Przesse aus umgebendem Gewebe Sklersierung bzw. Demarkatin: Frtbestehende Belastung der andere Störungen des Umbaus führen zur Knchenverdichtung im Grenzbereich. Dissekatbildung: Demarkatin eines chndralen/stechndralen Fragmentes bei zunächst nch fibröser Fixatin (Dissekat in situ), ggf. spätere Lösung aus dem Mausbett (freier Gelenkkörper) Der pathgenetische Ablauf kann in jeder Phase zum Stillstand kmmen. Klassifikatin Anamnese Radilgische Klassifikatin (Clantn et al. 1982, Rdegerdts et al. 1979) MRT-Klassifikatin (Nelsn et al. 1990, Imhff et al. 1992) Arthrskpische Klassifikatin (Guhl 1982) Kmbinierte Einteilung (Imhff et al. 1992) Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M93.2Ostechndrsis dissecans Spezielle Anamnese Schmerz Schwellneigung Blckierung Bewegungseinschränkung Giving-way Spezielle Gelenkanamnese Sprtliche/körperliche Belastung (Sprtart) Frühere Kniegelenkverletzungen Hämatlgische Erkrankungen, Steridmedikatin Allgemeine Anamnese Familienanamnese Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Die übliche Untersuchung der Kniegelenke ist bligat, flgende Untersuchungen und Tests sind speziell empfehlenswert:

12 Inspektin Palpatin Schwellung Kniegelenk Muskelatrphie Gangbild (Schnhinken) Beinachse (varische der valgische Beinachse) Lkalisatin Druckschmerz Gelenkerguss Freier Gelenkkörper Spezifische Funktins-und Schmerztests Bewegungsumfang Wilsn-Test (bei 30 -Beugung auftretende Knieschmerzen, wenn aus 90 - Kniebeugung mit innenrtiertem Unterschenkel langsam gestreckt wird; Schmerzbesserung bei Außenrtatin des Unterschenkels) Meniskuszeichen Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen Beurteilungskriterien: Lkalisatin (typisch: laterale Begrenzung des medialen Femurkndylus) und Größe des OD-Herdes, Stadium der Erkrankung Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgentunnelaufnahme nach Frik Röntgen Patella tangential Ultraschall MRT Beurteilungskriterien: Beurteilung des subchndralen Knchens (Signalveränderungen), Darstellung des Gelenkknrpels (Verdickung, Alteratin), fibröse Fixatin des Dissekates bzw. freies Dissekat Häufige Differentialdiagnsen Meniskusschaden Ostechndrale Frakturen Chndrmatse Mnarthritis Tumren Klinische Scres Zurzeit gibt es keinen validen Scre für die Beurteilung der Ergebnisse der Ostechndrsis dissecans. Therapie Allgemeines Ziel Validierte Therapiestudien fehlen Spntanverlauf individuell nicht vrhersehbar Revitalisierung des stechndralen Bezirks Verhinderung einer Prgressin (Dissekatbildung) Präventin der Arthrse

13 Behandlungsprinzipien Belastungsreduktin Revitalisierung des Herdes Refixatin des Dissekates Knservative Therapie Knservative Therapiemaßnahmen bei der OD sind bislang nicht ausreichend validiert. Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative und perative Therapie. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a. Belastungsreduktin und sprtartspezifische Beratung. Belastungsreduktin (ggf. mit Gehstützen) Operative Therapie Vielfach ist die Art der durchzuführenden Therapie vm intraperativen Befund (z.b. Arthrskpie) abhängig zu machen. Ggf. können die angegebenen Verfahren kmbiniert werden. Allgemeine Indikatinskriterien Alter Offene der geschlssene Wachstumsfugen Stadium der Erkrankung Größe und Lkalisatin des betrffenen Areals Beschwerdestärke (Schmerzen, Erguss) Kperatin Belastungsanspruch Häufige Operatinsverfahren Anbhrung (antergrad, retrgrad) Subchndrale Spngisaplastik Dissekatrefixatin (z.b. mittels Fibrinkleber, resrbierbaren Stiften, Ostesynthese mit metallischen Implantaten, evtl. mit Spngisaplastik) Dissekatentfernung Pridie-Bhrung Knrpel-Knchen-Transplantatatin Planung und Vrbereitung Instrumente Implantate Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Bewegungseinschränkung, fehlende Einheilung Spezielle Kmplikatinen: Transplantatlckerung, Implantatlckerung, Gelenkschädigung durch Ostesynthesematerial, Metallallergie Pstperative Maßnahmen Ggf. pstperative Röntgenkntrlle Spezielle Lagerung Ggf. Thrmbseprphylaxe

14 Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit. Aufklärung über regelmäßige pstperative Kntrllen Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Alter, Stadium, Größe des Herdes, Beschwerden Stufe 1 ambulant Beratung, knservative Behandlung Stufe 2 ambulant/statinär Operative Maßnahmen Prgnse Die Prgnse der Erkrankung hängt vr allem vm Stadium der OD swie vm Alter des Patienten ab. Das Verbleiben einer präarthrtischen Defrmität ist nicht immer vermeidbar. Junge Patienten mit Frühstadium der Erkrankung und kleinem OD-Herd haben eine bessere Prgnse. Spntanremissinen sind möglich. Perspektiven, Ausblick Beim Vrliegen abgegrenzter Gelenkflächendefekte (Stadium V und VI mit frtgeschrittener Knrpelschädigung) kann eine Transplantatin vn autgenen der allgenen Knrpel-Knchenfragmenten swie die Applikatin vn Geweben mit chndrprliferativer Ptenz (mesenchymale Stammzellen in Peristtransplantaten, Perichndrium der kultivierte Chndrzyten) evtl. in Kmbinatin mit Wachstumsfaktren und anderen Substanzen, die den Knrpelmetablismus günstig beeinflussen, die Behandlungsergebnisse verbessern. Gentechnische Verfahren sind im Stadium der Grundlagenfrschung. Neuere Operatinsverfahren (autlge Chndrzytentransplantatin, Perist- Perichndrium-Transplantatin) sind nch nicht ausreichend validiert. Revitalisierungsmöglichkeiten der OD mittels der elektrhydraulischen Stßwelle wurden bebachtet.