Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)

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1 AWMF nline Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie (BVO) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/024 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthpädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthpädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002 Ostechndrsis dissecans des Kniegelenkes Synnyme: Ostechndrsis dissecans, OD, Ostechndritis dissecans, subchndrale Ostenekrse, dissezierende Ostechndrse Schlüsselwörter: Kniegelenk, OD, Ostechndrsis dissecans, Anbhrung, subchndrale Spngisaplastik, Dissekatrefixatin, Dissekatentfernung, Pridie-Bhrung, Knrpel- Knchen-Transplantat Definitin Die Ostechndrsis dissecans ist eine im Wachstumsalter entstehende lkalisierte Erkrankung vn Gelenken, die zur Gruppe der aseptischen Knchennekrsen gerechnet wird. Der segmentale Befall vn subchndralem Knchen und darüberliegendem Knrpel kann zur Bildung freier Gelenkkörper führen. Besnders häufig sind Femurkndylen betrffen. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Vn unterschiedlichen, in der Vergangenheit kntrvers diskutierten Entstehungstherien scheinen mechanische Faktren (repetitive Impulsbelastungen) die wahrscheinlichste Ursache darzustellen. Pathgenese

2 Subchndrale Ostenekrse: Initialstadium ggf. mit Induktin reparativer Przesse aus umgebendem Gewebe Sklersierung bzw. Demarkatin: Frtbestehende Belastung der andere Störungen des Umbaus führen zur Knchenverdichtung im Grenzbereich. Dissekatbildung: Demarkatin eines chndralen/stechndralen Fragmentes bei zunächst nch fibröser Fixatin (Dissekat in situ), ggf. spätere Lösung aus dem Mausbett (freier Gelenkkörper) Der pathgenetische Ablauf kann in jeder Phase zum Stillstand kmmen. Klassifikatin Radilgische Klassifikatin (Clantn et al. 1982, Rdegerdts et al. 1979) MRT-Klassifikatin (Nelsn et al. 1990, Imhff et al. 1992) Arthrskpische Klassifikatin (Guhl 1982) Kmbinierte Einteilung (Imhff et al. 1992) Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M93.2Ostechndrsis dissecans Anamnese Spezielle Anamnese Schmerz Schwellneigung Blckierung Bewegungseinschränkung Giving-way Spezielle Gelenkanamnese Sprtliche/körperliche Belastung (Sprtart) Frühere Kniegelenkverletzungen Hämatlgische Erkrankungen, Steridmedikatin Allgemeine Anamnese Familienanamnese Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Die übliche Untersuchung der Kniegelenke ist bligat, flgende Untersuchungen und Tests sind speziell empfehlenswert: Inspektin

3 Schwellung Kniegelenk Muskelatrphie Gangbild (Schnhinken) Beinachse (varische der valgische Beinachse) Palpatin Lkalisatin Druckschmerz Gelenkerguss Freier Gelenkkörper Spezifische Funktins-und Schmerztests Bewegungsumfang Wilsn-Test (bei 30 -Beugung auftretende Knieschmerzen, wenn aus 90 - Kniebeugung mit innenrtiertem Unterschenkel langsam gestreckt wird; Schmerzbesserung bei Außenrtatin des Unterschenkels) Meniskuszeichen Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen Beurteilungskriterien: Lkalisatin (typisch: laterale Begrenzung des medialen Femurkndylus) und Größe des OD-Herdes, Stadium der Erkrankung Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgentunnelaufnahme nach Frik Röntgen Patella tangential Ultraschall MRT Beurteilungskriterien: Beurteilung des subchndralen Knchens (Signalveränderungen), Darstellung des Gelenkknrpels (Verdickung, Alteratin), fibröse Fixatin des Dissekates bzw. freies Dissekat Häufige Differentialdiagnsen Meniskusschaden Ostechndrale Frakturen Chndrmatse Mnarthritis Tumren Klinische Scres Zurzeit gibt es keinen validen Scre für die Beurteilung der Ergebnisse der Ostechndrsis dissecans.

4 Therapie Allgemeines Validierte Therapiestudien fehlen Spntanverlauf individuell nicht vrhersehbar Ziel Revitalisierung des stechndralen Bezirks Verhinderung einer Prgressin (Dissekatbildung) Präventin der Arthrse Behandlungsprinzipien Belastungsreduktin Revitalisierung des Herdes Refixatin des Dissekates Knservative Therapie Knservative Therapiemaßnahmen bei der OD sind bislang nicht ausreichend validiert. Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative und perative Therapie. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a. Belastungsreduktin und sprtartspezifische Beratung. Belastungsreduktin (ggf. mit Gehstützen) Operative Therapie Vielfach ist die Art der durchzuführenden Therapie vm intraperativen Befund (z.b. Arthrskpie) abhängig zu machen. Ggf. können die angegebenen Verfahren kmbiniert werden. Allgemeine Indikatinskriterien Alter Offene der geschlssene Wachstumsfugen Stadium der Erkrankung Größe und Lkalisatin des betrffenen Areals Beschwerdestärke (Schmerzen, Erguss) Kperatin Belastungsanspruch Häufige Operatinsverfahren

5 Anbhrung (antergrad, retrgrad) Subchndrale Spngisaplastik Dissekatrefixatin (z.b. mittels Fibrinkleber, resrbierbaren Stiften, Ostesynthese mit metallischen Implantaten, evtl. mit Spngisaplastik) Dissekatentfernung Pridie-Bhrung Knrpel-Knchen-Transplantatatin Planung und Vrbereitung Instrumente Implantate Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Bewegungseinschränkung, fehlende Einheilung Spezielle Kmplikatinen: Transplantatlckerung, Implantatlckerung, Gelenkschädigung durch Ostesynthesematerial, Metallallergie Pstperative Maßnahmen Ggf. pstperative Röntgenkntrlle Spezielle Lagerung Ggf. Thrmbseprphylaxe Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit. Aufklärung über regelmäßige pstperative Kntrllen Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Alter, Stadium, Größe des Herdes, Beschwerden Stufe 1 ambulant Beratung, knservative Behandlung Stufe 2 ambulant/statinär Operative Maßnahmen Prgnse Die Prgnse der Erkrankung hängt vr allem vm Stadium der OD swie vm Alter des Patienten ab. Das Verbleiben einer präarthrtischen Defrmität ist nicht immer vermeidbar.

6 Junge Patienten mit Frühstadium der Erkrankung und kleinem OD-Herd haben eine bessere Prgnse. Spntanremissinen sind möglich. Perspektiven, Ausblick Beim Vrliegen abgegrenzter Gelenkflächendefekte (Stadium V und VI mit frtgeschrittener Knrpelschädigung) kann eine Transplantatin vn autgenen der allgenen Knrpel-Knchenfragmenten swie die Applikatin vn Geweben mit chndrprliferativer Ptenz (mesenchymale Stammzellen in Peristtransplantaten, Perichndrium der kultivierte Chndrzyten) evtl. in Kmbinatin mit Wachstumsfaktren und anderen Substanzen, die den Knrpelmetablismus günstig beeinflussen, die Behandlungsergebnisse verbessern. Gentechnische Verfahren sind im Stadium der Grundlagenfrschung. Neuere Operatinsverfahren (autlge Chndrzytentransplantatin, Perist- Perichndrium-Transplantatin) sind nch nicht ausreichend validiert. Revitalisierungsmöglichkeiten der OD mittels der elektrhydraulischen Stßwelle wurden bebachtet. Literatur: Clantn TO, DeLee J.: Ostechndritis Dissecans. Clin. Orthp. 167, 50-64, 1982 Guhl JF: Arthrscpic treatment f stechndritis dissecans. Clin. Orthp. 167, 65-74, 1982 Imhff A, Mintti O, Schreiber A: 15 Jahresresultate nach knservativer und perativer Behandlung der Ostechndrsis dissecans am Knie. Arthrskpie 5, 10-18, 1992 König F: Über freie Körper in den Gelenken. Dt. Z. Chir. 27, , 1888 Müller B, Khn D: Indikatin und Durchführung der Knrpel-Knchen-Anbhrung nach Pridie. Orthpäde 28, 4-10, 1999 Nelsn DW, Dipala., Clville M, Schmidgall J: Ostechndritis dissecans f the talus and knee: Prspective cmparisn f MR and arthrscpic classificatins. J. Cmput. Assist. Tmgr. 14, , 1990 Rdegerdts U, Gleissner S: Langzeiterfahrungen mit der perativen Therapie der Ostechndrsis dissecans des Kniegelenkes. Orthp. Praxis 15, , 1979 Schenk RC, Gdnight JM: Current Cncepts Review: Ostechndritis dissecans. J. Bne Jint Surg. 78-A, , 1996 Verfahren zur Knsensbildung: Expertengruppe der Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie Autren: W. Puhl K. P. Günther P. Arnld Erstellungsdatum:

7 22. April 1999 Überarbeitung: 01. April 2002 Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien Orthpädie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: 01. April 2002 Deutsche Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie Autrisiert für elektrnische Publikatin: AWMF nline HTML-Cde ptimiert: :36:36