Meniskuserkrankungen

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1 AWMF nline Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der ärzte für Orthpädie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/006 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthpädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthpädie. Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002 Synnyme: Meniskuserkrankungen Meniskusläsin, Meniskusschaden, Meniskpathie, Meniskusriss, Meniskusruptur Schlüsselwörter: Meniskusläsin, Meniskusriss Definitin Eine Meniskusläsin ist eine Kntinuitätsunterbrechung vn Meniskusgewebe, eine Degeneratin vn Meniskusgewebe der eine Kmbinatin vn beiden, wbei verschiedenen Lebensaltern typische Läsinen zugerdnet werden können. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Menisken haben die Funktinen als Lastverteiler, Bremsklötze, Stßdämpfer und Stabilisierer im Bereich des Kniegelenks. Eine Meniskuserkrankung wird durch ein Trauma, durch wiederhlte Mikrtraumatisierung der durch Alterungsvrgänge verursacht. Ätilgie Knieverdrehtrauma mit Kmbinatin vn axialer Belastung und Rtatinsscherkräften Kmbinatin mit Ruptur des vrderen Kreuzbandes häufig; dabei bevrzugt Hinterhrn des Außenmeniskus, seltener Innenmeniskus betrffen

2 Erhöhtes Risik für Meniskusläsinen bei fehlendem vrderem Kreuzband, hierbei Innenmeniskus häufiger betrffen Primäre Degeneratin: vrzeitiger Alterungsprzess des Meniskusgewebes hne nachweisbares Trauma inflge Überbelastung und/der Achsenfehlstellung und/der Knrpelschäden Wiederhltes Mikrtrauma: Bei regelmäßigem Arbeiten in der Hcke kmmt es überdurchschnittlich häufig zu degenerativen Schäden des Innenmeniskushinterhrnes. Pathgenese Trauma: Tritt vrzugsweise bei jüngeren und aktiven Patienten auf und setzt eine Bewegung des Gelenkes über die physilgisch vrgegebenen Grenzen hinaus vraus. Der Innenmeniskus ist fest mit dem Innenband verwachsen. Der Außenmeniskus ist stärker beweglich, er liegt dem knvexen lateralen Tibiaplateau auf und flgt dem Femurkndylus besser. Er ist vn Läsinen weniger häufig betrffen. Degeneratin: Die zentralen zwei Drittel der Meniskussubstanz werden per diffusinem ernährt, das kapselnahe Drittel ist gefäßversrgt. Die Übergangszne zwischen beiden Bezirken ist gleichzeitig die Prädilektinsstelle für die Ausbildung vn Längsrissen. Degenerativ vrgeschädigte Menisken können während physilgischer Kniebewegungen reißen. Pathphysilgie Inflge vn Meniskusschäden verkleinert sich die lastübertragende Fläche, der Druck auf den hyalinen Gelenkknrpel wird größer mit der Flge eines vermehrten Verschleißes auch des hyalinen Knrpels. Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich wird die Verwendung flgender Klassifikatinen in der Originalfassung empfhlen: Klassifikatin nach der Rissfrm (Trillat): Längsriss, Hrizntalriss, Radiärriss, Lappenriss, Krbhenkelriss, Kmplexriss Klassifikatin nach Lkalisatin: vrderes, mittleres, hinteres Drittel der Zirkumferenz, inneres, mittleres, peripheres Drittel Klassifikatin der Läsin im MRT (Stller): Grad I-IV mit zunehmender Schwere Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M23.0 Meniskusganglin M23.1 Scheibenmeniskus M23.2 Meniskusschädigung durch alten Riss der alte Verletzung M23.3 Snstige Meniskusschädigungen M25.4 Gelenkerguss

3 Anamnese Spezielle Anamnese Schmerzen: Lkalisatin (Gelenkspalthöhe? Kniekehle?), Schmerzausstrahlung, Tagesrhythmus, Verlauf, Dauer, Intensität Erguss Funktinseinschränkung: Belastbarkeit, Beweglichkeit, Blckaden Spezielle Gelenkanamnese Unfallanamnese (Mechanismus, Knieschwellung, Geräusch) Sprtliche Aktivität, insbesndere Fußball Frühere Knieverletzungen der Knieperatinen Arbeit im Bergbau Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Inspektin Erguss Schwellung Gelenkspalt (Ganglin) Schwellung Kniekehle (Pplitealzyste) Streckhemmung (Blckade) Atrphie des M. quadrizeps femris Hinken Palpatin Erguss Druckschmerz Gelenkspalt Pplitealzyste Schwellung am Gelenkspalt (Ganglin) Schnappen im Meniskuslager Spezifische Funktins- und Schmerztests Beurteilung des Bewegungsumfanges Beurteilung der Bandstabilität: Lachman-Test, Schubladentest, Prüfung der Kllateralbandstabilität Meniskustests Beurteilung vn Durchblutung, Mtrik und Sensibilität Apparative Diagnstik

4 Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen MRT bei Diskrepanz zwischen geklagten Beschwerden und klinischem Befund als Alternative zur diagnstischen Arthrskpie Röntgen: psterir-anterire Belastungsaufnahme bei V.a. initiale medialseitige Arthrse Röntgen: Tunnelaufnahme nach Frik zum Ausschluss freier Gelenkkörper Röntgen: Patella Tangentialaufnahme Sngrafie bei Pplitealzysten und/der Meniskusganglin zur Diagnsesicherung und Abgrenzung vn sliden Tumren Punktin des Kniegelenkes bei Erguss, falls erstmalig aufgetreten und nicht vruntersucht. Punktin ist diagnstisch und therapeutisch. Hämarthrs weist bei Fehlen vn stechndralen Läsinen und vn Bandverletzungen auf einen randständigen reknstruierbaren Meniskusriss hin. Häufige Differentialdiagnsen Gnarthrse Kniebandläsin Mrbus Ahlbäck Ostechndrsis dissecans Plica medipatellaris Rheumatide Arthritis Patellasubluxatin/-luxatin Chndrmatsis synvialis Gicht Pseudgicht Klinische Scres Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Schemata in der Originalfassung: Therapie Knee-Sciety-Scre (Insall et al. 1989) Radilgische Klassifikatin der Kniegelenkveränderungen nach Meniskektmie nach Fairbank (1948) Ziele sind Schmerzreduktin bzw. -beseitigung swie Wiederherstellung der Beweglichkeit und der Kniefunktin. Knservative Therapie Beratung

5 Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative bzw. perative Therapie Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a.: Verhalten im Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sprt (z.b. Vermeidung der tiefen Hcke, bei gleichzeitiger Knieinstabilität Vermeidung vn Sprtarten mit raschem Richtungswechsel) Regelmäßige Übungen zur Beseitigung vn Muskeldefiziten, v.a. durch Eigenübungen, Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur Bewegung hne Belastung (Radfahren, Kraulschwimmen) Indikatin Weitgehend asymptmatische stabile Meniskusrisse, kleine Radiärrisse. Medikamentöse Therapie Orale Medikatin, nichtsteridale Antiphlgistika (NSAR) kurzzeitig, im Einzelfall Perkutane Anwendung vn NSAR Lkale Infiltratin mit Lkalanästhetikum (Infiltratinsanästhesie), evtl. intraartikuläre Injektin Physikalische Therapie Physitherapie (Mbilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehntechniken) Krytherapie Elektrtherapie Operative Therapie Allgemeine Indikatinskriterien Stadium der Erkrankung, bisheriger Verlauf Schmerzen, Leidensdruck Klinische Kniegelenkbefunde und ihre Ausprägungen (Bewegungsausmaß, Blckade, Erguss, begleitende Kapsel-Bandverletzungen) Andere Gelenkerkrankungen Begleitverletzungen, Vrperatinen, Zeitpunkt des Unfalls Mrphlgie der Erkrankung/Verletzung (Knrpelschaden, Rissfrm, Lkalisatin, Größe des Risses) Alter des Patienten Cmpliance, Arbeitssituatin, Aktivitätsgrad des Patienten Häufige Operatinsverfahren Es kmmen flgende Verfahren in Frage: Sparsame Meniskusteilentfernung Meniskusnaht Die Verfahren werden in der Regel arthrskpisch durchgeführt. Eine ffene Meniskuschirurgie wird überwiegend im Rahmen gleichzeitig bestehender Bandverletzungen und/der knöcherner Verletzungen durchgeführt.

6 Meniskusteilresektin Die teilweise Entfernung eines Meniskus dient der Schmerzfreiheit durch Entfernen aller zerstörten und mbilen Meniskusanteile. Hierbei sllte möglichst viel "gesundes" Meniskusgewebe erhalten bleiben. Die arthrskpische Teilentfernung vn geschädigtem Meniskusgewebe sieht die arthrskpische Evaluatin der Rissfrm swie der Begleitschäden vr. Das perative Vrgehen hängt vn der Rissfrm und der Risslkalisatin ab: Hierbei werden alle mbilen Fragmente entfernt, der Resektinsrand geglättet, eine Randleiste und die Verbindung zur Kapsel belassen swie das Gelenk gespült. Indikatin Nicht refixierbare Meniskusläsinen, die mbile Fragmente aufweisen Bei Knieinstabilitäten der Beinachsenfehlstellungen sind zusätzliche Eingriffe wie Bandnaht/Bandplastiken bzw. Krrekturstetmien zu erwägen. Planung, Vrbereitung Instrumente Beinhalter Wasserundurchlässige Kleidung für OP-Team Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, seröser Gelenkerguss, Wundheilungsstörungen, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Arthrse Kmplikatinen: U.U. erfrderliche Arthrtmie, Knrpelläsin, Bandverletzung, Verlust resezierter Meniskusanteile, Instrumentenbruch, Kmpartmentsyndrm, reflexsympathische Dystrphie, Adhäsinen/Kniesteife Meniskusnaht Die Meniskusnaht dient der Schmerzbefreiung und dem möglichst vllständigen Funktinserhalt durch Reknstruktin des Meniskus. Nach arthrskpischer Darstellung und Evaluatin der Meniskusläsin werden die Läsinsränder angefrischt, der Meniskus repniert. Die Meniskusnähte können nach verschiedenen Techniken (Inside-ut, Outside-in, All-inside) plaziert werden. Indikatin Kriterien der Nahtfähigkeit: Kmpletter Lngitudinalriss Instabilität der Läsin (i.d.r. bei Rissen >10 mm) Lkalisatin kapselnah in vaskularisierter Zne (Zne I entsprechend dem durchbluteten kapselnahen Drittel; <3 mm) Keine wesentliche sekundäre Degeneratin Bevrzugt beim jüngeren, aktiven Patienten Kntraindikatin O.g. Kriterien nicht erfüllt Patient lehnt aus szialen Gründen längere Rehabilitatinszeit nach Meniskusnaht ab (Wunsch nach frühzeitiger Aufnahme belastender Tätigkeiten der Sprtarten). Mögliche Flgen und Kmplikatinen

7 Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, seröser Gelenkerguss, Wundheilungsstörungen, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Kmplikatinen: Knrpelläsin, Bandverletzung, Instrumentenbruch, Kmpartmentsyndrm, reflexsympathische Dystrphie, u.u. erfrderliche Arthrtmie, Adhäsinen/ Kniesteife, Reruptur des Meniskus Pstperative Maßnahmen Spezielle Lagerung, Thrmbseprphylaxe Individuelle Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung Der individuelle Belastungsaufbau ist nach Meniskusnaht deutlich länger als nach arthrskpischer Meniskusteilresektin, insbesndere bei gleichzeitig durchgeführten Band- der knöchernen Eingriffen Schuhaußenranderhöhung nach subttaler Innenmeniskusresektin, Innenranderhöhung nach subttaler Außenmeniskusresektin (fakultativ) Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Schmerz, Funktinseinschränkung, arthrskpischer Befund, Therapieresistenz vn Maßnahmen, Alter des Patienten, Leidensdruck Stufe 1 ambulant Beratung, Physitherapie, Antiphlgistika Stufe 2 ambulant/statinär Arthrskpische Verfahren Stufe 3 statinär Arthrskpische Verfahren mit Zusatzeingriffen (Krrekturstetmie, kmplexe Bandreknstruktinen) Prgnse Natürlicher Verlauf: Stabile traumatische Rupturen der Zne I (basisnah mit Durchblutung) können spntan heilen. Degenerative Veränderungen der Meniskussubstanz schreiten frt, es gibt keine Spntanheilung degenerativer Läsinen. Ohne Therapie kmmt es möglicherweise zu sekundärer Knrpelschädigung durch Blkkaden und Gelenkergüsse. Prgnse nach bestimmten therapeutischen Verfahren Nach Meniskektmie: Prspektive Langzeitstudien zur Inzidenz der Arthrse nach arthrskpischer Meniskusteilentfernung liegen nicht vr. Gleichzeitig bestehende degenerative Veränderungen des hyalinen Gelenkknrpels verschlechtern die Resultate.

8 Nach Meniskusnaht: Rerupturrate schwankt zwischen 5 und 40% in Abhängigkeit vn Rissfrm, -größe und -lkalisatin und Stabilität des Kniegelenkes. Präventin Primär: Vermeidung der tiefen Hcke Sekundär: Bei gleichzeitiger Knieinstabilität Vermeidung vn Sprtarten mit raschem Richtungswechsel, Kräftigung der Oberschenkelmuskulatur Perspektiven, Ausblick Meniskustransplantatin Literatur: Fairbank TJ: Knee Jint Changes After Meniscectmy. J Bne Jt Surg 30-B: , 1948 Insall JN, Drr LD, Sctt R, Sctt WN: Ratinale f the Knee Sciety Clinical Rating System. Clin Orthp 248: 13-14, 1989 Verfahren zur Knsensbildung: Expertengruppe der Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpädische Chirurgie und des Berufsverbands der Ärzte für Orthpädie Autr: D. M. Khn Kautren: S. Rupp, H. R. Henche, F. Heber, K.-L. Krämer, H. J. Eichhrn Erstellungsdatum: 6. Dezember 1997 Überarbeitung: 01. April 2002 Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien Orthpädie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite

9 Stand der letzten Aktualisierung: 01. April 2002 Deutsche Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie Autrisiert für elektrnische Publikatin: AWMF nline HTML-Cde ptimiert: :05:14