BANDSCHEIBENBEDINGTE ISCHIALGIE. Ischialgie, Bandscheibenvorfall, Cauda-Syndrom, Bandscheibenhernie, Diskusprolaps

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1 BANDSCHEIBENBEDINGTE ISCHIALGIE Synnym Radikuläres Lumbalsyndrm, lumbales Wurzelsyndrm, Lumbischialgie, Bandscheibenvrfall lumbal Schlüsselwörter Definitin Ischialgie, Bandscheibenvrfall, Cauda-Syndrm, Bandscheibenhernie, Diskusprlaps Die bandscheibenbedingte Ischialgie ist eine akut der subakut auftretende radikuläre Reizsymptmatik mit dermatmrientierter Schmerzausstrahlung in das Bein als Flge einer Strukturveränderung der Bandscheibe mit lateraler Vrwölbung der medianem bzw. medilateralem Vrfall. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Vraussetzung für das Auftreten eines Bandscheibenvrfalles ist eine Bandscheibendegeneratin mit Fissuren im Anulus fibrsus. Die traumatische Zerstörung einer nichtdegenerativ veränderten Bandscheibe ist kaum denkbar. Dennch wird beim Vrfall aufgrund des Kausalitätsbedürfnisses des Betrffenen in vielen Fällen eine traumatische Ursache angeschuldigt. Das verlagerte Bandscheibengewebe kmprimiert eine (der mehrere) Nervenwurzeln und verursacht dadurchschmerzen und neurlgische Ausfälle. Radikuläres Lumbalsyndrm (Synnym: Ischias, Ischialgie) Bei mechanischer Irritatin der Nervenwurzeln (L4), L5 und S1 (S2) entstehen ins Bein ausstrahlende Schmerzen und neurlgische Störungen, die unter dem Begriff Ischialgie zusammengefasst werden. Die häufigsten Ursachen einer Ischialgie sind degenerative Veränderungen der beiden unteren lumbalen Bandscheiben (L4/5 und L5/S1), dch auch andere Raumfrderungen wie z.b. Vlumenveränderungen der Bandscheiben, Ostephyten an den Wirbelkörperhinterkanten, Facettengelenkshypertrphie sind möglich. Gewichtsbelastung allein ist nicht als Ursache eines Bandscheibenleidens zu sehen. Krankheitsauslösend kann die falsche Technik des Umgangs mit Gewichten sein (vgl. Richtlinien zur Rückenschule). S belastet ein Gewicht, welches mittels Rumpfbeuge vm Bden aufgehben wird, die 5. Lendenbandscheibe mit dem 8- bis 12fachen des Gewichtes (ein Kasten Bier beispielsweise mit kg). Mit gebeugten Knien und geradem Rücken gehben ist die Belastung für den Bereich des 5. Lendenwirbels gerade 1-2-mal s grß wie das gehbene Gewicht. Häufiges langes Sitzen in ungeeigneten Sitzmöbeln (fast alle gebräuchlichen Sessel, Autsitze etc.) führt ebenfalls zu einem vrzeitigen Bandscheibenverschleiß. Klassifikatin Bandscheibenverlagerung Prlaps: Vrfall vn Bandscheibengewebe mit Perfratin des Anulus fibrsus Prtrusin: Vrwölbung mit Erhalt des Anulus fibrsus (cntained discs)

2 Lkalisatin Medianer Bandscheibenvrfall/Prtrusin Lateraler Bandscheibenvrfall/Prtrusin Medilateraler Bandscheibenvrfall/-Prtrusin Cauda-Equina-Syndrm Beidseitige Ischialgie, Reithsenanästhesie, Paresen im Bereich der unteren Extremitäten und Schließmuskelinsuffizienz vn Blase und/der Mastdarm Medizinische Schlüsselsysteme Anamnese ICD-10 M51.0 Lumbale und snstige Bandscheibenschäden mit Myelpathie M51.1 Lumbale und snstige Bandscheibenschäden mit Radikulpathie M51.2 Snstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung M51.3 Snstige näher bezeichnete Bandscheibendegeneratin M51.9 Bandscheibenschaden, nicht näher bezeichnet Spezielle Anamnese Schmerzen: Beginn und Anlass der Schmerzen, Lkalisatin, Ausstrahlung, Dauer, Intensität, Psitinsabhängigkeit der Schmerzen Schmerzprvkatin bei Husten, Niesen und Pressen Funktinseinschränkung, Sensibilitätsstörung und Missempfindung (Parästhesie) Fakultativ Parese bzw. Paralyse Beeinträchtigung der Belastungs- und Leistungsfähigkeit Blasen-Mastdarmstörung, ggf. Ptenzstörungen Zurdnung zu einer Nervenwurzel über die Beschreibung der Schmerzausstrahlung Inkntinenz Allgemeine Anamnese Vrausgegangene Kreuzschmerz- und Ischialgieepisden, insbesndere Belastung am Arbeitsplatz und/der durch Freizeitaktivitäten Bisherige Behandlung Unfallereignisse, Situatin am Arbeitsplatz in Verbindung mit Kmpensatinsfrderungen Bekannte tumröse Erkrankung, Gewichtsabnahme Psychische Situatin Szialanamnese Beruf, Arbeitsplatz Sprtliche Betätigung Psychsziales Umfeld Diagnstik Klinische Diagnstik Inspektin Beurteilung einer evtl. sklitischen Fehlhaltung Ganganalyse: Lähmungen, Hinken

3 Palpatin Beurteilung der Rückenmuskulatur (Muskelhartspann, Klpf- und Druckschmerz) Federungstest über Drnfrtsätze und Ilesakralgelenk Valleix'sche Druckpunkte Spezifische Funktins- und Schmerztests Beweglichkeit Wirbelsäule: Maß für Gesamtbeweglichkeit der Wirbelsäule: Finger-Bden- Abstand (FBA). BWS: Ott'sches Maß, LWS: Schber-Zeichen Radikuläre Zeichen Nervendehnungsschmerzen: Lasègue-Zeichen, kntralaterales Lasègue-Zeichen, Femralisdehnungstest, Bragard'sches Zeichen, Langsitz Überprüfung evtl. mtrischer Ausfälle: Zehen- und Hackenstand, -gang, Einbeinstand. Überprüfung vn Kennmuskeln Beurteilung der Sensibilität, Dermatme Reflexstatus (vgl. Tab. 1) Tabelle 1: Reflexstatus bei bandscheibenbedingter Ischialgie Ischialgiefrm Kennmuskel Reflexausfall L4-Ischialgie M. quadriceps Patellarsehnenreflex L5-Ischialgie M. tibialis anterir Tibialis-psterir-Reflex M. extensr hallucis lngus S1-Ischialgie M. triceps surae Achillessehnenreflex Differentialdiagnstische Tests Menell 3-Stufen-Test (Hüfte, ISG, LWS) Vierer-Zeichen (ISG) Hüftgelenkbeweglichkeit Segmentale Untersuchung Abhängig vm Sitz des Prlapses kann ein Druck auf die austretende der traversierende Wurzel entstehen, deshalb lassen sich die betrffene Etage und die Art der Ischialgie nicht immer in Einklang bringen. Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen LWS in 2 Ebenen Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen MRT (der CT) der Wirbelsäule, nur bei radikulärer Symptmatik (Myel-CT mit Funktinsmyelgramm) Röntgen: Schrägaufnahmen, eher CT Funktinsaufnahmen LWS EMG, NLG, SEP Liquruntersuchung (Diskgraphie) Labr zur Differentialdiagnse

4 Häufige Differentialdiagnsen Pseudradikuläre Syndrme Spinalkanalstense Spndyllisthesis Kxarthrse, Hüftkpfnekrse Affektin des Ilisakralgelenkes Extravertebrale Tumren (retrperitneale Tumren, Ewing-Sarkm, Ostesarkm) Spinale Tumren Wirbelsäulenmetastasen Periphere arterielle Verschlusskrankheit Nierenerkrankungen (Nephritis, Pyelnephritis) Abdminelle gynäklgische Erkrankungen Pankreatitis Irritatin des lumbsakralen Plexus durch retrperitneale Tumren Traumatisch bedingte neurlgische Störungen Spndyldiszitis Kngenitale Abnrmitäten der Spinalnerven Facettenganglin Diastematmyelie Pelvine und inguinale Angipathien Neurgene Inguinalsyndrme Syringmyelie Brrelise Klinische Scres Wenn ein wissenschaftlicher Vergleich mittels Scres der Bewertungsschemata angestrebt wird, empfehlen wir die Verwendung flgenden Schemas in der Originalfassung: Therapie Oswestry-Lw-Back-Pain-Disability-Questinnaire nach Fairbank et al VAS Visual Analgue Scale Ziele sind Verminderung vn Schmerz swie die Verbesserung vn Funktin und Lebensqualität. Knservative Therapie Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative bzw. perative Therapie. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a.: Verhalten im Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sprt, Körpergewicht, Rückenschulung. Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Behandlung dient der Schmerzreduktin und Antiphlgse. Muskelrelaxantien Peripher wirksame Analgetika: Antiphlgistika (NSAR), Antirheumatika Injektin, Infiltratin Gezielte Wurzelblckaden (Spinalnervenanalgesie) Peridural-Injektinen Epidural-sakrale Injektin Epidural-perineurale Infiltratin CT-gesteuerte Injektin

5 Physikalische Therapie Stufenlagerung auf Würfel Bettruhe bei schwerer Radikulpathie für wenige Tage Krankengymnastik (z.b. manuelle Mbilisatinen, Schlingentischtherapie, Klapp'sches Kriechen) Massage Rückenschule in der Rehabilitatinsphase Wärme und Elektrtherapie (Diadynamik, Dezimeterwelle) Orthpädietechnik Entlrdsierende Bandagen Entlrdsierende Orthesen Einweisungsindikatin zur statinären Therapie Zunehmende Entwicklung mtrischer Störungen, Entwicklung eines Caudasyndrms mit den Leitsymptmen Reithsenanästhesie, Blasen- und Mastdarmstörungen, beidseitiges Fehlen des Achillessehnenreflexes. Operative Therapie Es besteht eine abslute OP-Indikatin nur beim Caudasyndrm, eine dringliche Indikatin bei funktinell stark beeinträchtigenden der zunehmenden Paresen. Bei einer absluten der dringlichen OP-Indikatin ist die Erhlung der beeinträchtigenden Funktinen ft vn der Dauer der Schädigung abhängig, sdass der Eingriff zeitnahe erflgen sllte. Allgemeine Indikatinskriterien Schmerzen, Leidensdruck Neurlgische Symptmatik Beschwerdepersistenz trtz knservativer Therapie Häufige Operatinsverfahren Disktmie Mikrdisktmie Planung und Vrbereitung Durch apparative Verfahren ist die Lkalisatin des Bandscheibenvrfalls zu identifizieren. Instrumente Bildwandler Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm (inkl. epidurales Hämatm mit neuer radikulärer Symptmatik), Wundheilungsstörung, Wundinfekt, Spndyldiszitis, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung bis hin zur Querschnittsymptmatik) Spezielle Flgen: Instabilität, Pstdisktmiesyndrm Kmplikatinen: Ventrale Anulusperfratin mit intraabdmineller Gefäßverletzung, Duraperfratin, Liqurfistel, Eröffnung des falschen Bandscheibenfaches

6 Pstperative Maßnahmen Pstperative Röntgenkntrlle Thrmbseprphylaxe Individuelle pstperative Physitherapie Individueller Belastungsaufbau Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Schmerz, funktinelle Ausfälle, Therapieresistenz vn Maßnahmen, Leidensdruck, Psyche Stufe 1 ambulant Beratung, analgetische und/der antiphlgistische Medikamente, Physitherapie Lkale rthpädische Schmerztherapie (Injektinsbehandlung) Stufe 2 ambulant/statinär Epidurale Injektinen, physikalische Therapie, Krankengymnastik Stufe 3 statinär Operatin Prgnse Spntanheilung durch Retrahierung des Prlapses, Vlumenabnahme durch Vernarbung der Ausweichen der Nervenwurzel im knöchernen Framen sind möglich. In ca. 80% der Fälle bei richtiger Indikatinsstellung intradiskale Verfahren nur bei Prtrusin und subligamentärem Prlaps mit geschlssener Bandscheibe zu erwägen. In ca. 20% Pstdisktmiesyndrm durch Narbenbildung im OP-Zugangsbereich der segmentale Instabilität. Es besteht eine starke Abhängigkeit der Prgnse u.a. vm Ausmaß des Bandscheibenvrfalles, vm Ausmaß der neurlgischen Schädigung und Persönlichkeit des Patienten. Gute pstperative Ergebnisse bei jüngeren Patienten (<35 Jahren), kurzer Anamnese und grßem Bandscheibenvrfall mit klaren neurlgischen Ausfällen. Die langfristige Prgnse wird bestimmt durch das Ausmaß des Degeneratinsprzesses, der Entwicklung der Narbe und der evtl. sich entwickelnden Segmentinstabilität. Perspektiven Frtentwicklung vn minimalinvasiven Operatinsverfahren. Synnyme Lumbale Spinalkanalstense Spinalstense, Spinalkanalstense, Spinale Stense, Claudicati spinalis (Symptm), Enger Spinalkanal Schlüsselwörter Spinalstense, Spinalkanalstense, Spinale Stense, Claudicati spinalis, Enger Spinalkanal, Claudicati intermittens spinalis

7 Definitin Die lumbale Spinalkanalstense ist eine relative der abslute Enge des Spinalkanals. Symptme einer Claudicati spinalis (neurlgische Symptme) treten belastungs- und haltungsabhängig auf. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Primär enger Spinalkanal (angebrene Knchenaufbaustörungen, kngenitale Fehlbildungen wie Achndrplasie/Chndrdystrphie), idipathische Frmen Knchenerkrankungen und Verletzungen Pathgenese Der lumbale Spinalkanal hat eine genetisch determinierte Weite mit geringster Ausdehnung in Höhe L3/L4. Mögliche Entstehung der Einengung: Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und/der der Ligamenta flava, Spndylphyten Diskusprtrusinen Pseudspndyllisthesis Die typischen Symptme sind Flge der belastungs- und haltungsabhängigen mechanischen Nervenwurzelirritatin. Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Klassifikatin in der Originalfassung: Arnldi 1976: Klassifikatin der Ursachen einer Spinalkanalstense Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M48.0 Spinalstense, lumbale Spinalstense Anamnese Spezielle Anamnese Schmerzen: Lkalisatin (Kreuz und/der Gesäß, Beinschmerz), Schmerzausstrahlung, Verlauf, Belastungs- und Psitinsabhängigkeit, Besserung bei Vrnüberbeugen (Entlrdsieren), Sitzen, Liegen Funktinseinschränkung: Gehstrecke eingeschränkt, Belastbarkeit, belastungsabhängige Kraftminderung der Beine Frühere Verletzungen, Erkrankungen, knservative und perative Therapien an der Wirbelsäule; Kxarthrse mit Kntrakturen Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Familienanamnese Szialanamnese

8 Diagnstik Klinische Diagnstik Inspektin Beurteilung der Wirbelsäule Beurteilung des Gangbildes Palpatin Lkaler Druckschmerz Spezifische Funktins- und Schmerztests Prvkatinstest: Passive Reklinatin Vrbeugetest: Bei Inklinatin Besserung der Beschwerden Beurteilung evtl. Kntrakturen der Hüftgelenke Überprüfen der schmerzfreien Gehstrecke Neurlgische Untersuchung Pulsstatus untere Extremität Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen LWS in 2 Ebenen Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgen: Funktinsaufnahmen und Spezialprjektinen LWS Röntgen: Beckenübersichtsaufnahme CT MRT EMG, NLG Myelgraphie, Myel-CT, Funktinsmyelgraphie Dppler-Sngraphie Häufige Differentialdiagnsen Arterielle Verschlusskrankheit Raumeinengende Przesse (Tumre, Tumrmetastasen, Bandscheibenvrfall, Bandscheibenprtrusin) bei fehlender anatmischer (knöcherner) Enge Traumatische und steprtische Veränderungen Pseudradikuläre Syndrme, Affektinen des Ilisakralgelenkes Pelvine und inguinale Angipathien Neurgene Inguinalsyndrme Artenaneurysma Klinische Scres Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung des flgenden Schemas in der Originalfassung: Oswestry Lw Back Pain Disability Questinnaire nach Fairbank et al Therapie Ziel sind die Verminderung vn Schmerz und die Verbesserung vn Gehleistung und Lebensqualität. Knservative Therapie Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch

9 knservative bzw. perative Therapie. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a.: Verhalten im Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sprt, Körpergewicht, Rückenschulung. Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Behandlung dient der Reduktin vn Schmerzen und möglicher Schwellung im Spinalkanal. Wirksame Maßnahmen sind z.b.: Antiphlgistika (NSAR) Epi-/peridurale Injektinen, ggf. CT-gesteuert Physikalische Therapie Krankengymnastik: Muskelaufbautraining der Bauch- und Rückenmuskulatur; Entlrdsieren Hydr- und Balnetherapie Orthpädietechnik Stck bzw. Unterarmgehstützen Entlrdsierendes Mieder/Krsett Operative Therapie Allgemeine Indikatinskriterien Beschwerdepersistenz trtz knservativer Therapie Schmerzen, Leidensdruck, Belastungsbegrenzung Neurlgische Symtme Ausdehnung der Stensestrecke Aktivitätsgrad des Patienten Allgemeinzustand und Begleitkrankheiten Häufige Operatinsverfahren Ziel vn Operatinen ist eine gezielte Dekmpressin, ggf. mit instrumenteller Stabilisierung. Verfahren: Dekmpressin durch Lamintmien unterschiedlicher Ausdehnung und Lkalisatin (z.b. Hemilaminektmie, Laminektmie, Unterschneidung der Wirbelbögen) Ggf. zusätzlich instrumentelle stabilisierende Verfahren bei bestehender der im Einzelfall bei zu erwartender Instabilität Planung und Vrbereitung Durch apparative Verfahren ist die Lkalisatin und Ausdehnung der Stensestrecke zu identifizieren Implantate, Instrumente Fremdblutsparende Maßnahmen Möglichkeit der intraperativen Höhenlkalisatin (Durchleuchtung) und Dekmpressinskntrlle (z.b. intraperative Myelgraphie) Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Instabilität, durch Vernarbung verursachte Beschwerden, Restensierung Kmplikatinen: Verletzung der Dura, Liqurfistel; bei stabilisierenden Operatinen Pseudarthrse, Implantatversagen Pstperative Maßnahmen Pstperative Röntgenkntrlle Spezielle Lagerung, Thrmbseprphylaxe Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau, ggf. zeitlich limitiert Rumpfrthese

10 Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Schmerz, Ausmaß der Stense, Gehstrecke, Therapieresistenz vn Maßnahmen, Leidensdruck, Begleiterkrankung Stufe 1 ambulant Beratung, Physitherapie, analgetische und/der antiphlgistische Medikamente, Injektinsbehandlung, entlrdsierendes Mieder/Krsett Stufe 2 ambulant/ggf. statinär Maßnahmen der Stufe 1, zusätzlich epi-/peridurale Injektinsbehandlung Stufe 3 statinär Operatin Prgnse Häufig ist die Rekmpensatin der klinischen Symptmatik durch knservative Behandlung möglich. Eine günstige Prgnse besteht bei perativer Dekmpressin. Perspektiven Durch Verbesserung der bildgebenden Diagnstik und der instrumentellen Verfahren ist eine gezieltere Dekmpressin zu erwarten. Synnyme Spndyllisthesis Spndyllisthese, Spndyllisthesis, Olisthese, Olisthesis, Wirbelgleiten Schlüsselwörter Spndyllisthesis, Wirbelgleiten Definitin Gleiten eines Wirbelkörpers mit seinen Bgenwurzeln, Querfrtsätzen und beren Gelenkfrtsätzen (und damit auch mit der darübergelegenen Wirbelsäule) über den nächsttieferen Wirbel nach vrne. Epidemilgie Spndyllisthesis bei 2-4%, bei Eskims am häufigsten (40%). Häufig bei Leistungssprtlern mit Hyperlrdsebelastung der Lendenwirbelsäule (LWS) (Speerwerfer ca. 50%, Judkas, Kunstturner und Ringer 25%). Bei 80% 5. Lendenwirbel betrffen, bei 15% 4. Lendenwirbel. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Vraussetzung für das echte Wirbelgleiten ist eine Spaltbildung (Spndyllyse) in der Interartikularprtin (bei 5-7% der weißen Rasse). Die Spndyllyse kann sich aufgrund einer Dysplasie der Interartikularprtin (evtl. genetische Faktren), nach akutem Trauma (Rarität) der als Ermüdungsfraktur entwickeln. Häufig Kmbinatin mit lumbsakralen Übergangsstörungen (Spina bifida bei 50% der infantilen Spndyllysen). Klassifikatin Einteilung nach Schweregrad des Gleitens (Meyerding 1932) Grad I: <25%

11 Grad II: 25-50% Grad III: 51-75% Grad IV: > 75% Spndylptse: Kmplettes Abgleiten vr den darunter gelegenen Wirbel. Einteilung nach Ursachen Dysplastisch Spndyllytisch Degenerativ Traumatisch Pathlgisch Kngenital Anamnese Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M43.0 Spndyllyse M43.1 Spndyllisthesis M76.2 Angebrene Spndyllisthesis Spezielle Anamnese Kreuzschmerzen (meist belastungs- der bewegungsabhängig) Pseudradikuläre der seltener radikuläre Schmerzausstrahlung Instabilitätsgefühl Ca. 50% der Spndyllysen und Olisthesen sind klinisch asymptmatisch. Diagnstik Allgemeine Anamnese Sprtanamnese (Erfassung vn Risiksprtarten wie Turnen, Gewichtheben, Delphinschwimmen, Speerwerfen etc.) Familienanamnese Klinische Diagnstik Inspektin Palpatin Haltung LWS (Hyperlrdse, Sklise) Schanzenphänmen (sichtbare Stufenbildung) Stufenbildung der Drnfrtsätze Druck-, Klpf-, Rüttelschmerz Rückenmuskulatur Beckenstand Spezifische Funktins- und Schmerztests

12 Beweglichkeit LWS (u.a. Schbersches Zeichen) Hüftlendenstrecksteife bei Kindern Stauchungsschmerz Neurlgische Untersuchung Abstützbedürfnis beim Aufrichten Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen LWS in 2 Ebenen Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen LWS-Schrägaufnahmen Seitliche LWS-Funktinsaufnahmen MRT, CT (Myelgraphie, Funktinsmyelgraphie) EMG, NLG (Diskgraphie), Szintigraphie Häufige Differentialdiagnsen Degenerative Instabilität (Pseudspndyllisthesis) Verschiebungen der Wirbel nach Frakturen, Luxatinen, Entzündungen, Tumren Klinische Scres Wenn ein wissenschaftlicher Vergleich mittels Scres der Bewertungsschemata angestrebt wird, empfehlen wir die Verwendung des flgenden Schemas in der Originalfassung: Oswestry-Lw-Back-Pain-Disability Questinaire nach Fairbank et al Therapie Ziele Schmerzbeseitigung der -reduktin Beseitigung evtl. vrhandener neurlgischer Symptme Verhinderung weiterer Prgredienz, ggf. Reduktin des Wirbelgleitens Knservative Therapie Beratung Gewichtsreduktin Anpassung der körperlichen Belastung Berufsberatung Sprtberatung (Vermeidung lrdsierender und stauchender Belastungen) Verlaufskntrllen sinnvll

13 Medikamentöse Therapie (= nur symptmatische Therapie) Analgetika Antiphlgistika Muskelrelaxantien Lkalinjektinen Physikalische Therapie Physitherapie (Kräftigung der Rücken- und Bauchmuskulatur, Entlrdsierungsübungen) Rückenschule Elektrtherapie Bei radikulären Symptmen: Stufenlagerung, Extensinsbehandlung Orthpädietechnik Entlrdsierende/stabilisierende Rumpfrthesen Schuhzurichtung (z.b. Pufferabsätze) Operative Therapie Allgemeine Indikatinskriterien (Leidensdruck) Therapieresistenz Prgredienz des Gleitvrganges Neurlgische Ausfälle Alter Schmerzpersistenz Kntraindikatinen Relativ: Hhes Alter Ausgeprägte Osteprse Operatinsprinzipien Stabilisierung des Bewegungssegmentes (Spndyldese) mit der hne Repsitin Gegebenenfalls Beseitigung neurlgischer Symptme (durch Repsitin und/der Dekmpressin) Häufige Operatinsverfahren Nicht instrumentierte Spndyldese (z.b. Versteifung der Querfrtsätze nach Wiltse, ventrale interkrprelle Spndyldese mit Knchenspan) Instrumentierte Spndyldese mit der hne Repsitin (Fixateur interne, interkrprelle Metallimplantate, zusätzliche Knchentransplantatin, drsales, ventrales der ventrdrsales Vrgehen) Eine Verschraubung vn Spndyllysen kmmt vr allem im Kindesalter in Betracht.

14 Die alleinige Dekmpressin vn drsal kann eine Zunahme der Instabilität zur Flge haben. Planung und Vrbereitung Adäquate Instrumente und Implantate Intraperative Röntgen-Durchleuchtungsmöglichkeit Patientenaufklärung Natürlicher Verlauf der Erkrankung Verhaltensmaßregeln Knservative Behandlungsmöglichkeiten Operative Behandlungsmöglichkeiten (Indikatinen, Risiken, Erflgsaussichten) Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Wundheilungsstörung, tiefe Infektin Gefäß-Nervenverletzung, Nachblutung Thrmbse, Emblie Spezielle Flgen: Bewegungseinschränkung Spezielle Kmplikatinen: Neurlgische Störungen Bei ventralen Eingriffen: Verletzung grßer Gefäße, retrgrade Ejakulatin, Darmstörung, Narbenhernien Schmerzen an der Knchenspan-Entnahmestelle Implantatversagen (Bruch, Dislkatin, Lckerung) Pseudarthrse, Krrekturverlust Pstperative Nachbehandlung Stabilisierende Krankengymnastik Evtl. tempräre Krsettversrgung Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Leidensdruck, Schmerzen, neurlgische Ausfälle, Ausmaß des Gleitens, Prgredienz, Alter, Cmpliance Stufe 1 ambulant Beratung, knservative Therapie Stufe 2 ambulant/statinär Knservative Therapie bei neurlgischen Symptmen Stufe 3 statinär Operative Therapie

15 Prgnse Der Gleitvrgang kann spntan in jedem Stadium zum Stillstand kmmen. Mit zunehmendem Gleiten steigt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens vn Beschwerden, Funktinsstörungen und neurlgischen Symptmen. Präventin Bei nachgewiesenem Wirbelgleiten kann allenfalls die Prgredienz durch entsprechendes Verhalten (s. Beratung) und knservative Therapie verhindert werden. Perspektiven, Ausblick Mit zunehmendem Einsatz minimal-invasiver Techniken ist insbesndere bei den ventralen Operatinsmaßnahmen (Knchenspaninterpsitin, interkrprelle Metallimplantate) zu rechnen. Die drsale Instrumentatin unter MRT-Kntrlle (interventinelles MRT) befindet sich nch im Erprbungsstadium.