Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)

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1 AWMF nline Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie (BVO) AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/016 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthpädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthpädie, Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002 Synnyme: Skelettmetastase, Skelettfilia Schlüsselwörter: Metastasen, Knchen, Tumr Definitin Knchenmetastasen Eine Knchenmetastase ist eine Fernabsiedelung eines malignen Primärtumrs in einem Knchen. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Knchenmetastasen entstehen in aller Regel als Flge einer hämatgenen Tumrzellaussaat. Die Veränderungen des betrffenen Knchens sind Flge der Fähigkeit vn Tumrzellen, rtsständige Osteklasten (stelytische Metastasen) der Osteblasten (steblastische Metastasen) zu aktivieren, die ihrerseits Knchensubstanz entweder auflösen der neu bilden. Die Tumrzellen selbst sind mit wenigen Ausnahmen nicht in der Lage, Knchen zu zerstören der neu zu bilden. Klassifikatin Pathlgisch-anatmische Klassifikatin Ostelytische Metastasen

2 Osteblastische Metastasen Gemischt stelytisch/steblastische Metastasen TNM-Klassifikatin Chirurgisches Staging-System nach Enneking et al. (1980) Klassifikatin des neurlgischen Defizits bei Para- und Tetraplegie nach Frankel et al. (1979), siehe Tabelle 1 Tabelle 1: Klassifikatin des neurlgischen Defizites nach Frankel und Mitarb. (1979) A mtrisch und sensibel kmplett B mtrisch kmplett, sensibel inkmplett C mtrisch inkmplett, funktinell "nutzls" D mtrisch inkmplett, "brauchbare" Restfunktin (häufig gehfähig) E keine neurlgische Symptmatik Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 C79.5 Knchenmetastase Anamnese Spezielle Anamnese Beschwerdebild, Primärtumrerkrankung Spezielle Tumranamnese: Gewicht, Allgemeinzustand Schmerzen: Lkalisatin, Ausstrahlung, Dauer, Intensität, Tagesrhythmus Funktinseinschränkung, Funktinsausfälle Belastbarkeit Neurlgische Ausfälle Primärtumr bekannt? Tumrprgresszeichen (z.b. Gewichtsverlust) Allgemeine Anamnese: Begleiterkrankungen, Medikamente Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Ziel der Diagnstik ist das Staging. Die klinische Diagnstik hat die Belastbarkeit und/der eingetretene bzw. drhende Spntanfrakturen zu berücksichtigen. Allgemeine klinische körperliche Untersuchung

3 Beurteilung der Beweglichkeit Primärtumrspezifische zusätzliche Fachuntersuchung (z.b. bei Prstatakarzinm: Urlge) Neurlgische Untersuchung Mechanische Belastungstests abslut kntraindiziert Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgenaufnahme in 2 Ebenen der betrffenen Regin Bei langen Röhrenknchen: Röntgenaufnahme mit beiden angrenzenden Gelenken Bei Lkalisatin im Bereich der Wirbelsäule: Röntgenaufnahme der gesamten Wirbelsäule MRT/CT bei Lkalisatin im Bereich der Wirbelsäule der des Beckens Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Knventinelle Röntgentmgraphien MRT bei Lkalisatin im Bereich der Extremitäten CT bei Lkalisatin im Bereich der Wirbelsäule der des Beckens Ganzkörperskelettszintigraphie im Rahmen des Stagings Angigraphie (selten!) Sngraphie Labr: u.a. Tumrmarker Apparative neurphysilgische Diagnstik Urdynamik Bei unbekanntem Primärtumr und/der Slitärherd: Bipsie zwecks histlgischer Diagnsesicherung unverzichtbar! Häufige Differentialdiagnsen Primärer Knchentumr Ostemyelitis Klinische Scres Karnfsky-Index (1967), s. Tabelle 2 Tabelle 2: Karnfsky-Index Nrmale Aktivität möglich, keine spezielle Pflege ntwendig 1. Nrmalzustand, keine Krankheitszeichen 2. Nrmale Aktivität möglich, geringere Krankheitssymptme vrhanden 3. Nrmale Aktivität mit etwas Anstrengung möglich, Krankheitszeichen vrhanden 100 % 90 % 80 %

4 Arbeitsunfähigkeit besteht. Überwiegend selbständige Versrgung zu Hause möglich, unterschiedliches Maß vn Hilfsbedürftigkeit. Selbstversrgung unmöglich, prfessinelle Hilfe der Krankenhauspflege ntwendig. Möglicherweise rascher Krankheitsprgreß. 4. Selbstversrger. Nrmalaktivität der Arbeitsfähigkeit jedch nicht gegeben. 5. Gelegentliche Hilfe ntwendig, jedch fast selbständig. 6. Hilfsbedürftigkeit in größerem Umfang gegeben, medizinische Hilfe ft ntwendig. 7. Erhebliche Beeinträchtigung durch Krankheitsverlauf. Spezielle medizinische und sziale Hilfe ntwendig. 8. Schwere Beeinträchtigung, Krankenhauspflege indiziert, keine unmittelbare vitale Bedrhung. 9. Schwerstkrank, Krankenhauspflege ntwendig, aktiv unterstützende Therapie ntwendig 10. Mribund, rascher Krankheitsprgress 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 11. Td 0 %

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6 Therapie Mit dem Auftreten vn Knchenmetastasen ist der Nachweis erbracht, dass sich die Tumrerkrankung im Generalisatinsstadium befindet. Das Ziel der Behandlung kann smit nur ein palliatives sein. Dies gilt unabhängig vn teilweise sehr guten Langzeitergebnissen bei s genannten Slitärmetastasen vn Schilddrüsenkarzinmen der Nierenzellkarzinmen. Ziele sind: Schmerzreduktin Funktinserhalt (Präventin vn Frakturen und/der Myelkmpressin) Funktinswiederherstellung (Stabilisatin vn eingetretenen Frakturen und/der Beseitigung einer Myelkmpressin) Präventin eines lkalen Metastasenrezidives Knservative Therapie Indikatin zur knservativen Therapie bei fehlender Operatinsindikatin (s.u.). Therapiemöglichkeiten: Lkale Radiati Systemische Chemtherapie Hrmntherapie Ggf. Emblisatin vn Tumrgefäßen Prinzipiell: Interdisziplinäre Therapieplanung! Operative Therapie Die Situatin des tumrkranken Patienten mit behandlungspflichtigen Skelettmetastasen ist in flgender Weise charakterisiert: In aller Regel erheblicher Schmerzzustand Eingetretene der drhende Stabilitätsminderung des befallenen Knchens Eingetretene der drhende pathlgische Fraktur Bei Wirbelsäulenbefall: eingetretene der drhende Myelkmpressin mit bestehendem der drhendem neurlgischem Defizit Mehr der weniger ausgeprägte Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes durch generalisiertes Tumrleiden Grundsätzlich besteht in flgenden Situatinen eine Operatinsindikatin: Lkalisatin im Bereich der Extremitäten: Manifeste Fraktur eines langen Röhrenknchens: Abslute OP- Indikatin Drhende Fraktur (Mirels-Scre >8, s. Tab. 3): dringliche OP- Indikatin Lkalisatin im Bereich der Wirbelsäule: Therapieresistente Schmerzen nach Ausschöpfen sämtlicher knservativen Behandlungsstrategien Prgrediente neurlgische Symptmatik

7 Instabilität der Wirbelkörperkllaps mit drhender Gefährdung des Myelns Tabelle 3: Klassifikatin des Frakturrisiks metastasenbefallener Röhrenknchen nach Mirels: Risikfaktren Punkte Lkalisatin bere Extremität 1 untere Extremität 2 peritrchanter 3 Läsin steblastisch 1 gemischt 2 stelytisch 3 Schmerz gering 1 mäßig 2 schwer 3 Größe < 1/3 der crticalen Circumferenz 1 1/3-2/3 der crticalen Circumferenz 2 > 2/3 der crticalen Circumferenz 3 Scre 8-9 Punkte: Hhes Frakturrisik, OP-Indikatin gegeben! Allgemeine Indikatinskriterien Neurlgisches Defizit: Ausmaß, Geschwindigkeit der Entwicklung, Dauer des Bestehens Stabilität klassifiziert in: erhalten, bedrht, aufgehben Resultate und Risiken nichtperativer Behandlungsverfahren Schmerzcharakteristik Alter, Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten, Begleitrisiken? Prspektive Überlebenszeit Zahl der Skelettmetastasen Organmetastasen Prgressinsgeschwindigkeit des Tumrleidens

8 Histlgie des Primärtumrs Lkalbefund Angesichts der schweren Beeinträchtigung eines Tumrpatienten durch eine bereits eingetretene pathlgische Fraktur entscheidet über die Indikatin zur Operatin weniger die prspektive Überlebenszeit, sndern die Frage, b der Patient den vrgesehenen Eingriff überstehen wird und eine Verbesserung der Lebensqualität erwartet werden kann. Die einzige Kntraindikatin zur Durchführung einer Operatin ist der mribunde Patient. Eine mehr als 6 Stunden bestehende kmplette Querschnittlähmung auf dem Bden einer Metastasenerkrankung ist nicht rückbildungsfähig. Die Tatsache der Lähmung trägt in diesem Stadium zur Indikatinsstellung bezüglich einer perativen Therapie nicht mehr bei. Standardperatinsverfahren Ziele sind Stabilisierung/Stabilitätserhalt, Gelenkfunktinserhalt/Wiederherstellung und lkale Tumrkntrlle (Rezidivvermeidung). Das Operatinsprinzip besteht in einer möglichst extraläsinalen Metastasenresektin. Lange Röhrenknchen: Gelenknah: Ersatz durch Endprthese der Tumrendprthese Gelenkfern: Verbundstesynthese der Spacer Wirbelsäule: Bei mnsegmentalem Befall ventral: in der Regel ventrale Metastasenausräumung, Wirbelkörperersatz (Platzhalter verschiedener Materialien, meist unter Verwendung vn Palacs), unter Umständen auch ksttransversale Ausräumung Ventrale Vierpunkte-Stabilisierung Bei mnsegmentalem Befall vn drsal: Drsale Dekmpressin, drsale Stabilisierung Mehrsegmentaler Befall vn ventral: Ventrales Vrgehen eher die Ausnahme. Stets jedch zusätzliche Stabilisierung vn drsal Mehrsegmentaler Befall vn drsal: Drsale Dekmpressin, drsale, langstreckige Stabilisierung Bei hypervaskularisierten Tumren wird die präperative Emblisatin empfhlen. Patientenaufklärung Risiken und Kmplikatinsmöglichkeiten sind abhängig vn Lkalisatin der Metastasen und gewähltem Operatinsverfahren. Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Allgemeinzustand des Patienten (Karnfsky-Index) Schmerz

9 Neurlgischer Befund Frakturrisik Bildgebender Befund Stufe 1 ambulant Bei ausreichend gutem Allgemeinzustand, nicht eingetretener pathlgischer Fraktur und sicher fehlendem prgredientem neurlgischem Defizit: Beratung Durchführung der apparativen Diagnstik Ambulante knservative Therapie (z.b. Radiati und/der Chemtherapie) Stufe 2 statinär Bei nicht ausreichendem Allgemeinzustand, drhender Fraktur und/der neurlgischem Defizit mit der hne Prgredienzerscheinungen: Statinäre knservative der perative Therapie, ggf. vrher Entnahme einer Bipsie Prgnse Die Prgnse quad vitam ist in geringem Maße abhängig vn der Art der Behandlung Hhe Abhängigkeit der Prgnse vn der Histlgie des Primärtumrs Die Prgnse wird gravierend verschlechtert durch zusätzlich vrhandene viszerale Metastasen Die Therapie entscheidet über die Qualität der verbleibenden Lebenszeit Literatur: Karnfsky DA: Clinical Evaluatin f Anticancer Drugs. GANN Mngraph 2: , 1967 Frankel HL, Hancck DO, Hyslp G, Melzak J, Michelis LS, Ungar GH, Vernn JDS, Walsh JJ: The Value f Pstural Reductin in the Initial Management f Clsed Injuries f the Spine With Paraplegia and Tetraplegia. Part I. Paraplegia 7: , 1979 Mirels H: Metastatic Disease in Lng Bnes. A Prpsed Scring System fr Diagnsing Impending Pathlgic fractures. Clin Orthp 249: , 1989 Verfahren zur Knsensbildung: Expertengruppe der Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie Autren: V. Ewerbeck H. J. Refir A. Krödel W. Winkelmann R. Gradinger

10 L. Zichner K.-J. Schulze Erstellungsdatum: August 1998 Überarbeitung: 01. April 2002 Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien Orthpädie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: 01. April 2002 Deutsche Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie Autrisiert für elektrnische Publikatin: AWMF nline HTML-Cde aktualisiert: ; 13:10:28