Thromboembolische Komplikationen bei Tumorpatienten

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Viktoria Krüger
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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Thrmbemblische Kmplikatinen bei Tumrpatienten Gebiet: Gastrenterlgische Onklgie Ausrichtung: therapeutisch Versin: Gültig ab: Revisin: Verfasser: Geprüft: Genehmigt: 1.0 (6 Seiten) SSI FKL BS (1.0) Inzidenz thrmbemblischer Kmplikatinen bei Tumrpatienten: - Kumulative 2-Jahres-Inzidenz: 0,8 % bis 8 % - Bei Metastasierung ist das Risik 4-13 x höher als hne Risikfaktren: - Höhe des Risiks ist abhängig vn: Tumrtyp Stadium der Erkrankung Art der Therapie: Chemtherapie, Hrmntherapie, OP Vrhandensein venöser Dauerkatheter Alter Immbilität des Patienten Thrmbsen in der Vrgeschichte Mdell zur Risikeinschätzung vn Chemtherapie-assziierten thrmbemblischen Kmplikatinen bei ambulanten Patienten: Scre 0: geringes Risik (Inzidenz 0,3 %) Scre 1 der 2: mittleres Risik (Inzidenz 2 %) Scre >/= 3: hhes Risik (Inzidenz 6,7 %) - 5 Variablen zur Festlegung des Scres: 1. Lage des Tumrs Sehr hhes Risik: abdminelle Tumre, Pankreaskarzinm (Scre 2) Hhes Risik: Lungentumre, Lymphme, gynäklgische Tumre, urgenitale Tumre (Scre 1) Geringes Risik: Mammakarzinm, klrektale Tumre, Kpf- und Hals-Tumre 2. Thrmbzytenzahl >/= 350x10 9 /l vr Chemtherapie (Scre 1) 3. Hämglbinwert < 10 g/dl der Verwendung vn Erythrpese-stimulierenden Agenzien der beides (Scre 1) 4. Leukzytenzahl >11x10 9 /l (Scre 1) 5. Bdy-Mass-Index >/= 35 kg /m 2 (Scre 1) - Rlle der hereditären Thrmbphilie ist unklar (Screening-Untersuchungen sind nicht indiziert) - Erhöhtes Risik besteht auch bei bestimmten Medikamenten, z.b. Bevacizumab der Erythrpetingabe

2 Präventin venöser thrmbemblischer Kmplikatinen bei gastrenterlgisch-nklgischen Tumrpatienten: 1) Chirurgische Therapie des Tumrs: - Medikamente zur Prphylaxe (periperativ): Niedermlekulares (1x täglich) Enxaparin 4000 U Anti-Xa Aktivität der Dalteparin 5000 U Anti-Xa Aktivität Unfraktiniertes (5000 U 3x täglich) der Bei Kntraindikatinen gegen : Fndaparinux (2,5 mg 1x täglich) Optinal zusätzlich Kmpressinsmaßnahmen nicht als Mntherapie, es sei denn eine medikamentöse Antikagulatin ist kntraindiziert - Dauer der Prphylaxe: Operatinen > 30 Minuten (Lapartmie, Laparskpie, Thraktmie, der Thrakskpie): niedermlekulares für mindestens 10 Tage pstperativ Elektive grße abdminelle der pelvine Operatinen: niedermlekulares für 1 Mnat pstperativ 2) Knservative Therapie des Tumrs: - Generelle Prphylaxe bei hspitalisierten Patienten: Niedermlekulares (Hchrisik-Prphylaxe-Dsis) der Fndaparinux Zweite Wahl: unfraktiniertes Bei Kntraindikatinen gegen eine medikamentöse Prphylaxe: Thrmbseprphylaxestrümpfe - Ambulante Patienten mit palliativer Chemtherapie: Keine Prphylaxe indiziert Ausnahme, die gastrintestinale Tumre nicht betrifft: Behandlung mit Thalidmid- bzw. Lenalidmid-haltiger Chemtherapie (s. ESMO-Guidelines) - Patienten mit adjuvanter Chemtherapie und/der Hrmntherapie: Keine Prphylaxe indiziert - Patienten mit zentralem Venenkatheter: Keine Prphylaxe indiziert

3 Thrmbsepräventin bei GI-Tumrpatienten chirurgische Tumrtherapie knservative Tumrtherapie (Chemtherapie/Hrmntherapie) periperativ pstperativ Thrmbseprphylaxe unabhängig vn Tumr- der Therapieart OP > 30 min grße OP hspitalisierter Patient ambulanter Patient niedermlekulares der unfraktiniertes der Fndaparinux niedermlekulares für 10 Tage niedermlekulares für 1 Mnat niedermlekulares der unfraktiniertes (der Fndaparinux) keine Thrmbseprphylaxe indiziert Ausnahme: Thalidmid-haltige Chemtherapie (betrifft GI-Tumre nicht) niedermlekulares der Warfarin

4 Therapie einer venösen Thrmbse bei Patienten mit slidem Tumr: - Akute Therapie: Niedermlekulares (gewichtsadaptierte Dsierung, Kntrlle der Anti-Xa-Aktivität bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min.): z.b. Dalteparin: 200 U/kg (200 U Anti-Xa Aktivität/kg Körpergewicht), 1x täglich z.b. Enxaparin: 100 U/kg (100 U Anti-Xa Aktivität/kg Körpergewicht), 2x täglich Unfraktiniertes : Initial Blus mit 5000 IU Anschließend kntinuierliche Infusin mit ca IU/24 Stunden (Ziel: 1,5-2,5fache Verlängerung der PTT) - Langzeittherapie: 1. Wahl: Niedermlekulares (75-80% der initialen Dsis): Bei nötiger Dauer der Antikagulatin für 6 Mnate der länger In Studien bei Gabe über lange Zeit effektiver als Vitamin-K-Antagnisten, zudem weniger Blutungskmplikatinen 2. Wahl: Orale Antikagulatin mit Vitamin-K-Antagnisten (Ziel INR 2-3): Beginn: 24 Stunden nach Initiierung der therapie Überlappende Therapie mit für mindestens 5 Tage und bis INR > 2 an zwei aufeinander flgenden Tagen CAVE: Interaktin mit anderen Medikamenten, Malnutritin, Dysfunktin der Leber, Blutungskmplikatinen (häufig bei Tumrpatienten) Vena-cava-Schirm: Bei rezidivierend Lungenemblien trtz adäquater medikamentöser Antikagulatin Bei Kntraindikatinen für eine medikamentöse Antikagulatin - Dauer der Langzeittherapie: Mindestens 3-6 Mnate bzw. S lange wie klinisch Anhalt für eine aktive maligne Erkrankung besteht Thrmbsetherapie bei GI-Tumrpatienten akute Therapie niedermlekulares der unfraktiniertes Langzeittherapie (für 3-6 Mnate bzw. Dauer der malignen Erkrankung) 1. Wahl: niedermlekulares 2. Wahl: Vitamin-K-Antagnisten

5 Therapie bei Rezidiv einer venösen Thrmbse bei Tumrpatienten: - Unter Antikagulatin mit Vitamin-K-Antagnisten im subtherapeutischen Bereich: Niedermlekulares der unfraktiniertes bis zum Erreichen der Ziel-INR vn Unter Antikagulatin mit Vitamin-K-Antagnisten im therapeutischen Bereich: Erhöhung der Ziel-INR auf 3,5 der Umstellung auf ein niedermlekulares (gewichtsadaptiert) der unfraktiniertes (Ziel: 1,5-2,5fache Verlängerung der PTT) Thrmbsetherapie bei Rezidiv Vitamin-K-Antagnisten im subtherapeutischen Bereich Vitamin-K-Antagnisten im therapeutischen Bereich niedermlekulares der unfraktiniertes bis zum Erreichen der Ziel-INR Umstellung auf niedermlekulares der unfraktiniertes Erhöhung der Ziel-INR Kntraindikatinen einer Antikagulatin: - Aktive, unkntrllierbare Blutung - Aktive cerebrale Hämrrhagie - Intrakranielle der spinale Läsinen mit hhem Risik für eine Blutung - Perikarditis - Aktive gastrintestinale Ulcera - Unkntrllierbare bzw. maligne Hypertensin - Thrmbzytpenie (<50.000/mm 3 ) bzw. Thrmbzytendysfunktin - Kürzlich OP mit hhem Blutungsrisik

6 Klinik und Pliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg, Verfasser sandra.siedenberg@klinik.uni-regensburg.de Hausfunk: 1514 Literatur AWMF Leitlinien: Prphylaxe der venösen Thrmbemblie (VTE), Diagnstik und Therapie der Venenthrmbse und der Lungenemblie, Literatur Internatinale Leitlinien Mandalà M, Falanga A, Rila F; ESMO Guidelines Wrking Grup. Venus thrmbemblism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines fr the management. Ann Oncl. 2010; 21 Suppl 5: v Lyman GH, Khrana AA, Falanga A, Clarke-Pearsn D, Flwers C, Jahanzeb M, Kakkar A, Kuderer NM, Levine MN, Liebman H, Mendelsn D, Raskb G, Smerfield MR, Thdiyil P, Trent D, Francis CW; American Sciety f Clinical Onclgy. American Sciety f Clinical Onclgy guideline: recmmendatins fr venus thrmbemblism prphylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncl. 2007; Dec 1;25(34): Epub 2007; Oct 29. Review. Empfehlungen hne Gewähr, Verantwrtung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!

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