Frische und alte vordere Kreuzbandruptur

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1 AWMF nline Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/008 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthpädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthpädie. Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002 Frische und alte vrdere Kreuzbandruptur Synnyme Vrderer Kreuzbandriss, vrdere Knieinstabilität, anterire Knieinstabilität, vrdere Kreuzbandinsuffizienz, chrnische Insuffizienz des vrderen Kreuzbandes Schlüsselwörter: Kniegelenk, Kreuzband, Instabilität, Meniskus, Kreuzbandplastik Definitin Eine frische vrdere Kreuzbandruptur ist die vllständige der teilweise Kntinuitätsunterbrechung des Bandes nach Überschreiten der Elngatinsreserve durch äußere Gewalteinwirkung. Eine alte vrdere Kreuzbandruptur ist der persistierende psttraumatische Bandschaden. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Verdrehtrauma des Kniegelenkes Überstreck- der Überbeugetrauma Häufige Mitverletzung vn Innenband und Innenmeniskus Pathgenese und Pathphysilgie Es kmmt zur traumatischen Überdehnung des vrderen Kreuzbandes mit plastischer Defrmierung und Teil- bzw. Ttalruptur. Daraus resultiert eine vermehrte streckseitige Translatin der Tibia gegen das Femur mit Entgleisung des Rll-

2 Gleitmechanismus und zunehmenden degenerativen Veränderungen vn Knrpel und Menisken. Sekundäre Instabilitäten durch die Auslckerung des Kapsel- Bandapparates können sich einstellen. Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Klassifikatinen: Klassifikatin des vrderen Schubladenzeichens nach Debrunner: Grad I (+), leichte Verschiebung 3-5 mm Grad II (++), mittlere Verschiebung 5-10 mm Grad III (+++), ausgeprägte Verschiebung >10 mm Klinische Klassifikatin nach W. Müller: Gerade, einfache Instabilitäten (medial, lateral, anterir, psterir) Rtatinsinstabilitäten (antermedial, anterlateral, psterlateral, pstermedial) kmbinierte Instabilitäten Medizinische Schlüsselsysteme ICD- 10 M23.0 Binnenschädigung des Kniegelenkes M23.1 Vrderes Kreuzband S83 Luxatin, Verstauchung und Zerrung vn Kniegelenk und Bändern des Kniegelenkes S83.5 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mit Beteiligung des (vrderen/hinteren) Kreuzbandes Anamnese Spezielle Anamnese Schmerzen Verletzungsmechanismus, Knieschwellung sfrt/später, Instabilitätsgefühl Funktinseinschränkung Belastbarkeit, Beweglichkeit, Sprtfähigkeit Schwellung, Hämatm Spezielle Gelenkanamnese Unfälle, frühere Kniegelenkserkrankungen, vrherige knservative der perative Behandlung Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Familienanamnese Szialanamnese

3 Diagnstik Klinische Diagnstik Beurteilung vn Knieschwellung, Gelenkerguss, Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz Beurteilung des Gangbildes, Beinachsen Beurteilung des Femrpatellargelenkes Beurteilung der Kniestabilität und Menisken Muskelatrphie Beurteilung benachbarter Gelenke Beurteilung vn Durchblutung, Mtrik und Sensibilität Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen, Patella tangential Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgen Kniegelenk p.a. im Stehen in 45 Grad Flexin Friksche Aufnahme (Tunnelaufnahme) Gehaltene Aufnahmen Ganzbeinaufnahmen unter Belastung Funktinsaufnahmen und Spezialprjektinen Sngraphie (Meniskus, Baker-Zyste) CT (V.a. Tibiakpffraktur) MRT (Kreuzbänder, Menisken, Knchenverletzung) Punktin mit Synviaanalyse (bei Erguss) Maschinelle Schubladenprüfung Häufige Differentialdiagnsen Alte versus frische Kreuzbandverletzung Kreuzbandlaxizität bei Bindegewebsschwäche Ruptur hinteres Kreuzband Meniskusläsin Angebrene Kreuzbandaplasie Klinische Scres Wenn ein wissenschaftlicher Vergleich mittels Scres der Bewertungsschemata angestrebt wird, empfehlen wir die Verwendung flgender Schemata in der Originalfassung: IKDC (Internatinal Knee Dcumentatin Cmmittee) (1992) Scre der Orthpädischen Arbeitsgruppe Knie (OAK) der Schweizer Gesellschaft für Orthpädie (1988)

4 Therapie Scre nach Lyshlm und Tegner (1985) Ziele sind Gelenkstabilisierung, Reduzierung vn Schwellneigung und Schmerzen, Wiederherstellung der Berufs-/Sprtfähigkeit swie Steigerung der Lebensqualität. Knservative Therapie Beratung Aufklärung über Sprtmöglichkeiten: keine Sprtarten mit Verdrehung des betrffenen Kniegelenkes, Bevrzugung vn Sprtarten wie Kraulschwimmen, Fahrradfahren der Reiten. Unebenen Bden beim Gehen, Laufen der Jggen vermeiden, kein Zick-Zack-Lauf, keine abrupten Richtungswechsel. Versuch mit Knierthese. Medikamentöse Therapie Symptmatische Therapie bei Schmerzen mit/hne Schwellung: Peripher wirksame Analgetika Antiphlgistika (NSAR) Steride (nur lkal) SYSADOA (Symptmatic Slw Acting Drugs in OA) Physikalische Therapie Funktinsverbesserung Muskelaufbau Verbesserung der Krdinatin Verhütung vn Kntrakturen Reizdämpfung nach knservativer der perativer Behandlung der Kreuzbandruptur Krankengymnastik Gelenkschutztraining Krytherapie und Ultraschalltherapie Ergtherapie Manuelle Lymphdrainage Orthpädietechnik Stck bzw. Unterarmgehstützen Gummikniekappe bei knservativer Therapie Knierthesen im Einzelfall, in der pstperativen Weiterbehandlung ggf. in der Sprtausübung bei knservativer Therapie Operative Therapie Die frische vrdere Kreuzbandruptur kann knservativ anbehandelt werden. Innerhalb vn 6 Mnaten wird entschieden, b die Instabilität muskulär kmpensiert werden kann. Falls nicht kmpensierbar, Rat zur perativen Therapie. Beim primär perativen

5 Vrgehen hat sich insbesndere die zeitversetzte (ca. 2-4 Wchen nach dem Unfall) Operatin bewährt. Allgemeine Indikatinskriterien Diagnse Begleitverletzungen, Verletzungszeitpunkt, ggf. Vrperatinen Alter Arbeitssituatin Aktivitätsgrad des Patienten Kperatin, Einwilligung Häufige Operatinsverfahren Es kmmen flgende Verfahren in Frage: Kreuzbandnaht ffen/arthrskpisch (hne gleichzeitige Augmentatin heute seltener) Kreuzbandersatz ffen/arthrskpisch (heute bevrzugtes Verfahren) Standardperatinsverfahren Die perativen Verfahren dienen der Gelenkstabilisierung und Wiederherstellung der Belastungs- und Sprtfähigkeit. Beim Kreuzbandersatz hat sich bislang autgenes Material (Patellarsehne mit anhängenden Knchenblöcken der Semitendinsussehne) am besten bewährt. Planung und Vrbereitung Instrumente, Implantate Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Bewegungseinschränkung, Nahtinsuffizienz, Transplantatlckerung Kmplikatinen: Patellafraktur, Allergie, Turniquetschaden, Schmerzpersistenz, Arthrse, Metallallergie Pstperative Maßnahmen Ggf. pstperative Röntgenkntrlle Spezielle Lagerung, Thrmbseprphylaxe Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit, Aufklärung über regelmäßige pstperative Kntrllen Stufenschema Therapeutisches Vrgehen

6 Orientierungskriterien Alter, sprtliche Ambitinen, Röntgenbefund (Arthrsegrad), Therapieresistenz gegen physikalische Maßnahmen (Muskelkräftigung) Stufe 1 ambulant Beratung über zeitversetzte perative Therapie frischer Kreuzbandrupturen (Gefahr der Arthrfibrse bei sfrtiger Operatin) Muskelaufbautraining (auch bei veralteten vrderen Kreuzbandrupturen) Stufe 2 ambulant/statinär Arthrskpie ggf. mit Debridement, ggf. Meniskussanierung (Naht der Kreuzbandruptur wird nach derzeitigem Kenntnisstand nicht empfhlen) Stufe 3 ambulant/statinär Kreuzbandersatz in arthrskpischer der ffener Technik Stufe 4 ambulant Rehabilitatin Prgnse Die unbehandelte vrdere Kreuzbandruptur kann zu einem knsekutiven Meniskus- und Knrpelschaden führen und sekundäre Instabilitäten erzeugen. Die Hauptkmplikatin der vrderen Kreuzbandruptur im natürlichen Verlauf ist der Meniskusschaden. Die Prgnse nach ffener bzw. arthrskpischer Kreuzbandplastik ist auch längerfristig gut, nach einer Kreuzbandnaht jedch nur kurzfristig zufrieden stellend. Präventin Flgende Maßnahmen können zur Präventin einer vrderen Kreuzbandruptur empfhlen werden: Herstellung und Erhaltung eines ptimalen altersgerechten Muskelstatus Krdinatinstraining Verhinderungstraining Perspektiven, Ausblick Entwicklung vn resrbierbaren Kunststffen als Kreuzbandersatzprtektr Verbesserung der Kunststffmaterialien für Kreuzbandprthesen Resrbierbares Fixatinsmaterial (Schrauben etc.) Literatur: Jakb RP, Stäubli H-U: Kniegelenk und Kreuzbänder. Anatmie, Bimechanik, Klinik, Reknstruktin, Kmplikatinen, Rehabilitatin. Springer, Heidelberg 1990

7 Krämer K-L, Maichl F-P: Scres, Bewertungsschemata und Klassifikatinen in Orthpädie und Traumatlgie. Thieme, Stuttgart, 1993 Teitz CC, Hermansn BK, Krnmal RA, Diehr PH: Evaluatin f the Use f Brances t Prevent Injury t the Knee in Cllegiate Ftball Players. J Bne Jt Surg 69-A: 2-9, 1987 Müller W et al.: OAK Knee Evaluatin. A New Way t Assess Knee Ligament Injuries. Clin Orthp 232: 37-50, 1988 Tegner Y, Lyshlm J: Rating Systems in the Evaluatin f Knee Ligament Injuries. Clin Orthp 198: 43-49, 1985 Verfahren zur Knsensbildung: Expertengruppe der Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpädische Chirurgie und des Berufsverbands der Ärzte für Orthpädie Autren: C.-J. Wirth D. M. Khn Kautren: A. Hetzer H. Laprell G. P. Lenz H. Rhde Erstellungsdatum: 10. Januar 1998 Überarbeitung: 01. April 2002 Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien Orthpädie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite

8 Stand der letzten Aktualisierung: 01. April 2002 Deutsche Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie Autrisiert für elektrnische Publikatin: AWMF nline HTML-Cde ptimiert: :06:27