Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie

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1 AWMF nline Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/004 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthpädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthpädie. Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002 Synnym: Arthrse des Kniegelenkes Schlüsselwörter: Gnarthrse Kniegelenk, Arthrse, Gnarthrse, Endprthese, Knieendprthese, Umstellungsstetmie, Femrpatellararthrse, Retrpatellararthrse Epidemilgie Die Gnarthrse ist eine häufige Erkrankung des Erwachsenen mit einer hhen Prävalenz (je nach Studie 27-90%) der über 60-Jährigen. Daher hat sie eine hhe szialmedizinische Bedeutung. Definitin Unter Gnarthrse sind alle degenerativen Erkrankungen des Kniegelenkes (femrtibial und femr-patellar) zu verstehen, die durch eine prgressive Zerstörung des Gelenkknrpels unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen wie Knchen, synvialer und fibröser Gelenkkapsel swie periartikulärer Muskulatur gekennzeichnet sind. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Primäre (idipathische) Gnarthrsen: Ätilgie und Pathgenese unbekannt.

2 Klinische Manifestatin: bei Adleszenten femr-patellar, gehäuft bei Frauen. Bei Erwachsenen femr-tibial, vermehrt ab dem 40. Lebensjahr, weitere Häufung bei Frauen pstmenpausal Sekundäre Gnarthrsen: Ätilgie und Pathgenese bekannt: Ursachen: Achsabweichungen, Verletzungen des Kniegelenkes, Arthrpathien (metablisch, neurgen, endkrin, bei Hämphilie, bei Systemerkrankungen), rheumatide Arthritiden, bakterielle Arthritis, Dystpien der Patella, muskuläre Dysbalancen, Ostechndrsis dissecans, Dysplasien des Gelenkes, Ostenekrse (z.b. M. Ahlbäck), Chndrmatse Einflussfaktren: Übergewicht, Fehlbelastung, endkrine Faktren Pathgenese Durch unterschiedliche Gründe entsteht eine Schädigung der Chndrzyten und der Knrpelgrundsubstanz, durch die die Arthrse in Gang gesetzt wird. Pathphysilgie Freisetzung vn knrpelabbauenden Enzymen Veränderung der mechanischen Gewebeeigenschaften Untergang vn Chndrzyten Ungleichgewicht zwischen Matrixsynthese und Abbau Im weiteren Verlauf phasenweise reaktive Entzündungen der Synvialis Subchndrale Sklersierung Ostephyten und Knchenzysten Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Klassifikatinen in der Originalfassung: Nach Lequesne et al. (1987) Nach Kellgren (1957) Medizinische Schlüsselsysteme ICD- 10 M17.0 Primäre Gnarthrse, beidseitig M17.1 Snstige primäre Gnarthrse, primäre Gnarthrse einseitig M17.2 Psttraumatische Gnarthrse, beidseitig M17.3 Snstige psttraumatische Gnarthrse, psttraumatische Gnarthrse, einseitig M17.4 Snstige sekundäre Gnarthrse, beidseitig M17.5 Snstige sekundäre Gnarthrse, sekundäre Gnarthrse, einseitig Anamnese Spezielle Anamnese

3 Schmerzen: Lkalisatin, Schmerzausstrahlung, Tagesrhythmus, Dauer, Intensität, Funktinseinschränkung, schmerzfreie Gehstrecke Belastbarkeit Hinken Beweglichkeit Einklemmung, Blckierung, Instabilitätsgefühl Schwellneigung, Beschwerden beim Treppab-/Bergabgehen Gehhilfen Spezielle Gelenkanamnese Unfälle Stattgehabte Patellaluxatin Frühere Kniegelenkserkrankungen Vrherige knservative der perative Behandlung Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Berufliche Belastung (z.b. Bergleute) Familienanamnese Frühere Traumata, berufliche Expsitin, sprtliche Belastung, frühere Immbilisierung, entzündliche Erkrankungen, Übergewicht, Stffwechselerkrankungen, Erkrankungen anderer Gelenke generell swie der betrffenen Extremität erfragen Szialanamnese Diagnstik Klinische Diagnstik Inspektin Beurteilung vn Beinachse: Muskelatrphie, Beinlängendifferenz Gangbild, Knieschwellung, Hautveränderungen Palpatin Überwärmung Erguss, Schwellung, tanzende Patella Krepitatin Patellambilität Verschiebeschmerz der Patella (Zhlen-Zeichen) Druckschmerz der Patellafacetten Druckschmerz am Gelenkspalt Pplitealzyste Plica medipatellaris Spezifische Funktins- und Schmerztests

4 Beurteilung vn Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz, Bandstabilität Meniskuszeichen Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchung Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen Röntgen: Funktinsaufnahmen und Spezialprjektinen (z.b. Patellaaufnahme, Tunnelaufnahme nach Frik, Einbeinstandaufnahme, Ganzbeinaufnahme) Sngraphie MRT CT Szintigraphie Klinisch-chemisches Labr zur Differentialdiagnstik Punktin mit Synviaanalyse Häufige Differentialdiagnsen Rheumatide Arthritiden Meniskusschaden Hüftgelenkserkrankungen Ostechndrsis dissecans Mrbus Ahlbäck Tumre und Metastasen Bakterielle Infektin Bursitiden Insertinstendpathien Pseudradikuläre Syndrme Neurgene Störungen Gefäßbedingte Erkrankungen Subkutane Symptmenkmplexe Klinische Scres Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Schemata in der Originalfassung: Therapie Knee-Sciety-Scre (Insall et al. 1989) HSS-Scre (Ranawat und Shine 1973) Lequesne-Scre (1987) Ziele sind die Verminderung vn Schmerz, Verbesserung vn Lebensqualität, Beweglichkeit, Gehleistung swie die Verzögerung des Frtschreitens der Arthrse.

5 Knservative Therapie Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative bzw. perative Therapie. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a.: Verhalten im Alltag, körperliche Belastung in Beruf und Sprt, Übergewicht, Bewegungsmangel, regelmäßige Übungen zur Beseitigung vn Muskeldefiziten, Knieschule. Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Behandlung dient der Schmerzreduktin und Entzündungshemmung. Sie kann systemisch und lkal mit unterschiedlichen Substanzgruppen durchgeführt werden. Peripher wirksame Analgetika Antiphlgistika (NSAR) Steride (nur lkal) SYSADOA (Symptmatic Slw Acting Drugs in OA) Therapeutische Lkalanästhesie Physikalische Therapie Physitherapie Knieschule Mbilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung und Krdinatinsschulung Thermtherapie Hydr- und Balnetherapie Elektrtherapie Orthpädietechnik Schuhzurichtung an Knfektinsschuhen: Pufferabsätze, Schuhaußenranderhöhung bzw. Schuhinnenranderhöhung Handstck der Unterarmgehstützen Fersenkissen Bandagen Operative Therapie Allgemeine Indikatinskriterien Ätilgie der Arthrse, Stadium der Erkrankung, bisheriger Verlauf Schmerzen, Leidensdruck Andere Gelenkerkrankungen Alter, Allgemeinzustand und Begleitkrankheiten Cmpliance, Arbeitssituatin, szialer Status, Aktivitätsgrad des Patienten Häufige Operatinsverfahren Prinzipiell kmmen flgende Verfahren in Frage:

6 Arthrskpie (ggf. ffen) Lavage Beseitigung mechanischer Irritatinen Synvektmie Weichteileingriff zur Verbesserung der Patellaführung Gelenknahe Ostetmien Krrektur in Frntal- und/der Sagittalebene, Tubersitasversetzung Gelenkersatz Unikmpartimentelle Schlittenprthese Ungekppelte bikmpartimentelle Prthese Gekppelte bikmpartimentelle Prthese mit und hne Retrpatellarersatz, ggf. mit Patellamdellierung Arthrskpische/ffene Revisin Ziel ist die Reduzierung der detritusinduzierten Synvialitis. Dazu dienen Lavage, Debridement, Beseitigung mechanischer Irritatinen wie destruierte Meniskusanteile, Ostephyten. Bei Kniescheibenerkrankung können zusätzliche Weichteileingriffe erfrderlich sein. Bei rezidivierender Ergussbildung inflge Synvialitis kann eine Synvialektmie angezeigt sein. Diese Verfahren sllen die Beschwerdesymptmatik temprär vermindern. Planung und Vrbereitung Instrumente Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Kmplikatinen: peratinstechnische Läsinen, Schmerzpersistenz Gelenknahe Ostetmien Krrektur des kniegelenknahen Achsenfehlers, um die mechanische Beanspruchung des Kniegelenkes zu verringern und damit das Frtschreiten der Arthrse zu verzögern. Bei Retrpatellararthrse können nach Ausschöpfen vrgeschaltete Maßnahmen an der Tubersitas tibiae indiziert sein. Planung und Vrbereitung Präperative Planung der zu wählenden Implantate, Instrumente Intraperative Röntgenmöglichkeit Planskizze Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Beinlängenunterschied Kmplikatinen: Frakturen, verzögerte Ostetmieheilung, Pseudarthrse, Fraktur, Beschwerdepersistenz, Implantatversagen, Krrekturverlust Gelenkersetzende Operatinen Beim endprthetischen Gelenkersatz werden die zerstörten Gelenkanteile entfernt und ggf. unter Krrektur einer Fehlstellung durch künstliche Gelenkteile ersetzt.

7 Dadurch werden in der Regel Schmerzbefreiung und eine Verbesserung der Funktin des Kniegelenkes erreicht. Da mit zunehmender Implantatinsdauer das Lckerungsrisik steigt, ist der Eingriff in erster Linie für ältere Patienten mit schwerer Gnarthrse geeignet. Bei jüngeren Patienten mit schwerer Gnarthrse ist sie nur dann empfehlenswert, wenn wegen starker Schmerzen alternativ nur eine Kniegelenkversteifung in Frage käme. Flgende Operatinsverfahren stehen zur Verfügung (zementiert der zementfrei): Unikmpartimentelle Schlittenprthese Ungekppelte bikmpartimentelle Prthese Gekppelte bikmpartimentelle Prthese In Abhängigkeit vn den Zerstörungen an der Patella erflgt der retrpatellare Ersatz. Je nach Defrmität sind zusätzliche Eingriffe wie Knchentransplantatin, gelenknahe Krrekturstetmie und plastische Eingriffe an Sehnen/Muskeln erfrderlich. Planung und Vrbereitung Präperative Planung der zu wählenden Implantate Fremdblutsparende Maßnahmen (z.b. Eigenblut, Cell-Saver) Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Beinlängenunterschied Kmplikatinen: Frakturen, aseptische Früh- und Spätlckerung, Funktinseinschränkung durch Arthrfibrse Pstperative Maßnahmen Pstperative Röntgenkntrlle Periperative Antibitikaprphylaxe Thrmbseprphylaxe Spezielle Lagerung Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau Aufklärung über erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit, Aufklärung über regelmäßige pstperative klinische und röntgenlgische Kntrllen Beinlängenüberprüfung, ggf. Ausgleich Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Schmerz, Ausmaß der Arthrse (Röntgen), Therapieresistenz vn Maßnahmen, Alter des Patienten, Defrmität, Bewegungsausmaß, Leidensdruck, Begleiterkrankungen Stufe 1 ambulant Beratung, Physitherapie, Knieschule, analgetische und/der antiphlgistische Medikamente, rthpädietechnische Maßnahmen lkale Injektinstherapie

8 Stufe 2 ambulant/statinär wie Stufe 1 Arthrskpische Verfahren Stufe 3 statinär Gelenknahe Ostetmien Stufe 4 statinär Endprthetischer Ersatz des Kniegelenkes, ggf. Zusatzeingriffe Prgnse Natürlicher Verlauf: Eine wissenschaftlich exakte Prgnse hinsichtlich Schmerzverlauf, Ntwendigkeit vn knservativen der gar perativen Maßnahmen kann bei der Gnarthrse nicht eindeutig gegeben werden. Grundsätzlich nehmen Prgressin und Ausprägung mit Dauer der Erkrankung zu. Nach bestimmten therapeutischen Verfahren: Nach arthrskpischen der ffenen Gelenkeingriffen kann eine vrübergehende Schmerzlinderung erreicht werden. Die Prgredienz ist nicht zu limitieren. Umstellungsstetmie: Erreicht wird eine Verzögerung des natürlichen Verlaufes. Dies ist abhängig vn Arthrsestadium, Bandinstabilität, Achsverhältnissen und Alter. Kniegelenksendprthetik: Langzeitergebnisse liegen für Kniegelenksprthesen nicht in gleichem Maße vr wie für Hüftendprthesen. Mittelfristige Ergebnisse sind viel versprechend. Zum Beispiel wird eine Wechselrate in der "Schwedenstudie" vn 2,5% nach 7 Jahren gefunden. Präventin Frühzeitige Therapie der Ursachen für sekundäre Gnarthrse Muskeltraining und Verhaltensmdifikatin (Knieschule) Perspektiven, Ausblick Frschungsrichtung: Struktureller Knrpelersatz Weitere Verbesserung der Endprthetik Literatur: Kellgren JH, Lawrence JS: Radilgical Assess- ment f Ostearthrsis. Ann Rheum Dis 16: , 1957 Knutsn K, Lewld G, Rbertssn O, Lindgren L: The Swedish Knee Arthrplasty Register. Acta Orthp Scan 65: 375, 1994 Lequesne MG et al.: "Pain r Discmfrt", "Maximum Walking Distance", "Activities f daily living" Indexes f Severity fr Ostearthritis f the Hip and Knee. Validatin-Value in Cmparisn With Other Assessment Tests. Scand J Rheumatl 65 Suppl: 85-89, 1987 Insall JN, Drr LD, Sctt RD, Sctt WN: Ratinale f the Knee Sciety Clinical Rating System. Clin Orthp 248: 13-14, 1989 Ranawat CS, Shine JJ: Du-Cndylar Ttal Knee Arthrplasty. Clin Orthp 94: , 1973

9 Verfahren zur Knsensbildung: Expertengruppe der Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpädische Chirurgie und des Berufsverbands der Ärzte für Orthpädie Autren: J. Grifka K.-L. Krämer Kautren: G. Clauss, U. Grünberg, R. Hepp, G. Hlfelder, M. Hlme, H. Legal, F. Löer, W. Puhl, L. Rabenseifner, G. Schuhmacher, P. Thümler, D. Wessinghage Erstellungsdatum: 10. Januar 1998 Überarbeitung: 01. April 2002 Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien Orthpädie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: 01. April 2002 Deutsche Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie Autrisiert für elektrnische Publikatin: AWMF nline HTML-Cde ptimiert: :07:54