ROTATORENMANSCHETTENRUPTUR TENDINITIS CALCAREA SCHULTER

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1 ROTATORENMANSCHETTENRUPTUR TENDINITIS CALCAREA SCHULTER Synnyme für Rtatrenmanschettenruptur Rtatrenmanschetteninsuffizienz, Cuff tear, Synnyme für Tendinitis Calcarea Schulter Kalkschulter Schlüsselwörter für Rtatrenmanschettenruptur Schultergelenk, Rtatrenmanschette, Instabilität, Arthrse, Rtatrenmanschettenreknstruktin, Muskelschwenklappenplastik Schlüsselwörter für Tendinitis Calcarea Schulter Schultergelenk, Rtatrenmanschette, Verkalkung, Impingement Definitin für Rtatrenmanschettenruptur Die Rtatrenmanschettenruptur ist die teilweise der vllständige Kntinuitätstrennung einer der mehrerer Sehnen der Rtatrenmanschette. Definitin für Tendinitis Calcarea Schulter Eine der mehrere Muskeln der Rtatrenmanschette sind in ihrem sehnigen Anteil betrffen und weisen in der Bildgebung Verkalkungen drt auf. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie für Rtatrenmanschettenruptur Ätilgie Die Ruptur der Rtatrenmanschette erflgt, wenn durch indirekte, selten durch direkte Gewalteinwirkung bzw. durch eine plötzliche körpereigene Kraftanstrengung, die mechanische Belastbarkeit des Sehnengewebes überschritten wird. Häufig ist die mechanische Belastbarkeit der Rtatrenmanschette auf dem Bden rezdivierender Mikrtraumata, degenerativer, der anlagebedingter Veränderungen der durch Therapie Nebenwirkungen(z.B. medikamentös txische Nebenwirkungen) vermindert, wdurch eine Ruptur begünstigt wird und ggf. bei einem Bagatelltrauma eintreten kann. In ähnlicher Weise kann die Belastbarkeit der Rtatrenmanschette durch stffwechsel- und anlagebedingte, der alterungsasszierte Veränderungen der extrazellulären Kllagenmatrix verringert sein. Pathgenese Unfallbedingte Rupturen der Rtatrenmanschette können durch flgende Bewegungsabläufe entstehen: Intraartikuläres Abscheren des Sehnenansatzes (maximale Abduktins- Außenrtatinsbewegung und mechanischer Kntakt zwischen Pfannenrand und Sehnenansatz, s. g. inneres Impingement, Schulter(sub)luxatin) Passive Humeruskpftraktin, z.b. nach kaudal, beim Versuch einen schweren fallenden Gegenstand aufzufangen.

2 Exzentrische Belastung angespannter Teile der RM, z.b. bei passiv frcierter Außender Innenrtatin Schwächung durch Verkalkung als Zeichen der lkalenstffwechselstörung. Rezidivierende Mikrtraumata können durch eine subakrmiale Enge (Akrminsprn, AC- Gelenksarthrse) der bei regelmäßiger langdauernder Überkpfarbeit zu einer mechanischen Schwächung der Rtatrenmanschette führen. Erleiden die Patienten bei slcher Vrschädigung ein akutes Unfallereignis, das den vrliegenden Defekt vergrößert kann das klinische Bild der Rtatrenmanschettenruptur manifest werden. Eine verminderte Perfusin im intraartikulären Ansatzbereich betrifft insbesndere die Supraspinatussehne und führt als intrinsische Veränderung zu einer zunehmenden Sehnendegeneratin mit Reduktin der Belastbarkeit. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie für Tendinitis Calcarea Schulter Auf Grund unbekannter Umstände kmmt es zu Kalkherdbildungen in den Sehnen der Rtatrenmanschette. Es findet sich eine Häufung bei Frauen im Alter vn 40 bis 60 Jahren. Häufig findet sich eine Überkpftätigkeit im Berufsleben bzw. eine Tätigkeit mit geringfügig bis mäßiggradiger Erhöhung des Muskeltnus im Bereich des Schultergürtels (häufig bei Tätigkeiten im Büralltag). Klassifikatin für Rtatrenmanschettenruptur Sektreneinteilung zur Lkalisatin der Läsin nach Habermeyer Zne A: ventrale Abschnitte mit Subscapularissehne, Rtatrenintervall und langer Bizepssehne Zne B:kranialer Abschnitt im Bereich der Supraspinatussehne Zne C:drsale Läsinen im Bereich der Mm. infraspinatus und teres minr Die Verlängerungslinie der Spina skapulae trennt Zne B vn Zne C Tab.2 Einteilung der Partialruptur nach Ellman Grad I Durchmesser <1/4 d. <3mm Grad II Durchmesser <1/2 d. 3-6mm Grad III Durchmesser >6mm Tab.3 Einteilung nach kmpletten Ruptur nach Bateman Grad I < 1cm Grad II 1-3 cm Grad III 3-5 cm Grad IV > 5 cm Tab.4 Rupturfrmen nach Ellman Transversal Ruptur an Insertinsstelle Crescent cable Transversalruptur mit Defrmierung durch SSC/ISP-Zug L-förmig Transversalruptur mit Ausbreitung in das Intervall zw. SSP und ISP Reverse L-förmig Transversalruptur mit Ausbreitung ins Rtatrenintervall Trapezidal L-förmig + rev.l-förmig Rtatrenmanschetten-Massenruptur Ausbreitung in Teres minr der ant. SSC

3 Klassifikatin für Tendinitis Calcarea Schulter Die Einteilung der Kalkdepts erflgt nach der Einteilung nach Gärtner. Gärtner-Klassifikatin Grad I sind Verkalkungen, die scharf begrenzt sind und ein hmgenes Kalkmuster aufweisen. Grad II weisen eine mittelscharfe Begrenzung auf mit festen, teils wlkigen Anteilen. Grad III zeigt unscharfe Begrenzungen und flaues Verschattungsmuster. Medizinische Schlüsselsysteme ICD 10 M 75.1 Läsin der Rtatrenmanschette M 75.3 Tendinitis Calcarea M 75.4 Impingement S 46.0 Verletzung einer Sehne der Rtatrenmanschette S 46.7 Verletzung mehrerer Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes S 43.0 Luxatin des Schultergelenkes S 43.4 Verstauchung und Zerrung des Schultergelenkes Lig. Krakhumerale, Rtatrenmanschette Anamnese für Rtatrenmanschettenruptur Spezielle Anamnese Unfallanamnese direkte, indirekte Gewalteinwirkung, hörbares Rißgeräusch, primäre Pseudparalyse, Instabilitätsgefühl, sichtbarer Bluterguß Schmerzen Lkalisatin, Ausstrahlung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Nachtschmerz Funktinseinschränkung Beweglichkeit, Funktinsgriffe Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Skelett- der Bindegewebs-Erkrankungen, Stffwechselerkrankungen, sprtliche der berufliche Belastung (Überkpfbelastung), Crtisn- Infiltratinen im Subacrmialraum Anamnese für Tendinitis Calcarea Schulter Die Patienten beklagen häufig Nachtschmerzen mit belastungsabhängigen und zum Teil auch Ruheschmerzen. Es zeigt sich das Bild eines typischen Impingement mit schmerzhafter Abduktin ab 90 Grad swie schmerzhafter Anteversin ab ca. 130 Grad. Häufig besteht ein ausgewiesener Druckschmerz über dem Tuberculum majus.

4 Diagnstik für Rtatrenmanschettenruptur und für Tendinitis Calcarea Schulter Klinische Diagnstik Inspektin: Beurteilung der Schulter durch Inspektin (Muskelatrphie, äußere Verletzungszeichen) und Palpatin (tastbare Krepitatin, Schnappen der rupturierten Sehne, Tub. majus und minus Beurteilung vn Bewegungsschmerz, aktivem und passivem Bewegungsumfang (Bewegungseinschränkung (adhäsive Kapsulitis), vermehrtes Bewegungsausmaß der Außenrtatin (Subscapularis-Ruptur), Drp arm sign) Beurteilung der spezifische Funktinstests (z.b. Jbe-Test,Patte-Test, Palm-up Test, O`Brian Test, lag signs (ARO-lag sign, Lift ff Test), Impingement-Zeichen (Neer, Matsen, Hawkins)) Beurteilung vn Durchblutung,Mtrik und Sensibilität Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Rö Schulter in 2 Ebenen (a. p., axial) Im Einzelfall nützliche Apparative Untersuchung Röntgen Schulter in weiteren Einstellungen (utlet-view) Sngraphie MR, Arthr MR CT, Dppelkntrast-CT Röntgen benachbarter Gelenke (z.b. HWS) Klinisch chemisches Labr Differentialdiagnsen Impingement Syndrm (Mechanisches Outlet, Sekundäres der funktinelles Impingement) Frzen shulder Vertebragene, vasculäre, neurvasculäre Schulterschmerzen Neuralgische Schulteramytrphie Klinische Scres Cnstant Scre Therapie Allgemeines Ziele Wiederherstellung einer kraftvllen schmerzarmen Schulterfunktin Therapie Prinzip Die Präsenz einer Rtatrenmanschettenruptur allein stellt per se nch keine Indikatin zur perativen Interventin dar. Die Operatinsindikatin resultiert aus dem Versagen der knservativen Therapie unter Beachtung der degenerativen Vrschäden der aber aus der akute Unfallsituatin beim Jüngeren mit klinisch relevanten Funktinsstörungen.

5 Knservative Therapie Medikamentös: NSAR Analgetika Muskelrelaxantien Physikalische Therapie Physitherapie zeitlich gestaffelt, Kraft und Krdinatinstraining: passive Bewegungsübungen, aktive Muskelkräftigung (Gleichgewicht zwischen Kpfdepressren, Scapulastabilisatren und M. deltideus), Stufenweise und spezifische Belastungssteigerung Ergtherapie und medizinische Trainingstherapie Stßwellentherapie nur bei Tendinitis Calcarea mit Lkalanästhesie und Röntgennavigatin falls möglich. Operative Therapie Allgemeine Indikatinskriterien Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen Ausmaß des Vrschaden, Defektgröße, eingetretene Muskeldegeneratin Funktinelle Ansprüche, Cmpliance (Nachbehandlung anspruchsvll) Kntraindikatin Frtgeschrittene Omarthrse, Defektarthrpathie, bere Armplexusläsinen, Gelenkinfekt Ziele RM-Ruptur Spannungsfreie Reinsertin der Rtatrenmanschette am Oberarmkpf und Sicherung durch Naht. Tendinitis Calcarea Subacrniale Dekmpressin und Kalkdeptentfernung mit ev. Sehnennaht bei grßen Defekten nach ausgiebiger Currettage. Häufige Operatinsverfahren: Bei Partialrupturen der kleinen kmpletten Rupturen arthrskpische der ffene Naht (z.b. Mini-pen-Repair) Bei größeren Rupturen ffene Naht mit der hne Acrmiplastik, transssär der mit Fadenankern Bei nicht anatmisch reknstruierbarer Rtatrenmanschettenruptur Partialreknstruktinen der Muskelschwenklappenplastiken.

6 Mögliche Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, Gefäß- Nervenverletzungen (N. suprascapularis und N. axillaris) Spezielle Flgen Bewegungseinschränkung, Kraftminderung, Kmplikatinen Re-Ruptur, Nahtdehiszenz, Nahtinsuffizienz des M. deltideus Pstperative Maßnahmen Pstperative Rö-Kntrlle, Lage der Nahtanker, Acrmiplastik Langwierige individuelle pstperative Physitherapie, Mbilisierung, Belastungsaufbau Stufenschema therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien: Schmerz, Funktinseinschränkung, Anspruchshaltung, traumatische Ruptur, Therapieresistenz bei kns. Behandlung Stufe 1 ambulant Knservativer Therapieversuch 3-6 Mnate, Stufe 2 ambulant /statinär Rtatrenmanschetten Naht, Muskelschwenklappenplastik Prgnse Eine wissenschaftlich begründete Prgnse kann im Einzelfall nicht gegeben werden. Der Heilungsverlauf ist durch zahlreiche einzelne Faktren geprägt. Dem Erflg der knservativen Behandlung sind deutliche Grenzen gesetzt, die Wahrscheinlichkeit einer persistierende Muskelschwäche ist relativ hch.( Bker, 1993). Die unbehandelte RM-Ruptur kann zu persistierender Schwäche bishin zur Defektarthrpathie führen. Die alleinige Acrmiplastik und das Sehnendebridement sind in Ihren Ergebnissen denen der Sehnenaht deutlich unterlegen und sllten daher bei nachgewiesener Ruptur nur in begründeten Fällen erflgen.