Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie

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1 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthpädie AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/002 Entwicklungsstufe: 1 nicht aktualisiert Zitierbare Quelle: Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthpädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthpädie. Dt. Ärzte-Verlag, 2. Auflage, Köln 2002 Synnym Hüftkpfnekrse Idipathische aseptische Hüftkpfnekrse Schlüsselwörter: Hüftgelenk, Hüftkpfnekrse, Endprthese, Hüftendprthese, Umstellungsstetmie Definitin Unter Hüftkpfnekrse sind alle erwrbenen Erkrankungen des Hüftkpfes zu verstehen, die durch eine Ischämie zu einer unterschiedlich grßen, meist partiellen Nekrse des Hüftkpfes führen und die in ihrem Endstadium in eine Kxarthrse (vgl. Leitlinie "Kxarthrse") übergehen können. Ätilgie, Pathgenese, Pathphysilgie Ätilgie Primäre (idipathische) Hüftkpfnekrse: unbekannt. Betrffen ist meist das männliche Geschlecht im Alter zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. Beidseitiges Auftreten häufig Sekundäre Hüftkpfnekrse: direkter Zusammenhang mit anderen Erkrankungen bekannt, Ätilgie und Pathgenese der Nekrse sind jedch nur teilweise bekannt Ursachen: Verletzungen des Hüftgelenkes, Sichelzellanämie, Caissn- Krankheit (Taucherkrankheit, Dekmpressinskrankheit), Mrbus Gaucher, Lupus erythematdes, Krtisntherapie Risikfaktren: Hyperurikämie, Alkhl- und Niktinabusus, Hyperlipidämie

2 Pathgenese Aus unterschiedlichen Gründen kmmt es zu einer partiellen Durchblutungsstörung des Hüftkpfes: Unterbrechung des arteriellen Zuflusses Venöse Stauung Intravaskuläre kapillare Okklusin Intrassäre kapillare Tampnade Pathphysilgie Partielle Nekrse der Hüftkpfspngisa Osteklastische Resrptin der avitalen Spngisa mit fakultativen Reparaturvrgängen Sequestrierung durch Frakturen in der Nekrsezne und Demarkierung durch Markraumfibrse Kllaps des Hüftkpfes mit Verlust der Gelenkkngruenz Frtschreitende Kxarthrse Klassifikatin Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung flgender Klassifikatinen: Ätipathgenetische Einteilung: 1. Psttraumatische Hüftkpfnekrse 2. Nichtpsttraumatische Hüftkpfnekrse sekundäre (bei Dysbarismus, M. Gaucher, Sichelzellanämie, Gluccrticidtherapie und Lupus erythematdes) primäre (bei Hyperurikämie, Diabetes mellitus, übermäßigem Alkhlknsum, Hyperlipidämie, Niktinabusus, Hypertnus und Übergewicht) Klassifikatin nach Ficat (1985) Klassifikatin nach Ohzn et al. (1991) ARCO-Klassifikatin (Steinberg et al. 1995) Medizinische Schlüsselsysteme ICD-10 M87 Knchennekrse M87.0 Idipathische aseptische Knchennekrse M87.1 Knchennekrse durch Arzneimittel M87.2 Knchennekrse durch vrangegangenes Trauma M87.3 Snstige sekundäre Knchennekrse M87.8 Snstige Knchennekrse M87.9 Knchennekrse, nicht näher bezeichnet Anamnese

3 Spezielle Anamnese Schmerzen: Lkalisatin, Schmerzausstrahlung, Dauer, Prgredienz, Intensität Funktinseinschränkung: Belastbarkeit, Hinken, Beweglichkeit, schmerzfreie Gehstrecke, Gehhilfen Spezielle Gelenkanamnese Unfälle Rheumatische Erkrankungen Allgemeinerkrankungen und Risikfaktren Fragen nach Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Hyperglykämie, Caissn- Krankheit, Sichelzellanämie, Lebererkrankungen, Lupus erythematdes Vrschäden: Schenkelhalsfraktur, Radiati im Beckenbereich Medikamenteneinnahme: Steride, Zytstatika Familienanamnese Szialanamnese: Alkhlabusus, Niktinabusus Diagnstik Klinische Diagnstik Beurteilung vn Bewegungsumfang und -schmerz, Kntrakturen Beurteilung des Gangbildes Muskelatrphie? Beurteilung druckschmerzhafter Punkte Beurteilung benachbarter Gelenke Beurteilung vn Durchblutung, Mtrik und Sensibilität Apparative Diagnstik Ntwendige apparative Untersuchungen Röntgen: Beckenübersicht und beide Hüftgelenke axial Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen MRT der Hüftgelenke Röntgen: Funktinsaufnahmen und Spezialprjektinen CT Sngraphie Szintigraphie Klinisch-chemisches Labr Punktin mit Synviaanalyse Häufige Differentialdiagnsen

4 Transiente Osteprse Kxarthrse Rheumatide Arthritiden Bakterielle Arthritiden Periarthrpathia cxae (Bursitiden, Insertinstendpathien etc.) Radikuläre und Pseudradikuläre Syndrme Tumren und Metastasen Chndrmatse Inguinalhernie Therapie Eine kausale Therapie der ischämischen Femurkpfnekrse ist nicht bekannt. Der schicksalhaft ablaufende Nekrseprzess kann bestenfalls in den Frühstadien aufgehalten bzw. begrenzt werden. Die Therapieziele hängen vn dem jeweiligen Stadium der Erkrankung ab. Im Einzelnen umfassen sie die Begrenzung der ischämischen Nekrse, Verzögerung der Zerstörung des Hüftkpfes, Verminderung vn Schmerzen swie Verbesserung der Beweglichkeit, Gehleistung und Lebensqualität. Knservative Therapie Die knservative Behandlung der Hüftkpfnekrse des Erwachsenen erschöpft sich in symptmatischen Maßnahmen. Beratung Aufklärung über die Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und dessen Beeinflussbarkeit durch knservative und perative Therapie. Die Beratung ist individuell zu gestalten und umfasst u.a.: Vermeidung bekannter Risikfaktren und schädlicher Nxen, Aufklärung über Belastbarkeit in Sprt und Beruf. Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie ist symptmatisch und dient der Schmerzreduktin. Sie kann mit unterschiedlichen peripher wirkenden Analgetika der Antiphlgistika durchgeführt werden. Physikalische Therapie Die physikalische Therapie ist symptmatisch und dient dem Erhalt vn Muskel- und Gelenkfunktinen. Hierzu können eingesetzt werden: Physitherapie (Mbilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung) Thermtherapie Hydr- und Balnetherapie Orthpädietechnische Maßnahmen Stck bzw. Unterarmgehstützen, Pufferabsätze Entlastungsrthesen Operative Therapie

5 Allgemeine Indikatinskriterien Ätilgie der Nekrse, Stadium der Erkrankung, Ausdehnung der Nekrse Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen Cmpliance des Patienten Häufige Operatinsverfahren Es kmmen flgende Verfahren in Frage: Gelenkerhaltende Operatinen Medulläre Dekmpressin, evtl. mit Spanplastik Intertrchantäre Ostetmie Gelenkersatz Endprthese Medulläre Dekmpressin, Spanplastik Die medulläre Dekmpressin dient im Frühstadium der Femurkpfnekrse der Dekmpressin des Markraumes; die evtl. zusätzlich durchgeführte Spanplastik sll darüber hinaus eine mechanische Abstützung des Nekrseherdes bewirken. Mit zunehmendem Stadium und zunehmender Größe der Nekrse sinken die Erflgschancen dieses Operatinsverfahrens. Planung und Vrbereitung Instrumentarium Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Kmplikatinen: Fehlende Revaskularisatin der Nekrse, ausbleibende Osteintegratin des Knchenspanes, Gelenkperfratin Intertrchantäre Ostetmie Die intertrchantäre Ostetmie dient in frtgeschrittenen Stadien der Hüftkpfnekrse der räumlichen Psitinsänderung des defrmierten Hüftkpfes, um die Gelenkkngruenz zu verbessern bzw. um die geschädigte Zne des Hüftkpfes aus der Belastungszne zu verlagern. Ggf. kann dieser Eingriff mit einer Ausräumung des Nekrseherdes und Auffüllung mit Eigen-der Fremdknchen kmbiniert werden. Durch die verbesserte Kngruenz bzw. Entlastung des Nekrseherdes wird in aller Regel eine Besserung der Beschwerden erreicht. Mit zunehmenden degenerativen Veränderungen des Hüftgelenkes sinken die Erflgsaussichten dieser Operatinsverfahren (vgl. auch Leitlinie "Kxarthrse"). Planung und Vrbereitung Instrumentarium, Implantate Intraperative Röntgenmöglichkeit Planskizze Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung

6 Spezielle Flgen: Beinlängenunterschied, meist vrübergehende Glutealinsuffizienz, Verbreiterung der Hüftsilhuette Kmplikatinen: Verzögerte Ostetmieheilung, Pseudarthrse, Implantatversagen, Krrekturverlust, Schmerzpersistenz Endprthetischer Hüftgelenkersatz Bei frtgeschrittener Zerstörung des Hüftgelenkes werden die zerstörten Gelenkanteile entfernt und durch künstliche Gelenkteile ersetzt. Dadurch werden in der Regel Schmerzbefreiung und eine Verbesserung der Funktin des Hüftgelenkes erreicht. Da mit zunehmender Implantatinsdauer das Lckerungsrisik steigt, ist der Eingriff in erster Linie für Patienten mit frtgeschrittener Zerstörung des Hüftgelenkes und starker Schmerzsymptmatik geeignet (vgl. auch Leitlinie "Kxarthrse"). Flgende Operatinsverfahren stehen zur Verfügung: Zementierte Implantatinstechnik Zementfreie Implantatinstechnik Sg. Hybridimplantatinstechnik (überwiegend Schaft zementiert, Pfanne zementfrei) Als Gleitpaarungen kmmen in Betracht: Keramik - Plyethylen Metall - Plyethylen Metall - Metall Keramik - Keramik Planung und Vrbereitung Präperative Planung der zu wählenden Implantate Fremdblutsparende Maßnahmen Intraperative Röntgenmöglichkeit Mögliche Flgen und Kmplikatinen Allgemeine Risiken und Kmplikatinen: Hämatm, Wundheilungsstörung, Wundinfekt, tiefe Beinvenenthrmbse, Emblie, Gefäßverletzung, Nervenverletzung Spezielle Flgen: Beinlängenunterschied Kmplikatinen: Frakturen, aseptische Früh- und Spätlckerung, paraartikuläre Ossifikatinen mit Funktinseinschränkung, Prthesenluxatin Pstperative Maßnahmen Pstperative Röntgenkntrlle Spezielle Lagerung, Thrmbseprphylaxe Individuelle pstperative Physitherapie, frühzeitige Mbilisierung, individueller Belastungsaufbau Aufklärung über erhöhtes Sitzen, erlaubte Bewegungen und Belastbarkeit, regelmäßige pstperative klinische und röntgenlgische Kntrllen, Prphylaxe parssaler Ossifikatinen Stufenschema Therapeutisches Vrgehen Orientierungskriterien Nekrse-Stadium, Ausdehnung der Nekrse, Ätilgie der Hüftkpfnekrse, Schmerzen, Alter des Patienten, Leidensdruck, Begleiterkrankungen

7 Stufe 1 ambulant/statinär (Frühstadien) Beratung, Physitherapie, analgetische und/der antiphlgistische Therapie, rthpädietechnische Maßnahmen, medulläre Dekmpressin Stufe 2 statinär Medullare Dekmpressin in Kmbinatin mit Spanplastik, Krrekturstetmie, endprthetischer Ersatz des Hüftgelenkes Prgnse Eine wissenschaftlich begründete Prgnse hinsichtlich des natürlichen Krankheitsverlaufes, dessen zeitlicher Prgressin, der Ntwendigkeit der des Erflges perativer Maßnahmen ist nicht möglich. Präventin Primär: Vermeiden der bekannten Risikfaktren, Therapie der Ursachen sweit möglich Sekundär: Frühzeitige Diagnstik und Therapie in den Initialstadien der Nekrse, Aufklärung über den natürlichen Verlauf, Meiden der Risikfaktren Literatur: Ficat, RP: Idipathic Bne Necrsis f the Femral Head. Early Diagnsis and Treatment. J Bne Jint Surg 67-B: 3-9, 1985 Ohzn K, Sait M, Takaka K, On K, Sait S, Nishina T, Kadwaki T: Natural Histry f Nntraumatic Avascular Necrsis f the Femral Head. J Bne Jint Surg Br, 73: 68-72, 1991 Stahl C, Kang CH, Puhlvers E, Haasters J, Thümler P: Die Femurkpfnekrse - Wert der sgenannten radilgischen Frühzeichen für Diagnse und Therapie. Beitr Orthp Traumatl 32: 88-97, 1985 Verfahren zur Knsensbildung: Expertengruppe der Dt. Ges. f. Orthpädie und rthpädische Chirurgie und des Berufsverbands der Ärzte für Orthpädie Autr: J. Gekeler Kautren: A. Meilinger, M. Arcq, K. Glas, P. Thümler, U. Schäfer, L. Zichner, J. Hassenpflug, H.-P. Scharf, K.-L. Krämer Erstellungsdatum:

8 25. Mai 1998 Überarbeitung: 01. April 2002 Überprüfung geplant: Zurück zum Index Leitlinien Orthpädie Zurück zur Liste der Leitlinien Zurück zur AWMF-Leitseite Stand der letzten Aktualisierung: 01. April 2003 Deutsche Gesellschaft für Orthpädie und Orthpädische Chirurgie Autrisiert für elektrnische Publikatin: AWMF nline HTML-Cde ptimiert: :08:30