Abrechnungshinweise 2011

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1 Abrechnungshinweise 2011

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3 INHALTSVERZEICHNIS ALLGEMEINE ABRECHNUNGSHINWEISE... 1 KCH/KFO... 1 Zusammenstellungsformulare für Quartalsabrechnungen... 1 Praxisgebühr... 1 Zuzahlungskennzeichen Zahnärztliche Versorgung von Berufserkrankten und Unfallverletzten... 2 Neuer Punktwert und neues Gebührenverzeichnis für Zahnersatz ab dem City BKK schließt zum City BKK schließt zum Ergänzende Hinweise... 3 City BKK schließt zum City BKK... 4 BKK für Heilberufe schließt zum Jahresende... 4 BKK für Heilberufe schließt zum Jahresende... 4 Aktualisiertes Merkblatt zur vertragszahnärztlichen Versorgung von Personen, die im Ausland krankenversichert sind... 5 Verordnung von Sprechstundenbedarf... 5 Primärkassen... 5 Erkennungsmerkmale der Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC)... 6 Behandlung in Narkose... 6 Information zum Gültigkeitsdatum der elektronischen Gesundheitskarte (egk)... 7 KCH... 8 Abrechnung von Zysten... 8 Abrechnung der Geb.-Nrn. 105 und 106 nach Eingliederung/Wiederherstellung von Zahnersatz... 8 Abrechnung von nachträglichen KCH-Leistungen... 9 Abrechnung von Aufbaufüllungen... 9 KCH Zusammenstellungsformulare... 9 KCH - Abrechnungsmodul... 9 KCH-Abrechnungsmodul Quartalsübergreifende Prüfung Klarstellung zu den HR1-HR4 Füllungen bei den Heilfürsorgeberechtigten der Bundeswehr... 12

4 Begründungskatalog zur Vereinfachung der KZV-internen Mitteilung leistungsbezogen für die KCH-Abrechnung Zahnärztliche Versorgung von Heilfürsorgeberechtigten der Bundespolizei mit plastischen Füllungsmaterialien Kennzeichnung der Geb.-Nr. 40/41a bei einer PAR-Behandlung ZE...15 Update Digitale Planungshilfe für Festzuschüsse (DPF) Version Angabe des Herstellungsortes auf dem Heil- und Kostenplan Die neue GOZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung ANSPRECHPARTNER...16

5 ALLGEMEINE ABRECHNUNGSHINWEISE Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 3/11 vom KCH/KFO Zusammenstellungsformulare für Quartalsabrechnungen Mit den Rundschreiben im März und September haben Sie bisher jeweils den Halbjahresbedarf der Zusammenstellungsformulare für Ihre KCH bzw. KFO-Abrechnung erhalten. Aufgrund der Einreichung per Datenträger bzw. online wird der Versand der Zusammenstellungsformulare eingestellt. Bei Bedarf können die erforderlichen Zusammenstellungsformulare jedoch angefordert werden. Als Ansprechpartner steht Ihnen Frau Plate (Tel ) gern zur Verfügung. Die Erklärung als Anlage zu der KCH/KFO-Abrechnung und das Korrekturformular erhalten Sie wie gewohnt im März und September. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 5/11 vom Praxisgebühr Zuzahlungskennzeichen 5 Gemäß 28 Abs. 4 SGB V müssen Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen, wenn sie das 18. Lebensjahr vollendet haben, bei jeder ersten Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen (außer Vorsorge) im Quartal eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro entrichten. Der Zahnarzt ist verpflichtet, die Zuzahlung von 10 Euro zu erheben, soweit die bekannten Voraussetzungen einer Zuzahlungsbefreiung nicht belegt sind. In Fällen, in denen die Praxisgebühr nicht entrichtet wird, wird dem Patienten unmittelbar nach der Behandlung eine Zahlungsaufforderung mitgegeben bzw. postalisch zugestellt. Leistet der Versicherte trotz schriftlicher Zahlungsaufforderung innerhalb von 10 Tagen seine 10 Euro Praxisgebühr nicht, wird dieser Fall bei der Abrechnung von Leistungen nach Bema Teil 1 (KCH) oder Bema Teil 3 (KFO) entsprechend als Inkasso -Fall mit der Ziffer 5 = nicht gezahlt gekennzeichnet. Die KZV ist verpflichtet, den Krankenkassen diese Fälle mitzuteilen. Der weitere Zuzahlungseinzug wird dann von der Krankenkasse unmittelbar gegenüber dem Patienten vorgenommen. Darüber hinaus weisen wir darauf hin, dass eine Nachzahlung der Praxisgebühr durch den Patienten nach der Abrechnung nicht mehr möglich ist, da die dann bereits erfolgte Kennzeichnung 5 nicht mehr rückgängig gemacht werden kann. Nachzahlungen nach der Abrechnung sind zurückzuweisen und der Patient ist direkt an seine Krankenkasse zu verweisen! Wir bitten freundlich um Kenntnisnahme und Beachtung. 1

6 Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 5/11 vom Zahnärztliche Versorgung von Berufserkrankten und Unfallverletzten Neuer Punktwert und neues Gebührenverzeichnis für Zahnersatz ab dem Die KZBV informierte uns mit Schreiben vom und über den Abschluss der Verhandlungen zwischen der KZBV und der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV). Ab dem beträgt der neue Punktwert bei den Unfallversicherungsträgern 1,0875. Alle Leistungen, die bis zum erbracht wurden, sind mit dem bis dahin gültigen Punktwert von 1,07 zu berechnen. Alle Leistungen, die ab dem erbracht werden, werden bis zum mit dem neuen Punktwert in Höhe von 1,0875 vergütet. Auch das Gebührenverzeichnis für Zahnersatz und Zahnkronen wird ab diesem Zeitpunkt angepasst und ist diesem Rundschreiben als Anlage beigefügt. Wir bitten freundlich um Kenntnisnahme und Austausch des Abkommens über die Durchführung der zahnärztlichen Versorgung von Unfallverletzten und Berufserkrankten in Fach 13 Ihrer KZV- Abrechnungsmappe. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 6/11 vom City BKK schließt zum Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat nach eingehender Prüfung entschieden, die City BKK zum zu schließen. Die Ursache der Schließung ist lt. BVA, dass ein von der City BKK vorgelegtes Sanierungskonzept, insbesondere wegen der außerordentlich hohen Mitgliederabgänge im ersten Quartal 2011, nicht den erhofften Erfolg gebracht hat. Für die Mitglieder der City BKK bedeutet dies, dass sie sich bis zum eine neue Krankenkasse suchen müssen. Das BVA weist darauf hin, dass die Forderungen der Leistungserbringer gesichert sind. Nach der Schließung einer Krankenkasse tritt diese in ein Abwicklungsstadium ein, d.h. gegenüber allen Gläubigern besteht sie so lange fort, bis eine vollständige Abwicklung erfolgt ist. Die City BKK hatte mit Stand im Lande Bremen wohnende Mitglieder. Sofern bei Ihnen ein Versicherter der BKK City in Behandlung ist, raten wir Ihnen, die erbrachten Leistungen zeitnah zum d.h. möglichst mit der nächstfolgenden Einreichung zur Abrechnung zu bringen. Die Ablehnung der Behandlung eines bei der City BKK versicherten Patienten in Hinblick auf die bevorstehende Schließung der Kasse ist nicht zulässig. Zulässig ist jedoch, nicht akut erforderliche Behandlungen erst dann zu beginnen bzw. zu beantragen, wenn der Patient über einen neuen Versicherungsnachweis verfügt. 2

7 Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 7/11 vom City BKK schließt zum Ergänzende Hinweise Mit Rundschreiben Nr. 6 vom hatten wir Ihnen über die bevorstehende Schließung der City BKK zum berichtet. Da die City BKK danach in ein Abwicklungsstadium übergeht, ist die Bezahlung von Forderungen an die City BKK gesichert. Fordernder ist dabei die jeweilige KZV, nicht jedoch die einzelne Praxis, da diese ihre Leistungen gegenüber der KZV abrechnet. Wir werden sicherstellen, dass Sie Ihre Vergütung für GKV-Leistungen, die Sie für Versicherte der City BKK bis zum erbracht haben, erhalten. Bitte beachten Sie aber, dass die KVK der City BKK ab dem kein gültiger Versicherungsnachweis mehr ist. Legt ein vormals bei der City BKK Versicherter ab dem keine neue KVK vor, so ist wie bei jedem anderen GKV-Versicherten ohne Versicherungsnachweis zu verfahren. Zwar gelten die Genehmigungen auf HKPs, die von der City BKK bis zum genehmigt wurden, grundsätzlich ein halbes Jahr lang weiter. Sollte jedoch mit der Behandlung erst nach Schließung der City BKK begonnen werden, raten wir dazu, den HKP von der aufnehmenden Kasse vor Behandlungs-Beginn neu genehmigen zu lassen. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 9/11 vom City BKK schließt zum Wir erinnern an die unmittelbar bevorstehende Schließung der City BKK. Die KV-Karten dieser Krankenkasse verlieren mit Wirkung ab dem ihre Gültigkeit. Legt ein vormals bei der City BKK Versicherter ab dem keine neue KVK vor, so ist wie bei jedem anderen GKV-Versicherten ohne Versicherungsnachweis zu verfahren. Sofern mit einer von der City BKK bereits genehmigten Versorgung bisher nicht begonnen wurde, empfehlen wir dringend, vor Beginn der Behandlung von der aufnehmenden Krankenkasse eine neue Genehmigung einzuholen. Außerdem raten wir Ihnen, sämtliche Abrechnungen welche die City BKK betreffen, möglichst unverzüglich insbesondere nach dem einzureichen, damit zeitnah die Rechnungsstellung der KZV gegenüber der City BKK erfolgen kann. Für Ihr Honorar, das Sie bei der KZV zur Abrechnung eingereicht haben, besteht keine Gefahr. Die Regelungen des SGB V sehen vor, dass die bestehenden Verpflichtungen der Krankenkassen erfüllt werden! Kann eine Krankenkasse ihren Verpflichtungen selbst nicht mehr nachkommen, geht die Haftung in der Regel zunächst auf die Krankenkassen der gleichen Kassenart über. Genügt auch dies nicht, können alle gesetzlichen Krankenkassen in Haftung genommen werden. Sollte es wider Erwarten dennoch zu Zahlungsverzögerungen bei der City BKK kommen, dann wird dies nicht zu Ihren Lasten gehen. Bei Bedarf finanziert die KZV die Auszahlung für über uns abgerechnete Honorare Ihnen gegenüber vor und betreibt dann die Beibringung der Forderung gegenüber der City BKK. 3

8 Dies gilt jedoch nicht für sog. Selektivverträge nach 73c SGB V, die ggf. direkt zwischen einem Behandler und der City BKK geschlossen wurden. Hier liegt das Ausfall-Risiko allein bei dem an einem solchen Vertrag teilnehmenden Zahnarzt. Da auch noch weitere Krankenkassen von Insolvenz bedroht sind, sollten Sie dies stets bedenken, wenn Ihnen ein Selektivvertrag direkt von einer Krankenkasse angeboten wird. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 12/11 vom City BKK Wie wir Ihnen mitgeteilt hatten, wurde die City BKK zum geschlossen und befindet sich seitdem in Abwicklung. Da nicht alle vorherigen Mitglieder der City BKK bereits eine neue KVK erhalten bzw. eine neue Krankenkasse gewählt haben, haben die KZBV und der GKV-Spitzenverband vereinbart, dass Versicherte mit ungeklärten Mitgliedschaftsverhältnissen auch im Quartal III/2011 noch die KVK der City BKK zum Nachweis ihrer Anspruchsberechtigung vorlegen können. Genehmigungspflichtige Leistungen sollen dennoch bei der neu zu wählenden Krankenkasse beantragt werden. Unverändert raten wir Ihnen, sämtliche Abrechnungen, welche die City BKK betreffen, möglichst unverzüglich einzureichen, damit zeitnah die Rechnungsstellung der KZV gegenüber der City BKK erfolgen kann. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 15/11 vom BKK für Heilberufe schließt zum Jahresende Laut Mitteilung des Bundesversicherungsamtes wird die BKK für Heilberufe zum Jahresende geschlossen. Die Kasse befand sich bereits seit mehreren Jahren in finanziellen Schwierigkeiten und hatte aufgrund der Erhebung eines Zusatzbeitrages zuletzt massiv Mitglieder verloren. Mehrere Sanierungsund Fusions-Versuche scheiterten. Wie schon bei der City BKK gelten die Versichertenkarten der Kasse bis zur Schließung uneingeschränkt weiter. Wir raten Ihnen dazu, geplante Versorgungen für Versicherte der BKK für Heilberufe möglichst bis zum Jahresende abzuschließen und die erbrachten Leistungen zeitnah zur Abrechnung einzureichen. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 17/11 vom BKK für Heilberufe schließt zum Jahresende Wie bereits mitgeteilt, schließt die BKK für Heilberufe zum Jahresende. Beigefügt erhalten Sie die zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband abgeschlossene Vereinbarung zur Durchführung der vertragszahnärztlichen Versorgung für Versicherte der BKK für Heilberufe mit ungeklärten Mitgliedschaftsverhältnissen. Diese Vereinbarung beruht im Wesentlichen auf der mit der City BKK getroffenen Vorgängervereinbarung und soll gewährleisten, dass die Versicherten der BKK für Heilberufe, die nach dem noch keine neue Krankenkasse gewählt haben, ihre Anspruchsberechtigung in der Ge- 4

9 setzlichen Krankenversicherung weiterhin durch die Vorlage der Versichertenkarte der BKK für Heilberufe nachweisen können. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 9/11 vom Aktualisiertes Merkblatt zur vertragszahnärztlichen Versorgung von Personen, die im Ausland krankenversichert sind Von der KZBV erhielten wir das aktualisierte Merkblatt (Stand ) über die vertragszahnärztliche Versorgung von Personen, die nach über- oder zwischenstaatlichem Krankenversicherungsrecht Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung haben. Die Änderungen erstrecken sich auf die Bestimmungen zum vorübergehenden Aufenthalt von Grenzgängern in Rente zum Zwecke der Behandlung sowie zur Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Der zur Behandlung berechtigte Personenkreis wurde auf die Rentenbezieher ausgeweitet. Ein Rentenbezieher, der in einem anderen EWR-Staat/Schweiz wohnt und zuletzt vor Rentenbeginn in Deutschland gearbeitet hat, hat nunmehr einen uneingeschränkten Anspruch auf Sachleistungen in Deutschland, sofern es sich um die Fortführung einer bereits in Deutschland begonnenen Behandlung handelt. Seit dem hat der Vertragszahnarzt sowohl das Original als auch die Durchschrift der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Punkt 2.8 des Merkblattes) dem im Ausland krankenversicherten Patienten auszuhändigen, damit er diese direkt dem zuständigen Träger in seinem Heimatland zusenden kann (siehe RS Nr.6/2010 vom ). Insbesondere weist die KZBV darauf hin, dass die vom tschechischen Versicherungsträger VZP ausgestellte Krankenversichertenkarte, die nicht zur Leistungsaushilfe berechtigt, der Europäischen Krankenversichertenkarte sehr ähnlich sieht. Die Anordnung der Felder ist identisch. Die Karte ist jedoch grün statt blau und trägt den Eindruck VZP anstelle der Bezeichnung European Health Insurance Card. Darüber hinaus fehlt sowohl das Länderkürzel als auch das europäische Emblem (Kranz mit 12 Sternen). Des weiteren wurde das Muster 80 (Anlage 3 zum Merkblatt) für den Vertragszahnarzt und für die Krankenkasse überarbeitet, um die diesbezüglichen Verfahren zu vereinfachen. Als Anlage erhalten Sie das Merkblatt in Form von Übersichten zum Verfahrensablauf ( Hinweise ), die eine zügige und reibungslose Betreuung dieses Personenkreises erleichtern sollen. Den genauen Wortlaut des Merkblattes (Stand ) stellen wir Ihnen online im geschützten Bereich unserer Homepage unter: (Register 20) zur Verfügung. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 9/11 vom Verordnung von Sprechstundenbedarf Primärkassen Insbesondere die AOK Bremen/Bremerhaven stellt vermehrt Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise im Rahmen des Sprechstundenbedarfs, bei denen die Verordnung eines 5

10 Arzneimittels beanstandet wird, wenn es für dieses Arzneimittel auch ein günstigeres Präparat gibt, z.b. Gelonida 100 Tabl. = 58,25 zu Paracetamol comp. stada 100 Tabl. = 17,58. Bei der Verordnung von Sprechstundenbedarf für die Primärkassen ist zu beachten, dass gemäß 5 Abs. 6 des Gesamtvertrages die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Verordnung von Arzneimitteln gelten. Hierin heißt es im Abschnitt C Teil II Abs. 1: Für die Wirtschaftlichkeit einer Arzneimittelverordnung ist vor dem Preis der therapeutische Nutzen entscheidend. Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung ist zu beurteilen nach dem Verhältnis ihrer Kosten zur Sicherung des Erfolges und zu der dafür erforderlichen Zeit. Ziel der zahnärztlichen Behandlung ist vornehmlich die bald mögliche Wiederherstellung der Gesundheit oder Arbeitsfähigkeit. Die Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit bei der Verordnung von Arzneimitteln besagt nicht, dass nur einfache und billige Arzneimittel verordnet werden dürfen; auch die Verordnung von teuren Arzneimitteln kann im Hinblick auf die Art der Erkrankung und die Umstände des Krankheitsfalles wirtschaftlich sein. Jedoch soll der Zahnarzt stets prüfen, ob sich der angestrebte Erfolg auch durch preisgünstigere Arzneimittel erreichen lässt. Des Weiteren heißt es im Abschnitt C Teil IV Abs. 1: Zur wirtschaftlichen Verordnungsweise gehört auch die Verpflichtung des Zahnarztes, sich im Rahmen des Möglichen über die Preise der Arzneimittel zu unterrichten. Wir bitten Sie, diese Richtlinien bei Ihren zukünftigen Anforderungen von Sprechstundenbedarf im besonderen Maße zu beachten, um weitere Beanstandungen zu vermeiden. Für die Ersatzkassen gilt unverändert die Pauschalen-Vereinbarung. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 12/11 vom Erkennungsmerkmale der Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC) Mit Rundschreiben Nr. 9 vom erhielten Sie das aktualisierte Merkblatt zur vertragszahnärztlichen Versorgung von Personen, die im Ausland krankenversichert sind. Aufgrund der in der jüngsten Vergangenheit wiederholt eingegangenen Anfragen, betreffend des Aussehens der EHIC, hat die KZBV ein Informationsblatt Erkennungsmerkmale der Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC) entwickelt. Dieses Informationsblatt erhalten Sie mit der Bitte um Kenntnisnahme als Anlage. Online steht Ihnen das Informationsblatt im geschützten Bereich unserer Homepage unter: (Register 20) zur Verfügung. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 13/11 vom Behandlung in Narkose Einer zahnärztlichen Behandlung in Narkose lag schon immer ein eingeschränkter Indikationsrahmen zu Grunde (wir haben in diversen Rundschreiben darauf hingewiesen). Wird eine Narkosebehandlung von einem Patienten gewünscht, ohne dass eine Ausnahmeindikation vorliegt, oder werden im Zusammenhang mit der Narkose auch privatzahnärztliche Leistungen erbracht (Implantate, Leistungen auf Grund eines privatzahnärztlichen Kostenplans) kann die Narkose in keinem Fall zu Lasten der GKV erbracht werden. 6

11 Die Gruppe der für den zahnärztlichen Bereich tätigen Anästhesisten wirft den Bremer Kolleginnen und Kollegen vor, durch...leichtfertig ausgestellte Ausnahmeindikationen... eine...schwemme... von zahnärztlich veranlassten Narkosen zu verursachen. Hintergrund ist, dass wegen des begrenzten Budgets auch in diesem Leistungsbereich eine Mengenausweitung zu Honorarverlusten führt. Wir bitten deshalb darum, die Ausnahmeindikationen besonders verantwortungsvoll zu prüfen. Wir verweisen in diesem Zusammenhang noch einmal ausdrücklich auf die Darstellung in dem beigefügten Schreiben von Dr. Eßer zu diesem Thema. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 15/11 vom Information zum Gültigkeitsdatum der elektronischen Gesundheitskarte (egk) Mit Schreiben vom teilte die KZBV mit, dass im Gegensatz zur Krankenversichertenkarte das Gültig bis -Datum auf der Vorderseite des Kartenkörpers der egk nicht abgebildet ist, weil es aufgrund der Spezifikation zur egk nicht vorhanden sein muss. Sofern auch im Chip der egk kein Gültig bis -Datum vorhanden ist, kann somit keine Befristung der Gültigkeit der egk unterstellt werden. Davon unabhängig befindet sich auf der Rückseite des Kartenkörpers der egk ein Ablaufdatum, das nur die Funktion der egk als Europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) befristet. 7

12 KCH Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 1/11 vom Abrechnung von Zysten Wir weisen darauf hin, dass die Bema-Nrn. 56a oder 56c wegen des geringen Mehraufwandes nicht für das Auskratzen von kleinen Zysten oder Granulationsgewebe in Verbindung mit Extraktionen, Osteotomien oder Wurzelspitzenresektionen abgerechnet werden können. Bei der Zystektomie, z. B. einer radikulären Zyste, sind folgende Arbeitsschritte notwendig: I der Schleimhautschnitt, die Bildung eines Mucoperiostlappens (Schleimhaut-Knochenhaut-Lappens), die schonende Entfernung von Knochengewebe, um Zugang zu der Zyste zu erhalten (im Unterkiefer in der Regel vestibulär, im Oberkiefer je nach Situation von vestibulär oder von palatinal) die Enukleation (das Herausschälen) des Zystenbalgs. Je nach Situation gelingt die Enukleation der Zyste im Ganzen oder fragmentweise, wobei aber in jedem Fall Wert darauf gelegt werden muss, möglichst alles Zystengewebe vollständig zu entfernen, die Glättung scharfer Knochenränder, das Zurückklappen des Mucoperiostlappens und schließlich die möglichst dichte Wundnaht, die nach primärer Heilung der vernähten Wundränder entfernt wird. I Liebold/Raff/Wissing, Bema-Z, DER Kommentar, Loseblatt: Stand Februar Neben dem Röntgenbild ist ein erheblicher chirurgischer Mehraufwand, wie z.b. die Knochenresektion, Voraussetzung für die Abrechnung der Bema-Nrn. 56a oder 56c. Wir bitten Sie, besonders die Indikationsstellung bei der Bema-Nr. 56a gegenüber der Bema-Nr. 56c zu beachten. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 2/11 vom Abrechnung der Geb.-Nrn. 105 und 106 nach Eingliederung/Wiederherstellung von Zahnersatz Aus gegebenem Anlass machen wir darauf aufmerksam, dass gemäß den Abrechnungsbestimmungen die Geb.-Nrn. 105 (Mu) und 106 (sk) innerhalb der ersten 3 Monate nach Eingliederung o- der Wiederherstellung von Zahnersatz nicht abgerechnet werden können. Sollte es z.b. nach Eingliederung einer Totalprothese innerhalb von 3 Monaten zur Beseitigung von Druckstellen bzw. störenden Prothesenrändern kommen, so können die Geb.-Nrn. 105 und 106 nicht abgerechnet werden. 8

13 Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 2/11 vom Abrechnung von nachträglichen KCH-Leistungen Bei Prüfung der KCH-Abrechnung wurde vermehrt festgestellt, dass einzelne Leistungen aus vergangenen Quartalen mit der aktuellen KCH-Abrechnung eingereicht werden. Die nachträgliche Abrechnung einzelner Leistungen ist jedoch nicht möglich. Nachträglich können nur ganze Fälle bis zu einem Jahr mit abweichendem Leistungsquartal abgerechnet werden. Hier ein Beispiel: Im 2. Quartal 2010 kommt ein kompletter KCH Fall nicht zur Abrechnung. Die letzte Möglichkeit, den Fall über die KZV abzurechnen, ist das 2. Quartal Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 2/11 vom Abrechnung von Aufbaufüllungen Gemäß der Abrechnungsbestimmung 3 zur Geb.-Nr. 13 ist das Vorbereiten eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone nach der Geb.-Nr. 13a oder b abzurechnen. Wenn zum Zeitpunkt der Füllungslegung feststeht, dass der Zahn überkront werden soll, so können ggf. 3 bzw. 4-flächige Füllungen nur als Aufbaufüllung nach der Geb.-Nr. 13a oder b abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn die eigentliche Präparation zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt oder Kronen entfernt und neue Aufbaufüllungen gelegt werden müssen. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 2/11 vom KCH Zusammenstellungsformulare Die Einreichung des KCH-Zusammenstellungsformulars für Sonstige Kostenträger (rosa Formular) ist nicht mehr erforderlich. Der KCH-Abrechnung sind lediglich noch die Zusammenstellungsformulare für die fremden Sonstigen Kostenträger wie z.b. Polizei Niedersachsen (blaues Formular) beizufügen Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 3/11 vom KCH - Abrechnungsmodul Über Ihre Softwarehäuser haben Sie bereits die Mitteilung erhalten, dass für die Erstellung der 1. Quartalsabrechnung 2011 die Modulversionen 1.5 und 1.7 nicht mehr verwendet werden können. Hierfür ist die Version 1.8 vorgesehen. Es ist möglich die Version 1.8 zu überspringen und die Abrechnung des ersten Quartals 2011 bereits mit der Version 1.9 durchzuführen. Mit Rundschreiben Nr. 15 vom haben wir Sie bereits über die wichtigsten Prüfläufe der neuen Module informiert. Aus gegebenem Anlass und auf Grund der vielen Nachfragen wiederholen wir an dieser Stelle unsere Hinweise noch einmal: 9

14 Mit den neuen Modulen wird in Zukunft die Einhaltung quartalsübergreifender Fristen geprüft, die für die Abrechnung folgender Leistungen relevant ist: Ä1, 01, 01k, 04, 05, 107, IP 1, IP 2, IP 4, FU Wegen eines erhöhten Kariesrisikos kann die IP 4 zweimal in einem Kalenderjahr abgerechnet werden. In diesem Fall vermerken Sie dies bitte im Feld KZV-interne Mitteilung - leistungsbezogen mit dem entsprechenden Hinweis (z.b. erhöhtes Kariesrisiko ). Zusätzlich werden die Gewährleistungsfristen bei den ein- bis dreiflächigen Füllungen abgefragt. Diese unterliegen sofern sie identisch wiederholt werden einer zweijährigen Gewährleistung. Ausnahmen, die als solche auch vom Abrechnungsmodul akzeptiert werden und von der Gewährleistungspflicht befreien ( 137 Abs. 4 Satz 5 SGB V) kennzeichnen Sie bitte folgendermaßen: Milchzahnfüllungen durch Zahnangabe (z.b. 55) Zahnhalsfüllungen durch Ergänzungsziffer 7 bzw. z bei der Füllungslage (z.b. bei einer okklusal/lingualen Füllung unter Einbeziehung des Zahnhalsbereiches 257 bzw. olz ). Wiederholungsfüllungen aus Gründen, die der Zahnarzt nicht zu vertreten hat, werden im Feld KZV-interne Mitteilung - leistungsbezogen entsprechend vermerkt, z.b. Bruximus, Vorerkrankungen, weitere einflächige Füllung auf derselben Fläche, usw. In diesem Zusammenhang weisen wir darauf hin, dass auch Aufbaufüllungen der zweijährigen Gewährleistung unterliegen. Das Feld KZV-interne Mitteilung leistungsbezogen kann in allen Fällen für Einträge genutzt werden, in denen das Modul für die sachlich-rechnerische Prüfung einen Hinweis herausgibt. Dies ist immer dann der Fall, wenn Abrechnungsbestimmungen bestimmte Grundsätze vorsehen, die in begründeten Einzelfällen außer Kraft gesetzt werden, z.b. für Anästhesien, die wegen länger dauernder Eingriffe erneut abgerechnet werden müssen. Als Anlage übersenden wir Ihnen die Zusammenstellung der KZBV über Häufig gestellte Fragen zu den Änderungen im KCH-Abrechnungsmodul Version 1.7. Wir bitten um Beachtung. Wie bereits oben beschrieben, ist die Übermittlung von Begründungstexten (KZV-interne Mitteilungen) für Wiederholungsfüllungen innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist für die Praxen besonders zeitintensiv, da jede Begründung individuell ist. Um Ihnen diese Arbeit zu erleichtern, haben Sie im KZV Bereich Bremen die Möglichkeit, den Begründungstext mit Hilfe der Begründungskürzel a bis g in das Feld KZV-interne Mitteilungen in die Praxissoftware einzugeben. Buchstabe Begründung a inadäquates Kauverhalten b Bruximus c mangelnde Mundhygiene d weitere Vorerkrankung e* Milchzahnfüllungen f* mehr als dreiflächige Füllungen g* Eckenaufbauten im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante 10

15 *Soll nach Angabe der KZBV im KCH-Datenübertragungsmodul ohne Begründungstext abgerechnet werden können. Kürzel a -inadäquates Kauverhalten- Hierunter sind alle Möglichkeiten zusammengefasst, auf die die Begründungen der Buchstaben b bis g nicht zutreffen und nicht auf ein Verschulden des Zahnarztes zurückzuführen sind, z.b. der Kirschkernbiss etc. Diese Begründungen sind nicht noch extra in den KZV-internen Mitteilungen anzugeben, sondern nur das Kürzel a. In der Patientenkartei sind die ausführlichen Begründungen jedoch zu dokumentieren, falls die Krankenkassen Regressanträge stellen sollten. Sofern Ihre Softwarefirma auch Begründungstexte hinterlegt hat, können diese, wenn sie sinngemäß mit den Vorschlägen der KZV Bremen übereinstimmen, verwendet werden. Es können aber auch die vorgegeben Texte im frei editierbaren Bereich selbst angelegt werden. Ab dem II. Quartal 2011 kommen im KZV Bereich Bremen die o.g. Kürzel a, b, c, d, e, f und g als Begründung für die Ausnahmeregelung bei Füllungen zur Anwendung. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 5/11 vom KCH-Abrechnungsmodul Quartalsübergreifende Prüfung Ab der Version 1.7 des KCH-Abrechnungsmoduls, das von der KZBV erstellt wird, werden quartalsübergreifende Prüfungen durchgeführt. Die Prüfungen erfolgen gemäß der in den geltenden Abrechnungsbestimmungen festgelegten Fristen anhand der angegebenen Daten für die jeweiligen Leistungen. So erfolgt z.b. eine Prüfung, ob Wiederholungsfüllungen innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist erbracht wurden. D.h. mit dem KCH-Abrechnungsmodul erfolgt lediglich eine Prüfung der geltenden Abrechnungsbestimmungen. Dies hat zum Teil die Folge, dass Leistungen nicht abgerechnet werden können, wenn sie z.b. vor Ablauf der geltenden Fristen erbracht wurden. Die Abrechnungsbestimmungen basieren nahezu vollständig auf Vereinbarungen zwischen der KZBV und den Krankenkassenverbänden. Eine einseitige Änderung dieser Bestimmungen durch die KZBV oder gar die KZV Bremen ist deshalb nicht möglich. Die Aufnahme der quartalsübergreifenden Prüfung in das Abrechnungsmodul ist eine Reaktion auf die zunehmend intensivere Abrechnungsprüfung durch die Krankenkassen. Die Krankenkassen können aufgrund der Verschlüsselung der Zahnarztnummer bei der von ihnen durchgeführten versichertenbezogenen Prüfung jedoch nicht erkennen, dass z.b. bei einer scheinbaren Wiederholungsfüllung in Wirklichkeit ein Behandlerwechsel stattgefunden hat. Ohne die Garantie, dass die diesbezügliche Prüfung bereits durch das Abrechnungsmodul erfolgt, müsste mit einer noch wesentlich höheren Zahl von Berichtigungsanträgen der Krankenkassen gerechnet werden. Bei insgesamt knapp 1 Mio. KCH-Fällen, die pro Jahr über die KZV Bremen abgerechnet werden, hätten Berichtungsanträge zu nur 1 % der Fälle bereits Anträge der Kassen zur Folge. Dies entspräche im Durchschnitt ca. 35 Berichtungsanträge pro Praxis im Lande Bremen. Zu jedem einzelnen Berichtigungsantrag müsste die KZV Sie zur schriftlichen Stellungnahme auffordern. Mit der nun durch das Modul oftmals angeforderten Begründungsangabe zu bestimmten Abrechnungspositionen verfügt die KZV über die erforderlichen Informationen, um eine Vielzahl von Berichtigungsanträgen der Krankenkassen bereits im Vorfeld abweisen zu können, ohne dass dazu Ihre Mitwirkung erforderlich ist. 11

16 So ärgerlich die Arbeit mit dem neuen Modul für Sie in der täglichen Praxis manchmal sein mag, es erspart Ihnen letztlich Nachfragen aus der KZV und die zeitintensive Stellungnahme zu Berichtigungsanträgen der Krankenkassen. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 3/11 vom Klarstellung zu den HR1-HR4 Füllungen bei den Heilfürsorgeberechtigten der Bundeswehr Als Anlage erhalten sie eine Gemeinsame Erklärung zur Vereinbarung zwischen der KZBV und dem Bundesministerium für Verteidigung zur Versorgung von Heilfürsorgeberechtigten mit plastischen Füllungsmaterialien (SDA). Die Vereinbarung trat am in Kraft und gilt für alle Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr. Sie umfasst Restaurationen einer Kavität mit Composite in Schmelz-Dentin- Adhäsivtechnik, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, sowohl im Front als auch im Seitenzahnbereich, im Rahmen der unentgeltlichen truppenzahnärztlichen Versorgung. Durch die Gemeinsame Erklärung vom wird klargestellt, dass die HR1 bis HR4 Leistungsnummern ausschließlich dann abgerechnet werden können, wenn die Heilfürsorgeberechtigten definitive Füllungen in Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik wählen, die bisher üblicherweise im Rahmen des Mehrkostenverfahrens abgerechnet worden sind. Dies betrifft nur die Versorgung der Zähne 4 bis 8. Im Frontzahnbereich sind in der Regel in Schmelz-Ätztechnik befestigte Füllungen das Mittel der Wahl und somit nach den Nrn. 13 a-d des BEMA zu erbringen. Füllungen in polychromatischer Schichttechnik (Mehrfarbentechnik) im Sinne einer ästhetischen Optimierung können wie bisher im Rahmen einer Mehrkostenvereinbarung zwischen Behandler und Patient erbracht werden. Die Gemeinsame Erklärung tritt zum in Kraft. Sie ist bei der Abrechnung ab dem 2. Quartal 2011 gegenüber allen Heilfürsorgeberechtigen der Bundeswehr erbrachten SDA-Leistungen zu beachten. Die Richtlinien des Bundesministeriums des Innern zur Versorgung von Heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamtinnen/-beamten der Bundespolizei mit plastischen Füllungsmaterialien (SDA) bleiben von der o.g. Änderung vorerst unberührt. Den vollständigen Wortlaut der Vereinbarung entnehmen Sie bitte der beigefügten Anlage. Wir bitten um Kenntnisnahme und Beachtung. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 8/11 vom Begründungskatalog zur Vereinfachung der KZV-internen Mitteilung leistungsbezogen für die KCH-Abrechnung Mit Rundschreiben Nr. 03 vom wurde Ihnen ein kleiner Begründungskatalog für die KZV internen Mitteilungen zur Verfügung gestellt. Da der Begründungskatalog Ihrerseits sehr gut angenommen wurde, haben wir uns entschlossen, den Katalog um die Begründungskürzel h bis r zu erweitern: 12

17 Buchstabe Begründung a inadäquates Kauverhalten b c d Bruximus mangelnde Mundhygiene weitere Vorerkrankung e* Milchzahnfüllungen Au Backe Extra f* mehr als dreiflächige Füllungen g* Eckenaufbauten im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante h Endo-Behandlung (bei Füllungen 13a-g) i getrennte Kavitäten (bei Füllungen 13a-g und 25, 26) l lange Dauer (bei Anästhesien nach 40 und 41a) m Wurzelrest (bei Extraktionen/Osteotomie 43 bis 45 und 47a) n neuer Krankheitsfall (innerhalb der 18 Tagefrist nach Quartalswechsel zwischen 01/Ä1 im Vorquartal und erneuter Ä1 im Folgequartal (bei Ä1) o erhöhtes Kariesrisiko (bei IP 4) p q Amalgamallergie (bei Füllungen 13e-g) schwere Niereninsuffizienz (bei Füllungen 13e-g) r verlagert und / oder retiniert (bei Ost 2, 48) * Soll nach Angabe der KZBV im KCH-Datenübertragungsmodul ohne Begründungstext abgerechnet werden. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 8/11 vom Zahnärztliche Versorgung von Heilfürsorgeberechtigten der Bundespolizei mit plastischen Füllungsmaterialien Mit Rundschreiben Nr. 03 vom hatten wir Sie über die Anpassung der Vereinbarung zwischen der KZBV und dem Bundesministerium für Verteidigung über die Versorgung von Soldatinnen und Soldaten mit plastischem Füllungsmaterial (SDA) mit Wirkung ab dem informiert. Die entsprechende Vereinbarung der KZBV mit dem Bundesministerium des Inneren (BMI) zur Versorgung von heilfürsorgeberechtigten Polizeivollzugsbeamtinnen/-beamten der Bundespolizei wurde nun durch das BMI gekündigt. Nach Auffassung der KZBV ist diese Kündigung durch das BMI jedoch unwirksam, so dass die Vereinbarung unverändert fortbesteht. Damit können SDA-Füllungen (HR1-HR4) für Heilfürsorgeberechtigte des BMI zunächst weiterhin gegenüber der KZV zur Abrechnung gebracht werden. Wir müssen aber darauf hinweisen, dass die Auszahlung der Vergütung für diese im Lande Bremen nur in verschwindend geringer Anzahl erbrachten Leistungen unter Vorbehalt erfolgt. Die KZBV strebt an, hier baldmöglichst rechtliche Klarheit zu erreichen. 13

18 Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 16/11 vom Kennzeichnung der Geb.-Nr. 40/41a bei einer PAR-Behandlung Bei der KCH-Abrechnung kennen Sie bereits die Kennzeichnung 5 der Geb.-Nr. 40/41a für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen. Mit der Anlage 2 zum BMV-Z/EKVZ in der Fassung vom ist nun auch vorgesehen, dass Anästhesien bei einer PAR-Behandlung mit der Ziffer 4 zu kennzeichnen sind. Wir bitten um Beachtung, da so Regressanträge seitens der Krankenkassen vermieden werden können. 14

19 ZE Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 1/11 vom Update Digitale Planungshilfe für Festzuschüsse (DPF) Version 2.6 Ab sofort steht Ihnen ein neues Update zur Digitalen Planungshilfe im passwort-geschützten Bereich unserer Homepage unter zum Download zur Verfügung. Das Update enthält die ab Januar 2011 geltenden neuen Festzuschussbeträge sowie einige programmtechnische Korrekturen. Technisch gesehen beinhaltet die Aktualisierungsdatei alle Programmänderungen seit der Version Das ermöglicht auch Zahnärzten, die die früheren Updates nicht durchgeführt haben sollten, nun direkt auf die Version 2.6 aufzurüsten. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 5/11 vom Angabe des Herstellungsortes auf dem Heil- und Kostenplan Der Heil- und Kostenplan im Festzuschuss-System fordert die Angabe des Herstellungsortes bzw. Herstellungslandes des Zahnersatzes. Aus gegebenem Anlass erinnern wir daran, dass der Eintrag der Stadt bzw. des Landes, in dem der Zahnersatz hergestellt worden ist, zwingend erforderlich ist. Gleiches gilt für Wiederherstellungsmaßnahmen. Auszug aus KZV Rundschreiben Nr. 16/11 vom Die neue GOZ in der vertragszahnärztlichen Versorgung Die neue GOZ tritt zum 1. Januar 2012 in Kraft. Sie entfaltet ihre Wirkung auch im vertragszahnärztlichen. Bereich. Damit gilt auch hier die Übergangsvorschrift gem. 11 GOZ-neu. Bei der Versorgung mit gleich- und andersartigem Zahnersatz Behandlungen gilt die GOZ-alt weiter, wenn die Behandlung vor Inkrafttreten der GOZ-neu begonnen wurde. Eine im Jahr 2011 geplante Behandlung, die erst im Jahr 2012 begonnen wird, ist vollständig nach der GOZ-neu abzurechnen. In diesen Fällen empfehlen wir Ihnen, den Patienten über die veränderten Gebührenpositionen für die Rechnungsstellung aufzuklären und ggf. einen neuen Heil- und Kostenplan ZE Teil 2 für den Patienten zu auszustellen. Eine entsprechende Anwendung empfehlen wir bei Mehrkostenvereinbarungen nach 28 SGB V (Füllungstherapie). Die durch die gesetzlichen Krankenkassen genehmigten Heil- und Kostenpläne müssen nicht neu an die Krankenkasse gesandt werden. Sie behalten ihre 6-monatige Gültigkeit. 15

20 ANSPRECHPARTNER Ihre Ansprechpartner aus der Abrechnungsabteilung für evtl. Rückfragen: Abrechnungsleitung Frau Bührke - 50 stellv. Abrechnungsleitung Frau Landgraf - 51 PAR, KBR Datenträgeraustausch KCH Frau Drüke - 58 Frau Zemitzsch -56 Frau Wächter - 52 Frau Vastrich - 53 Frau Scheidhauer - 65 BKV Frau Höner - 87 Punktwerte Frau Lange - 59 Rechnungslegung Frau Wächter - 52 ZE Frau Brenner - 68 Frau Friedrichs - 42 Frau Hansen - 43 Frau Hauke - 73 Frau Lerch - 67 Frau Wiegmann - 71 KFO einschl. Regresse PAR/KBR Frau Kluge - 57 Wirtschaftlichkeitsprüfung Frau Pelster-Kluge - 94 einschl. Rezepturregresse Frau Siegert