Der Basistarif der privaten Krankenversicherung

Transkript

1 Frankfurter Reihe 25 Der Basistarif der privaten Krankenversicherung Bearbeitet von Dr. Petra Baier, Prof. Dr. Manfred Wandt 1. Auflage Taschenbuch. XXVIII, 434 S. Paperback ISBN Format (B x L): 14,8 x 21 cm Gewicht: 671 g Recht > Handelsrecht, Wirtschaftsrecht > Versicherungsrecht > Unfall-, Kranken-, Berufsunfähigkeit-, Lebensversicherung schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... Einführung... Teil 1: Grundlagen... Kapitel 1: Das System der Krankenversicherung... I. Strukturmerkmale der privaten Krankenversicherung... II. Strukturmerkmale der gesetzlichen Krankenversicherung... Übersicht: Die grundlegenden Strukturmerkmale der beiden Systeme... III. Der Wettbewerb in der Krankenversicherung Der Markt der substitutiven privaten Krankenversicherung Der Markt der gesetzlichen Pflichtversicherung Der Markt der freiwilligen Vollversicherung Der Markt der gesetzlichen Pflichtversicherung und der privaten Versicherung Zusammenfassung... Kapitel 2: Die Geschichte der Krankenversicherung... I. Die Frühkultur und das frühe Mittelalter... II. Die Absicherung durch das Zunft- und Gildenwesen... III. Erste Versicherungsunternehmen und gesetzliche Regelungen... IV. Medizinischer Fortschritt und Liberalisierung... V. Massenarmut, die Bismarckschen Sozialgesetze und Versicherungsmathematik... VI. Vertrauen in die Medizin und die Zeit vor der Weimarer Republik... VII. Die Weimarer Zeit... VIII. Der Nationalsozialismus und die Zeit der Restauration... XXI IX

3 IX. Das Versicherungsvertragsgesetz und die Krankenversicherung... X. Die Gesundheitsreformgesetzgebung... XI. Fazit... Teil 2: Der Basistarif... Kapitel 3: Die Einführung des Basistarifs und die ihn begleitenden Regelungen... I. Das Gesetzgebungsverfahren... II. Die mit dem GKV-WSG verfolgten Ziele... III. Der Basistarif im Überblick Die gesetzlichen Regelungen Die rechtliche Einordnung Der Rechtsweg..... IV. Europa- und verfassungsrechtliche Probleme... V. Die Beleihung Grundlagen der Beleihung Die Maßnahmen des beliehenen PKV-Verbands Fazit... VI. Die Kalkulation des Basistarifs Allgemeines zur Kalkulation Die Kalkulation des Basistarifs Folgen für andere Tarife Die Rechtmäßigkeit der Kalkulation des Basistarifs... VII. Der Risikoausgleich zwischen den Versicherern Der Risikoausgleich in der privaten Krankenversicherung A. Die Verpflichteten und die Durchführung des Risikoausgleichs... B. Die Rechtmäßigkeit des Risikoausgleichs Der Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung X

4 3. Vergleich zwischen den Ausgleichssystemen Der Ausgleich und der Wettbewerb... VIII. Fazit... Kapitel 4: Das Versicherungsverhältnis im Basistarif... I. Der Vertragsabschluss Die an dem Vertrag Beteiligten Der Kreis der potentiellen Versicherungsnehmer... A. Der freiwillige Vertragsschluss... B. Die Verpflichtung der Versicherer zum Vertragsabschluss... a. Der Kontrahierungszwang allgemein... b. Die identische Regelung... c. Der Kontrahierungszwang für den Basistarif... aa. Die Verpflichteten... bb. Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte... (a) Die freiwillige Versicherung nach dem SGB V (b) Die zeitliche Begrenzung des 193 V 1 Nr. 1 VVG... (c) Die Wechselmöglichkeit nach lit. b)... (aa) Bindungen nach dem SGB V... (bb) Die Pflicht zur Erklärung einer außerordentlichen Kündigung... (cc) Fazit... (d) Die zeitliche Geltung des lit. b)... (aa) Späteres Auslösen einer Bindungsfrist... (bb) Beginn der Bindung am 31. Dezember (cc) Einseitige Bindung des Versicherten XI

5 (dd) Ende der Pflichtmitgliedschaft im Dezember (e) Die Rechtsqualität der Frist... (f) Die Kündigung der GKV-Mitgliedschaft... (aa) Die Kündigung nach dem SGB V... (bb) Frühentschlossene Wechsler... (cc) Spätentschlossene Wechsler... (dd) Verspäteter Zugang der Kündigung der GKV-Mitgliedschaft... (g) Die Information über die Wechselmöglichkeit... (h) Zusammenfassung... cc. Nicht-Vollversicherte... (a) Wohnsitz in Deutschland... (b) Keine Versicherungspflicht in der GKV... (c) Keine freiwillige GKV-Versicherung... (d) Ausschluss anderweitig abgesicherter Personen... (aa) Asylbewerber... (bb) Sozialhilfeempfänger... (cc) Behinderte Menschen... (dd) Die Behandlungspflicht der Krankenkassen (ee) Fazit... (ff) Die Unterbrechung des Leistungsbezugs.. (e) Der Ausschluss bereits privat Versicherter... (aa) Die Kündigung des Altvertrages... (bb) Informationspflichten zu Gunsten Nicht- Vollversicherter... (cc) Der Versicherer XII

6 (f) Der persönliche und zeitliche Anwendungsbereich der Nr (g) Die Sanktion des 193 IV VVG... (h) Zusammenfassung... dd. Beihilfeberechtigte... ee. Neuversicherte... (a) Persönliche Voraussetzungen... (b) Sachliche Voraussetzungen... (c) Zeitliche Voraussetzung... (d) Das Verhältnis zu 193 V 1 Nr. 2 und 193 V 2 VVG... (e) Das Verhältnis zu 204 I 1 VVG... (f) Das Verhältnis zu A II d) MB/BT (g) Zusammenfassung... ff. Ältere und hilfebedürftige Versicherungsnehmer (a) Der Ausgangsvertrag... (b) Die weiteren Voraussetzungen... (aa) Die Altersgrenze... (bb) Der Anspruch auf eine Rente oder ein Ruhegehalt... (cc) Stellungnahme... (dd) Hilfebedürftige... (c) Die Verpflichteten... (d) Stellungnahme... gg. Altversicherte... hh. Zusammenfassung... d. Die Annahme nach 193 V 3 VVG... e. Die Ausschlussgründe des 193 V 4 VVG... aa. Das ursprüngliche Versicherungsverhältnis XIII

7 bb. Die Anfechtung wegen Drohung oder arglistiger Täuschung... cc. Der Rücktritt wegen vorsätzlicher Verletzung einer Anzeigepflicht... dd. Stellungnahme... ee. Die Kündigung aus wichtigem Grund... f. Allgemeine Ablehnungsgründe... aa. Der Widerruf... bb. Die Verjährung... cc. Die Verwirkung... g. Die Ablehnungserklärung des Versicherers... h. Die Rechtmäßigkeit des Kontrahierungszwangs... C. Der gesetzliche Eintritt in den Basistarif... D. Fazit Die Pflichten der Parteien vor und bei Vertragsschluss... A. Die Pflichten des Versicherungsnehmers... B. Die Pflichten des Versicherers... a. Die Beratungspflicht nach 6 I VVG... b. Die Informationspflicht nach 7 VVG... c. Die Erfüllungsmöglichkeit der Pflichten... aa. Die Verwendung unmittelbar zweiseitiger Kommunikationsmittel... bb. Die Verwendung unmittelbar einseitiger Kommunikationsmittel... cc. Die Einbeziehung der AVB bei Information nach Vertragsschluss... dd. Folgen fehlender Beratung und Information bei Spätentschlossenen... d. Die Pflichten nach 3 VVG und 10a III VAG... e. Fazit XIV

8 4. Der Inhalt der Willenserklärungen der Parteien... II. Das Vertragsverhältnis Die Pflichten des Versicherers... A. Die Leistungspflicht im Versicherungsfall... a. Der Versicherungsfall... b. Der Umfang der Leistungspflicht..... aa. Vergleichbare Leistungen zwischen Basistarif und GKV... bb. Weitergehende Leistungen der GKV... cc. Räumliche Einschränkungen... dd. Qualitative Einschränkungen... ee. Quantitative Einschränkungen... ff. Weitere Leistungsbegrenzungen der AVB und des VVG... gg. Der Ausschluss der Kostenerstattung durch den Versicherer... hh. Selbstbehalte und Zuzahlungen... ii. Bedingte Erstattung durch Belegpflichten... jj. Zeitliche Einschränkungen... c. Die Bedingungsanpassung... B. Die Nebenpflichten... C. Zusammenfassung Die Pflichten des Versicherungsnehmers... A. Die Prämienzahlungspflicht... a. Einschränkungen des Basistarifs... aa. Hinsichtlich der Risikozuschläge... bb. Hinsichtlich des GKV-Beitrags... cc. Bei Hilfebedürftigkeit... (a) Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II... (b) Hilfebedürftigkeit nach dem SGB XII XV

9 (c) Fazit... (d) Hilfebedürftige mit eigenem Einkommen... (e) Das Ruhen von Zusatzversicherungen... b. Der Arbeitgeberzuschuss... c. Der Prämienzuschlag nach 193 IV VVG... d. Die Prämienanpassung... aa. Prämienanpassung nach dem VVG... bb. Besonderheiten im Basistarif... B. Die Nebenpflichten und Obliegenheiten... C. Zusammenfassung Das Ruhen der Leistungspflicht des Versicherers... A. Die Voraussetzungen des Ruhens... a. Der Anwendungsbereich... b. Der Prämienrückstand... c. Die qualifizierte Mahnung... d. Die Feststellung des Ruhens... aa. Die Bedingtheit der Feststellung... bb. Die Verpflichtung zur Feststellung des Ruhens.. B. Die Folgen des Ruhens... a. Persönlicher Anwendungsbereich... b. Die elektronische Gesundheitskarte... c. Der Umfang des Ruhens... aa. Von dem Ruhen ausgeschlossene Leistungen... (a) Akute Erkrankungen und Schmerzzustände.. (b) Schwangerschaft und Mutterschaft... bb. Von dem Ruhen erfasste Leistungen... cc. Die Sonderfrage der laufenden Medikation... dd. Fazit... d. Der Säumniszuschlag und die Mahnkosten XVI

10 C. Das Ende des Ruhens... a. Die Zahlung der Ausstände... b. Die eintretende Hilfebedürftigkeit... aa. Ausstehende Zahlungen... bb. Eine weitere Nichtzahlung des Bedürftigen... cc. Die Reichweite des Endes des Ruhens... c. Verjährung und Eintritt in den Basistarif... D. Kein Verstoß gegen die Versicherungspflicht... E. Fazit Der Direktanspruch gegen den Versicherer... III. Die Beendigung des Vertrages Der Tod des Versicherungsnehmers Der Aufhebungsvertrag Widerruf, Anfechtung und Rücktritt Die Kündigung des Versicherungsnehmers... A. Die ordentliche Kündigung... B. Kündigung wegen Eintritts in die GKV... C. Kündigung wegen Prämienänderungen... D. Der Nachweis einer Anschlussversicherung... E. Die Folgen für Versicherte... F. Die Kündigung aus wichtigem Grund nach 314 BGB... G. Fazit Die Kündigung des Versicherers... A. Der grundsätzliche Ausschluss der Kündigung... B. Die Ausnahme für die Gruppenversicherung... C. Die Kündigung aus wichtigem Grund nach 314 BGB... D. Fazit XVII

11 6. Besondere Beendigungsgründe Der Tarifwechsel... A. Der Wechsel in den Basistarif... a. Der Wechsel bei dem gleichen Versicherer... b. Der Wechsel zu einem anderen Versicherer... B. Der Wechsel aus dem Basistarif... a. Der Wechsel bei dem gleichen Versicherer... b. Der Wechsel zu einem anderen Versicherer... C. Der Basistarif als Durchgangstarif... D. Die Mitgabe der Alterungsrückstellungen... a. Möglichkeiten der Durchführung der Mitgabe der Alterungsrückstellungen... b. Die Portabilität nach dem GKV-WSG... aa. Der Übertragungswert bei Neuverträgen... bb. Der Übertragungswert bei Altverträgen... cc. Die Berechnung des Übertragungswerts... dd. Die Bedeutung der Portabilität... ee. Kritik an der Portabilität und ihre Rechtmäßigkeit... c. Stellungnahme... IV. Fazit... Teil 3: Schlussbetrachtungen... Kapitel 5: Die Rechtsqualität des Basistarifs... I. Die Einordnung des Basistarifs in das Krankenversicherungssystem Die Regelungstechnik Die Zutrittsregelungen Die Hauptleistungspflichten der Parteien... A. Die Pflicht des Versicherungsnehmers XVIII

12 B. Die Pflicht des Versicherers... C. Zusammenfassung Der Risikoausgleich Fazit... II. Die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers Das Leitbild der privaten Krankenversicherung Das Leitbild der gesetzlichen Krankenversicherung Die Einordnung des Basistarifs... A. Der Zutritt zu dem Versicherungsverhältnis... B. Die Hauptleistungspflichten der Parteien... C. Die Beratungs- und Informationspflichten des Versicherers... D. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers Die Rechtsstellung des Versicherungsnehmers im Basistarif... III. Die Position des Versicherers... IV. Zusammenfassung... V. Die Folgen für das Krankenversicherungssystem Das Verhältnis von privater und gesetzlicher Krankenversicherung... A. Die rechtliche Sicht... B. Die ideelle Sicht Folgen für den Wettbewerb... A. Der Markt der gesetzlichen Pflichtversicherung... B. Der Markt der substitutiven privaten Krankenversicherung... C. Der Markt der freiwilligen Vollversicherung... D. Der Markt der gesetzlichen Pflichtversicherung und der privaten Versicherung... E. Fazit XIX

13 VI. Die Bewertung des Basistarifs... Kapitel 6: Ausblick... Literaturverzeichnis XX