Die Versorgung von Menschen mit psychischer Erkrankung - Innovative Konzepte und Überlegungen aus Sicht der TK

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1 Die Versorgung von Menschen mit psychischer Erkrankung - Innovative Konzepte und Überlegungen aus Sicht der TK 10 Jahre Psychotherapeutenkammer Bremen Freitag, 29. Oktober 2010, PK HB Johannes Klüsener, Dipl.-Psych, PP TK-Hauptverwaltung Hamburg

2 Prävalenz psychischer Störungen Knapp 1/3 der deutschen Bevölkerung (ca. 15 Mio. Erwachsene) weist im Laufe eines Jahres eine oder mehrere F-Diagnosen auf Affektive und schizophrene Störungen mit großem Anteil Frauen sind häufiger betroffen Psych. Störungen (F00-F99) Angststörungen (F40-42) Suchterkrankungen (F1) Frauen Männer Gesamt Affektive Störungen (F3) % Abbildung 1 Ein-Jahres-Prävalenz ausgesuchter psychischer Störungen bei 18 bis 65 Jährigen Vgl. Robert Koch Institut (2008) S. 8-9

3 Krankheitslast Psychischen Erkrankungen...sind die häufigste Ursache für Frühberentung...die zweithäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit Vgl. World Health Report (2001), S. 28 und 30; Vgl. Berger, M. (2004); Robert Koch Institut (2009)

4 (Meyer et al. 1991, zit. n. Keller u. Rudolf 1997)....Da auch heute immer noch durchschnittlich 7-9 Jahre vergehen, bis die Bedeutung psychosozialer Zusammenhänge für das jeweilige Krankheitsbild erkannt wird, ist aber bereits viel kostbare Zeit verstrichen und so kommen viele Patienten chronifiziert und damit vielleicht zu spät zum Psychotherapeuten "

5 Fazit Grawe (1994 ) Biomedizinisch verengten Problemdefinition Kosteneinsparungen durch den frühzeitigen Einsatz von psychosozialen Interventionen Intra-psychotherapeutische Qualitätssteigerung

6 PsychThG - eine Bestandsaufname Psychotherapeuten in einer PT-Praxis aktiv

7 PT-Anträge in 2006 für ca Personen

8 "Der Verteilungskampf hat begonnen."

9 Ungleichverteilung der -Ressourcen?

10 Erstzugangsrecht - ein Versorgungsproblem? Zitat: Melchinger, 2010

11 PT für YAVIS-Pat. (young, attraktive, verbal, intelligent, successfull), kaum PT für z.b. F20, F42, F60.31 (?) Zitat: Melchinger, 2010

12 Überblick 1 Versorgungssituation a. Aspekte zur ambulanten Versorgung b. Aspekte zur stationären Versorgung 2 Perspektive: Integrierte Versorgung

13 Versorgungskosten 2008: 28,7 Mrd. Euro für die Behandlung psychischer Störungen Ausgaben für psychische Gesundheit wachsen 2002 bis 2008 von 23,4 Mrd. auf 28,7 Mrd. (+ 18,5 %) Anstieg der Gesamtausgaben: 13,9% nach Krankheiten des Kreislaufsystems und Verdauungssystems drittgrößter Kostenfaktor (anteilig an Gesamtausgaben: 11,3%) Vgl. Statistisches Bundesamt (2010)

14 Psych-Kosten nach Versorgungseinrichtung (%) 54 % der Versorgungskosten von 28,7 Mrd. entfallen auf den (teil-) stationären Bereich Abbildung 2b Kostenanteile (in %) in Versorgungseinrichtungen Vgl. Statistisches Bundesamt (2010)

15 Psych-Kosten nach Diagnosegruppen ökonomische Relevanz der sechs häufigsten Diagnosegruppen (90% der Ausgaben) anhand prozentualer Verteilung an den Gesamtausgaben von 28,7 Mrd. Abbildung 3 Ausgabenverteilung (prozentual von 28,7 Mrd. ) Vgl. Statistisches Bundesamt (2010)

16 PT-Ausgaben 2009 (bund): 1,41 Milliarden EURO, 4,6 % der Gesamtvergütung Art Mio % PP ,6 KJP ,6 PM ,8 ÄP ,0 Gesamt ,00 Quelle: DPtV, "Zahlen und Fakten", Psychotherapie Aktuell, 2.Jahrgang, Heft 3, 2010, S. 2

17 Überblick aus Sicht der TK 1 Versorgungssituation a. Aspekte zur ambulanten Versorgung b. Aspekte zur stationären Versorgung 2 Perspektive: Integrierte Versorgung

18 TK-Fälle bei psychischen Erkrankungen (stat. + amb.) Versicherte mit mindestens einer der genannten F-Diagnosen (II/ I/2006): Affektive Störungen (F30-39) Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10-19) Angststörungen, Reaktionen auf schwere Belastungen, Anpassungsstörungen (F40-49) Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen (F50-59) Persönlichkeits-und Verhaltensstörungen (F60-61) Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20-29)

19 Erstanträge ambulante Psychotherapie (in %) 253 (0,4%) abgelehnt 14 (5,5%) Direkt abgelehnt 239 (94,5%) über Gutachten (82,9%) Kurzzeit-T (51,5%) VT (48,2%) TP Verteilung der Therapieformen auf bewilligte Anträge 47,0 5,3 47, Eingegangene Anträge* (72,0%) Erstanträge** (43,1%) VT = Gutachten nur bei 40% aller Anträge! II/2005 bis I/ (99,6%) bewilligt (28,0%) Folgeanträge** (17,1%) Langzeit-T (38,9%) VT (0,6%) PA (51,5%) TP (19,8%)PA (37,1%)TP Kurzzeittherapien umgehen Gutachterverfahren gemäß Psychothrapie- Richtlinien Gutachtenverfahren hat kaum Clearing-Funktion bei Bewilligung oder Ablehnung der Anträge VT PA TP * Darunter 51 Fälle in Bearbeitung ** Erstanträge Kurzzeittherapie ohne, Erstanträge Langzeittherapie und Folgeanträge mit Gutachten *** wahrscheinlich Datenfehler, da keine Kurzzeit-Psychoanalysen existieren (Quelle: TK-Easy, AV.2)

20 Das Gutachterverfahren: KBV-Statistik Gutachter, Gutachten, Varianz pro Gutachter AT TP Ablehnungsquote 4% Änderungsquote 11% 76 Gutachter, Gutachten, Varianz pro Gutachter VT Ablehnungsquote 3% Änderungsquote 7% Mitteilung KBV (Dr. A. Dahm) an KBV-Gutachter vom

21 Die TK-Kosten: 180 Mio. EUR amb. PT-Kosten jährl., Tendenz, jährl. 4,5 Mio EUR PT-Kostenerstattung, 5 Mio EUR Gutachten Hintergrund Therapien mit bewilligtem Erst- oder Folgeantrag in % = Alle Therapien in % = * bewilligte Anträge führen zu Therapien im Betrachtungszeitraum Anzahl Therapien 45,4 4,7 49,9 41,7 10,3 48,0 Kostenbetrachtung dieser Therapien über abgerechnete EBM- Ziffern Alle Therapien errechnen sich aus allen abgerechneten EBM-Ziffern im Betrachtungszeitraum Kosten Therapien 100% = 57,51 Mio EUR 100% = 169,65 Mio EUR 10,1 24,8 32,0 41,1 48,8 43,2 II/2005 bis I/2006 * Für Versicherte ** EBM-Punkte für Einzelsitzung 50 Minuten unabhängig von der Therapieform Quelle: TK-Easy, EBM-Abrechnungsdaten, AV.2 VT PA TP

22 Regionale Verteilung der Therapieverfahren - Beispiel Häufigkeit der VT bei Depression (F32) in % Verteilung Verhaltenstherapie für ICD F32 je Postleitzone für alle Therapeuten und mögliche Komorbiditäten 76,9% VT in PLZ-Bereich MW* = 45,5% > 65,5% 65,4% - 55,5% 55,4% - 35,5% 35,4% - 25,5% < 25,4% 16,0% VT in PLZ-Bereich ,9% VT in PLZ-Bereich *Mittelwert über für F32 insgesamt durchgeführte Therapien pro Postleitzone Quelle: EBM-Daten, AV.2

23 Regionale Verteilung der Therapieverfahren - Beispiel Häufigkeit der TP bei Depression (F32) in % Verteilung Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie für ICD F32 je Postleitzone für alle Therapeuten und mögliche Komorbiditäten 76,7% TP in PLZ-Bereich MW* = 48,2% > 68,2% 68,1% - 58,2% 58,1% - 38,2% 38,1% - 28,2% < 28,1% 22,5% TP in PLZ-Bereich % TP in PLZ-Bereich * Mittelwert über für F32 insgesamt durchgeführte Therapien pro Postleitzone Quelle: EBM-Daten, AV.2

24 Regionale Verteilung der Therapieverfahren - Beispiel Häufigkeit der Psychoanalyse bei Depression (F32) in % Verteilung Psychoanalyse für ICD F32 je Postleitzone für alle Therapeuten und mögliche Komorbiditäten 0% PA in PLZ-Bereich 59 25,1% PA in PLZ-Bereich ,5% PA in PLZ-Bereich MW* = 6,4% 10,4% 10,3% - 8,4% 8,3% - 4,4% 4,3% - 2,2% 2,1% Hypothese Die Therapieverfahren sind unter Annahme einer vergleichbaren Schichtung der Morbidität im gesamten Bundesgebiet regional angebotsabhängig * Mittelwert: Bundesweit durchgeführte Psychoanalysen für Diagnose ICD F32 Quelle: EBM-Daten, AV.2

25 These: Fehlsteuerung von Ressourcen, u.a. weil... Art des erstkontaktierten Therapeuten entscheidet... über ggf. beantragte und abgerechnete Therapieform Therapiedauer bei gleicher Diagnose Inanspruchnahme bei YAVIS-Patienten, bei höherer Krankheitslast Gutachterverfahren: "Qualitätssicherung" nicht nachgewiesen Fehlsteuerung in der Bedarfsplanung Patientenversorgungs- Dynamik zu gering

26 Verbesserungspotenziale in der ambulanten Psychotherapie aus TK-Sicht Wie bekommen die richtigen Patienten die richtige Behandlung? Bessere Vernetzung mit Haus- /Fachärzten und Kliniken UND komplementären Anbietern (SGB IX und XII) Chancen der "Integrierten Versorgung" nutzen Ambulante und stationäre Versorgung unzureichend koordiniert bzgl. Kapazität und Therapieverfahren, u.a.... Transparenz über Qualitätsunterschiede von Therapeuten Kaum etablierte Qualitätssicherung, keine Ergebnis- und Prozesstransparenz

27 Überblick 1 Aktuelle Probleme in der Versorgung psychisch Kranker a. Aspekte zur ambulanten Versorgung b. Aspekte zur stationären Versorgung 2 Perspektive: Integrierte Versorgung

28 Ausgaben stationäre Versorgung für psychisch kranke TK-Versicherte: TK-Ausgaben stationäre Versorgung F-Diagnosen gesamt: 2005: : (+ 6,21%) 2007: (+7,99%) 2008: (+4,75%) Ausgabenanstieg : + 20,14% Mitgliederzuwachs : +18,79% TK-Ausgaben stationäre Versorgung F-Diagnosen pro Fall: 2005 ( Versicherte): ( Versicherte): (+ 0,66%) 2007 ( Versicherte): (- 1,20%) 2008 ( Versicherte): (- 1,97%) Insgesamt pro Fall : -2,51%

29 Entlasszeitpunkte: rational oder rituell? Verweildauerverteilung F30-F39 Depressionen 800 UQ 14 BT Median 31 BT Durchschnitt 36,3 BT Häufigkeit Behandlungsdauer Quelle: TK, stationäre Fälle aus 2006

30 Psychiatrischen Bettenzahl "im Aufwind" Abnahme der psychiatrischen Betten bis 2000 anschließend Stagnierung und Anstieg Anstieg der psychiatrischen Krankenhäuser und Fachabteilungen Vgl. Statistisches Bundesamtamt (2010), eigene Darstellung

31 Die Psychosomatik gewinnt an Boden.

32 36 % mehr psychiatrische Krankenhausfälle zwischen 1994 und 2005

33 Rückgang der stationären Verweildauer Quelle: Melchinger 2010

34 Anstieg der stationären Wiederaufnahmequote

35 Durchschnittliche Verweildauern

36 "Es spricht nichts dafür, dass heute weniger Menschen mit psychischen Störungen in institutionellen Bezügen versorgt werden als zu Zeiten der Enquete." (Wienberg 2008)

37 Überblick 1 Aktuelle Probleme in der Versorgung psychisch Kranker a. Aspekte zur ambulanten Versorgung b. Aspekte zur stationären Versorgung 2 Perspektive: Integrierte Versorgung

38 "NetzWerk psychische Gesundheit" (NWpG)

39 Versorgungsmanagement nach Ende der IGV-Anschubfinanzierung 2008 Verträge mit Zeithorizont von 3-5 Jahren Klar definierbare umschriebene Zielgruppen von Versicherten. Risiko-Teilung ("risk sharing") für alle Vertragspartner

40 NetzWerk psychische Gesundheit - Ziele für die TK als "Treuhänder" ihrer Versicherten: Lösungen liegen dort, wo das Problem ist: im sozialen Umfeld Erhalt der Patientenautonomie, Förderung der Selbstbestimmung und Eigenständigkeit (Recovery-Konzept, Ziel: Inklusion) Verhindern von Chronifizierung durch frühe Unterstützung und Behandlung (niedrigschwellige Angebote im Lebensumfeld) Aufsuchende Betreuung ("Need Adapted Treatment", "Assertive Community Treatment") Konsequent ambulante Behandlung/Versorgung vor stationärer Behandlung Entlastung von Angehörigen Sicherung eines kontinuierlichen Behandlungsverlaufs durch sektorübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit für die TK als Kostenträger: Umlenkung der Geldflüsse vom stationären in den ambulanten Bereich durch konsequente Umsteuerung von stationären auf ambulante, integrierte und wohnortnahe Versorgungsformen Bessere Versorgung bei stabilen oder sogar sinkenden Gesamtkosten

41 Zielgruppe des NetzWerks psychische Gesundheit (NWpG)

42 F-Diagnosen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen: F10.5, F11.5, F12.5, F13.5, F14.5, F15.5, F16.5, F17.5, F18.5, F19.5 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen: F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29 Affektive Störungen: F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen: F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48 Essstörungen: F50 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: F60, F61, F62, F68, F69 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend: F90, F91, F92, F93, F94

43 Teilnahmekriterien f. Versicherte im "NetzWerk"-Vertrag

44 Leistungsinhalte des NWpG

45 Leistungsinhalte des NetzWerks 1 Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Versorgung 2 Versorgung über das GKV-Maß hinaus TK-Versicherte mit psychischen Erkrankungen: Potenzial: ca Versicherte (ca. 7%)* TK-Versicherte mit chronischen psychischen Erkrankungen Potenzial: ca Versicherte (ca. 4%)* 3 4 Flexible, bedarfsgerechte Leistungen Vernetzung zu komplementären Angeboten * Quelle: TK-Schätzung für 2009

46 Versorgungspartner im NetzWerk Ärzte Psychotherapeut en Rückzugsraum AAP Soziotherapie Ergotherapie Klinik TK-Versicherter Reha Betreutes Wohnen Eingliederungshilfe

47 Weitere Aspekte des NetzWerks psychische Gesundheit Zusteuerung durch TK-Patientenberater Einschreibedauer des Versicherten regulär bis zu 3 Jahre, danach auf Antrag Vertrag auf Landesebene, für (Pilot-) Versorgungsregionen Versichertenbezogene Pauschalvergütung mit Budgetverantwortung des Vertragsnehmers Qualitätsmonitoring: Einheitliche Dokumentations- und Evaluationsauflagen: Basis-Dokumentation mit Patienten- und Angehörigenbefragung + Wissenschaftliche Evaluation Ambulante Regelversorgung (KV-Budget) + Rehabilitation, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel laufen auf TK-Kosten weiter!

48 NWpG Vertragspartner in Bremen.

49 Überblick 1 Aktuelle Probleme in der Versorgung psychisch Kranker a. Aspekte zur ambulanten Versorgung b. Aspekte zur stationären Versorgung 2 Perspektive: aktuelle Überlegungen

50 Zukunft des Gutachterverfahrens? Reines Expertenverfahren : Experten urteilen über Experten Kundenperspektive existiert nicht Beurteilung der Formulierungskunst Ergebnisqualität nicht messbar Prozessqualität beurteilbar - Prozessverlauf ist wichtiger Prädiktor für Therapieerfolg Textproduktion - keine Vergleichbarkeit -> Modifikationen wünschenswert: - Einsatz psychometrischer Verfahren - Selbstbewertung der Patienten - Fremdbewertung des Therapeuten - Fedback über Ergebnisse an den Therapeuten - Verknüpfung der Frabo-Daten mit Routinedaten der Krankenkasse

51 Psychotherapie und Gemeindepsychiatrie

52 Psychoedukation in Gruppen

53 Psychotherapie in Gruppen - Chance in der IGV?

54 Hilfe über das WWW

55 PTBS, pflegende Angehörige, Nachsorge, Katamnese,

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

57 Die Versorgung von Menschen mit psychischer Erkrankung - Innovative Konzepte und Überlegungen aus Sicht der TK 10 Jahre Psychotherapeutenkammer Bremen Freitag, 29. Oktober 2010, PK HB Johannes Klüsener, Dipl.-Psych, PP TK-Hauptverwaltung Hamburg