Aktuelle Fragen ärztlicher Kooperationen zwischen Krankenhäusern, Konsiliar-, Honorar- und Belegärzten

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1 Aktuelle Fragen ärztlicher Kooperationen zwischen Krankenhäusern, Konsiliar-, Honorar- und Belegärzten Prof. Dr. Peter Wigge Honorarprofessor an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster 27. April Fachtagung, BMC Regional NRW Ärztekammer Westfalen-Lippe, Münster

2 CURRICULUM VITAE 1991 Fraktionsreferent für die F.D.P.- Bundestagsfraktion in Bonn für den Bereich Gesundheitspolitik 1992 Referatsleiter für den Bereich juristische Grundsatzfragen im AOK-Bundesverband, Bonn 1992 Tätigkeit im Bundesministerium für Gesundheit, Bonn 1992 Tätigkeit als Rechtsanwalt, Münster 1997 Justitiar der Deutschen Röntgengesellschaft 2006 Vorstandsmitglied im Bundesverband Managed Care e.v. (BMC), Berlin 2010 Vorsitzender BMC-Regional, Münster 2014 Ernennung zum Honorarprofessor an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster FOCUS-SPEZIAL 2013, 2014, 2015: Rechtsanwälte Wigge zählt zu den Top-Anwälten/Wirtschaftskanzleien Deutschlands

3 AGENDA Honorar-, Konsiliar- und Belegärzte im Krankenhaus

4 Konsiliararzt Fachärztinnen und Fachärzte, die aus medizinischen Gründen vom Patienten oder von einer medizinischen Einrichtung zugezogen werden Der primäre Vertragspartner des Behandlungsvertrages deckt das Fachgebiet des Konsiliararztes nicht ab bzw. empfiehlt dessen Zuziehung Beispiele: Krankenhaus hält Fachrichtung nicht im Hause vor (z.b. Radiologie) Einbindung von Laborärzten, Pathologen Vertragsparteien sind: Krankenhaus und Konsiliararzt (totaler Krankenhausaufnahmevertrag) Patient und Konsiliararzt (gesonderter Vertrag, ambulante Behandlung)

5 Honorar(vertretungs-)arzt Fachärztinnen und Fachärzte, die in medizinischen Einrichtungen zeitlich befristet freiberuflich auf Honorarbasis tätig sind Tätigkeit in verschiedenen Ärztekammerbezirken (Problem: Heilberufsgesetze der Länder, Meldeordnungen der Landes- Ärztekammern) Wechsel der Mitgliedschaft führt zu Einbußen bei der Altersrente (Überleitungsabkommen der Ärzteversorgungs-werke) Anerkennung von Fort- und Weiterbildung nicht hinreichend ermöglicht Eigene Berufshaftpflichtversicherung, es sei denn subsidiär angebotene Berufshaftpflichtversicherung über Einrichtung reicht aus.

6 Niedergelassener (Vertrags-) Arzt, der auf Basis eines Kooperationsvertrages spezifische Leistungen für Kliniken erbringen (z.b. als Operateure), ohne belegärztlich tätig zu werden Neben der vertragsärztlichen Tätigkeit (zeitliche Vereinbarkeit) Keine Teilanstellung Merkmale der Selbständigkeit Honorar(kooperations-)arzt Eigene Berufshaftpflichtversicherung Eigene Kranken-, Pflegeversicherung und Altersvorsorge Exkurs: Vertragsarzt in der Teil-Anstellung im Krankenhaus Neben vertragsärztlicher Tätigkeit Erfordernis der Arbeitslosenversicherung Vergütung/Gehalt Grenzen der Flexibilität

7 Belegarzt Niedergelassener (Vertrags-) Arzt, der berechtigt ist, seine Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten (vgl. 121 SGB V, 18 KHEntgG). Leistungen des Belegarztes sind 1. seine persönlichen Leistungen, 2. der ärztliche Bereitschaftsdienst für Belegpatienten, 3. die von ihm veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden, 4. die von ihm veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

8 Krankenhausrechtliche Vorgaben

9 Abrechenbarkeit von KH-Leistungen Dritter Begriff der KH-Leistungen wird definiert in 2 KHEntgG. Einordnung der Leistungen von Honorar- und Konsiliarärzten unter die Regelung des 2 KHEntgG bislang unklar. Bisherige BSG-Rechtsprechung restriktiv: Hauptleistungen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nur durch angestellte Krankenhausärzte! Kein Einkauf der wesentlichen Krankenhausleistungen bei niedergelassenen Ärzten! Niedergelassener Arzt darf im Rahmen von Krankenhausleistungen nur unterstützend und ergänzend, also rein konsiliarärztlich tätig werden1 (vgl. LSG Sachsen, Urteil vom , Az.: L 1 KR 103/07 Kernleistungen ; BSG, Urteil vom , Az.: B 6 KA 11/10 R, ambulante Operationen ; BSG, Urt. v , Az.: B 1 KR 12/15 R.)

10 Änderung des 2 KHEntgG (PsychEntgG vom 21. Juli 2012) (1) Krankenhausleistungen nach 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. (2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch 1. [ ] 2. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter, 3. [ ]

11 Ämderung des 2 KHEntgG (PsychEntgG vom 21. Juli 2012) (3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.

12 Sicherstellung der gleichen Anforderungen ( 2 Abs. 3 KHEntgG) Es besteht die Verpflichtung der Krankenhäuser sicherzustellen, dass die Ärztinnen und Ärzte die fachlichen Anforderungen und Nachweispflichten in dem Umfang erfüllen, wie sie für das Krankenhauspersonal bestehen, z.b. Facharztqualifikation Fortbildungszertifikate der Ärztekammern Einweisung gem. Medizinprodukte-Betreiberverordnung Teilnahme an Instrumenten des Qualitäts-Risikomanagements Kenntnisse der Standard- sowie Notfallabläufe und Verfahren im Tätigkeitsbereich Kenntnisnahme der einschlägigen Dienstanordnungen Einhaltung der gesetzl. Regelungen bzgl. Gesundheitsschutz, Gefahrenabwehr und Arbeitszeit, (vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 17/9992, S. 26)

13 Nicht fest angestellte Ärzte 1. Der Wortlaut der Neuregelung lässt nicht erkennen, dass nicht fest angestellte Ärzte im Sinne des Absatzes 1 auch Ärzte sein können, die überhaupt nicht angestellt sind. 2. Nicht fest angestellte Ärzte im Sinne des 2 Abs. 1 KHEntgG sind nach 620 Abs. 3 BGB i.v.m. 14 TzBfG befristet (oder nach 622 Abs. 5 Nr. 1 BGB unbefristet angestellte Aushilfskräfte, bei denen eine kürzere als die gesetzliche Mindestkündigungsfrist vereinbart werden kann, wenn das Arbeitsverhältnis nicht über die Zeit von drei Monaten hinaus fortgesetzt wird). Zu denken ist auch an die Arbeit auf Abruf gemäß 12 TzBfG (Leiharbeitnehmer fallen nicht darunter). (LSG Ba-.Wü., Urteil vom :Az.: L 5 R 3755/11)

14 Bundessozialgericht Urt. v , Az.: B 1 KR 12/15 R Durch die Neuregelungen in 20 Abs. 2 Ärzte-ZV und in 2 KHEntgG wird ausdrücklich gesetzlich verankert, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch Vertragsärzte erbringen lassen können. 1. Daraus folgt, dass Ärzte, die nicht niedergelassen sind, zur Leistungserbringung im Krankenhaus nach 2 Abs. 1 KHEntgG grundsätzlich nur im Rahmen eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses im Sinne von 7 Abs. 1 SGB IV eingesetzt werden dürfen. 2. Die Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch niedergelassene Ärzte ist dagegen auch im Rahmen eines Kooperationsverhältnisses möglich. Voraussetzung ist allerdings, dass die übrigen Voraussetzungen für ein Beschäftigungsverhältnis i.s.d. 7 Abs. 1 SGB IV nicht vorliegen; z.b. keine übermäßige Einbindung in den Klinikalltag. 3. Nicht entschieden wurde bisher, ob Voraussetzung ist, dass die kooperierenden Ärzte im Sinne des 2 Abs. 1 und 3 KHEntgG niedergelassene Vertragsärzte sein müssen (Anmerkung: Dagegen spricht der Wortlaut in 2 Abs. 1 KHEntgG, der anders als 18 Abs. 1 KHEntgG Belegarzt und 115a, 115b SGB V nur von Ärztinnen und Ärzten und nicht von Vertragsärzten spricht).

15 Sozialversicherungsrechtliche Vorgaben

16 Freiberufliche ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus Scheinselbständigkeit? 7 SGB IV (1) Beschäftigung ist die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis. Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers. 1. Bei Leistung von Diensten höherer Art kann die Eingliederung allein schon eine persönliche Abhängigkeit begründen. 2. Das ist dann der Fall, wenn dem Arbeitgeber eine Einflussnahme auf die Art der Ausführung einer Tätigkeit rechtlich versagt (z.b. gegenüber Ärzten) oder aus tatsächlichen Gründen, etwa wegen der überragenden Sachund Fachkunde des Dienstleistenden, nicht möglich ist (z.b. Krankenhausträger gegenüber ärztlichem Personal und Hebammen). In diesen Fällen kommt für die Abgrenzung des Beschäftigungsverhältnisses von der selbstständigen Tätigkeit dem Merkmal der Eingliederung in einen übergeordneten Organismus das entscheidende Gewicht zu. (BSG SozR Nr. 45 m.w.n. S. 68)

17 Freiberufliche ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus vs. Scheinselbständigkeit? Indizien für eine Arbeitnehmerstellung von hinzugezogenen Ärzten im Krankenhaus: 1. Weisungsrecht des Krankenhausträgers sowie des Chefarztes gegenüber dem Honorararzt, 2. Einbindung des Honorararztes in die Dienstpläne des Krankenhauses, 3. Abstimmung der Behandlungs- und Arbeitsabläufe, sowie der Urlaubsplanung, 4. kein Haftungsrisiko des Honorararztes, 5. kein eigenes unternehmerisches Risiko des Honorararztes. Die Entscheidung erfolgt im Wege einer Gesamtbewertung sämtlicher, die Kooperation prägenden Umstände. Die zeitliche Dauer der Kooperationstätigkeit ist für diese Bewertung nicht entscheidend.

18 Freiberufliche ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus vs. Scheinselbständigkeit? Anforderungen an eine freiberufliche Tätigkeit des Konsiliararztes: 1. Bestimmung des Zeitraums und des Tätigkeitsgebietes unter ausdrücklichem Hinweis, dass der Konsiliararzt keine Arbeitnehmerpflichten übernimmt. 2. Spezifikation der Vergütung und sonstigen Konditionen für die konkrete konsiliarärztliche Tätigkeit. 3. Bekräftigung des Einsatzes in selbständiger Tätigkeit und nicht in einem Arbeitsverhältnis. 4. Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung und Haftungs-regelung des Arztes gegenüber der Klinik. 5. Kündigungsmöglichkeit ohne Kündigungsschutz.

19 Freiberufliche ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus vs. Scheinselbständigkeit? Anforderungen an eine freiberufliche Tätigkeit des Konsiliararztes: 6. Zeitsouveränität des Konsiliararztes beachten. 7. keine einseitige Zuweisung von Folgearbeiten. 8. Frühbesprechungen nur zur Information über Aufträge. 9. keine Urlaubsgewährung. Rechtsprechung: LSG NRW, Urteil v L 11 (8) R 50/60; SG Münster, Urteil v S 14 R 180/12; SG Berlin, Urteil v S 208 KR 102/09.

20 Weitere Aspekte LAG Hessen, Urt. v , Az.: 16 Sa 1213/12: 1. Tätigkeit in Räumlichkeiten des Krankenhauses kein Indiz für Arbeitsverhältnis, auch wenn die Arbeit des Honorararztes vorher von einem angestellten Arzt durchgeführt wurde. 2. Die Vereinbarung eines Tageshonorars indiziert kein zeitliches Direktionsrecht. Dies gelte auch dann nicht, wenn verbunden mit dem Tageshonorar ein Zeitfenster für die Tätigkeit, beispielsweise max. 8:00 bis 16:00 Uhr, für Überstunden der durchschnittliche Stundensatz vereinbart wurde. Dadurch würde nicht die zeitliche Lage der Arbeitszeit verbindlich festgeschrieben, sondern vielmehr nur geregelt, für welche Tätigkeitsdauer das Tageshonorar anfallen solle. 3. Die Bemühung um Zuweiserstrukturen für das Krankenhaus ist keine Stabsfunktion, die nur von Angestellten wahrgenommen werden darf. 4. Eine unbefristete Gestaltung des Honorararztvertrages ist kein zwingender Hinweis für eine persönliche Abhängigkeit des Honorararztes.

21 Honorararzt als Wahlarzt 1. Der Bundesgerichtshof hat entschieden (Urt. v , Az.: III ZR 85/14), dass es nicht möglich ist, dass ein Honorararzt im Krankenhaus wahlärztliche Leistungen erbringt. Der BGH stützt sich dabei maßgeblich auf den Wortlaut des 17 Abs. 3 KHEntgG: Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses ( ) 2. Möglich ist allerdings die Leistungserbringung vom Krankenhaus veranlasster Leistungen außerhalb des Krankenhauses durch einen Honorararzt ( 17 Abs. 3 S. 1 a. E. KHEntgG). 3. Das Bundesverfassungsgericht hält die BGH-Entscheidung für rechtskonform, hat aber offen gelassen, ob dies auch bei einer Wahlleistungsvereinbarung des Krankenhausträgers gilt, die einen Honorararzt enthält. In dem vom BGH entschiedenen Fall hatte der Honorararzt eine eigene Vereinbarung verwandt.

22 Belegarzt als Wahlarzt Die Problematik stellt sich ausschließlich bei Patienten mit privater Krankenzusatzversicherung: 1. Belegarzt ist kein Wahlarzt im Sinne des KHEntgG, da Wortlaut des 17 Abs. 3 KHEntgG entgegensteht. 2. Die belegärztliche Leistung ist Teil des vertragsärztlichen Leistungskataloges, so dass grds. keine zusätzliche Abrechnung möglich ist. Davon kann nur unter den Voraussetzungen des 18 Abs. 8 BMV-Ä abgewichen werden: Der Patient muss nach Aufklärung, dass die Erstattung ggf. nicht gesichert ist, und er die Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ohnehin erhielte, trotzdem verlangen, auf Selbstzahlerbasis behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigen. Das Problem ist, dass zahlreiche PKV- Zusatzverträge keine belegärztlichen Leistungen umfassen. (vgl. LG Regensburg, Urt. v , Az.: 2 S 118/12; LG München I, Urt. v , Az.: 31 S 10595/10).

23 Zuweisungsverbot und Kooperationen

24 Ausgangslage Der einweisende Arzt ist für Krankenhäuser der Anker im Markt. Wilfried von Eiff, Leiter Centrum für Krankenhausmanagement (Financial Times, Arzt- und Krankenhaus, 7/2007) Gerade in Konkurrenzsituationen ist eine enge Bindung an die einweisenden Ärzte ein entscheidender Faktor dafür, dass Patienten zu uns kommen. Dr. Michael Philippi, Vorstandsvorsitzender Sana Kliniken AG (Financial Times, Arzt- und Krankenhaus, 7/2007)

25 Ausgangslage Fangprämien für Ärzte sind nicht hinnehmbar. Die freie Arzt- und Krankenhauswahl ist oberstes Patientenrecht. Karl-Josef Laumann am 25. September in Düsseldorf (Das Krankenhaus, 10/2009) Die sinnvolle und gewollte Verzahnung des ambulanten und des stationären Sektors muss von den Berichten über Prämienforderungen von Ärzten für die Einweisung in ein bestimmtes Krankenhaus strikt abgegrenzt werden. KGNW-Präsident Karsten Gebhardt (Das Krankenhaus, 10/2009)

26 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 31 Abs. 1 MBO-Ä (1) Ärztinnen und Ärzten ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten oder Untersuchungsmaterial oder für die Verordnung oder den Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren.

27 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 73 Abs. 7 SGB V Einführung einer entsprechenden Regelung im Vertragsarztrecht durch das GKV-VStG zum : (7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

28 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 31 a KHGG NRW Rechtsgrundlage für krankenhausrechtliche Sanktionsmöglichkeiten bei unzulässigen Kooperationsformen Wortlaut des 31 a KHGG NRW: (1) Krankenhäusern und ihren Trägern ist es nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu gewähren, zu versprechen, sich gewähren oder sich versprechen zu lassen. Regelung des 31 a KHGG NRW wurde mit Wirkung ab eingefügt.

29 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 31 a KHGG NRW 31 a Abs. 1 KHGG NRW verbietet jegliche Vorteilsgewährung, sofern sie in direktem Zusammenhang mit der Zuweisung von Patientinnen und Patienten steht, z.b.: Unangemessen hohes Entgelt für ärztliche Leistungen des Arztes im KH. Beteiligung des überweisenden Arztes am Liquidationserlös des KH, ohne eigenen Leistungsanteil. Honorare für angebliche Beratungsleistungen. Koppelgeschäfte, die die Höhe der Vergütung von der Anzahl der in Auftrag gegebenen Leistungen bzw. überwiesenen Patienten abhängig machen. Maßgeblich ist immer der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit (vgl.lt-drs. 14/10405)

30 Zuweisung gegen Entgelt Teleologische Auslegung Grundvoraussetzung für einen Verstoß gegen 31 MBO-Ä ist eine Entgeltzahlung oder eine Gewährung von Vorteilen für die Zuweisung von Patienten: Der Begriff der Zuweisung in 31 NdsBOÄ umfasst alle Fälle der Überweisung, Verweisung und Empfehlung von Patienten an bestimmte andere Ärzte, an Apotheken, Geschäfte oder Anbieter von gesundheitlichen Leistungen. Entscheidend ist insoweit allein, dass der Arzt für eine erfolgreiche Patientenzuführung an einen anderen Leistungserbringer einen Vorteil erhält oder sich versprechen lässt. (BGH, Urt. v , Az.: I ZR 112/08, MedR 2011, 500, 506.) 1. Dieser Schutzzweck gebietet es, jede Art der Patientenvermittlung gegen Entgelt oder sonstiger Weise, die ihren Grund nicht in der Behandlung selbst haben, als verbotswidrig anzusehen. 2. Der Begriff der Zuweisung setzt daher begrifflich voraus, dass an dem berufsrechtswidrigen Verhalten mehrere Ärzte oder Ärzte unterschiedlicher Fachgebiete oder Ärzte und andere Leistungserbringer beteiligt sind (z.b. nicht der Fall bei der Gründung einer Einkaufsgesellschaft von Ärzten gleicher Fachrichtung). 3. Voraussetzung für eine berufs- und vertragsarztrechtswidrige Zusammenarbeit oder gesellschaftsrechtliche Beteiligung ist auch, dass die Gewinnbeteiligung auf einer medizinisch nicht begründeten Patientenzuführung beruht (z.b. nicht der Fall, wenn der Arzt zur Überweisung von Patienten an bestimmte Leistungserbringer gesetzlich berechtigt ist, wie Belegarzt oder Schwerpunktapotheke).

31 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 1. OLG Düsseldorf, Urteil v , Az.: I-20 u 121/08 Kooperationsvertrag zwischen Krankenhaus und Vertragsärzten über sektorenübergreifende Versorgung: Vertragsarzt verpflichtet sich, seinen Patienten eine Vorstellung im KH zu empfehlen. Krankenhaus verpflichtet sich, den Vertragsarzt dann mit der Erbringung der prästationären Leistungen zu beauftragen. Unzulässige Zuweisung i.s.v. 31 M-BO, da die Empfehlung des Vertragsarztes zur Vorstellung im KH nicht auf Grund ärztlicher Erwägungen, sondern u.a. auch aus eigenen finanziellen Interessen ausgesprochen wurde.

32 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 2. LSG Baden-Württemberg, Urteil v , Az.: L 5 KR 141/14 ER-B Rahmenvereinbarung des Krankenhauses mit niedergelassenen Ärzten über "vor- bzw. nachstationäre Auftragsleistungen Leistungen nach 115 a SGB V: Es handelte sich um Leistungen, die der Vertragsarzt ohnehin im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erbringen musste (und von der Kassenärztlichen Vereinigung vergütet bekam). Dem Vertragsarzt wurden zudem Gebühren für Leistungen zugesichert werden, die außer Verhältnis zum Arbeitsaufwand stehen. Es handelte sich um unzulässige Zuweiservergütungen nach 73 Abs. 7 SGB V.

33 Verbot der Zuweisung gegen Entgelt 73 Abs. 7 SGB V Andere Problemfelder: 1. Zuwendungen an Vertragsarzt als (teilweise) unzulässiges Patientenkopfgeld? 2. Honorararzt als Überweiser an sich selbst? 3. Das MVZ als völlig legaler Patientensauger? 4. Gesellschaftsrechtliche Beteiligung des Vertragsarztes, z.b. an einem Belegkrankenhaus.

34 Angemessenheit des Honorars des Konsiliararztes

35 Die Angemessenheit des Entgelts Was bedeutet wirtschaftlich angemessen? 1. Verhandlungsposition? 2. Spezielle Kenntnisse und Erfahrungen berücksichtigungsfähig? 3. Beurteilungsspielraum der Vertragspartner? Theorie 1: Was wirtschaftlich angemessen ist, entscheidet der Markt. Grenze: Nichtig ist insbesondere ein Rechtsgeschäft, durch das jemand unter Ausbeutung der Zwangslage, der Unerfahrenheit, des Mangels an Urteilsvermögen oder der erheblichen Willensschwäche eines anderen sich oder einem Dritten für eine Leistung Vermögensvorteile versprechen oder gewähren lässt, die in einem auffälligen Missverhältnis zu der Leistung stehen. (vgl. 138 Abs. 2 BGB)

36 Die Angemessenheit des Entgelts Theorie 2: Was wirtschaftlich angemessen ist, entscheidet das Gesetz. 612 Abs. 2 BGB: (2) Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen. - 5 GOÄ: (1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. (2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zubleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. - EBM I Allgemeine Bestimmungen: Der Einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der berechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander b KHG: Die jährliche Pflege und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems basiert auf den Kosten- und Leistungsdaten einer Stichprobe deutscher Krankenhäuser. Die Kostendaten werden dabei im Rahmen eines Ist-Kosten-Ansatzes auf Vollkostenbasis anhand der Vorschriften des Kalkulationshandbuches in den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern einheitlich ermittelt ( sog. Inek-Kalkulation).

37 Die Angemessenheit des Entgelts Jeder Maßstab zur Bemessung der ärztlichen Vergütung verfolgt aber eigene Steuerungsinteressen! 1. GOÄ: Maßstab soll den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen. 2. EBM: unter Berücksichtigung sozialrechtlicher Vorgaben entwickelter Maßstab mit schwankender Vergütung/Leistung auf Grund gedeckelter Gesamtvergütung. 3. Inek-Kalkulation: auf freiwilliger Teilnahme basierender Maßstab, der aber nicht das wirtschaftliche Risiko des kooperierenden Arztes berücksichtigt.

38 Die Angemessenheit des Entgelts Jedoch gelten für die Zusammenarbeit zwischen Konsiliarärzten und Krankenhäusern die amtlichen Gebührenordnungen nicht unmittelbar: Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen unterliegen nicht den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte. (BGH, Urt. v , Az.: III ZR 110/09) Hieraus folgt für die Angemessenheit: Aus dieser Besonderheit ergeben sich, wie beiden Vertragsteilen bewusst ist, die für die Angemessenheit der Vergütung wesentlichen Parameter. Dies im Einzelnen zu regeln, ist Sache der jeweiligen Vertragsparteien, die sich am ärztlichen Gebührenrecht orientieren können.

39 Die Angemessenheit des Entgelts Theorie 3: Was wirtschaftlich angemessen ist, entscheidet das Gesetz unter Berücksichtigung der jeweiligen Leistungsbeziehung, wobei den Vertragspartnern ein Gestaltungskorridor (aus Inek-Kalkulation, EBM und GOÄ wird eine Unter- und Obergrenze der Vergütung gebildet) verbleibt. Kernfrage: Sind die Vertragspartner bei der Bemessung der Vergütung innerhalb des Korridors frei? 1. Bemessung der Vergütung innerhalb des Korridors nicht überprüfbar (so Schneider/Ebermann HRRS 2013,S. 8). 2. Bemessung der Vergütung innerhalb des Korridors voll überprüfbar (so Kölbel NStZ 2011,195 ff.). 3. Bemessung der Vergütung innerhalb des Korridors nur eingeschränkt überprüfbar (Offenlegen der Begründung: z.b. besondere Qualifikation, Operationsergebnisse über dem Standard; Willkürgrenze).

40 Die Angemessenheit des Entgelts Was bedeutet nachvollziehbar? Die getroffene Vereinbarung muss die wesentlichen wirtschaftlichen Erwägungen der Vertragspartner erkennen lassen Transparenzprinzip = keine Pauschalen Was bedeutet festgelegt? Dokumentationsgrundsatz = keine Handschlag geschäfte

41 Beteiligung des Belegarztes an einem Krankenhaus

42 Es stellen sich in diesem Zusammenhang zwei grundsätzliche Fragen: 1. Ist die Behandlung von eigenen Patienten durch einen Arzt, an der er als Gesellschafter beteiligt ist, rechtlich problematisch? ( Zuweisungsverbot ) 2. Stellt die gesellschaftsrechtliche Beteiligung eines Arztes an einer Belegklinik, ein rechtliches Problem dar, wenn er in dieser Klinik auch eigene Patienten behandelt? ( Beteiligungsverbot )

43 Belegarzt nach Bundesmantelvertrag Ärzte 38 Stationäre vertragsärztliche (belegärztliche) Behandlung Stationäre vertragsärztliche Behandlung (belegärztliche Behandlung) liegt vor, 1. wenn und soweit das Krankenhaus gemäß 108 SGB V zur Krankenbehandlung zugelassen ist, 2. wenn die Krankenkasse Krankenhausbehandlung oder stationäre Entbindung gewährt, 3. wenn die stationäre ärztliche Behandlung nach dem zwischen der Krankenkasse und dem Krankenhaus bestehenden Rechtsverhältnis nicht aus dem Pflegesatz abzugelten ist und 4. wenn der Vertragsarzt gemäß 40 als Belegarzt für dieses Krankenhaus anerkannt ist.

44 Belegarzt nach Bundesmantelvertrag Ärzte 40 Verfahren zur Anerkennung als Belegarzt (1) Die Anerkennung als Belegarzt setzt voraus, dass an dem betreffenden Krankenhaus eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung nach Maßgabe der Gebietsbezeichnung (Schwerpunkt) der Weiterbildungsordnung in Übereinstimmung mit dem Krankenhausplan oder mit dem Versorgungsvertrag eingerichtet ist und der Praxissitz des Vertragsarztes in räumlicher Nähe dieser Belegabteilung liegt. (2) [ ] (4) Die Anerkennung als Belegarzt endet mit der Beendigung seiner vertragsärztlichen Zulassung oder mit der Beendigung der Tätigkeit als Belegarzt an dem Krankenhaus, für welches er anerkannt war. Die Verbände der Krankenkassen sind vom Ende der Anerkennung zu benachrichtigen. Ist ein Ruhen der vertragsärztlichen Zulassung angeordnet, ruht auch die belegärztliche Tätigkeit.

45 Zulässigkeit der Gesellschafterstellung des Belegarztes Grundsätzlich haben Ärzte das Recht, Krankenhäuser zu betreiben: Für die verfassungsrechtliche Beurteilung ist ferner von Bedeutung, dass es, obwohl es Ärzten nicht untersagt ist, Kliniken und Sanatorien zu betreiben sich dabei um gewerbliche, auf Gewinnerzielung ausgerichtete Unternehmen handelt. Der Gesetzgeber, dem die rechtliche Ordnung von Berufsbildern obliegt, hat davon abgesehen, eine ärztliche und eine gewerblich-unternehmerische Tätigkeit für unvereinbar zu erklären. [ ] Wenn aber Ärzte befugt sind, sich trotz ihrer Eigenschaft als Freiberufler gewerblich auf dem Gebiet des Heilwesens zu betätigen, dann führt dies zwangsläufig zu einer Verquickung ärztlicher und gewerblicher Tätigkeiten [ ] BVerfG, Beschl. v , Az.: 1 BvR 38/78 Hierauf verweist ausdrücklich die Bundesärztekammer!

46 Zulässigkeit der Gesellschafterstellung Stellungnahme der Bundesregierung vom (BT-Drs. 13/7116): Hält die Bundesregierung es unter standes- oder wettbewerbsrechtlichen oder anderen Gesichtspunkten für bedenklich, dass Fachärzte, insbesondere Orthopäden, die in wachsender Zahl Gesellschafter von Reha-Zentren sind, ihrem Reha-Zentrum die Patienten und Patientinnen, die sie als Ärzte behandelt haben, zur Massage oder Krankengymnastik zuführen, und was gedenkt sie ggf. dagegen zu tun? (Anfrage Abgeordneter Meyer, SPD) ( ) Wenn solche Ärzte einem Rehabilitations-Zentrum, an dem sie beteiligt sind, eigene Patienten zur Krankengymnastik oder Massage zuweisen, dürfte dies nicht zu beanstanden sein, sofern die Verordnung jeweils im Einzelfall medizinisch indiziert ist und von dem Zentrum fachgerecht und wirtschaftlich erbracht wird. (Parlamentarische Staatssekretärin beim Bundesminister für Gesundheit Bergmann-Pohl)

47 Zulässigkeit der Gesellschafterstellung Gesellschafterstellung grundsätzlich zulässig! Niemand hat im übrigen bislang daran Anstoß genommen, wenn Belegärzte ihre Patienten stationär in Kliniken betreuen, die ihnen ganz oder anteilig gehören. (Ratzel, in Ratzel/Lippert, Kommentar zur Musterberufsordnung der deutsche Ärzte (MBO), 2015, 31 MBO, Rn. 17) Folgende Beschränkungen werden jedoch u. a. angenommen: Keine verschleierten sonstigen Einnahmen! Keine Abhängigkeit des Gewinnanteils unmittelbar von der Anzahl der erbrachten Leistungen bzw. aus dem Zuweisungsverhalten! Somit scheiden pauschale Umsatzbeteiligungen, z.b. aus den DRG-Entgelten pro Fall, aus! Kein Beteiligungsmodell, bei dem der überweisende Arzt keine oder nur eine geringe Einlage zu leisten hat und somit kein wirtschaftliches Risiko trägt!

48 128 Abs. 2 SGB V 128 Absatz 2 Satz 3 i.d.f. des GKV-VStG: Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen können. 48

49 128 Abs. 2 SGB V Begründung zum Gesetzesentwurf des GKV-VStG: Mit der Änderung soll verhindert werden, dass Vertragsärztinnen und ärzte das Zuwendungsverbot durch Beteiligung an Unternehmen von Leistungserbringern im Hilfsmittelbereich umgehen. Unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs wird klargestellt, dass auch Einkünfte aus solchen Beteiligungen unzulässige Zuwendungen sind, wenn deren Höhe durch das Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten von den Vertragsärztinnen und ärzten selbst maßgeblich beeinflusst werden kann.

50 BGH-Urteil Hörgeräteversorgung II vom , Az.: I ZR 111/08 1. Gesellschaftsrechtliche Beteiligungen nach dem Grad der Zuweisung von Patienten grundsätzlich unzulässig wegen 31 MBO Zuweisung gegen Entgelt (z.b. keine prozentuale Beteiligung des Krankenhauses an den Einnahmen der radiologischen Praxis). 2. Anders betrachtet der BGH die mittelbare Situation der gesellschaftsrechtlichen Beteiligung über allgemeine Gewinnausschüttungen. 3. Zulässigkeit abhängig vom Gesamtumsatz des Unternehmens, dem Anteil der Verweisungen des Arztes an diesem und der Höhe seiner Beteiligung. 4. Die Unzulässigkeit der Beteiligung kann sich schon aus der Gesamt-höhe der dem Arzt aus ihr zufließenden Vorteile ergeben, sofern diese in spürbarer Weise von seinem eigenen Verweisungsverhalten beeinflusst wird.

51 OVG Münster, LandesberufsG für Heilberufe Urteil vom Az.: 6t A 1816/09.T Sachverhalt: Fachärzte innere Medizin, Schwerpunkt Onkologie waren vom 2005 bis 2009 an einer Arzneimittel GmbH beteiligt (8 Ärzte, 5 Apotheker), Vertrieb Arzneimittel und Herstellung Zytostatikazubereitungen, Stammkapital 1,15 Mio. ; Gesellschaftsanteile bis zu ,-, Einkünfte aus der Kapitalbeteiligung von bis zu ,- p.a.

52 OVG Münster, LandesberufsG für Heilberufe Urteil vom Az.: 6t A 1816/09.T Das Verbot des 31 BO gilt nicht nur, wenn eine Arzt einem anderen Arzt Patienten überweist, sondern auch für Zuführungen an die in 34 Abs. 5 BO genannten Apotheken, Geschäfte oder Anbieter gesundheitlicher Leistungen. Vorteile i.s. der 31, 34 BO können auch Gewinne oder sonstige Einnahmen aus gesellschaftsrechtlichen Beteiligungen sein. Es liegt ein Verstoß vor, wenn nach dem Geschäftsmodell ein spürbarer Einfluss auf den Gewinn des Unternehmens dadurch erzielt wird, dass die Patienten an Apotheker verwiesen werden, die ebenfalls beteiligt sind. Ob dies der Fall ist, hängt grundsätzlich vom Gesamtumsatz des Unternehmens, dem Anteil der Verweisungen des Arztes an diesem und der Höhe seiner Beteiligung ab. Die Unzulässigkeit der Beteiligung kann sich aber bereits aus der Gesamthöhe der dem Arzt aus ihr zufließenden Vorteile ergeben, sofern diese in spürbarer Weise von seinem eigenen Verweisungsverhalten beeinflusst wird.

53 OVG NRW: Auslegungskriterium OVG NRW spürbare Beeinflussung Die Unzulässigkeit der Beteiligung kann sich auch aus der Gesamthöhe der dem Arzt aus ihr zufließenden Vorteile ergeben, sofern diese in spürbarer Weise von seinem eigenen Verweisungsverhalten beeinflusst wird. 1. Eine unangemessene Höhe der Vergütung ist jedenfalls dann gegeben, wenn Unternehmensgewinne erzielt werden, die ansonsten realistischer Weise nicht möglich wären. Es sind also die Investitionskosten mit dem Gewinn in Relation zu setzen (OVG NRW, Urt. v ). 2. Kriterium der Angemessenheit der Vergütung: Es ist sachgerecht, diese vom Markt auf ihre Angemessenheit geprüften Vergütungen der Beurteilung der Angemessenheit der von der Beklagten angebotenen Vergütungen zugrunde zu legen. (vgl. OLG Köln, Urt. v , Az.: 6 U 46/05)

54 Auslegungskriterium OVG NRW spürbare Beeinflussung 3. Methode des Fremdvergleichs nach BFH als Bemessungsgrundlage für die Angemessenheit der Vergütung: Zu den Maßstäben für die Beurteilung der Angemessenheit einer Vergütung können u.a. diejenigen Entgelte gehören, die gesellschaftsfremde Arbeitnehmer des betreffenden Unternehmens beziehen (interner Fremdvergleich) oder die - unter ansonsten vergleichbaren Bedingungen - an Fremdgeschäftsführer anderer Unternehmen gezahlt werden (externer Fremdvergleich). (BFH, Urt. v , Az.: I R 38/02)

55 Umgehungsverbote 1. Hält ein Dritter die Anteile als Strohmann tritt ebenfalls Unzulässigkeit ein. (BGH, Urt. vom , Az.: I ZR 111/08) 2. Gesellschaftsrechtliche Beteiligung eines Verwandten des Arztes erfüllt den Tatbestand des 31 BO, wenn der Verwandte die Beteiligung zur Umgehung des 31 BO anstelle des Arztes hält und somit als Treuhänder oder Strohmann fungiert. In einem solchen Fall ist die Beteiligung des Verwandten nicht anders als eine unmittelbare Beteiligung des Arztes selbst zu bewerten. (OVG Münster, Urteil vom Az.: 6t A 1816/09.T) Frage: Sollte ein z.b. Orthopäde, der mit einer Frau verheiratet ist, die Eigentümerin eines Sanitätshauses ist, Gütertrennung vereinbaren, um sich zukünftig nicht strafbar zu machen? Wäre dies überhaupt ein Strafausschließungsgrund?

56 Erträge aus Beteiligungen an Kliniken Ergebnis: Eine unzulässige und strafbare Verknüpfung zwischen Beteiligung und medizinischen Entscheidungen kann vorliegen, wenn ein Arzt einem Unternehmen, an dem er selbst beteiligt ist, einen Patienten zuführt und er für die Zuführung des Patienten wirtschaftliche Vorteile, etwa eine Gewinnbeteiligung, erhält. Vereinbarungen, nach denen die Gewinnbeteiligung oder sonstige Vorteile des Arztes unmittelbar von der Zahl seiner Verweisungen oder dem damit erzielten Umsatz abhängen, sind danach stets unzulässig. Ist der Arzt nur mittelbar, insbesondere über allgemeine Gewinnausschüttungen am Erfolg eines Unternehmens beteiligt, kommt es für die Zulässigkeit der Beteiligung darauf an, ob er zur Zuweisung berechtigt war und ob er bei objektiver Betrachtung durch seine Patientenzuführung einen spürbaren Einfluss auf den Ertrag aus seiner Beteiligung nehmen kann.

57 Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen Quelle: kma, September 2012

58 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen 299a StGB-E (alt) Bestechlichkeit im Gesundheitswesen (1) Wer als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er bei der Verordnung oder der Abgabe von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten oder bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial 1. einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge oder 2. seine berufsrechtliche Pflicht zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit verletze, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Ebenso wird bestraft, wer als Angehöriger eines Heilberufs im Sinne des Absatzes 1 einen Vorteil dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er bei dem Bezug von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten, die zur Abgabe an den Patienten bestimmt sind, seine berufsrechtliche Pflicht zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit verletze. Gesetzentwurf der Breg. vom , BT-Drucks. 18/6446

59 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen 299a StGB-E (neu) Bestechlichkeit im Gesundheitswesen (1) Wer als Angehöriger eines Heilberufs, der für die Berufsausübung oder die Führung der Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert, im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er 1. bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, 2. bei dem Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder 3. bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzuge wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Beschlussempfehlung und Bericht der Ausschusses für Recht und Verbraucherschutz vom , BT-Drucks. 18/8106

60 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen 300 StGB-E (neu) Besonders schwere Fälle der Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr und im Gesundheitswesen In besonders schweren Fällen wird die eine Tat nach den 299, 299a oder und 299b mit Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren bestraft. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn 1. die Tat sich auf einen Vorteil großen Ausmaßes bezieht oder 2. der Täter gewerbsmäßig handelt oder als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung solcher Taten verbunden hat. 301 E-StGB Strafantrag Entfällt Beschlussempfehlung und Bericht der Ausschusses für Recht und Verbraucherschutz vom , BT-Drucks. 18/8106

61 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen Aus der Ausschussempfehlung: Die in der ursprünglichen Fassung des Gesetzentwurfs in Absatz 1 Nummer 2 vorgesehene Tatbestandsvariante der Verletzung der berufsrechtlichen Pflicht zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit wird gestrichen. Damit soll Bedenken im Hinblick auf die Unbestimmtheit und Uneinheitlichkeit bei einem Teil der in Bezug genommenen Berufsordnungen Rechnung getragen werden. Die Tatbestandsvariante sollte zur Anwendung kommen, soweit es an einer Wettbewerbslage fehlt, etwa bei Monopolsituationen oder soweit bei medizinisch nicht indizierten Verordnungen nicht von einem Handeln im Wettbewerb aus-zugehen sein sollte (Drucksache 18/6446, S. 21). Allerdings dürfte es im Gesundheitswesen kaum zu echten Monopolsituationen kommen. Damit scheinen berufsrechtliche Regelungen zunächst ausgenommen zu sein

62 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen Allerdings hat 31 Abs. 1 MBO-Ä eine wettbewerbsrechtliche Schutzrichtung im Sinne des UWG! (OLG Schleswig, Urt. v , Az.: 6 U 16/11; BGH, Urt. v , I ZR 182/08) Somit sind berufsrechtliche Fragen der Zuweisung gegen Entgelt weiterhin für strafrechtliche Konsequenzen von Bedeutung.

63 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen Wann ein Verhalten unlauter ist bestimmt u.a. das UWG: 3 a Rechtsbruch Unlauter handelt, wer einer gesetzlichen Vorschrift zuwiderhandelt, die auch dazu bestimmt ist, im Interesse der Marktteilnehmer das Marktverhalten zu regeln, und der Verstoß geeignet ist, die Interessen von Verbrauchern, sonstigen Marktteilnehmern oder Mitbewerbern spürbar zu beeinträchtigen.

64 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen Nach der Rechtsprechung stellen die Berufsordnungen der Landesärztekammern, insbesondere die 30 ff. Marktverhaltensregelungen dar, die ein unlauteres Verhalten im Sinne des 3 a UWG begründen können. (vgl. z.b. BGH, Urt. v , Az.: I ZR 111/08 - Hörgeräteversorgung II) Fazit: 1. Bei der Auslegung der Tatbestandsmerkmale des 299 a und b StGB und der Feststellung, ob ein korruptives, unlauteres Verhalten vorliegt, können die Gerichte in Zukunft auf die berufsrechtlichen Regelungen zurückgreifen. 2. Ein Verstoß gegen berufsrechtliche Regelungen, welche den Schutz der ärztlichen Unabhängigkeit und des Wettbewerbs bezwecken, kann in Zukunft auch ein Indiz für einen Verstoß gegen 299 a ff. StGB darstellen.

65 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen Unrechtsvereinbarung: Das bloße Annehmen eines Vorteils ist zur Tatbestandsverwirklichung allerdings nicht ausreichend. Der Täter muss den Vorteil vielmehr als Gegenleistung für eine zumindest intendierte unlautere Bevorzugung im Wettbewerb oder eine Verletzung von Berufsausübungspflichten in sonstiger Weise fordern, sich versprechen lassen oder annehmen. [ ]. An die nach 299a StGB vorausgesetzte Unrechtsvereinbarung werden damit besondere Anforderungen gestellt. Nicht ausreichend ist es, dass mit der Zuwendung nur das allgemeine Wohlwollen des Nehmers erkauft werden soll oder sie als Belohnung für eine bereits erfolgte Handlung gedacht ist. Gesetzentwurf der BReg vom , BT-Drucks. 18/6446

66 Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen Unrechtsvereinbarung: Ohne Hinzutreten weiterer Umstände kann die Honorierung heilberuflicher Leistungen im Rahmen zulässiger beruflicher Zusammenarbeit grundsätzlich nicht den Verdacht begründen, dass die Einräumung der zugrundeliegenden Verdienstmöglichkeit als Gegenleistung für die Zuweisung des Patienten erfolgen soll und eine Unrechtsvereinbarung vorliegt. Etwas anderes gilt, wenn festgestellt wird, dass das Entgelt nicht entsprechend dem Wert der erbrachten heilberuflichen Leistung in wirtschaftlich angemessener Höhe nachvollziehbar festgelegt worden ist und es eine verdeckte Zuweiserprämie enthält.

67 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Peter Wigge Rechtsanwälte Wigge Honorarprofessor an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Münster Hamburg Lüdinghausen Scharnhorststr. 40 Neuer Wall 44 Mühlenstr. 55 Tel. (0251) Tel. (040) Tel. (02591) Fax (0251) Fax (040) Fax (02591) Internet: