Der Pfefferminzia Newsletter für Versicherungsprofis

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1 Stolpersteine in der PKV Was bei der Krankenversicherung eines Kindes zu beachten ist Mit der Geburt eines Kindes stellt sich für die Eltern die Frage, wo das Kind krankenversichert werden soll. Während sich die Frage bei gesetzlich Versicherten allenfalls auf die Wahl der Krankenkasse beschränkt, sieht es bei privat Versicherten etwas anders. Worauf es dabei zu achten gilt, erklärt Versicherungsexperte Andreas Sokol in seinem Gastbeitrag. Falls ein Elternteil privat versichert ist, besteht unter Beachtung der Vorrausetzungen des Paragrafen 198 VVG Abs. 1 ein Rechtsanspruch auf die Einbeziehung des Kindes in den Vertrag des versicherten Elternteils. Besteht am Tag der Geburt für mindestens ein Elternteil eine Krankenversicherung, ist der Versicherer verpflichtet, dessen neugeborenes Kind ab Vollendung der Geburt ohne Risikozuschläge und Wartezeiten zu versichern, wenn die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. Diese Verpflichtung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender als der des versicherten Elternteils ist. Üblicherweise erfolgt die Nachversicherung eines Kindes in die Unisex-Tarife. Ob und unter welchen Voraussetzungen dies überhaupt möglich ist, bedarf eines näheren Blickes. Für den Fall, dass für ein Elternteil bereits ein Vertrag nach Unisex besteht, lässt sich diese Frage unschwer beantworten. Interessanter sind die Fälle, dass einer oder beide Elternteile noch in Tarifen versichert sind, die geschlechtsdifferenziert kalkuliert sind und sich in der alten Welt befinden. Kein Neuvertrag Zunächst gilt es festzustellen, dass es sich bei der Nachversicherung um keinen Neuvertrag handelt, für den ein Unisex-Tarif vorgeschrieben wäre. Diese Sichtweise ergibt sich zwingend aus der oben genannten Regelung des Paragrafen 198 Abs.1 VVG (demnach wird das Kind in den bestehenden Vertrag einbezogen). Weiterhin ist zu beachten, dass der Begriff neuer Vertrag durch EU-Recht legal definiert wurde. So führen die Leitlinien zur Anwendung der Richtlinie 2004/113/EG vom 13. Januar 2012 aus: 11. Dementsprechend soll die Unisex-Regel nach Artikel 5 Absatz 1 immer dann gelten, wenn a) eine vertragliche Vereinbarung getroffen wird, die die ausdrückliche Einwilligung aller Parteien erfordert, was

2 auch die Änderung eines bestehenden Vertrages miteinschließen kann, und b) die letzte für den Abschluss des Vereinbarung erforderliche Einwilligung einer Partei nach dem 21. Dezember 2012 erfolgt. Bei der Nachversicherung nach Paragraf 198 Abs. 1 VVG müssen eben nicht alle Parteien eine ausdrückliche Einwilligung erbringen. Der Versicherer muss solange die Voraussetzungen des Paragrafen 198 VVG vorliegen aufgrund des Kontrahierungszwangs annehmen. Im Münchener Kommentar (1. Auflage 2009) zu Paragraf 198 VVG führt Hütt in Rn 9 aus: Die Regelung ermöglicht die Einbeziehung des Neugeborenen als Gefahrperson in den von einem Elternteil unterhaltenen Krankenversicherungsvertrag. Die Qualifizierung als Gefahrperson erklärt sich daraus, dass die Eltern hier ein eigenes Risiko, das Ausfluss ihrer Elternpflicht ist, versichern, denn sie sind dem Kind zur Gesundheitssorge verpflichtet. Diese Einbeziehung entsteht nach dem Wortlaut von Satz 1 durch Anmeldung. Dies spricht dafür, dass der Versicherungsschutz durch einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung zustande kommt. In der Gesamtbetrachtung wurde / wird folgende Sichtweise angewendet und praktiziert. Die Kindernachversicherung erfolgt grundsätzlich in Unisex, es sei denn der Elternteil besteht auf Bisex. Genau diese Verfahrensweise erscheint, bei näherer Betrachtung, zumindest fragwürdig. Fall I: Der Versicherer klärt die Eltern über die Möglichkeiten nicht auf und versichert automatisch in Unisex. Für diesen Fall ergeben sich gleich mehrere Probleme. Wie aus Paragraf 198 VVG hervorgeht, besteht der Kontrahierungszwang lediglich bis zur Grenze dergestalt dass, der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender ist als der des versicherten Elternteils. Es wäre also zunächst möglich, diesen Weg zu gehen, solange der Tarif nach U6 keine Mehrleistungen vorsieht. Genau dies widerspricht jedoch der gängigen Praxis, denn die teilweise sehr bedenklichen Darstellungen von Mehrleistungen der neuen Unisex-Tarife gegenüber den Bisex-Tarifen im Rahmen des Tarifwechselrecht nach Paragraf 204 VVG, widerspricht dieser Sichtweise. Solange sich Mehrleistungen darstellen, handelt es sich nicht mehr um eine Einbeziehung im Sinne eines Kontrahierungszwanges, sondern um einen neuen Vertrag. Hilfsweise könnte man

3 gegebenenfalls noch auf die Idee kommen, dass der Versicherer zwar Mehrleistungen bejaht, jedoch auf eine Gesundheitsprüfung im Rahmen von Paragraf 198 VVG verzichtet, solange zumindest die dort genannte Anmeldefrist gewahrt ist. Diese Sichtweise muss auf erhebliche Bedenken stoßen und dürfte, in Anbetracht der Tatsache, dass die substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung zu kalkulieren ist, an den Normen zur Kalkulation des VAG scheitern. Doch noch ein weiterer wesentlicher Aspekt muss Beachtung finden. Das anzumeldende Kind besitzt solange die Möglichkeit der Versicherung nach alter Welt besteht, einen Rechtsanspruch auf den Standardtarif. Diesen Rechtsanspruch verliert das Kind, sobald es in der Unisex-Welt versichert ist. Die Problematik besteht darin, dass das Kind später diese Option nicht wahrnehmen kann, da der Standardtarif bisher immer noch nicht vom Verband als Unisex-Variante angeboten wird. Die Sichtweise im Kollegenkreis und des Autors, dass es sich bei einem Standardtarif um keinen Tarifwechsel handelt, braucht hier nicht erörtert werden, da der Verband Paragraf 204 VVG und die Problematik Standardtarif offensichtlich in seinem Sinne auslegt. Solange dies jedoch so der Fall ist, muss das ganze Konstrukt für Fall 1 auf höchste Bedenken stoßen, denn Paragraf 198 VVG unterliegt Paragraf 208 VVG: Von den Paragrafen 194 bis 199 und 201 bis 207 kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person abgewichen werden. Für die Kündigung des Versicherungsnehmers nach Paragraf 205 kann die Schrift- oder die Textform vereinbart werden. Genau dies passiert jedoch im ersten Fall. Weiterhin stellt sich die Frage, wie in der Vergangenheit über die oben skizzierten Probleme seitens der Verantwortlichen umfassend aufgeklärt wurde. Man könnte weiterhin geneigt sein, diese Fälle hinsichtlich einer Nichtigkeit ex tunc gemäß Paragraf 134 BGB näher zu prüfen. Fall II: Der Versicherer klärt auf und der Elternteil entscheidet sich für den Unisex-Tarif. Auch dieser Weg wäre allenfalls direkt gangbar, solange der Versicherer keine Mehrleistungen im Unisex-Tarif vorsieht. Andernfalls könnte gemäß den obigen Ausführungen dies nur stufenweise

4 erreicht werden. Zunächst erfolgt die Kindernachversicherung nach Paragraf 198 VVG in den Bisex-Tarif des Elternteils (der eine obere Leistungsgrenze darstellt und Abweichungen nach unten möglich sind) und danach der Wechsel in Unisex über Paragraf 204 VVG im Rahmen eines Tarifwechsels mit Gesundheitsprüfung für die Mehrleistungen. Auch diese Lösung muss jedoch kritisch hinterfragt werden. Es stellt sich die Frage, ob solange der Verband an seiner jetzigen Auslegung zu Paragraf 204 VVG und seiner Verweigerung, den Standardtarif auch als Unisex zu kalkulieren, festhält hier eben nicht mehr allein die Einwilligung der Eltern ausreicht, sondern vielmehr eine Zustimmung des Familiengerichts erforderlich wird. Hintergrund dieser Überlegung ist die Tatsache, dass der Gesetzgeber Versicherungspflicht vorgeschrieben hat und es nicht mehr auszuschließen ist, dass das Kind lebenslang in der PKV verbleiben muss. Dies ist nicht mit Sicherheit auszuschließen. Der Basistarif stellt aufgrund der anderen Struktur keine äquivalente Rechtsposition für das Kind dar. Nicht unwichtig für die Bedeutung des Standardtarifs ist die Tatsache, dass der Gesetzgeber sogar den Arbeitgeberzuschuss in Paragraf 257 SBG V an dessen Existenz knüpfte. Unter Umständen wären alle Verträge nach diesem Muster schwebend unwirksam. In Anbetracht der komplexen Fragen und der fehlenden Literatur zur Problematik Standardtarif sollte hier eine skizzenhafte Betrachtung erfolgen. Dies geschieht in der Hoffnung, dass sich hiermit zumindest eine breite Diskussion ergibt. Folgende Thesen ergeben sich: Solange der Standardtarif nicht als Unisex angeboten ist, könnten die bisherigen Verträge entweder nichtig beziehungsweise schwebend unwirksam sein. Alternativ könnte das Argument verfolgt werden, dass es sich bei der Wahrnehmung des Standardtarifs um keinen Tarifwechsel im Sinn des Paragraf 204 VVG handelt. Solange der Standardtarif nicht als Unisex angeboten wird, ist es fraglich, ob nicht eine Zustimmung

5 des Familiengerichts eingeholt werden muss. Solange ein Versicherer für Unisex-Tarife Mehrleistungen gegenüber den Bisex-Tarifen darstellt, dürfte eine Kindernachversicherung nach Paragraf 198 VVG in Unisex-Tarife auf Bedenken stoßen. Dies könnte die Frage Standardtarif ausklammernd allenfalls stufenweise über Paragraf 198 VVG und danach über Paragraf 204 VVG ermöglicht sein. Vorschlag eines Lösungsmodells: Der PKV-Verband kalkuliert den Standardtarif auch als Unisex. Dieses Vorhaben könnte aus vertraglicher Verpflichtung begründet werden, denn seit 1994 werden für dieses Recht Beiträge nach KalV Paragraf 8 Abs. 1 Nr 8 i.v.m. Abs. 5 erhoben. Grundsätze für die Bemessung der sonstigen Zuschläge (1) Die sonstigen Zuschläge umfassen 8. den Zuschlag für den Standardtarif. (5) Soweit vereinbart, muss in die Prämien der Tarife, die zum Wechsel in den Standardtarif nach Paragraf 257 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch berechtigen, ein gesonderter Zuschlag zur Gewährleistung der Beitragsgarantie im Standardtarif und des unternehmensübergreifenden Ausgleich eingerechnet werden. Dieser Zuschlag entfällt für die Versicherten, die das 65. Lebensjahr vollendet haben. Das wäre unschwer möglich und zumutbar. Erinnert sei in diesem Zusammenhang an Paragraf 33 Abs. 4 AGG (Schwangerschaftskosten) (4) Auf Schuldverhältnisse, die eine privatrechtliche Versicherung zum Gegenstand haben, ist Paragraf 19 Abs. 1 nicht anzuwenden, wenn diese vor dem 22. Dezember 2007 begründet worden sind. Satz 1 gilt nicht für spätere Änderungen solcher Schuldverhältnisse. Trotz fehlender Verpflichtung wurden seinerzeit auch Verträge bei der Berücksichtigung von Schwangerschaftskosten berücksichtigt, die vor dem 22. Juli 2007 begründet wurden. Begründet wurde

6 Powered by TCPDF ( dies durch die Versicherer damit, dass damit ein Vereinfachung der Umstellungsprozesse gegeben war. Warum nun der Standardtarif nicht umgestellt werden soll, ist nicht einsichtig. Dies würde auch im Sinne der Richtlinie 2004/113/EG liegen, denn die Leitlinien (2012/C11/01) zur Anwendung der Richtlinie führen in Nr. 10 aus:.. und anhand von Kriterien erfolgen, mit denen unverhältnismäßige Eingriffe in bestehende Rechte vermieden und die legitimen Erwartungen aller Beteiligten nicht enttäuscht werden Es dürfte legitimen Erwartungen widersprechen, wenn eine vertraglich erworbenes Recht, für das sogar Beiträge erhoben werden, dadurch entfallen soll, wenn ein Versicherungsnehmer sein Recht auf Tarifwechsel wahrnimmt (welches im Übrigen ebenfalls auf einer EU-Richtlinie 3.Schadens-RL Art 54 beruht). Das Argument des PKV-Verbands, das man den Standardtarif für alle Versicherten beabsichtige und die Politik dies verhindere verkennt bewusst oder unbewusst völlig die Problematik. Schlussendlich stellt sich die Frage, warum denn ausgerechnet Frauen durch den aktuellen Zustand benachteiligt werden. Denn diese würden durch den Wechsel in Unisex-Tarife oftmals profitieren und schrecken vor dem Verlust des Standardtarifs zurück. Dieses Instrument setzen Versicherer bewusst in ihren Informationsblättern ein. Im Sinn der Richtlinie 2004/113/EG kann dies gewiss nicht liegen. Der Autor Andreas Sokol ist seit 1997 in der Versicherungsbranche tätig. Seit Mai 2015 ist er mitverantwortlich bei ProAuxilium, die seit 20. Mai 2015 die Seite beitragsoptimierung24.de in alleiniger Verantwortung und nach eigenem Verständnis betreibt. Neben Krankenversicherung sind weitere Schwerpunkte Versicherungsrecht, Prüfung und Durchsetzung von Leistungsansprüchen, Haftpflichtversicherung und Gebäudeversicherung. Dieser Artikel erschien am unter folgendem Link: