Neue BEMA-Leistungen ab

Transkript

1 1) Besuche Neue BEMA-Leistungen ab Die bisher in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geregelten Besuchsleistungen sind ab in BEMA Teil 1 verzeichnet. Bei der Überführung in den BEMA ist die Systematik der bisherigen GOÄ-Leistungen beibehalten worden. Allerdings wurde der Besuch eines weiteren Kranken in derselben häuslichen Gemeinschaft (bisherige Nrn ) um die Leistungsbeschreibung oder Einrichtung ergänzt. Im Gegenzug wurde die Bewertungszahl von 28 auf 34 Punkte angehoben. Geb.-Nr. BEMA / Kurzbezeichnung 151 (Bs 1) Beschreibung Punkte Abrechnungsbestimmungen Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehender Untersuchung. 36 Neben Nr. 151 ist Nr. 153 nicht abrechnungsfähig. Nr. 151 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 152 (Bs 2) Besuch eines weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 151, einschließlich Beratung und eingehender Untersuchung. 34 Neben Nr. 152 ist Nr. 153 nicht abrechnungsfähig. Nr. 152 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. 153 (Bs 3) Besuch eines Versicherten auf einer Pflegestation (z.b. in Alten- oder Pflegeheimen) zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit des Vertragszahnarztes auf der Pflegestation. 14 Nr. 153 ist neben Nrn. 151 oder 152 nicht abrechnungsfähig. Neben Nr. 153 sind die Zuschläge nach Nrn. 161b-f nicht abrechnungsfähig. Nr. 153 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden. Hinweise der KZV Berlin: 1. Die Anforderung eines Besuches nach den Nrn. 151 oder 152 BEMA durch den Patienten, dessen Angehörigen oder Betreuer ist in geeigneter Weise (z.b. Telefonnotiz, Fax) für den jeweils konkreten Einzelfall zu dokumentieren und zur Behandlungsakte zu nehmen. 2. Folgebesuche in einem Behandlungsfall können unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots durchgeführt werden. Die Notwendigkeit des Aufsuchens (z.b. die Praxis kann nicht oder nur mit hohem Aufwand aufgesucht werden, fehlende Unterstützung durch das Lebensumfeld, Desorientierung oder Bettlägerigkeit des Versicherten) ist zu dokumentieren. 3. Als Besuch gilt der Weggang des Zahnarztes aus seinen Praxisräumen oder aus seiner Wohnung zum Zweck des Aufsuchens eines Patienten in dessen Wohnung oder an dessen sonstigem Aufenthaltsort. 4. Die im Rahmen des Besuches erhobenen Diagnosen sowie die durchgeführten Beratungen und Therapiemaßnahmen sind vollständig und zeitnah ( 630f BGB) - wie in der Praxis - zu dokumentieren. 1

2 5. Der Begriff häusliche Gemeinschaft ist erfüllt, wenn zentrale Bereiche eines Hauses (z.b. Wohnzimmer, Esszimmer, Küche) gemeinschaftlich genutzt werden; eine Wohngemeinschaft kann somit eine häusliche Gemeinschaft sein. Der Begriff Einrichtung gilt für Alten- und Pflegeheime und Betreuungseinrichtungen für Menschen mit Behinderungen. 6. Werden mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang besucht, ist für den Besuch des ersten Versicherten die Nr. 151 BEMA abrechenbar, für jeden weiteren Versicherten die Nr. 152 BEMA. 7. Neben den Nrn. 151 und 152 BEMA sind Beratungen und Untersuchungen nach den Nrn. Ä1, 01, 01k und FU nicht abrechenbar. 8. Neben den Nrn. 151, 152 und 153 BEMA sind Wegegeld oder eine Reiseentschädigung, ggf. anteilig, abrechenbar. Die hierfür geltenden Hinweise sind zu beachten. 9. Die Nrn. 48, 50 und 51 aus dem Gebührenverzeichnis der GOÄ (BEMA Nrn. 7480, 7481, und ) sind für Besuche ab dem nicht mehr abrechnungsfähig. 10. Während einer stationären Behandlung sind mit Ausnahme des Leistungsbereichs Zahnersatz keine vertragszahnärztlichen Leistungen abrechenbar. Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung sind mit dem Krankenhausträger nach Maßgabe der GOZ abzurechnen, die Kostenübernahme ist im Rahmen der Besuchsanforderung im Vorfeld festzustellen. Dies gilt insbesondere auch für Besuchsanforderungen durch den Patienten selbst, Angehörige oder gesetzliche Betreuer. Betreute Versicherte: Kann ein Volljähriger aufgrund einer physischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen ( 1896 Abs. 1 BGB), so bestellt das Betreuungsgericht für ihn einen Betreuer. Die Bestellung eines Betreuers unterbleibt, wenn für den Fall des Vorliegens der genannten Voraussetzungen eine Vorsorgevollmacht erteilt worden ist ( 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB). Die Einwilligung in eine zahnärztliche Behandlung (Diagnostik und Therapie) ist in diesen Fällen vom Betreuer bzw. dem Vorsorgebevollmächtigten einzuholen. Es ist durch Nachfrage sicherzustellen, ob ein Betreuer oder ein Bevollmächtigter eingesetzt worden ist. Aufgabe des Betreuers ( 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB) bzw. des Bevollmächtigten ( 1901a Abs. 5 BGB) ist auch die Prüfung, ob die Festlegungen in einer etwaigen Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. 2

3 2) Zuschläge für Besuche bei Pflegebedürftigen, Menschen mit Behinderungen oder mit eingeschränkter Alltagskompetenz Mit der Nr. 171 BEMA wurde der gesetzliche Auftrag zur Aufnahme einer zusätzlichen vertragszahnärztlichen Leistung für das Aufsuchen von Versicherten, die pflegebedürftig sind oder eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen, umgesetzt. Durch diese Leistung soll der personelle, instrumentelle und zeitliche Mehraufwand für die aufsuchende Versorgung der genannten Patientengruppen abgegolten werden und zugleich eine dauerhafte Grundlage für die Verbesserung von deren Zahngesundheit geschaffen werden. Geb.-Nr. BEMA / Kurzbezeichnung 171a (PBA1a) 171b (PBA 1b) Beschreibung Punkte Anmerkungen Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen. Zuschlag für das Aufsuchen von weiteren Versicherten die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen, in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 171a. 35 Die Leistungen sind neben den Besuchsgebühren der BEMA-Nrn. 151 bis 153 einschließlich der Zuschläge 30 nach den BEMA-Nrn. 161, 162 und 165 sowie dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechenbar. Abrechnungsbestimmungen: 1. Die Leistungen sind abrechnungsfähig für Versicherte, die einer Pflegestufe nach 15 Abs. 1 SGB XI (Pflegestufen I, II und III) zugeordnet sind; Eingliederungshilfe nach 53 SGB XII erhalten oder dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach 45a SGB XI eingeschränkt sind und die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung oder eingeschränkten Alltagskompetenz nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. 2. Die Leistungen sind neben den Besuchsgebühren der Nrn. 151 bis 153 BEMA einschließlich der Zuschläge nach den Nrn. 161, 162 und 165 BEMA sowie dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechenbar. 3. Die Anspruchsberechtigung auf eine Leistung nach Nr. 171 ist vom Zahnarzt ggf. anhand des Bescheides der Pflegekasse oder des Bescheides über die Eingliederungshilfe nach 53 SGB XII in der Patientenakte zu dokumentieren. Bei unbefristeten Bescheiden hat dies einmalig zu erfolgen. Bei befristeten Bescheiden ist der Fristablauf zu dokumentieren. 4. Die Notwendigkeit des Aufsuchens, beispielsweise bei fehlender Unterstützung durch das Lebensumfeld, bei Desorientierung oder bei Bettlägerigkeit, ist zu dokumentieren. Hinweise der KZV Berlin: In 15 Abs. 1 SGB XI sind die Leistungen für pflegebedürftige Personen in drei Pflegestufen geregelt. Eingliederungshilfe nach 53 SGB XII erhalten Menschen, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Leben typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist ( 2 SGB IX). 3

4 45a SGB XI betrifft Pflegebedürftige in häuslicher Pflege, bei denen neben dem Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung ( 14 und 15 SGB XI) ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist. Dies sind Pflegebedürftige in den Pflegestufen I, II, III und Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die keiner Pflegestufe zugeordnet sind, bei denen jedoch der medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung nach 18 SGB XI als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben. Abrechnung und Dokumentation 1. Die Zuschläge nach Nrn. 171a oder 171b BEMA können nur im Zusammenhang mit den Nrn. 151, 152 oder 153 BEMA abgerechnet werden. 2. Die Nrn. 171a oder 171b BEMA sind abrechenbar, wenn ein Bescheid der Pflegekasse über die Pflegestufe oder ein Bescheid zur Gewährung von Eingliederungshilfe nach 53 SGB XI oder ein Gutachten des MDK gemäß 45a SGB XI durch den Patienten, einen Angehörigen oder gesetzlichen Betreuer vorgelegt werden kann. 3. Die Dokumentation der Einsichtnahme erfolgt bei unbefristeten Bescheiden einmalig in der Patientenakte, bei befristeten Bescheiden muss die erneute Einsichtnahme in einen ggf. vorzulegenden Folgebescheid erneut aufgezeichnet werden. Die Gültigkeitsdauer von befristeten Bescheiden ist daher ebenfalls in der Patientenakte zu dokumentieren. Ggf. kann eine Kopie des Bescheids bzw. des MDK-Gutachtens der Patientenakte hinzugefügt werden. 4. Die Notwendigkeit des Aufsuchens ist eine weitere Abrechnungsvoraussetzung. Die Notwendigkeit besteht, wenn der Versicherte aufgrund einer Pflegebedürftigkeit oder einer Behinderung oder einer eingeschränkten Alltagskompetenz die Praxis nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen kann. Diese Kriterien sind vom Zahnarzt zu beurteilen und in der Patientenakte zu dokumentieren. 5. Werden mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang besucht, ist für den Besuch des ersten Versicherten die Nr. 171a BEMA abrechenbar, für jeden weiteren Versicherten die Nr. 171b BEMA. 4

5 3a) Zuschläge für dringende Besuche und zu besonderen Zeiten Die bisher in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geregelten Zuschläge für Besuchsleistungen sind ab in BEMA Teil 1 verzeichnet. Bei der Überführung in den BEMA ist die Systematik der bisherigen GOÄ-Zuschläge beibehalten worden. Allerdings wurden die Zuschläge im BEMA jeweils mit eigenen Gebührennummern bezeichnet, die nicht mehr die zugrunde liegenden Besuchsleistungen (bisherige Nrn. 7480, 7481, und ) umfassen. Somit sind die Zuschläge neben den Besuchsleistungen abrechenbar. Geb.-Nr. BEMA / Kurzbezeichnung 161a (ZBs1a) 161b (ZBs1b) 161c (ZBs1c) 161d (ZBs1d) Beschreibung Punkte Besonderheiten Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche nach Nr Zuschlag für Montag bis Freitag, in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr Zuschlag für Montag bis Freitag, in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr Neben Nr. 151 sind alle Zuschläge nach den Nrn. 161 a-f abrechnungsfähig Neben Nr. 153 ist nur der Zuschlag nach Nr. 161a abrechnungsfähig. Die Zuschläge nach den Nrn. 161a bis 161f sind nicht nebeneinander abrechnungsfähig. 161e (ZBs1e) 161f (ZBs1f) 162a (ZBs2a) 162b (ZBs2b) 162c (ZBs2c) 162d (ZBs2d) 162e (ZBs2e) 162f (ZBs2f) in der Zeit zwischen von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche nach Nr Zuschlag für Montag bis Freitag, in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr Zuschlag für Montag bis Freitag, in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr in der Zeit zwischen von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr Neben Nr. 152 sind alle Zuschläge nach den Nrn. 162 a-f abrechnungsfähig Die Zuschläge nach den Nrn. 162a bis 162f sind nicht nebeneinander abrechnungsfähig. 5

6 Hinweise der KZV Berlin: 1. Die Nrn. 48, 50 und 51 und die Zuschläge nach den Buchstaben A-D aus dem Gebührenverzeichnis der GOÄ (BEMA Nrn. 7480, 7481, und ) sind für Besuche und deren Zuschläge ab dem nicht mehr abrechnungsfähig. 2. Die Zuschläge nach den Nrn. 161a bis 161f BEMA sind nicht nebeneinander abrechnungsfähig. Die Zuschläge nach den Nrn. 162a bis 162f BEMA sind nicht nebeneinander abrechnungsfähig. 3. Der Begriff unverzüglich (Nrn. 161a und 162a BEMA) bedeutet ohne schuldhaftes Zögern. Somit bedeutet eine unverzügliche Ausführung nicht unbedingt eine sofortige Ausführung, falls der Zahnarzt durch von ihm nicht zu vertretende Umstände verhindert ist. Die dringende Anforderung setzt voraus, dass der Zahnarzt die durch Patient, Angehörige oder Betreuer vorgetragene Dringlichkeit auf Grund der Symptomschilderung so einstuft, dass er auch die Dringlichkeit für geboten hält. Ist die unverzügliche Ausführung aus der Sicht des Zahnarztes nicht erforderlich, kann der Besuch auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen, wobei dann die Abrechnung eines Zuschlages nach den Nrn. 161a oder 162a BEMA entfällt. 4. In Fällen, in denen ein Besuch vor 20 Uhr bestellt, aber erst nach 20 Uhr ausgeführt wird, sind die Zuschläge nach den Nrn. 161b oder 162b BEMA abrechenbar. Die Verzögerung muss jedoch sachlich begründet sein. 5. Wenn ein Besuch vor Uhr beginnt, aber erst nach Uhr abgeschlossen wird, sind die Zuschläge nach den Nrn. 161c oder 162c abrechnungsfähig. Diese Nrn. sind ebenfalls abrechenbar, wenn ein Besuch vor 6.00 Uhr beginnt und nach 6.00 Uhr abgeschlossen wird. 6. Als Feiertage im Sinne der Zuschläge nach den Nrn. 161d oder 162d gelten nur gesetzliche Feiertage, nicht dagegen Tage mit örtlicher Arbeitsruhe. 3b) Zuschlag Kinderbehandlung Der bisher in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geregelte Zuschlag für die Untersuchung eines Kindes bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (bisherige Nr. 7003) ist ab dem in BEMATeil 1 mit Nr. 165 BEMA verzeichnet. Der Zuschlag nach Nr bleibt allerdings in Verbindung mit den Nrn abrechenbar, jedoch nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Nr. 165 BEMA. Geb.-Nr. BEMA / Kurzbezeichnung 165 (ZKi) Beschreibung Zuschlag zu den Leistungen nach Nr. 151, 152, 153 bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr. Punkte 14 Hinweis der KZV Berlin: Der Zuschlag nach Nr. 165 BEMA gilt dem besonderen Aufwand bei der Untersuchung eines Kindes bis zum vollendeten 4. Lebensjahr und der Beratung einer Bezugsperson. Dieser Zuschlag ist nur in Verbindung mit den Besuchen nach den Nrn. 151, 152 und 153 BEMA abrechenbar. 6

7 4) Wegegelder und Reiseentschädigung Ebenfalls ab gelten höhere Beträge für die Wegegelder und die Reiseentschädigungen. Hinsichtlich der Wegegelder und der Reiseentschädigungen wird nunmehr auf die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) verwiesen. Zudem haben sich die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband darauf geeinigt, die Wegegelder erneut zu verhandeln, wenn sie im Rahmen der in Bezug genommenen GOZ innerhalb der nächsten sechs Jahre nicht erhöht werden. Die Abrechnungsnummern für Wegegelder und Reiseentschädigungen (Nrn und ) wurden nicht verändert. Geb.Nr. Beschreibung Neuer Betrag Abrechnungsbestimmungen 7810 bis zu zwei Kilometern 4,30 Werden mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder in einem Heim, insbesondere in 7811 bis zu zwei Kilometern bei Nacht (zwischen 20 und 8 Uhr) 7820 mehr als zwei Kilometern bis zu fünf Kilometern 8,60 8,00 einem Alten- oder Pflegeheim besucht, darf der Arzt das Wegegeld unabhängig von der Anzahl der besuchten Patienten und deren Versichertenstatus insgesamt nur einmal und nur anteilig berechnen mehr als zwei Kilometern bei Nacht 7830 mehr als fünf Kilometern bis zu zehn Kilometern 7831 mehr als fünf Kilometern bis zu zehn Kilometern bei Nacht 12,30 12,30 18,40 Praktische Konsequenzen Beispiel: Als Abrechnungsgrundlage gilt der Radius um die Praxisstelle, also nicht die tatsächlich gefahrenen Kilometer (Hin- und Rückweg), sondern die Entfernung bis zum Erreichen der Grenze des jeweiligen Radius um die Praxis mehr als zehn Kilometer bis zu 25 Kilometern 18, mehr als zehn Kilometern bis zu 25 Kilometern bei Nacht 30, Reiseentschädigung bis zu 8 Stunden je Tag 7929 Reiseentschädigung bei mehr als 8 Stunden je Tag 7930 Kosten für notwendige Übernachtung 0,42 je gefahrenen KM plus 56,00 0,42 je gefahrenen KM plus 112,50 Bei Besuchen über eine Entfernung von mehr als 25 Kilometern und einer Abwesenheit von bis zu/mehr als 8 Stunden je Tag. Abrechnungsgrundlage sind die tatsächlich gefahrenen Kilometer für den Hin- und Rückweg. Betragen die Übernachtungskosten über 25,56, muss der Arzt die Originalrechnung in der Praxis aufbewahren. 7

8 Hinweise der KZV Berlin: 1. Mit dem Wegegeld werden alle anfallenden Fahrtkosten abgegolten, unabhängig davon, welches Verkehrsmittel benutzt wird oder ob der Zahnarzt den Besuch zu Fuß abstattet. 2. Gleichfalls ist die für die Bewältigung des Weges aufgewandte Zeit ( 8 Abs. 1 GOZ) ausgeglichen. Das Wegegeld wird - abhängig von der Entfernung des besuchten Ortes von der Praxisstelle - berechnet. Praxisstelle ist der Ort, an der der Zahnarzt üblicherweise seiner beruflichen Tätigkeit nachgeht. Bestehen mehrere Praxisstellen (Zweigpraxen, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften etc.) ist der Ort ausschlaggebend, von dem aus der Weg angetreten wird. Bei einem Besuch von der Wohnung des Zahnarztes aus ist das Wegegeld von dort aus zu berechnen. Die Orte, von denen der Besuch angetreten wird, sind in der GOZ abschließend aufgelistet. Erfolgt der Antritt des Besuches von einem dritten Ort, tritt für die Berechnung des Wegegeldes an die Stelle des dritten Ortes die Praxisstelle oder die Wohnung des Zahnarztes. 3. Besucht der Zahnarzt mehrere Patienten an einer Besuchsstelle, so hat er das Wegegeld - unabhängig von der Anzahl der besuchten Patienten und deren Versicherungsstatus - zu gleichen Teilen den Patienten anteilig in Rechnung zu stellen, in der Summe jedoch nur einmal. Ggf. ist die Anzahl der besuchten Patienten als Divisor für die anteilige Berechnung anzugeben. 4. Das Wegegeld ( 8 Abs. 2 GOZ) wird auf der Grundlage des Radius um die Praxis ermittelt, hingegen wird die Reiseentschädigung ( 8 Abs. 3 GOZ) nach den tatsächlich gefahrenen Kilometern für Hin- und Rückweg abgerechnet. 5. Bei Besuchen außerhalb eines Radius von 25 Kilometern um die Praxis des Zahnarztes tritt an die Stelle des Wegegeldes eine Reiseentschädigung. Bei Benutzung des eigenen Fahrzeugs werden 0,42 für jeden vollen zurückgelegten Kilometer abgerechnet. Die Anzahl der gefahrenen Kilometer und ggf. der Divisor (Anzahl der besuchten Patienten für anteilige Berechnung) ist anzugeben. 8