Prof. Dr. med. E. Winter / BHR = "McMinn-Prothese" Stand Oktober 2014

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1 1 Schaftbasierte Hüftendoprothesen ="Totalprothesen" (z.b. Bicontact", Zweymüller" und CLS ) zeigen sehr gute Standzeiten > 90% nach über 20 Jahren. Bicontact Zweymüller CLS Jedoch: Neben anderen wissenschaftlichen Arbeiten zeigt das "Australische Prothesenregister" 2012, dass die Schaftprothesen = "Totalprothesen" der Hüfte bei Männern unter 65 Jahren weniger lang halten als "Oberflächenersatzprothesen" der Hüfte in dieser Altersgruppe. AOA National Joint Replacement Registry Annual Report 2012: Vergleich von10-jahresresultaten der Oberflächenersatzprothese im Vergleich zu Schaft-Prothesen bei Männern unter 65 Jahren: Tabellen HT19 und HT71: männl. Resurfacing (Oberflächenersatz) Total Conventional (Totalprothese) < 55 0,71 Rev/100 obs. Yrs. 6,1%@10yrs 0,92 Rev/100 obs. Yrs 8,2 %@10yrs ,74 Rev/100 obs. Yrs. 6,0%@10yrs 0,86 Rev/100 obs. Yrs. 7,7%@10yrs d.h.: Männliche Pat. unter 65 Jahren zeigen mit der Oberflächenersatz-Prothese 10 Jahre nach OP bessere Resultate im Vergleich zur Totalprothese!

2 2 Ein mutmaßlicher Grund scheint zu sein, dass das Knochenrohr des Oberschenkels nur eingeschränkt geeignet ist, die durch einen Prothesenschaft eingebrachten Kräfte bei einem jüngeren Patienten mit stärkerer körperlicher Belastung (Beruf, Sport) auf Dauer zu kompensieren. Eine Alternative zu den schaftbasierten Hüftprothesen (1) bei jungen, aktiven Patienten ist die Oberflächenersatzprothese (2) des Hüftgelenkes 1 2 Bei der schaftbasierten Hüft-Total-Endoprothese muss der ganze Hüftkopf und Schenkelhals reseziert (entfernt) werden. Im Oberschenkelknochenrohr wird eine Schaftprothese eingebracht. Dieses Röntgenbild zeigt, dass bei der Oberflächenersatzprothese (li.) sehr viel mehr Knochen erhalten wird im Vergleich zur Totalprothese (re.)

3 3 Beim Oberflächenersatz des Hüftgelenkes bleibt der ganze Schenkelhals erhalten. Auch der Hüftkopf, der für die Hüftkappe zugefräst wird, bleibt so gut wie vollständig erhalten. Des Weiteren wird bei der Oberflächenersatzprothese auch die physiologische, normale Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen beibehalten. Das bedeutet, dass die Oberflächenersatzprothese uneingeschränkt belastet werden kann. Bei der Oberflächenersatzprothese handelt es sich um eine "Metall-Metall-Gleitpaarung", die es schon seit über 60 gibt. Bei korrekter Herstellungstechnik und korrekter Anwendungstechnik zeigen sich wissenschaftlich nachweisbar hervorragende Langzeitresultate dieser Gleitpaarung. Bis heute gibt es anhaltende Vorurteile gegenüber diesem OP-Prinzip: - "es gibt keine Langzeitresultate..." - "es kommt zu schädlichem Metall-Abrieb..." - "der Metallabrieb macht Krebs..." - "der Knochen unter der Kappe geht kaputt..." Alle diese Vorurteile können durch wissenschaftlich belegbare Daten widerlegt werden! Demgegenüber treten die Vorteile des Oberflächenersatzes des Hüftgelenkes leider in den Hintergrund: - Knochenerhalt - Erhalt der normalen Biomechanik / Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen (Femur)" - Erhalt der "Propriozeptoren" = "Tiefensensoren" im Hüftkopf und Schenkelhals, es besteht weiterhin ein normales "Gelenkempfinden" - der Femur-Markraum muss nicht eröffnet werden, dadurch u.a. auch geringere Blutung - geringeres Risiko einer Beinlängendifferenz und der Luxation (Gelenkausrenkung)

4 4 Eine Schwierigkeit in der Diskussion ist: Oft werden alle Oberflächenersatz (OFE)-Prothesen in einen Topf geworfen Man muss wissen: Es gibt "die guten OFE-Prothesen" mit nachweislich sehr guten Langzeitresultaten und "die schlechten OFE-Prothesen" mit schlechten Resultaten. "Es werden Äpfel mit Birnen verglichen" Warum gibt es "gute" und "schlechte" OFE-Prothesen? Vor über 16 Jahren wurde durch den englischen Chirurgen Mr. McMinn die moderne Version des OFE des Hüftgelenkes unter Verwendung einer historisch betrachtet sehr guten "Metall- Metall-Gleitpaarung" eingeführt: Die BHR (Birmingham Hip Resurfacing), nach ihrem "Erfinder" auch "McMinn-Prothese" genannt. Nachweislich liegen bei korrekter Indikationsstellung und korrekter Implantationstechnik bei der BHR hervorragende Langzeitresultate (bis 15 Jahre) ohne nachweisbar bedenklichen Metallabrieb vor. Wegen des Erfolges dieser OFE-Prothese gab es "Nachbauten" von Mitbewerbern, die jedoch schlechte Resultate zeigten. Diese beruhen auf - zusammengefasst gesagt - schlechterer Materialqualität und schlechterer "Bauweise". Es kam bei diesen "schlechten Nachbauten" z.b. zu hohem Metallabrieb mit unliebsamen Folgeerscheinungen. Dies führte zu einer sehr negativen Presse der OFE-Prothese insgesamt. Die "schlechten OFE- Prothesen" sind mittlerweile zwar vom Markt genommen, jedoch haftet den "guten OFE- Prothesen" bis heute der Makel der sehr negativen Resultate der "schlechten OFE- Prothesen" an. Wie sind die Langzeitresultate der BHR? Über die "guten OFE-Prothesen" gibt es viele sehr positive Langzeitresultate Aktuelle Langzeit- / Jahres-Resultate nach BHR : Autor survival rate = Standzeit der Prothese nach 10 und mehr Jahren Matharu 2013 "Hip Int" survival rate unter 50 J.: 96,3% v. der Straeten 2013 "JBJS Br" survival rate und : 92,4% Coulter 2012 "JBJS Br" survival rate 89,1% : 97,5% Holland 2012 "JBJS Br" survival rate 84,6% : 94,6% Murray 2012 " JBJS Br" survival rate 74,0% : 95,0% McMinn 2011 " Int Orthop" survival rate : 98,0 % Treacy 2011 " JBJS Br" survival rate : 98,0% Winter und Mitarbeiter/ Analyse nach 9-jähriger Anwendung survival rate nach 9 Jahren und : 95% bei über 1320 Fällen bis Sept. 2014

5 5 Macht die BHR schädlichen Metallabrieb? Über diese Fragestellung liegen zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten vor. Diese belegen, dass bei Verwendung einer "guten OFE-Prothesen", wie z.b. der BHR und bei korrekter Implantationstechnik es nicht zu einer bedenkliche Metallionen-Freisetzung kommt. Autor Titel Wiss. Zeitschrift Back DL et al. Daniel J et al. Daniel J et al. Witzleb WC et al. Holland JP et al van der Straeten C et al. Winter et al How do serum cobalt and chromium levels chance after MOM hip resurfacing? Blood and urine metal ion levels in young and active patients after BHR arthroplasty. Six years results of a prospective study of metal ion levels in young patients with MOM hip resurfacings. Exposure of chromium, cobalt and molybdenum from MOM THR and hip resurfacing arthroplasty. Ten-year clinical, radiological and metal ion analysis of the BHR. Metal ion levels from well functioning BHR s decline significantly at ten years Oberflächenersatz des Hüftgelenkes. Metallionenanalyse bei BHR - Trägern CORR 2005; 438: J Bone Joint Surg Br. 2007; 89(2): J Bone Surg Br. 2009; 91(2): Acta Orthop 2006; 77(5): J Bone Joint Surg Br. 2012;94:471-6 J Bone Joint Surg Br. 2013; 95: Orthopädische Nachrichten Endopoth. Spec. Jan 2014 Verursacht Metallabrieb Krebs? Selbst wenn bei einliegender Hüftprothese mit einer "Metall-Metall-Gleitpaarung" erhöhte Metallionen im Blut vorliegen sollten: Bis heute gibt es keinen einzigen wissenschaftlichen Beleg, dass Hüftprothesen mit einer "Metall-Metall-Gleitpaarung" ein erhöhtes kanzerogenes Potenzial (erhöhtes Krebsrisiko) haben. Aktuelle Lit.-Zitate hierzu: Smith, A.J., P. Dieppe, M. Porter, A.W. Blom: Risc of cancer in first seven years after metal-on metal hip replacement compared with other bearings an gegeral population: linkage study between the National Joint Registry of England and Wales and hospital episode statistics. BMJ 344 (2012) Rosengren, B.E.: Metal-on metal hip implants and the risc of cancer. BMJ 345 (2012) Falls ein erhöhter Metallabrieb vorliegt, kann dieser zu Gewebereaktionen führen: Die abgeriebenen Metallionen werden als Fremdkörper erkannt, der Körper bildet Abwehrzellen, dies kann zu unliebsamen Gewebewucherungen führen = ARMD Adverse reaction to metal debris Behauptung: Bei der Oberflächenersatzprothese muss man mehr Knochen im Beckenknochen wegfräsen Aufgrund eigener Untersuchungen und auch anderer wissenschaftlicher Arbeiten ist nachweisbar, dass der Kochenverlust im Beckenknochen bei OFE nicht höher ist im Vergleich zur Totalprothese. Selbst wenn im Beckenknochen etwas mehr gefräßt werden muss: demgegenüber steht der völlige Erhalt des Schenkelhalses und der fast völlige Erhalt des Hüftkopfes. Hierdurch bleibt die normale Biomechanik der Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen mit uneingeschränkter Belastbarkeit der OFE-Prothese erhalten. Schafbasierte Hüftprothesen durfen nur eingeschränkt belastet werden. Die Beibehaltung der normalen Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen erlaubt die uneingeschränkte Belastung der OFE-Prothese.

6 6 Abstract / Vortrag Prof. Winter auf dem Kongress "Endoprothetik 2014" in Berlin am : Titel: Metallionenanalyse bei 231 BHR (Birmingham Hip Resurfacing)-Trägern aus einem Gesamtkollektiv von über 1200 BHR -Trägern Einleitung: Der Oberflächenersatz des Hüftgelenkes unter Verwendung einer Metall-Metall- Gleitpaarung wird kontrovers diskutiert. Ein Fokus der Diskussion ist die verstärkte Freisetzung von Chrom (Cr), Kobalt (Ko) und Nickel (Ni). Material und Methode: Von Febr bis Dez wurde am Klinikum FN bei über 1200 Patienten mit einer dekompensierten Coxarthrose eine BHR (Birmingham Hip Resurfacing) implantiert. Von Januar 2012 bis Juni 2013 wurde bei allen in dieser Zeit zur klinischen und radiologischen Nachuntersuchung kommenden Patienten eine Laboranalyse für Cr, Ko und Ni durchgeführt. Es handelte sich um 220 Patienten mit 231 BHR. Das Durchschnittsalter bei OP betrug bei diesen Pat. 55 (17-75) J. Die durchschnittliche NU-Zeit nach OP betrug 29 (2-87) Monate. Als analyt. Verfahren für Cr, Ko u. Ni wurde die ICP-MS gewählt. Als Schwellenwerte für Cr, Ko und Ni im Vollblut wurden die Empfehlungen von MHRA [1] und DGOOC [2] von 2012 zugrundegelegt: für Cr und Ko: jeweils 7 µg/l und für Ni: 3,3 µg/l. Ergebnisse: Die Durchschnittswerte betrugen: Cr: 2,2 µg/l, Ko: 2,5 µg/l und Ni: 0.9 µg/l. Bei 225 der 231 BHR-Träger lagen unbedenkliche Werte für Cr, Ko und Ni bei regulärem klinischem und radiologischem Nachuntersuchungsbefund vor. Bei 4 Patienten waren einzelne Metallionenwerte gering (alle < 10 µg/l) erhöht ohne klinische Symptomatik. Bei 2 Patienten waren die Metallionenwerte erhöht (Cr bis 145 µg/l und Ko bis 116 µg/l) mit klinischer Symptomatik. Bei beiden Pateinten lag eine Pfanneninklination über 60 vor. Bei beiden Patienten erfolge ein Wechsel gegen eine schaftbasierte Hüftprothese. Nach der Revision normalisierten sich bei beiden Patienten die Cr- und Ko-Werte wieder. Schlussfolgerung: Bei korrekter Implantationstechnik ist bei der BHR bedenklich erhöhten Freisetzung für Cr, Ko und Ni zu rechnen. nicht mit einer Diskussion: Über die BHR liegen zahlreiche postoperative Untersuchungen über einen 10- Jahreszeitraum und mehr vor [3,4,5,6,7,8,9], die vergleichbar gute Resultate wie erfolgreiche schaftbasierte Hüftprothesensysteme dokumentieren. Im Australischen Prothesenregister 2012 zeigt sich bei Männern mit OFE, vorrangig mit BHR in der Altersgruppe < Jahre sogar eine signifikant geringere Revisions-rate im Vergleich zu schaftbasierten Hüftprothesen nach einem 10-Jahrezeitraum [10]. Eine weitere Studie zeigt eine signifikant geringere Mortalitätsrate der Hüftoberflächenersatzprothese im Vergleich zu schaftbasierten Hüftprothesen-systemen 10 Jahre postoperativ [11]. Auch der Frage des Metallabriebes bei Hüftoberflächenersatzprothese wurde schon umfassend nachgegangen [3,13,14,15,16]. Hier zeigten sich für die BHR keine bedenklichen Metallionenwerte bei korrekter Implantationstechnik. Dies spiegelt sich auch im Medical Device Alert 2012/008 der MHRA [1] wieder. Hierin wird für asymptomatische Patienten mit BHR im follow-up weder eine Metallionenanalyse noch ein MARS-MRT für notwendig erachtet, wohingegen für z.b. die ASR im follow-up diese beiden Untersuchungen grundsätzlich empfohlen empfohlen werden. Literaturliste: 1. Medical Devise Alert issued 28 February 2012 MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), Department of Health, GB 2. Hannemann, F. et al. (2013) European multidisciplinary consensus statement on the monitoring of MOM bearings for total hip replacement and hip resurfacing. Orthop Traumatol Surg Res 99(3):263-71

7 7 3. van der Straeten, C., D. van Quickenborne D, B. deroest, et al.: Metal ion levels from wellfunctioning Birmingham Hip Resurfacings decline significantly at ten years. J Bone Joint J Oct; 95-B(10): Coulter, G., DA Young, R.E. Dalziel, A.J. Shimmin: Birmingham hip resurfacing at a mean of ten years Results from an independent centre. J Bone Joint Surg Br March 2012 vol. 94-B no Holland, J.P., D.J. Langton, M. Hashimi: Ten-year clinical, radiologial and metal ion analysis of the Birmingham Hip Resurfacing. J. Bone Joint Surg. 94-B (2012) Murray, D.W., G. Grammatopoulos, H. Pandit, R. Gundle, H.S. Gill, P. McLardy-Smith: The ten-year survival of the Birmingham hip resurfacing: an independent series. J. Bone Joint Surg. 94-B (2012) McMinn, D.J.W., J. Daniel, H. Ziaee, C. Pradhan: Indications and results of hip resurfacing. Int. Orthop (2011) Treacy, R.B., C.W. McBryde, E. Shears, P.B. Pynsent: Birmingham hip resurfacing: a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint Surg. 93-B (2011) Matharu, G.S, C.W. McBryde, R.B. Treacy, W.B. Pynsent, P.B. Pynsent: Impact of active patient follow up on worst-case implant survival analysis. Hip Int. 23(3) (2013) AOA National Joint Replacement Registry Annual report 2012 Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report Kendal, A.R. et al.: Mortality rates at 10 years after metal on metal hip resurfacing compared with total hip replacement. BMJ 2013;347:f Back, D.L. et al. How do serum cobalt and chromium levels chance after MOM hip resurfacing? CORR 2005; 438: Daniel, J. et al.: Blood and urine metal ion levels in young and active patients after BHR arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89(2): Daniel, J. et al.: Six years results of a prospective study of metal ion levels in young patients with MOM hip resurfacings. J Bone Surg Br. 2009; 91(2): Witzleb, W.C. et al.: Exposure of chromium, cobalt and molybdenum from MOM THR and hip resurfacing arthroplasty Acta Orthop 2006; 77(5): Holland, J.P. et al.: Ten-year clinical, radiological and metal ion analysis of the BHR. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:471-6