PFNA. Mit Option für Augmentation.

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1 PFNA. Mit Option für Augmentation. Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

2 Inhaltsverzeichnis Einführung PFNA System-Überblick 2 AO Prinzipien 9 Indikationen und Kontraindikationen 10 Klinische Fälle 12 Operationstechnik Präoperative Planung 14 Patient lagern 15 Vorbereitung 16 Femur eröffnen 20 Nagel einbringen 23 Proximale Verriegelung 26 Option: PFNA Augmentation 45 Distale Verriegelung 60 Für PFNA kurz 62 Für PFNA lang 67 Verschlussschraube einbringen 70 Implantat entfernen 72 Einbringungstiefe der PFNA-Klinge korrigieren 76 Reinigung 77

3 Produktinformation Implantate 78 Alternative Implantate 85 Augmentation Implantate und Instrumente 88 Instrumente 90 Cases 99 Maschinelle Antriebe 103 Optional: Winkelstabiles Verriegelungssystems (ASLS) 104 Bibliografie 106 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 1

4 PFNA. Proximaler Femurnagel Antirotation. PFNA-Nagel Optimaler Sitz Das anatomisch vorgeformte Design gewährleistet eine optimale Pass - genauigkeit im Femur, Das Design der Femurnägel PFN und PFNA hat sich in über Implantationen klinisch bewährt. PFNA mit mediolateralem Winkel von 6 Dies ermöglicht den Eintritt über die Spitze des grossen Trochanters. Optimaler Kraftfluss Die flexible Spitze erleichtert die Insertion und verhindert Spannungen an der Spitze des PFNA. Diverse distale Verriegelungsmöglichkeiten Der PFNA standard, kurz und extra kurz bietet die Möglichkeit der statischen oder dynamischen Verriegelung über das Instrumentarium. Der PFNA lang bietet zusätzlich die Option der sekundären Dynamisierung. PFNA kurz PFNA lang statisch dynamisch statisch dynamisch 2 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

5 PFNA-Nagel Produktpalette Der PFNA-Nagel ist in 4 Grössen erhältlich PFNA extrakurz, Länge 170 mm PFNA kurz, Länge 200 mm PFNA, Länge 240 mm PFNA lang, Länge mm, in 20 mm- Abstufungen, Krümmungsradius 1500 mm PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 3

6 PFNA. Proximaler Femurnagel Antirotation. PFNA-Klinge Rotations- und Winkelstabilität mit einem einzigen Element Verdichtet die Spongiosa Beim Einbringen der PFNA-Klinge wird die Spongiosa verdichtet. Dadurch erhält die PFNA-Klinge zusätzlich Halt. Dies ist insbesondere bei osteoporotischem Knochen von Vorteil. Knochenstruktur vor Einbringen der PFNA-Klinge. Knochenstruktur nach Einbringen der PFNA-Klinge. Verdichtung der Spongiosa für zusätzlichen Halt der PFNA-Klinge. Grosse Oberfläche und ansteigender Kerndurchmesser gewährleisten maximale Kompaktierung und optimalen Halt im Knochen Die durch Kompaktierung erzielte zusätzliche Stabilität der PFNA-Klinge gegen Rotation und Varus Kollaps wurde biomechanisch untersucht. Dabei erzielte die PFNA-Klinge einen deutlich höheren Widerstand gegen Cut Out als herkömmliche Schraubensysteme. Laterale Verriegelung schnelles und zuverlässiges Einbringen der PFNA-Klinge Sämtliche Operationsschritte wie das Einbringen und das rotationsstabile Verriegeln der PFNA-Klinge werden durch die laterale Inzision ausgeführt Die PFNA-Klinge wird automatisch verriegelt und gewährleistet so Rotationsstabilität der Klinge und der femoralen Kopf-Hals-Fragmente PFNA-Klinge unverriegelt PFNA-Klinge verriegelt 4 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

7 PFNA. Instrumente Vereinfachtes Positionieren und Einbringen des Führungsdrahts Die korrekte Positionierung des Führungsdrahts und damit die korrekte Platzierung der PFNA-Klinge im Femurkopf ist massgeblich für den Erfolg des Eingriffs. Durch Verwendung des Ziel - geräts für Führungsdraht für AP-Orientierung kann die Nageleinbringungstiefe vor dem Einbringen des Führungsdrahts korrigiert werden. In der lateralen Ansicht kann die Ausrichtung des Nagels mit Hilfe der zwei Linien auf dem röntgenstrahlendurchlässigen Zielbügel für PFNA angepasst werden. Intraoperative Kompression Bei guter Knochenqualität ermöglichen die neuen PFNA- Klingen (0X S 0X S und 0X S 0X S) in Verbindung mit dem Kompressionsinstrument für PFNA-Klinge intraoperative Kompression. Dazu das Kompressionsinstrument an die Klinge montieren und mithilfe der Abstützmutter und der Gewebeschutzhülse intra operative Kompression bewirken. SureLock für proximale Femurnägel SureLock ist ein C-Bogen-geführtes distales Zielgerät für alle langen proximalen Femurnägel von Synthes (PFN, PFNA/PFNA-II und TFN). Das System kann als Alternative zur Verriegelung in Freihandtechnik eingesetzt werden, um die distale Verriegelung langer Nägel zu erleichtern. Die distale Verriegelung mit SureLock verschafft dem Chirurgen mehr Arbeitsraum und gewährleistet eine einfache und präzise Zielführung bei reduzierter Strahlenexposition 1. 1 S. Boraiah, Arch Orthop Trauma Surg (2009), 129(9): PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 5

8 PFNA. Augmentation. Bei älteren Patienten (über 70 Jahre) gehören Hüftfrakturen zu den am häufigsten operativ behandelten Frakturen. Aufgrund des dramatischen Anstiegs osteoporotischer Frakturen wird die Behandlung eine immer grössere Herausforderung. PFNA Augmentation bietet die einzigartige Möglichkeit der kontrollierten Zementaugmentation direkt durch die perforierte PFNA-Klinge: In biomechanischen Belastungstests wurde eine höhere Anzahl von Belastungszyklen bis zum Ausreissen sowie eine verbesserte Rotationsstabilität nachgewiesen Einfaches und reproduzierbares Verfahren dank standardisierter Operationstechnik Kompatibel mit PFNA Instrumentarium und Implantaten Flexibilität, da Entscheidung für eine Augmentation intraoperativ möglich Gebrauchsfähige Viskosität Beim Traumacem V+ Zement entfällt die Wartezeit bis zum Erreichen der für die Injektion optimalen Zementviskosität. Bei Raumtemperatur beträgt die Injektions- und Bearbeitungsphase des nach Anmischen gebrauchsfertigen Zements circa 27 Minuten. Damit ist der Chirurg keinen strikten zeit - lichen Vorgaben mehr unterworfen. Trauma Kanülen-Kit Kanüle mit seitlicher Öffnung und separater Stössel für die kontrollierte Zementinjektion durch die Standard-PFNA-Instrumente. 6 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

9 Zementapplikation Die Kanüle mit seitlicher Öffnung wird in die perforierte PFNA-Klinge ein gebracht und gewährleistet eine kontrollierte Applikation des Zements in unmittelbarer Umgebung des Implantats direkt durch die perforierte PNFA-Klinge. Traumacem V+ Spritzen-Kit Traumacem V+ Spritzen sind mit breiten, integrierten Flügeln sowie verstärkten Spritzenkolben ausgestattet und gewährleisten ausgezeichnete Kraftübertragung kombiniert mit gutem taktilem Feedback. Das Traumacem V+ Spritzen-Kit enthält einen Einweg- Absperrhahn für einfache, saubere und schnelle Befüllung der 1 ml und 2 ml Spritzen. Traumacem V+ Zement-Kit Zur Optimierung der visuellen Kontrollierbarkeit bei der Zement injektion enthält Traumacem V+ Zement 40% Zirconiumdioxid. Zusammen mit weiteren 15% Hydroxylapatit besteht Traumacem V+ Zement zu 55% aus keramischen Komponenten und nur zu 45% aus PMMA. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 7

10 8 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

11 AO Prinzipien 1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vier Grundprinzipien 1, 2, die heutigen Leitlinien für Osteosynthese im Allgemeinen und Marknagelung im Besonderen: Anatomische Reposition Die Reposition der Fragmente kann vor Einbringen des Nagels manuell oder mit Repositionstisch durchgeführt werden. Ein Führungsdraht gibt den vorgeschriebenen Pfad in den Markraum vor und sichert die Ausrichtung der Fragmente, während der durchbohrte Nagel über den Draht eingebracht wird. Das Einbringen des Nagels erfolgt generell unter Bildverstärkerkontrolle. Zum Erhalt der Reposition wird der Nagel anschliessend proximal und distal der Frakturfragmente verriegelt. Stabile Osteosynthese Der Marknagel wirkt als kontrollierende Innenschiene, verhindert Mikrobewegungen der Fragmente jedoch nicht. Er schafft relative Stabilität, welche zu indirekter Heilung durch Kallusbildung führt. Die Nägel sind in unterschiedlichen Durchmessern erhältlich, so dass die Stabilität intraoperativ durch Wahl des geeigneten Nagels optimiert werden kann. Erhalt der Blutversorgung Marknagelung ohne Aufbohren des Markraums führt zu minimaler Traumatisierung des Endosts und gewährleistet eine maximale Blutversorgung durch das unverletzte Endost und Periost. Das Aufbohren des Markraums führt dagegen zu einer temporären Unterbrechung der endostalen Blut - versorgung, stimuliert jedoch wahrscheinlich die Revaskularisierung und damit die Knochenheilung. Frühzeitige, aktive Mobilisierung Marknagelung angewendet gemäss AO Technik gewähr - leistet relativ stabile Frakturfixation bei minimaler Beeinträchtigung der Gefässversorgung. Dies trägt zu einem verbesserten Umfeld für die Knochenheilung bei und beschleunigt die Wiederherstellung der ursprünglichen Mobilität und Funktion. 1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. 3rd, expanded and completely revised ed Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007) AO Principles of Fracture Management. 2nd expanded ed Stuttgart, New York: Thieme PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 9

12 Indikationen und Kontraindikationen PFNA kurz (Länge 170 mm 240 mm) Indikationen Pertrochantäre Frakturen (31-A1 und 31-A2) Intertrochantäre Frakturen (31-A3) Hohe subtrochantäre Frakturen (32-A1) Kontraindikationen Distalere subtrochantäre Frakturen Frakturen des Femurschafts Isolierte oder kombinierte mediale Frakturen des Femurhalses PFNA lang (Länge 300 mm 420 mm) Indikationen Distalere und ausgedehnte subtrochantäre Frakturen Ipsilaterale Trochanterfrakturen Kombinationsfrakturen (im proximalen Femur) Pathologische Frakturen Kontraindikationen Isolierte oder kombinierte mediale Frakturen des Femurhalses Hinweis: ASLS, das winkelstabile Verriegelungssystem, ist in den Fällen indiziert, die eine erhöhte Stabilität erfordern, zum Beispiel bei Frakturen nahe dem metaphysären Bereich oder bei schlechter Knochenqualität. Weitere Einzelheiten zum Prinzip des intramedullären Fixateurs entnehmen Sie bitte der Operationstechnik «Winkelstabiles Verriegelungssystem (ASLS)» ( ) und dem Flyer zum ASLS- Konzept ( ). 10 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

13 PFNA Augmentation Indikationen PFNA Augmentation ist indiziert für stark osteoporotische Frakturen im proximalen Femur Die perforierte PFNA-Klinge kann auch ohne Zement - augmentation verwendet werden Kontraindikationen Fälle, in denen das Risiko einer Zementleckage in Gelenkoder Gefässstrukturen besteht (z. B. über Frakturen und Verletzungen mit offenem Gelenkzugang) Akute traumatisch bedingte Frakturen nicht osteo - porotischer Knochen Umfassende Indikationen und Kontraindikationen hinsichtlich der Applikation von Zement siehe Gebrauchsinformation «Traumacem V+ Zement-Kit». Informationen zu den Kontraindikationen des «Traumacem V+ Spritzen-Kits» sowie des «Trauma Kanülen-Kits» siehe die entsprechenden Gebrauchsinformationen. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 11

14 Klinische Fälle PFNA 94-jährige Frau, Fraktur AO 31-A1.1 0 Tage postoperativ 14 Wochen postoperativ 11 Monate postoperativ 93-jährige Frau, Fraktur AO 31-A3.3 4 Tage postoperativ 4 Wochen postoperativ 5 Monate postoperativ 12 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

15 PFNA mit Augmentation 80-jährige Frau, Fraktur AO 31-A3 Postoperativ 6 Monate postoperativ 101-jährige Frau, Fraktur AO 31-A2 Postoperativ 3.5 Monate postoperativ PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 13

16 Präoperative Planung Anhand der präoperativen PFNA-Planungsschablone wird der CCD-Winkel, Nageldurchmesser und Nagellänge abgeschätzt. Präoperative wird eine AP Röntgenaufnahme des nicht betroffenen Beins gemacht. Mit einem Goniometer oder der Schablone zur präoperativen Planung wird der CCD-Winkel bestimmt. Für die Bestimmung des CCD-Winkels die Schablone auf das AP Röntgenbild des unverletzten Femurs legen und den CCD-Winkel bestimmen. Um den Nageldurchmesser zu bestimmen die Schablone auf das AP Röntgenbild des unverletzten Femurs legen und den Durchmesser des Markraums an der für den Nagel engsten Stelle (Isthmus) messen. Für die Messung der Nagellänge die Schablone auf das AP Röntgenbild des unverletzten Femurs legen und die gemäss Anatomie des Patienten geeignete Nagellänge bestimmen. Hinweis: Bei der Wahl der Nagelgrösse sollen Durchmesser des Markraums, Frakturbild, Anatomie des Patienten und postoperatives Belastungsprotokoll berücksichtigt werden. 14 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

17 Patient lagern Den Patienten in Rückenlage auf einen Extensionstisch oder röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Das nicht betroffene Bein so weit wie möglich abduzieren und auf eine Beinstütze legen, so dass ungehinderte Darstellung mittels Durchleuchtung möglich ist. Dies sollte präoperativ überprüft werden. Für ungehinderten Zugang zum Markraum den Oberkörper circa zur gesunden Seite abduzieren (alternativ das betroffene Bein um adduzieren). PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 15

18 Vorbereitung 1 Fraktur reponieren Fraktur geschlossen unter Bildverstärkerkontrolle reponieren. Wird kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt, die Fraktur in offener Technik reponieren. Hinweis: Exakte anatomische Reposition und sichere Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch sind massgeblich für die bequeme intraoperative Handhabung und den Erfolg des Eingriffs. 16 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

19 2 Nagellänge und -durchmesser bestimmen Instrument Messlehre für PFNA Nach erfolgter Reposition der Femurfraktur die erforderliche Nagellänge bestimmen. Den C-Bogen so positionieren, dass das proximale Femur in AP Ansicht dargestellt wird. Mit einer langen Zange die Messlehre auf gleicher Höhe wie das Femur und parallel zum Femur am lateralen Oberschenkel anlegen. Die Messlehre verschieben, bis das proximale Ende der Messlehre auf Höhe der gewünschten Nageleintrittsstelle liegt. Die Haut an dieser Stelle markieren. Den C-Bogen nach distal verschieben. Das proximale Ende der Messlehre an der Hautmarkierung anlegen und eine AP Aufnahme des distalen Femurs erstellen. Die ordnungs - gemässe Reposition der Fraktur anhand der Aufnahmen proximal und distal der Fraktur überprüfen. Die Nagellänge direkt an der abgebildeten Messlehre ablesen. Bei langen Nägeln den Messwert an oder unmittelbar proximal der Epiphysenfuge oder an der gewählten Nageleintrittsstelle ablesen. Wichtig Bei allen Frakturen empfiehlt sich die Wahl des jeweils längsten geeigneten Nagels, unter Berücksichtigung der Anatomie des Patienten oder eines zu einem früheren Zeitpunkt eingesetzten Implantats. Für Patienten kleinerer Statur ist der PFNA Länge 240 mm gegebenenfalls zu lang. Frakturen, die sich bis unterhalb des Trochanter minor erstrecken, stets mit dem PFNA lang versorgen. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 17

20 Vorbereitung Alternativen Alternativ kann die Nagellänge vor dem Abdecken (unsteril) wie oben beschrieben am unverletzten Bein bestimmt werden oder anhand des Vergleichs zweier identischer SynReam- Bohrdorne 2.5 mm ( ) oder unter Verwendung des Tiefenmessgeräts ( und ) in Kombination mit dem SynReam-Bohrdorn 2.5 mm, Länge 950 mm ( ). Die Messlehre für Nageldurchmesser entlang der Femurachse auf das Femur legen, so dass die runde Durchmessermarkierung über dem engsten Abschnitt (Isthmus) des Markraums liegt. Den Nageldurchmesser so wählen, dass der Übergang Markraum/Kortikalis auf beiden Seiten der Markierung noch sichtbar ist. Hinweise Die Messlehre liefert lediglich einen ungefähren Wert für den Markraumdurchmesser, da sie sich nicht exakt auf der Höhe des Femurs befindet. Bei Marknagelung mittels aufgebohrter Technik muss der Durchmesser des grössten verwendeten Markraumbohrkopfes 0.5 mm bis 1.5 mm grösser sein als der Durchmesser des Nagels. Stets den Nagel mit dem grössten in den Markraum passenden Durchmesser wählen (Nägel mit 9 mm nur für enge Markräume mit unter 11 mm verwenden). 18 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

21 3 Zugang Den Trochanter major palpieren. Proximal der Spitze des Trochanter major ansetzen und eine 5 cm lange Inzision parallel zur Faszie des M. gluteus medius durchführen. Den M. gluteus medius in Faserrichtung spalten. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 19

22 Femur eröffnen 1 Eintrittspunkt bestimmen 6 Die mediolaterale Krümmung des PFNA beträgt 6. In AP Ansicht wird daher als Nageleintrittsstelle gewöhnlich ein Punkt an der Spitze oder unmittelbar lateral der Spitze des Trochanter major in der gekrümmten (6 ) Verlängerung des Markraums gewählt. In der lateralen Ansicht liegt der Eintrittspunkt auf einer Linie mit der Markraumachse. 2 Führungsdraht einbringen Instrumente Führungsdraht 3.2 mm, für PFNA-Klinge Universalbohrfutter mit T-Griff Gewebeschutzhülse 20.0/17.0, zu Nr Bohrbüchse 17.0/3.2, zu Nr Den Führungsdraht in den maschinellen Antrieb einsetzen. Alternativ kann der Führungsdraht mit dem Universalbohrfutter mit T-Griff von Hand eingebracht werden. Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse auf die Eintrittsstelle setzen und den Führungsdraht durch Schutzhülse und Bohrbüchse einbringen. Maschinellen Antrieb und Bohrbüchse entfernen. Hinweis: Die Wahl des korrekten Eintrittspunkts sowie der korrekte Eintrittswinkel sind massgeblich für ein gutes Ergebnis. Um die korrekte Position des Führungsdrahts sicher - zustellen, einen Führungsdraht auf das anteriore Femur legen und die Einbringung unter Bildverstärkerkontrolle durch - führen. 20 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

23 3 Femur eröffnen Instrumente Spiralbohrer 17.0 mm, durchbohrt, für PFNA Gewebeschutzhülse 20.0/17.0, zu Nr Universalbohrfutter mit T-Griff Den durchbohrten Spiralbohrer über den Führungsdraht durch die Gewebeschutzhülse einbringen und bis zum Anschlag an der Gewebeschutzhülse bohren. Spiralbohrer, Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Hinweis: Zum Eröffnen des Femurs empfiehlt sich der Einsatz eines maschinellen Antriebs mit hoher Geschwindigkeit oder das vorsichtige Aufbohren von Hand. Zum Schutz vor Dislokation der Frakturfragmente seitliche Bewegungen oder übermässigen Druck vermeiden. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 21

24 Femur eröffnen 4 Option: Markraum aufbohren Instrumente / SynReam Markaufbohrsystem Haltezange für Bohrdorne Falls erforderlich, den Markraumbohrer gemäss der ent - sprechenden Operationstechnik ( ) verwenden, um den Femurkanal auf den gewünschten Durchmesser zu vergrössern. Die Reposition der Fraktur unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Bohrdorn einbringen Den SynReam Bohrdorn auf die gewünschte Einbringungstiefe in den Markraum einbringen. Darauf achten, die Spitze korrekt im Markraum zu positionieren, da sie die endgültige distale Position des langen PFNA bestimmt. Aufbohren Beginnend mit dem Bohrkopf Durchmesser 8.5 mm den Markraum bis auf einen Durchmesser aufbohren, der 0.5 bis 1.5 mm grösser ist als der Nageldurchmesser. In 0.5-mm- Schritten aufbohren und den Bohrer unter konstantem, moderatem Druck vortreiben. Keinen übermässigen Druck ausüben. Den Bohrer wiederholt etwas zurückziehen, um Trümmer aus dem Markraum zu räumen. Die Haltezange verwenden, um den Bohrdorn während des Bohrvorgangs in Position zu halten und Drehung zu verhindern. 22 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

25 Nagel einbringen 1 PFNA Instrumente montieren Instrumente Zielbügel, röntgenstrahlendurchlässig, für PFNA Verbindungsschraube, durchbohrt, für PFN Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf 10.0 mm Die Verbindungsschraube in den Zielbügel einsetzen und den geeigneten PFNA mit dem Sechskantschraubenzieher mit Kugel kopf sicher am Zielbügel festschrauben. Wichtig: Sicherstellen, dass PFNA und Zielbügel fest miteinander verbunden sind (falls erforderlich Schraube nach - ziehen), um Ungenauigkeiten beim Einbringen der PFNA- Klinge durch den Zielbügelaufsatz zu vermeiden. Zu diesem Zeitpunkt den Zielbügelaufsatz noch nicht befestigen. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 23

26 Nagel einbringen 2 PFNA einbringen Den PFNA unter Bildverstärkerkontrolle einbringen. Den PFNA unter kleinen Drehungen des Zielbügels vorsichtig von Hand so weit wie möglich in das eröffnete Femur einbringen. Erweist sich das Einbringen des PFNA als schwierig, einen Nagel mit kleinerem Durchmesser wählen oder den Markraum auf einen Durchmesser aufbohren, welcher mindestens 1 mm grösser ist als der des gewählten Nagels. Die korrekte Einbringungstiefe ist erreicht, sobald die Nagelposition eine Platzierung der PFNA-Klinge mittig in den Femur kopf gewährleistet. Eine zu kraniale oder kaudale Position ist zu vermeiden, da dies zu einer Fehlpositionierung der PFNA-Klinge führen kann. Zur Bestimmung der Anteversion einen Kirschnerdraht ventral zum Schenkelhals in den Femurkopf einbringen. Um die korrekte Ausrichtung des PFNA und damit der Öffnung für die PFNA-Klinge zu gewährleisten, den Zielbügel in der mediolateralen Ansicht parallel zum Führungsdraht ausrichten. Alle Führungsdrähte entfernen. Nicht wiederverwenden. Verwendete Führungsdrähte verwerfen. Wichtig: Stets darauf achten, dass der PFNA sicher am Zielbügel befestigt ist. 24 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

27 Optionale Instrumente Verbindungsstück für Zielbügel für PFNA Kombihammer 500 g, aufsteckbar, zu Nr Führungsstange, zu Nr Das Verbindungsstück in den Zielbügel schrauben und den Nagel mit leichten Hammerschlägen auf das Verbindungsstück in das Femur treiben. Verbindungsstück entfernen. Optional kann anstelle des Verbindungsstücks die Führungsstange in den Zielbügel geschraubt und der Kombihammer im Gleitmodus verwendet werden. Führungsstange entfernen. Wichtig: Den Nagel mit leichten Hammerschlägen auf das Verbindungsstück für Zielbügel einschlagen. Zum Schutz vor Repositionsverlust oder iatrogenen Frakturen übermässigen Kraftaufwand vermeiden. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 25

28 Proximale Verriegelung 1 Geeigneten Zielbügelaufsatz für PFNA-Klinge auswählen Instrumente Zielbügelaufsatz 125 für PFNA-Klinge Zielbügelaufsatz 130 für PFNA-Klinge Zielbügelaufsatz 135 für PFNA-Klinge Verschlussstopfen für Zielbügelaufsatz Mit dem Sechskantschraubenzieher mit Kugelkopf sicher - stellen, dass die Verbindungsschraube zwischen Zielbügel und Nagel fest angezogen ist. Den für den gewählten CCD-Winkel geeigneten Zielbügel - aufsatz sicher am Zielbügel befestigen. Den Verschlussstopfen in das Verriegelungsloch des Ziel - bügel aufsatzes einbringen, welches NICHT der verwendeten Nagellänge entspricht. 26 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

29 2 Einbringen des Führungsdrahts vorbereiten Instrumente Abstütz-/Kompressionsmutter, für PFNA-Klinge Gewebeschutzhülse 16.0/11.0, für PFNA-Klinge Bohrbüchse 11.0/3.2, für PFNA-Klinge Trokar 3.2 mm, für PFNA-Klinge, golden Die Abstützmutter auf die goldfarbene Gewebeschutzhülse für PFNA-Klinge schrauben. Sicherstellen, dass die Kennzeichnung «LATERAL SIDE» zum Kopf der Schutzhülse weist. Die Abstützmutter bis zu der Markierung auf der Gewebeschutzhülse schrauben. Die goldfarbene Bohrbüchse und den goldfarbenen Trokar in die Gewebeschutzhülse einsetzen. Die dreiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) durch den Zielbügelaufsatz zur Haut vorschieben, bis die Instrumentengruppe im Zielbügelaufsatz einrastet. Falls erforderlich die Abstützmutter nachjustieren. Wichtig: Sicherstellen, dass die Instrumentengruppe in den Zielbügelaufsatz einrastet. Andernfalls ist eine präzise Positionierung der PFNA-Klinge nicht gewährleistet. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 27

30 Proximale Verriegelung 3 Option: Führungsdraht mit Zielgerät positionieren Instrumente Zielgerät für Führungsdraht, für PFNA und TFN, für AP-Orientierung Verbindungsschraube für PFNA, zu Nr Das Führungsdrahtzielgerät für AP-Orientierung mit der Verbindungsschraube für PFNA an den Zielbügelaufsatz schrauben. Den C-Bogen für eine Darstellung in AP-Ansicht positionieren. Den C-Bogen drehen, bis zwei der Orientierungslinien parallel zur Gewebeschutzhülse verlaufen. Die Mittellinie zwischen diesen beiden Orientierungslinien gibt den Verlauf von Führungsdraht und PFNA-Klinge vor. Die Einbringungstiefe des Nagels anpassen bis die Mittellinie zwischen den Orientierungslinien durch das Zentrum des Femurkopfs verläuft. Den C-Bogen gegebenenfalls nachjustieren, um sicherzustellen, dass die Orientierungslinien parallel zur Gewebeschutzhülse verlaufen. Hinweis: Anhand der Aussenlinien kann das Zentrum des Femurkopfes bestimmt werden. 28 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

31 Den C-Bogen für eine Aufnahme in «true lateral» positio - nieren, so dass die Achsen von Femurhals und Femurschaft deckungsgleich sind 1. Die Ausrichtung des Nagels so justieren, dass die zwei Linien auf dem Zielbügel deckungsgleich mit dem PFNA verlaufen. Hinweis: Durch das entsprechende Loch des Zielbügels einen 3.2 mm Führungsdraht einbringen, um die Lage von Führungsdraht und PFNA-Klinge vorzugeben. 1 T. Nishiura, PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 29

32 Proximale Verriegelung 4 Führungsdraht einbringen Instrument Führungsdraht 3.2 mm, für PFNA-Klinge Im Bereich der Trokarspitze eine Stichinzision anlegen und die dreiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse, Bohrbüchse und Trokar) durch die Weichteile bis zur lateralen Kortikalis vortreiben. Die Abstützmutter vorsichtig im Uhrzeigersinn drehen, um die Gewebeschutzhülse vorzuschieben. Die in die Gewebeschutzhülse eingesetzte goldfarbene Bohrbüchse drehen, um die Passage der Gewebeschutzhülse zu erleichtern. Wichtig: Die Instrumentengruppe aus Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse muss während der Implantation der Klinge ständig am Knochen anliegen. Die Abstützmutter nicht zu fest anziehen, um die die Präzision von Zielbügel und der Instrumentengruppe aus Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse nicht zu beeinträchtigen. Falsche Position Korrekte Position Trokar entfernen. Einen neuen Führungsdraht durch die goldfarbene Bohrbüchse in den Knochen einbringen. Ausrichtung und Position unter Bildverstärkerkontrolle in AP und lateraler Ansicht überprüfen. 30 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

33 Ein optimal platzierter Führungsdraht sitzt in AP und lateraler Ansicht exakt mittig im Femurkopf. Den Führungsdraht subchondral bis 10 mm unterhalb der Gelenkfläche in den Femurkopf treiben. Den Mindestabstand von 5 mm zur Gelenkfläche nicht unterschreiten. Die Spitze des Führungsdrahts sitzt exakt an der geplanten Position der PFNA-Klingen - spitze. 10 mm Wichtig: Sollte eine Neupositionierung des Nagels oder des Führungsdrahts erforderlich sein, den Führungsdraht entfernen und den Knopf am Klemmbügel des Zielbügelaufsatzes drücken, um die Instrumentengruppe aus Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse zusammen mit der Abstützmutter vom Zielbügelaufsatz zu entfernen. Der Nagel kann nur durch Rotation, tiefere Einbringung oder teilweise Retraktion neu positioniert werden. Die Instrumentengruppe aus Gewebe schutzhülse und Bohrbüchse erneut einbringen und die Abstützmutter im Uhrzeigersinn drehen, um die Instrumentengruppe am Knochen zu positionieren. Den Führungsdraht erneut einbringen. Hinweis: Beim Einbringen des Führungsdrahts für die PFNA- Klinge vorsichtig vorgehen, um ein Eindringen in den Gelenk raum zu vermeiden. Eine durchbrochene Gelenkfläche ist eine Kontraindikation für die Augmentation der PFNA- Klinge. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 31

34 Proximale Verriegelung Optionale Technik zum Einbringen von Antirotationsdrähten Instrumente Steckaufsatz für Antirotationsdraht Bohrbüchse 5.6/3.2, zu Nr Führungsdraht 3.2 mm, für PFNA-Klinge Bei sehr instabilen Frakturen kann ein zusätzlicher Führungsdraht eingebracht werden, um eine Rotation der Fragmente zu verhindern. Dabei die goldfarbene Bohrbüchse in der goldfarbenen Gewebeschutzhülse belassen. Nach Platzierung des ersten Führungsdrahts im Femurkopf den Steckaufsatz für Antirotationsdraht entweder anterior oder posterior am Zielbügelaufsatz befestigen. Die Sechskantmutter fest anziehen, um die korrekte Positionierung des Antirotationsdrahts zu gewährleisten. Die Bohrbüchse in den Steckaufsatz für Antirotationsdraht schrauben. Eine Stichinzision anlegen und die Bohrbüchse bis zum Knochen einbringen. 32 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

35 Unter Bildverstärkerkontrolle einen 3.2-mm-Führungsdraht in den Femurkopf einbringen. Falls erforderlich, die oben beschriebenen Schritte wiederholen, um einen zweiten Antirotationsdraht in den Femurkopf einzubringen. Hinweis: In axialer Ansicht sitzt der Antirotationsdraht nahe der Klingenspitze, berührt sie jedoch nicht. Dieser Anti - rotationsdraht dient lediglich der provisorischen Fixation des Femurkopfes und wird nach Einbringen der PFNA-Klinge wieder entfernt. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 33

36 Proximale Verriegelung 5 Länge der PFNA-Klinge messen Instrument Messstab für Kirschnerdraht 3.2 mm Vor dem Ausmessen der Klingenlänge die Position des Führungsdrahts in AP und lateraler Ansicht überprüfen. Den Messstab über den Führungsdraht bis zur Gewebeschutzhülse schieben und die erforderliche Klingenlänge ablesen. Der Messstab zeigt die exakte Länge des Führungsdrahts im Knochen an. Die Spitze der ordnungsgemäss platzierten PFNA-Klinge sitzt in AP und lateraler Ansicht 10 mm unterhalb der Gelenk - fläche. Der Mindestabstand zur Gelenkfläche beträgt 5 mm. Bei subchondral platziertem Führungsdraht 10 mm abziehen, um die Länge der PFNA-Klinge korrekt zu bestimmen. Messstab entfernen. Die goldfarbene Bohrbüchse vorsichtig entfernen, ohne die Position des Führungsdrahts zu ändern. 10 mm 34 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

37 6 Eröffnen der lateralen Kortikalis für das Einbringen der PFNA Klinge Instrument Spiralbohrer 11.0 mm, für PFNA-Klinge Den durchbohrten Spiralbohrer über den Führungsdraht 3.2 mm schieben und bis zum Anschlag bohren, um die laterale Kortikalis zu eröffnen. Wichtig: Wurde der Führungsdraht beim Einbringen leicht gebogen, den Spiralbohrer leicht vor- und zurückschieben, um ihn über den Draht einzubringen. Wurde der Draht jedoch stärker gekrümmt, muss er erneut eingebracht oder durch einen neuen Draht ersetzt werden (siehe Schritt 4). Andernfalls besteht die Gefahr, dass der Führungsdraht durch die Gelenkfläche getrieben wird. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 35

38 Proximale Verriegelung 7 Aufbohren für die PFNA-Klinge Instrumente Stufenbohrer 11.0 mm, für PFNA-Klinge Klemmhülse zu Nr Wichtig: Den Stufenbohrer nur bei guter Knochenqualität verwenden. Die gewählte Länge der Klinge am durchbohrten Stufen - bohrer einstellen. Dazu die Klemmhülse in der entsprechenden Position fixieren. Die korrekte Länge an der zur Spitze des Stufenbohrers zeigenden Seite der Klemmhülse ablesen. Den Stufenbohrer über den Führungsdraht schieben und unter Bildverstärkerkontrolle bis zum Anschlag bohren. Die fixierte Klemmhülse verhindert ein Überbohren. Hinweis: Den Stufenbohrer erst einsetzen, nachdem die laterale Kortikalis eröffnet wurde. Wurde der Führungsdraht beim Einbringen leicht gebogen, den Stufenbohrer leicht vorund zurückschieben, um ihn über den Draht einzubringen. Wurde der Draht jedoch stärker gekrümmt, muss er erneut eingebracht oder durch einen neuen Draht ersetzt werden (siehe Schritt 4). Andernfalls besteht die Gefahr, dass der Führungsdraht durch die Gelenkfläche getrieben wird. 36 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

39 8 PFNA-Klinge und Einschlaginstrument montieren Instrument Einschlaginstrument für PFNA-Klinge Die PFNA-Klinge wird verriegelt geliefert. Das Einschlaginstrument im Gegenuhrzeigersinn (siehe Markierung «ATTACH» am Instrument) in das Ende der PFNA- Klinge schrauben und die Klinge entriegeln. Die PFNA-Klinge dabei vorsichtig gegen das Einschlaginstrument drücken. Nicht überdrehen. Wichtig: Die Spitze der PFNA-Klinge muss anschliessend frei drehbar sein. Die ungehinderte Rotation der Klinge ist kritisch für die Implantation. Andernfalls Klinge entfernen und verwerfen. Die Verbindung zwischen Einschlaginstrument und PFNA-Klinge nicht zu fest anziehen. Wichtig: Die Augmentation kann nur bei Verwendung der perforierten PFNA-Klinge (0X S 0X S*) durchgeführt werden. * X=2: Stahl X=4: Titan PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 37

40 Proximale Verriegelung 9 PFNA-Klinge einbringen Instrument Kombihammer 500 g, aufsteckbar, zu Nr Die am Einschlaginstrument montierte Klinge über den Führungsdraht schieben. Den Knopf an der Gewebeschutzhülse drücken, die Klinge ausrichten (siehe Markierung an Gewebeschutzhülse) und das Einschlaginstrument mit der Klinge durch die Gewebeschutzhülse einbringen. Von Hand die Klinge über den Führungsdraht so weit wie möglich in den Femurkopf einbringen. 38 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

41 Das Einbringen der PFNA-Klinge mittels Bildverstärker überwachen. Die PFNA-Klinge mit leichten Hammerschlägen bis zum Anschlag in den Knochen einbringen. Wichtig: Es ist wichtig, die Klinge bis zum Anschlag einzubringen. Das Einschlaginstrument muss in der Gewebeschutzhülse einrasten. Beim Einbringen der PFNA-Klinge übermässigen Kraftaufwand vermeiden. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 39

42 Proximale Verriegelung 10 PFNA-Klinge verriegeln Das Einschlaginstrument bis zum Anschlag im Uhrzeigersinn drehen (Markierung «LOCK» am Griff), um die PFNA-Klinge zu verriegeln. Das Einschlaginstrument vorsichtig gegen die PFNA-Klinge drücken, um die PFNA-Klinge zu verriegeln. Die Verriegelung der PFNA-Klinge intraoperativ überprüfen. Die Klinge ist verriegelt, wenn kein Spalt mehr sichtbar ist. Wichtig: Die Gleitfähigkeit der PFNA-Klinge ist garantiert. Kann eine PFNA-Klinge nicht verriegelt werden, die Klinge entfernen und durch eine neue Klinge ersetzen (siehe Implantat entfernen, Schritt 1). PFNA-Klinge unverriegelt PFNA-Klinge verriegelt 40 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

43 Den Knopf an der Gewebeschutzhülse betätigen, um das Einschlaginstrument freizugeben und zu entfernen. Führungs draht entfernen und entsorgen. Nach abgeschlossener proximaler Verriegelung den Knopf am Klemmbügel des Zielbügelaufsatzes drücken, um Gewebe - schutzhülse und Abstützmutter zu entfernen und mit der distalen Verriegelung fortzufahren. Gewebeschutzhülse und Abstützmutter in Position belassen, um mit der Augmentation oder intraoperativer Kompression fortzufahren. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 41

44 Proximale Verriegelung 11 Option: Intraoperative Kompression Instrument Kompressionsinstrument für PFNA-Klinge Warnung: Bei osteoporotischem Knochen ist von intra - operativer Kompression abzusehen. Das Kompressionsinstrument durch die Gewebeschutzhülse in die Klinge schrauben. Die Abstützmutter im Gegenuhrzeigersinn drehen, um die Gewebeschutzhülse rückwärts zu bewegen bis diese am Kompressionsinstrument ansteht. 42 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

45 Um intraoperative Kompression zu bewirken, die Abstützmutter unter Bildverstärkerkontrolle weiter im Gegen - uhrzeigersinn drehen und den Frakturspalt schliessen. Wichtig Um intraoperative Kompression zu bewirken, muss die PFNA-Klinge verriegelt sein. Kompression unter Bildverstärkerkontrolle überwachen. Zum Schutz vor Ausreissen der Klinge aus dem Femurkopf übermässigen Kraftaufwand vermeiden. Hinweis: Um zu vermeiden, dass die Klinge im Anschluss an die Kompression lateral herausragt, kann die Klinge etwas weiter als erforderlich eingebracht werden (siehe Seite 51 «Einbringungstiefe der PFNA-Klinge korrigieren»). Die Abstützmutter im Uhrzeigersinn drehen, um die Spannung zu lösen. Das Kompressionsinstrument entfernen. Die Verriegelung der PFNA-Klinge durch Bildversärkerkontrolle überprüfen. Die Klinge ist verriegelt, wenn kein Spalt mehr sichtbar ist. Wenn nötig die Klinge mit der Extraktionsschraube erneut ver - riegeln. Den Knopf am Klemmbügel des Zielbügelaufsatzes drücken, um Gewebeschutzhülse und Abstützmutter zu entfernen und mit der distalen Verriegelung fortzufahren. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 43

46 44 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

47 Option: PFNA Augmentation 1 Einstellung der Hülse der Kanüle mit seitlicher Öffnung Instrument S Trauma Kanülen-Kit, 3.3 mm Kanüle mit seitlicher Öffnung, steril Die Hülse der Kanüle mit seitlicher Öffnung auf die Länge der gewählten PFNA-Klinge einstellen. Damit befindet sich die Ausgangsposition für die Zement - injektion etwas lateral der Klingenspitze. Diese Injektions - position kann in beide Richtungen um bis zu 5 mm justiert werden, um den Zement mehr medial oder lateral einzubringen. Eine volle Umdrehung der Hülse verschiebt die Position der seitlichen Öffnung in Relation zur Ausgangsposition um 5 mm. Beispiel: Wurde eine 100 mm PFNA-Klinge eingebracht, die Hülse auf die 100 mm Längenmarkierung einstellen, um die Zementaugmentation etwas lateral der Klingenspitze zu beginnen (empfohlen). Falls erforderlich, die Hülse auf die Markierung 105 mm einstellen, um den Zement weiter medial (an der Klingenspitze) einzubringen bzw. die Hülse auf die Markierung 95 mm einstellen, um den Zement weiter lateral zu injizieren. Wichtig: Die Kanüle nicht mehr als 5 mm über die Länge der gewählten PFNA-Klinge hinaus vorschieben. Dies würde zum Einbringen von Zement vor der Klingenspitze führen, wo keine zusätzliche Stabilität erzielt wird und das Risiko einer Penetration und Zementleckage in den Gelenkraum erhöht ist. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 45

48 Option: PFNA Augmentation 2 Überprüfen möglicher Zementleckagen in den Gelenkraum Instrument S Trauma Kanülen-Kit, 3.3 mm Kanüle mit seitlicher Öffnung, steril Durch Injektion eines Kontrastmittels mit einer geeigneten handelsüblichen Spritze (6 10 ml) mit Luer-Lock sind mög - liche Leckagen auszuschliessen. Eine Spritze mit Luer-Lock an die Kanüle mit seitlicher Öffnung anschliessen und die Kanüle mit seitlicher Öffnung mit etwa 4 ml Kontrastmittel befüllen. Die Kanüle mit seitlicher Öffnung durch die Gewebeschutzhülse bis zum Anschlag in die PFNA-Klinge einbringen, bis sie in die Gewebeschutzhülse einrastet. Die Spitze der Gewebeschutzhülse sollte in dieser Position Kontakt mit dem lateralen Ende der PFNA-Klinge haben. Die korrekte Einbringungstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Falls erforderlich, die Einbringungstiefe mit der Abstütz - mutter nachjustieren. Falsche Position Korrekte Position 46 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

49 Kontrastmittel in den Femurkopf injizieren. Den Kontrastmittelfluss unter Bildverstärkerkontrolle über - wachen. Die Kanüle mit seitlicher Öffnung entfernen. Eine neue mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze (6 10 ml) mit Luer-Lock verwenden, um das Kontrastmittel aus der Kanüle und, sofern erforderlich, aus dem Femurkopf zu spülen. Die Spritze mit Luer-Lock an die Kanüle mit seitlicher Öffnung anschliessen und das Kontrastmittel herausspülen. Keine Leckage in den Gelenkraum Leckage in den Gelenkraum. Keine Augmentation durchführen. Die Kanüle mit seitlicher Öffnung durch die Gewebeschutzhülse bis zum Anschlag in die PFNA-Klinge einbringen, bis sie in die Gewebeschutzhülse einrastet. Die Spitze der Gewebeschutzhülse sollte in dieser Position Kontakt mit dem lateralen Ende der PFNA-Klinge haben. Die korrekte Einbringungstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Falls erforderlich, die Einbringungstiefe mit der Abstütz - mutter nachjustieren. Das Kontrastmittel mit Kochsalzlösung aus dem Femurkopf spülen. Die Kanüle mit seitlicher Öffnung entfernen und die Spritze verwerfen. Sind keine Anzeichen einer Zementleckage zu erkennen, mit Schritt 3 fortfahren. Wichtig: Bei einer Kontrastmittelleckage in den Gelenkraum, keine Augmentation durchführen. Stattdessen mit der distalen Verriegelung fortfahren. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 47

50 Option: PFNA Augmentation 3 Zement anmischen Instrument S Traumacem V+ Zement-Kit, 10 ml, steril Das Traumacem V+ Zement-Kit aufrecht halten und mit der Fingerspitze leicht gegen den Mischer klopfen, um das Zement pulver oben in der Kartusche und am Transportdeckel zu lösen. Den Handgriff vollständig zurückziehen. Hinweis: Beim Vorbereiten, Mischen und Injizieren den Mischer unbedingt immer an dem blauen Teil direkt unterhalb der durchsichtigen Kartusche halten. Wird das Kit am durchsichtigen Teil gehalten, kann sich die vorgesehene Bearbeitungszeit wegen der zusätzlichen Erwärmung durch die körperwarme Hand des Benutzers verkürzen. Die Glasampulle durch Abbrechen des mit einer Kunststoffkappe 1 versehenen Halses öffnen. Anschliessend den Transportdeckel des Mischers entfernen und verwerfen, das gesamte Monomer aus der Glasampulle in das Zementpulver 2 geben und den Mischer mit dem separat gelieferten Misch- und Transferverschluss 3 dicht verschliessen. Hinweise Stets den gesamten Inhalt anmischen. Die Verwendung lediglich eines bestimmten Anteils der Komponenten ist nicht zulässig. Siehe auch die Kurzbeschreibung der Vorbereitungstechnik auf der inneren Schutzverpackung des Traumacem V+ Zement-Kits Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

51 Traumacem V+ Zement durch etwa 20-maliges Hin- und Herbewegen des blauen Handgriffs von Anschlag zu Anschlag anmischen. Die ersten Mischstösse langsam unter wechselnd drehenden Bewegungen durchführen 1. Zum Mischen den Handgriff vorschieben und zurückziehen 2. Den Handgriff vollständig zurückziehen 3. Hinweis: Inhomogenes Mischen kann die Toxizität und/oder das Risiko von Zementleckagen erhöhen PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 49

52 Option: PFNA Augmentation 4 Injektionsspritzen füllen Instrumente S S Traumacem V+ Spritzen-Kit, steril Trauma Spritzen-Kit, 4u1 ml, 2u2 ml, steril Nach dem Anmischen des Zements mit dem Traumacem V+ Zement-Kit den kleinen transparenten Deckel des Mischers entfernen und den Einweg-Absperrhahn anschliessen 1. Den Absperrhahn mit der Seite ohne Trichter an den Mischer anschliessen 2. In der Ausgangsposition weist der Griff des Absperrhahns im 90 -Winkel vom Mischer fort, die Kennzeichnung «off» befindet sich auf der gegenüberliegenden Seite des Trichters. Sicherstellen, dass der Einweg-Absperrhahn fest an den Mischer angeschlossen ist. Hinweis: Übermässigen Kraftaufwand vermeiden, da dies zum Bruch des Einweg-Absperrhahns führen kann. 2 Die Luft aus dem System entweichen lassen. Dazu den Griff des Zementmischers vorsichtig im Uhrzeigersinn drehen. Der Kolben in dem durchsichtigen Zylinder schiebt sich vor und Zement fliesst stetig in den Einweg-Absperrhahn. Sobald der Zement im Einweg-Absperrhahn sichtbar wird, den Griff des Absperrhahns (Kennzeichnung «off») vorsichtig Richtung Mischer drehen (90 -Drehung), um den Absperrhahn zu schliessen. Wichtig: Beim Transfer des Zements den Handgriff im Uhrzeigersinn drehen, nicht vorschieben. 50 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

53 Eine Spritze an den Einweg-Absperrhahn anschliessen (Trichter seite). Tipp: Es ist empfohlen, zuerst eine 2 ml Spritze zu verwenden. Den Ventilgriff des Einweg-Absperrhahns zurück in die Ausgangsposition drehen (90 -Drehung), um den Hahn zu öffnen. Den Griff des Mischers langsam und kontrolliert drehen, um die Spritze zu füllen. Sobald die Spritze gefüllt ist, den Ventilgriff des Einweg-Absperrhahns erneut zum Mischer drehen (90 -Drehung). Die Kennzeichnung off weist jetzt Richtung Mischer, der Zementfluss ist unterbrochen. Wichtig: Beim Transfer des Zements den Handgriff im Uhrzeigersinn drehen, nicht vorschieben. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 51

54 Option: PFNA Augmentation Die gefüllte Spritze abmontieren und die nächste zu befüllende Spritze anschliessen. Während des Transfers übermässiges Überlaufen von Zement in den Trichter vermeiden. Weitere Spritzen wie beschrieben befüllen. Stets alle Spritzen befüllen. 52 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

55 5 Kanüle mit seitlicher Öffnung mit Traumacem V+ vorfüllen Instrument S Trauma Kanülen-Kit, 3.3 mm Kanüle mit seitlicher Öffnung, steril Eine gefüllte 2 ml Spritze an die Kanüle mit seitlicher Öffnung anschliessen. 2 ml Traumacem V+ in die Kanüle mit seitlicher Öffnung füllen. Eine zweite gefüllte 2 ml Spritze anschliessen und Traumacem V+ in die Kanüle mit seitlicher Öffnung füllen, bis Zement aus der seitlichen Öffnung austritt. Die Spritzen entfernen und verwerfen. Eine gefüllte 1 ml Spritze an die Kanüle mit seitlicher Öffnung anschliessen. Bei einer Zementleckage aus der seitlichen Öffnung den überschüssigen Zement sorgfältig entfernen, um eine versehentliche Verunreinigung der Gewebeschutzhülse oder der PFNA-Klinge zu vermeiden. Wichtig: Für die Zementinjektion stets 1 ml Spritzen verwenden. Die 2 ml Spritzen sind für die Augmentation der PFNA- Klinge nicht geeignet. PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 53

56 Option: PFNA Augmentation 6 Kanüle mit seitlicher Öffnung einbringen Sicherstellen, dass die Hülse der Kanüle mit seitlicher Öffnung auf die Länge der gewählten PFNA-Klinge eingestellt ist. Die Kanüle mit seitlicher Öffnung durch die Gewebeschutzhülse bis zum Anschlag in die PFNA-Klinge einbringen, bis sie in die Gewebeschutzhülse einrastet. In dieser Position sollte die Gewebeschutzhülse Kontakt mit dem lateralen Ende der PFNA-Klinge haben. Die korrekte Einbringungstiefe unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Falls erforderlich, die Einbringungstiefe mit der Abstütz - mutter nachjustieren. Die eingestellte Ausgangsposition der Kanüle für die Zement - injektion (siehe Schritt 1) befindet sich etwas lateral der Klingen spitze. Die Injektionsposition kann in beide Richtungen um bis zu 5 mm justiert werden, um den Zement mehr medial oder lateral einzubringen. Eine volle Umdrehung der Hülse verschiebt die Position der seitlichen Öffnung in Relation zur Ausgangsposition um 5 mm. Falsche Position Korrekte Position 54 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik

57 7 Augmentation mit Traumacem V+ Für die Injektion von Zement in den Femurkopf sind die 1 ml Spritzen vorgesehen. Nacheinander die 1 ml Spritzen an die Kanüle anschliessen und Traumacem V+ langsam injizieren. Um die Füllung mit Zement zu optimieren den Handgriff drehen und die Hülse der Kanüle mit seitlicher Öffnung in beide Richtungen um jeweils 5 mm justieren, um den Zement mehr medial bzw. lateral einzubringen. Eine volle Umdrehung der Hülse verschiebt die Position der seitlichen Öffnung in Relation zur Ausgangsposition um 5 mm. Visualisierung des Zementflusses während der Injektion muss gewährleistet sein. Den Zementfluss kontinuierlich unter Bildverstärker kontrolle überwachen. Wichtig: Besteht die Gefahr von Zementleckagen in den Gelenk raum, Frakturspalt oder das Venensystem, die Injektion sofort abbrechen. Vor der Zementinjektion Augmentation mit 0.5 ml Zement PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik Synthes 55

58 Option: PFNA Augmentation Hinweise Es werden 3 ml Zement für die Augmentation empfohlen. Dieses Zementvolumen ist ausreichend, um die gewünschte Stabilität zu erzielen und reduziert das Risiko avaskulärer Nekrose. Das Injektionsvolumen darf 6 ml nicht überschreiten. Ziel ist die Applikation des Zements um die Helix-Klinge. Die PMMA-Zementfüllung sollte sich im Abstand von 6 mm bis 10 mm zur Gelenkfläche befinden. Ein Auffüllen des Hohlraums lateral der Klingenhelix ist nicht erforderlich. Während der Zementinjektion die Position der Hülse der Kanüle mit seitlicher Öffnung wiederholt überprüfen. Die Hülse nicht mehr als 5 mm in beiden Richtungen relativ zur gewählten PFNA-Klinge verschieben. Der für das Injizieren des Zements erforderliche Kraftaufwand steigt mit der Zeit. Zudem ist der zum Injizieren des Zements erforderliche Kraftaufwand bei den kleineren Spritzen geringer. Es empfiehlt sich daher, zuerst die 1 ml Spritzen zu verwenden und falls nötig gegen Ende der Injektions phase den Stössel einzusetzen. Diese Technik ermöglicht die Applikation hochviskosen Zements. Die Viskosität ist der wesentliche Sicherheitsfaktor. Je höher die Viskosität des Zements desto geringer das Risiko von Zementleckagen. Je ausgeprägter die Osteoporose, desto leichter die Injektion. 1 Hinweis: Der Pfeil am Handstück der Kanüle zeigt die Lage der seitlichen Kanülenöffnung an (1). Den Knopf an der Gewebeschutzhülse betätigen, um die Kanüle mit seitlicher Öffnung freizugeben und zu entfernen. Die Kanüle mit seitlicher Öffnung unmittelbar nach Abschluss der Injektion entfernen, solange der Zement noch formbar ist. Um die Injektion mit dem Stössel des Kanülen- Kits fortzusetzen, die Kanüle mit seitlicher Öffnung in Position belassen und mit Schritt 8 fortfahren. Hinweis: Bei Raumtemperatur (20 C) beträgt die Verarbeitungszeit von Traumacem V+ circa 27 Minuten. Bei Körpertemperatur (37 ) beträgt die Aushärtungszeit 15 Minuten. Eine Mobilisierung/Repositionierung des Patienten vor Ablauf dieser 15 Minuten nach der letzten Injektion ist daher zu vermeiden. 56 Synthes PFNA. Mit Option für Augmentation Operationstechnik