Die Hypophyse. Hypophyse: das zentrale Steuerorgan des Hormonhaushalts. Die Hypophyse

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1 Anamnese, klinischer Befund und Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf eine Überfunktion der Hypophyse und der Nebenniere Martin Grußendorf, Endokrinologie und Diabetologie im Zentrum, Stuttgart Die Hypophyse Die Hypophyse ist das zentrale Steuerorgan der Hormonbildung. Hormone sind körpereigene Botenstoffe, die in die Blutbahn abgegeben werden und spezifische Wirkungen im Körper ausüben. Sowohl ein Mangel als auch ein Überschuss von Hormonen kann Krankheiten verursachen. Hypophysenvorderlappen TSH Die Hypophyse ACTH FSH, LH TRH CRH LHRH Hypophysenhinterlappen Prolaktin GHRH ADH STH (hgh) Wasserhaushalt Hypophyse: das zentrale Steuerorgan des Hormonhaushalts Hypophysenvorderlappen: - TSH: Schilddrüse (T, T3) - ACTH: Nebenniere (Cortisol) - LH/FSH: Gonaden (Östradiol, Testosteron) - STH via IGF Wachstum - Prolaktin Milchsekretion Schilddrüse Nebennieren Hoden Eierstöcke Brustdrüse Wachstum Knochen Muskel Hypophysenhinterlappen: - ADH: Osmolalität, Blutdruck, Trinkmenge Kernspintomographie einer normale Hypophyse Gründe für eine Hypophysen-Untersuchung. Hypophysen Tumor oft zufällig entdeckt oft ohne Hormonstörung, dann Inzidentalom. Hypophysen Überfunktion im Tumor selbst 3. Hypophysen Ausfall durch Druck des Tumors 3.

2 6 jähr. Patientin A.F. - seit 6 Mon. vermehrt Kopfschmerzen, meist prämenstruell Mikroadenom der Hypophyse - Neurologe: alles o.b., aber sicherheitshalber - NMR: hypodense (weniger dichte) Raumforderung, Durchmesser x mm, in der Hypophyse ventrolateral (vornseitlich) rechts, sonst alles ohne Befund x mm - daher Vorstellung bei uns 6 jähr. Patientin A.F. 6 jähr. Patientin A.F. - daher Vorstellung bei uns: Anamnese: - Keine Vorerkrankungen - Keine Medikation - Menarche (. Blutung) mit Jahren - Regelmäßige Menstruation, l.p. vor 5 Tagen - Gewicht konstant Klinischer Befund 56 kg/ 69 cm - Internistischer Befund (Herz, Lunge, Abdomen) normal, RR 0/80, Puls 76/min - Schilddrüse palpatorisch (beim Tasten) unauffällig - Mammae (Brüste) normal entwickelt, ebenso Sekundärbehaarung 6 jähr. Patientin A.F. Vorstellung bei uns: Labor: alles normal TSH, mu/l (0, ) FT, ng/dl (0,8-,9); FT3,9 pg/ml (,8-,) LH,5 mu/ml; FSH 6,3 mu/ml Östradiol 35 pg/ml; SHBG 9 nmol/l (8-) Prolaktin ng/ml (,9 5) STH 6, ng/ml (0 5), IGF- 88 ng/ml (69-39) Inzidentalome Mikroadenome ( -0 mm DM) - Labordiagnostik - Therapie: keine Makroadenome ( >0 mm DM) - Labordiagnostik - augenärztl. Untersuchung: Chiasma- Syndrom? - Therapie: meist Operation ACTH 3 pg/ml (7 5); Cortisol 05 ng/ml (50 50)

3 Überfunktion eines Adenoms Pat. W.M. männlich, 6 Jahre. Prolaktinom (ca. 5 % aller hormonaktiven Hypophysenadenome). Akromegalie (ca. 35 %) 3. M. Cushing (ca. 0 %). TSH - om (sehr selten) 5. Gonadotropinom (sehr sehr selten) 3 5 Anamnese: seit Jahr zunehmend Schwindel, Kopfschmerzen, er sei müde und schwach, nicht leistungsfähig Die Potenz sei seit Jahren deutlich schlechter Wegen Taubheitsgefühl im Bereich des li. Oberschenkels sei er neurologisch untersucht worden, danach sei ein Kernspintomogramm angefertigt worden, das auffällig gewesen sei Medikation: keine Pat. W.M. männlich, 6 Jahre Klin. Befund: internistischer Status,unauffällig, RR 30/80, 76/min, Schilddrüse normal, Hoden bds. 9 ml, Sekundärbehaarung reduziert NMR: Hypophysenmakroadenom,7 x,5 x,3 cm links intra- und suprasellär mit Anhebung des Hypophysenstiels und des Chiasma opticums. Pat. W.M. männlich, 6 Jahre Labor FT, ng/dl (0,7 -,8) FT3,9 pg/ml (, -,7) TSH, uu/ml (0, -,0) TSH 30` nach TRH uu/ml IGF- 78 ng/ml (5-330) GHRH - Test: STH basal 0,3 ng/ml;30`n. GHRH, ng/ml;60`n.ghrh,8 ng/ml PRL basal 8 ng/ml (,8-6)PRL 30` nach TRH 57 ng/ml CRH - Test: ACTH 9 pg/ml,30`nach CRH pg/ml,60`nach CRH 5 pg/ml Cortisol 8 ng/ml,30`nach CRH 3 ng/ml,60`nach CRH 59 ng/ml LHRH-Test: LH basal, mu/ml (0,8-0) 30`nach LHRH 7,7 mu/ml FSH basal 3,7 mu/ml (0,9-8,9) 30`nach LHRH 5,3 mu/ml Freies Testosteron 8,3 pg/ml (9-7 pg/ml) Prolaktinom Symptomatik: bei der Frau: - Zyklusstörungen, Amenorrhoe (keine Menstr.), - Galaktorrhoe (Sekretion aus der Brustdrüse) - unerfüllter Kinderwunsch beim Mann: Potenzprobleme, Galaktorrhoe, (Gynäkomastie) Therapie: medikamentös - Cabergolin (Dostinex, Cabaseril 0,5 7mg/Wo) - Bromocryptin (Pravidel,5 80 mg/d) - Quinagolid (Norprolac ug/d) siehe die folgenden Vorträge Operation nur bei Nichtansprechen Pat. W.M. männlich, 6 Jahre Therapie: Pravidel,5 mg Tbl., gesteigert auf Tbl. abds. darunter nach / Jahr Labor: Prolaktin 6 ng/ml. NMR: 50 %ige Größenreduktion Umstellung auf Dostinex Tbl./Wo, darunter nach Jahren: Labor: Prolaktin basal 3 ng/ml (,8-6) LH, mu/ml (0,8-0) FSH, mu/ml (0,9-8,9) Freies Testosteron,3 pg/ml (9-7 pg/ml) NMR: Restadenom mm DM (vorher 5 mm!) 3

4 Akromegalie Symptomatik: - Akromegalie (große Hände, Füße, Nase, Soprarbitalwülste) - Hyperhidrosis (vermehrtes Schwitzen) - Carpaltunnelsyndrom, tiefe Stimme, Prognathie,Makroglossie, progrediente Zahnlücken - Splanchnomegalie (Organvergrößerungen): Schilddrüse, Herz, Bauchorgane, Dickdarm - Diabetes mellitus, Hypertonie Diagnostik Labor: STH muss unter ng/ml supprimiert sein - STH, IgF - Glucose Belastungstest mit STH Messung - Untersuchung der anderen Achsen NMR des Schädels Hypophysenadenom normale Hypophyse Hypophysen adenom Kernspintomographie des Schädels eines Pat. mit Akromegalie und Hypophysenadenom (Übersicht) a. Wachstumshormon produzierendes Hypophysenadenom (Ausschnitt aus der Vorherigen Abbildung) b. Normalbefund Entwicklung einer Akromegalie Alter: 5 J 35 J 5 J

5 Aachen Kassel Hamburg Hannover Lingen Osnabrück Ibbenbüren Bad Oeynhausen Bielefeld Herne Duisburg Dortmund Essen Bochum Hagen Düsseldorf Wuppertal Lüdenscheid Köln Trier Bonn Wittlich Münster Andernach Homburg / Saar Saarbrücken - Dudweiler Freiburg Rheda - Wiedenbrück Göttingen Wiesbaden Frankfurt am Main Mainz Würzburg Mannheim Heidelberg Stuttgart Baden - Baden Tübingen Kiel Kirchhain Marburg Giessen Bietigheim - Bissingen Ulm Lübeck Erfurt Erlangen Nürnberg Augsburg Magdeburg Jena München Rostock Berlin Brandenburg Leipzig Regensburg Greifswald Neubrandenburg Dresden Fallzahl (n) Entwicklung seit Gründung Deutsches Akromegalie Register Sprecher: Prof. Ch. Schöfl Ersterhebung Folgeerhebung Oldenburg Bremen 8/0 sekundäre Amenorrhoe 5/03 Prolaktin 69 ng/ml, IgF : 650 ng/ml, Makroadenom der Hypophyse 30x0 mm Diagnose: Makroprolaktinom Therapie: Bromocryptin 5/0: Prolaktin 60 ng/ml (unt. Ther.), IgF : 906 ng/ml /05 Hypophysenoperation: postop. Rest 5x0x5 mm Therapie: Bromocryptin, Hydrocortison 0-5-,5 mg Jahr empfohlenes Procedere: Radiatio der Hypophyse 333 Pat. wurden bis 00 erfaßt Stand /05 Vorstellung hier: Zweitmeinung 5/05 Befund: Deutliche Akromegalie, ansonsten internistisch unauffälliger Befund, RR 0/80 Kernspintomogramm Z.n. Teilextirpation eines Hypophysenadenoms, Adenomrest 5x0x5 mm, intrasellär bis links parasellär reichend, in den Sinus cavernosus vorwachsend. Chiasma nicht beeinträchtigt. Schilddrüsensonogramm Etwas inhomogen strukturierte, normal große Schilddrüse, Volumen rechts 8 ml, links 7 ml (normal bis 0 ml). Im rechten Seitenlappen dorsocaudal Nachweis eines echoarmen Areals, Volumen ml, Laborwerte (5/05) (I) Therapie: Bromocryptin, Hydrocortison 0-5-,5 mg FT, ng/dl (0,8-,9); FT3 3,6 pg/ml (,8-,) TSH,9 miu/l (0,-) Prolaktin 96 ng/ml (,9-5) LHRH - Test: LH 0', mu/ml; LH 30' 6 mu/ml FSH 0' 7, mu/ml; FSH 30' 5 mu/ml Östradiol <0,0 pg/ml; SHBG 8 nmol/l (8-) STH,5 ng/ml (0-5) IGF- 706 ng/ml (00-0) ACTH <5,00 pg/ml (7-5) Synacthen - Test: Cort 0' ng/ml; Cort 30' 387 ng/ml Cortisol im -h-urin: Ergebnis 90 ug/h ( - 97) Laborwerte (II) Biointaktes PTH 7 pg/ml (7-5) CA.89 mmol/l PHOS 3. mg/dl Molekularbiologischer Befund (Prof. Raue) Heterozygote Deletion G (c.88 del G) im Exon 6, Codon 9 des MEN-Gens. Multiple endokrine Neoplasie 903 Erstbeschreibung durch Erdheim 997 Chandrasekharappa et al.: Identifizierung des MEN Gens Prävalenz -0/ MEN Gen ist ein Tumorsuppressorgen, das ein Protein aus 60 AS kodiert: Menin Nebenschilddrüsenszintigraphie: eindeutiger Herdbefund rechts caudal 5

6 Diagnose: Multiple Endokrine Neoplasie Typ (MEN ) - Hypophysenadenom m. Prolaktin und STH Sekret. - Nebenschilddrüsenadenom - Neuroendokriner Tumor (NET) des Pankreas - kleiner NET der Lunge - retroperitoneales Lipom - gutartiger Tumor in der Oberschenkel-Muskulatur Organbeteiligung bei MEN Fam. Anamn: Mutter NSD Adenom, NET, MEN Überfunktion eines Adenoms M.K. männl. 7 J.. Prolaktinom (ca. 5 % aller hormonaktiven Hypophysenadenome). Akromegalie (ca. 35 %) 3. M. Cushing (ca. 0 %) Anamnese: Vorstellung zur endokrinologischen Untersuchung bei plötzlichem Wachstumsstillstand 995, vorher sei er einer der größten der Klasse gewesen, jetzt der kleinste. Pubertät wohl mit 3 Jahren. Keine wesentlichen Vorerkrankungen. TSH - om (sehr selten) 5. Gonadotropinom (sehr sehr selten) 3 5 Befund: 8 kg, 65 cm, Adipositas, RR 35/90, 80/min volles Gesicht, kein Stiernacken, keine Striae Hoden bds. ml, Sekundärbehaarung reduziert Labor M.K. männl. 7 J. TSH, uu/ml (0, -,0) Prolaktin basal 8, ng/ml STH basal 6 ng/ml (<5) IGF- 388 ng/ml (65-8) ACTH pg/ml (7-5), Cortisol 70 ng/ml (50-50), LH, mu/ml FSH 3,3 mu/ml Freies Testosteron 0,6 pg/ml ( 9) M.K. männl. 7 J. Ausscheidung fr. Cortisol im h Urin: 30 ug/h (5-0) nach mg Dexamethason ACTH 36 pg/ml Cortisol basal 08 ng/ml nach 8 mg Dexamethason ACTH 9 pg/ml Cortisol basal ng/ml CRH - Test ACTH pg/ml,30` 93 pg/ml,60` 58 pg/ml Cortisol 70 ng/ml,30` 30 ng/ml,60` 70 ng/ml 6

7 M.K. männl. 7 J. NMR: mm großes Hypophysenadenom Operation (Dr. Lüdecke, Hamburg) selektive Exstirpation des ACTH produz. Adenoms Verlauf: - Postoperativ Insuffizienz der adrenocorticotropen Achse: Substitution für Jahre, danach Normalwerte im Auslaßversuch - Größenzunahme, jetzt 8 cm/68 kg - Rasches Hodenwachstum Symptomatik: Morbus Cushing - Vollmondgesicht, Büffelnacken - Stammbetonte Adipositas mit Striae rubrae, - Corticoidhaut mit Hämatomneigung, Ekchymosen, - Muskelschwäche - Diabetes melitus, Hypertonie - Osteoporose - Hirsutismus, Akne, Zyklusstörungen - Potenzverlust, Infertilität - bei Kindern: Wachstumshemmung Nebenniere (NN) Produktionsstätte der Stresshormone Nebennieren NN-Rinde: Cortisol Aldosteron (Androgene) NN-Mark: Katecholamine: Adrenalin Noradrenalin Dopamin Zusammenfassung Überfunktion der Nebenniere Achtung: viele Inzidentalome! NN-Rinde Überproduktion von Cortisol = Cushing-Syndrom Überproduktion von Aldosteron = Conn-Syndrom Bluthochdruck (selten): Geschlechtshormon-produzierende Tumore, Carcinome Hyperandrogenämie, Hirsutismus NN-Mark: Ünerproduktion der Katecholamine Phäochromozytom Paroxysmaler (plötzlich auftretender) Hochdruck Zusammenfassung Überfunktion der Hypophyse. Prolaktinom (ca. 5 % aller hormonaktiven Hypophysenadenome). Akromegalie (ca. 35 %) 3. M. Cushing (ca. 0 %). TSH - om (sehr selten) 5. Gonadotropinom (sehr sehr selten) 3 5 7