peripherer Schwindel C. Candreia, Oberärztin,Leiterin Otoneurologie, HNO- Klinik Kantonspital Luzern

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1 peripherer Schwindel C. Candreia, Oberärztin,Leiterin Otoneurologie, HNO- Klinik Kantonspital Luzern

2 Was ist Schwindel? Druckgefühl im Kopf Leere Schwarzwerden vor den Augen Trümmelgefühl Drehschwindel Schwankschwindel Unsicherheitsgefühl Wie besoffen Ziehen auf eine Seite Gangunsicherheit Übelkeit Schwindel ist ein subjektives Krankheitsgefühl ausgelöst durch widersprüchliche sensorische Informationen Schwindel ist eine Bewegungsillusion mit Orientierungsstörung im Raum

3 Ziel der Schwindelabklärung 1. Ausschluss lebensbedrohlicher Zustände 2. (Verdachts)Diagnose Gleichgewichtsstörung ja/nein? Zentral - peripher? Identifikation komplizierender Faktoren 3. Therapiemöglichkeiten Wann Überweisung wohin?

4 Einteilung des Schwindels Systematischer Schwindel vertigo Gerichtete Bewegungsillusion Drehen Schwanken Lift Lateropulsion Unsystematischer Schwindel dizziness Ungerichtete Bewegungsillusion Benommenheit Taumeligkeit Trümmel Unsicherheit

5 Einteilung des Schwindels Peripher vestibulärer Schwindel Neurootologie (HNO) Zentraler Schwindel Neurologie

6 Schwindel gerichtet vestibulär ungerichtet nicht vestibulär peripher zentral andere HNO neurologisch internistisch orthopädisch toxisch multifaktoriell psycho-sozial Schwindel Abklärung Behandlung

7 periphere Schwindelerkrankungen Otolithenfunktionsstörung Labyrinthreizung/Ausfall Pathologien des VIII Hirnnerven

8 periphere Schwindelerkrankungen 1. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel 2. Peripher vestibuläres Defizit/Neuritis vestibularis 3. Morbus Menière (Hydrops cochleae) Weitere: Labyrinthitis (bei Otitis) Perilymphfistel (traumatisch/bei Mittelohrprozess) Dehiszenz des superioren Bogengangs Akustikusneurinom vestibuläre Paroxysmie Presby-vertigo autoimmune Innenohrpathologie...

9 Die 3 Komponenten des Gleichgewichtsinns Vestibularsystem Visus/Oculomotorik Propriozeption multisensorisch Resultat (Haltung/Motorik)

10 Pathogenese vestibulärer Störungen Input Visuelle Information Vestibuläre Information peripher Propriozeptive Information Verarbeitung zentral Output Zerebellum, Formatio Reticularis Multisensorisches Integrationszentrum Speicher für sensorische Erregungsmuster Koordination von Stütz- und Bewegungsmotorik

11 Höhenschwindel Visueller Tiefeneindruck. Vestibuläre & propriozeptive Normalmeldungen

12 Bogengangssystem 3 Bogengänge in 3 Ebenen anterior/superior lateral/horizontal posterior rotatorische Beschleunigung

13 Otolithensystem 2 Otolithenorgane Utriculus und Sacculus lineare Beschleunigung

14 Das zentral vestibuläre System Formatio reticularis mit Vestibulariskernen, Tractus vestibulospinalis und oculomotorischen Kernen Kleinhirn Kortikale vestibuläre Projektionsareale

15 vestibuläre Reflexbogen Der vestibulo-oculäre Reflex (VOR) Kompensatorische Augenbewegung bei Fixierung von bewegten Objekten mit dem Ziel das Bild auf der Netzhaut stabil und scharf zu halten Der vestibulo-spinale Reflex (VSR) Drehen Bewegung Aktivierung der Stütz- und Haltemuskulatur zur Erhaltung des Gleichgewichts

16 Otoneurologische Schwindelabklärung Das wichtigste ist die Anamnese und die klinische Vestibularisprüfung inklusive Prüfung der Hirnnerven und der spinalen Motorik. Die elektrophysiologischen Zusatzuntersuchungen sind Bausteine, die die Diagnose untermauern und bestätigen sollen.

17 Zusatzuntersuchungen Kopfimpulstest Kalorik AEP VEMP Bildgebung VOG/ENG Posturographie

18 1. Art des Schwindels strukturierte Anamnese Systematischer Schwindel vertigo Gerichtete Bewegungsillusion Drehen Schwanken Lift Lateropulsion Unsystematischer Schwindel dizziness Ungerichtete Bewegungsillusion Benommenheit Taumeligkeit Trümmel Unsicherheit 2. Zeitliche Charakteristika: Beginn Dauer Wiederholungen

19 strukturierte Anamnese 3. Begleitsymptome Uebelkeit/Erbrechen Otogene Begleitsymptome Hörminderung Tinnitus Ohrdruck Ohrenschmerz Ohrfluss Alarmsymptome Kopfschmerz Bewusstseinsveränderung fokal neurologische Symptome Doppelbilder Dysarthrie Otogene Symptome sprechen für eine peripher vestibuläre Störung Alarmsymptome sprechen gegen eine peripher vestibuläre Störung und für eine neurologische Beteiligung

20 strukturierte Anamnese 4. Vorgeschichte Erstes /wiederholtes Ereignis? Familiäre Schwindelerkrankung? Begleiterkrankungen? Neurologisch Internistisch Infekte MS, vaskuläre Ereignisse, Migräne, Parkinson Hypotonie, Hypertonie,Schilddrüsenpathologie, Diabetes, Autoimmunerkrankungen... Herpes simplex, Varizella zoster, Borreliose (Zeckenbiss), Lues, HIV Schädelhirntrauma Medikamente, Drogen Trauma Noxen ophtalmologische Leiden Visusminderung, Schielen etc.

21 strukturierte Anamnese Peripher-vestibulärer Schwindel wahrscheinlich, wenn: Systematischer Schwindel klare zeitliche Abgrenzung möglich anamnestisch keine Hinweise für zentrale oder internistische Ursache keine Alarmsymptome (Übelkeit) Peripher vestibuläre Pathologien sind nicht lebensbedrohlich!

22 strukturierte Anamnese Schwindel nicht (nur) peripher-vestibulär wenn Doppelbilder Bewusstseinstrübung/Verlust Starke Kopfschmerzen Fokal neurologische Symptome Stand- und Gangataxie Unfähigkeit aufrecht zu stehen

23 Nystagmusprüfung Nystagmen: repetitive unwillkürliche Augenbewegungen mit einer schnellen und einer langsamen Komponente Isolierte Prüfung des vestibulären Systems mit Frenzelbrille, im Sitzen/Liegen

24 Nystagmusprüfung Spontanystagmen und Provokationsnystagmen Physiologische Nystagmen Optokinetischer Nystagmus (Eisenbahnnystagmus) Endstellnystagmus Pathologische Nystagmen SPONTANNYSTAGMUS BLICKRICHTUNGSNYSTAGMEN LAGE-NYSTAGMEN PROVOKATIONSNYSTAGMEN IN LAGERUNGSPRÜFUNG

25 Provokationsnystagmen Lagerungsprüfung nach Hallpike/ Paganini Mc Clure dynamisch rascher vom Sitzen in Kopfhängelage und umgekehrt mit/ ohne Kopfdrehung re/li TYPISCHE NYSTAGMEN BEI LAGERUNGSSCHWINDEL

26 Gang- und Standprüfung Romberg Test Unterberger Tretversuch Gangprüfung Romberg-Test Bei vestibulärem Defizit gerichtete Falltendenz oder Abweichen auf die betroffenene Seite aufgrund eines abgeschwächten Muskeltonus bei verminderter Stimulation der vestibulospinalen Bahnen. Ungerichtete Falltendenz bei Störung der Tiefensensibilität.

27 Kopfimpulstest (Halmagy) Rasche Kopfbewegung in Ebene der Bogengänge (nach rechts und links) Einstellsakkade bei Unterfunktion Prüfung des VOR; Seitengetrennte Untersuchung der Bogengangsfunktion

28 Kopfimpulstest (KIT) Vestibulookulärer Reflex Prüfung mit physiologischem Reiz Seitengetrennte Prüfung aller Bogengänge möglich wiederholt erkannte Sakkaden notwendig hochspezifisch: 95% Wahrscheinlichkeit einer periphervestibulären Funktionsstörung wenig empfindlich: min % vestibuläre Funktionsstörung nötig cave: gesamter vestibulo-oculärer Reflexbogen (z.b. Vestibulariskern) kann betroffen sein Problematik HWS-Erkrankungen Workshop peripher Schwindel März 2013

29 Video-Kopfimpulstest (KIT) Vergleich Kopfgeschwindigkeit und Augengeschwindigkeit -Verminderte Gainwerte rechts (rot) -Einstellsakkade (Overt- Sakkade) rechts Workshop peripher Schwindel März 2013

30 Kalorik = thermische Reizung des lateralen Bogenganges = unphysiologischer Reiz Reizung mit 44 und 30 Grad Celsius Suche nach Seitenunterschied der Erregbarkeit Nystagmus schlägt bei Warmspülung zur gespülten Seite bei Kaltspülung zur Gegenseite NYSTAGMUS

31 Otolithenfunktionstests VEMP= Vestibulär evozierte myogene Potentiale c-vemp: Sacculustest (Sacculocollischer Reflex) o-vemp: Utriculustest SVV=Subjektive visuelle Vertikale: Utriculustest

32 Fallbeispiele

33 Fall 1 57-jährige Frau Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, Arthrose Vor einer Woche plötzliche Drehschwindelattacken von ca. 1 Min Dauer Auftreten bei Bewegung mit kurzer Latenz (Drehen nach rechts, Abliegen) Begleitende Übelkeit Permanentes Unsicherheitsgefühl Besserung nach wenigen Tagen?

34 Befunde Keine Nystagmen Gangunsicherheit, Romberg schwankend Schwindelgefühl und Unwohlsein im Hallpike Manöver Übrige otoneurologische Untersuchung bland?

35 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) Häufigster peripher-vestibulärer Schwindel Otolithenfunktionsstörung Verlagerung von Otolithen in das Bogengangsystem (DD Viskositätsstörung) Cupulolithiasis: Ablagerung auf der Cupula Canalolithiasis: Ablagerung im Gang meist posteriorer Bogengang

36 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) Typische Anamnese: Plötzlich Drehschwindel von Sekunden Dauer (30-60 Sek) ausgelöst durch Kopf- und Körperbewegungen Begleitsymptome Vorgeschichte Nausea, Erbrechen unauffällig Trauma (va. Akzeleration) Innenohrerkrankung Osteoporose

37 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) Typischer Befund Lagerungsprüfung Transitorischer geotroper rotatorischer Nystagmus in Kopfhängelage mit Latenz (5-10s) und Crescendo/Decrescendo, max. 60 Sekunden Nystagmusumkehr beim Aufrichten Übrige Untersuchungen unauffällig Cave: Befunde morgens am klarsten; im Verlauf häufig keine Nystagmen mehr!

38 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) Ursache Idiopathisch (> 50%) Schädeltrauma (ca. 20%) Innenohraffektion (ca. 15%) Therapie Repositionsmanöver (Epley, Semont, Gufoni etc.) Lagerungsübungen /Physiotherapie Operativ: Verschluss post. Bogengang oder Neurotomie (n.singularis) in therapierefraktären Fällen(<1%)

39 Repositionsmanöver z.b. nach Epley Gute Beschreibung der Repositionsmanöver inklusive Videos von Prof. Buettner auf der Website des KSA (Kantonsspital Aarau), Neurologie, Schwindel

40 Lagerungstraining nach Brandt-Daroff

41 Fall 2 63 jährige Frau Check-up Erhöhte BD-Werte, Hyperlipidämie Fühlt sich in der letzten Zeit immer wieder sturm Doppelbilder seit 5 Jahren, Brille gegen Schielen seit 1J Schwindel in Ruhe und Bewegung, Nebel im Kopf Zunahme des Schwindels im Verlauf?

42 Untersuchungsbefunde Leichte Ptose und Elevationsschwäche mit Auftreten von Doppelbildern beim Blick nach oben?

43 Zentraler Schwindel: Meningeom im linken Keilbein

44 Fall 3 45jähriger Mann Beim Fernsehen plötzlich Auftreten eines akuten Dreh/Schwankschwindel mit massiver Uebelkeit und Erbrechen Permanenter Schwindel, verstärkt durch Bewegung Besserung nach 4 Tagen,? persistierende Gangunsicherheit

45 Neuro- und Hirnnervenstatus unauffällig Spontannystagmen nach rechts Falltendenz nach links Gehör symmetrisch KIT mit Einstellsakkade nach??

46 Vestibularisausfall links vestibuläres Defizit links Neuritis vestibularis links

47 Peripher vestibuläres Defizit =Neuritis vestibularis =Vestibularisausfall Ausfall oder starke Unterfunktion des betroffenen Labyrinthes Zweithäufigster peripher-vestibulärer Schwindel 6-7 % aller Schwindel Genaue Ursache unklar: idiopathisch Hypothesen: Viraler Infekt des Labyrinthes oder VIII Hirnnerven Vaskuläre Pathologie

48 Labyrinthausfall Vestibuläre Seitendifferenz Propriozeptive & visuelle Normalmeldung

49 Peripher vestibuläres Defizit (plötzlicher) permanenter Drehschwindel von einigen Tagen Dauer, verstärkt durch Bewegung, im Verlauf abnehmend Weitere Symptome Kein Auslöser, häufig vorangehender Infekt der oberen Luftwege Starkes Erbrechen, starkes Krankheitsgefühl Unauffällige Vorgeschichte

50 Peripher vestibuläres Defizit permanenter, horizontaler Spontannystagmus zur Gegenseite (Ausfallnystagmus) KIT Kalorik Einstellsakkade bei rascher Kopfdrehung in Richtung des betroffenen Vestibularisorgans ipsilaterale Un- oder Untererregbarkeit in Kalorik Vestibulospinale Reflexe: Abweichung zur ausgefallenen Seite Weitere Befunde: verminderter AZ, bewegungsscheu HNO-Status und Neuro-Status:unauffällig

51 Peripher vestibuläres Defizit Therapie Keine kausale Therapie Systemische Steroide Symptomatische Therapie:Antiemetika (2-3 d!!!),hydrierung Frühe Mobilisation, vestibuläre Physiotherapie Verlauf Zentrale Kompensation oder Erholung

52 Peripher vestibuläres Defizit Zentrale Kompensation konstantes Ungleichgewicht der Afferenzen zentrale Anpassung und Gewichtung der Afferenz Normaler Gleichgewichtssinn Verbesserung der Kompensation durch frühe Mobilisation Gleichgewichtstraining =vestibuläre Physiotherapie

53 Wann Bildgebung bei peripher vestibulärer Funktionsstörung Alarmsymptome nicht passende Anamese fehlende zentrale Kompensation Störung der Blickmotorik/ fehlende Nystagmussuppression durch Fixation Assymmetrischem Gehör unklarer Aetiologie M. Menière

54 Fall 4 53jähriger Mann Schweres SHT (GCS 8) nach Sturz im alkoholisiertem Zustand?

55

56 Film

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58 Bilaterale Vestibulopathie sehr selten Ursachen: Autoimmunerkrankungen, Ototoxische Substanzen Meningitis Felsenbeinquerfraktur bds. Leitsymptome: Oszillopsien. mit Unscharfsehen bei Kopfbewegungen und beim Gehen Gangunsicherheit v a. im Dunkeln und auf unebenem Grund Störung des räumlichen Gedächtnisses Therapie: vestibuläre Physiotherapie

59 Fall 5 38jähriger Mann Nach einer Biketour Unwohlsein und zunehmender Drehschwindel nach links Druckgefühl auf dem linken Ohr und Rauschtinnitus Besserung nach 2-3 Stunden, persistierende Unsicherheitsgefühl whd 2 Tagen?

60 Ähnliche Episode vor 6 Monaten bei der Arbeit als Elektriker und vor 9 Monaten beim Fernsehen?

61 Morbus Menière Typische Menière Symptom- Trias Episodischer Drehschwindel Tinnitus Schwankende Hörschwelle/Hörminderung (Druck/Völlegefühl im Ohr) Dritthäufigster peripher-vestibulärer Schwindel 4 6 % aller Schwindel Bilateral zwischen 10 % nach 2 Jahren und 30 60% nach 20 Jahren

62 Morbus Menière Ursache UNKLAR DD entzündlich, posttraumatisch, autoimmun Hydrops endolymphaticus Überproduktion Resorptionsstörung? (Sacculus, Ductus endolymphaticus) Barrierestörung? Funktionsausfall (cochleovestibulär)

63 Morbus Menière Typisch sind mehrere Episoden von Minuten bis Stunden dauerendem Schwindel mit schwankendem Gehör und/oder Ohrdruck und Tinnitus Initial eher Dreh- später Schwankschwindel Weitere Symptome: Kein spezifischer Auslöser, z.t. Aura Nausea, Erbrechen

64 Morbus Menière Sehr variable zum Teil widersprüchliche Befunde Schallempfindungs-Hörminderung (fluktuierend, initial tieffrequent später pantonal) auf betroffener Seite Reiz- oder Ausfallsnystagmus im Anfall, z.t. wechselnd Kalorik und Koordinationstests sehr variabel Neurostatus unauffällig, Allgemeinstatus normal bis vermindert

65 Stufentherapie f(leidensdruck) nicht destruktiv medikamentös Antihistamine Ca-Antagonist Diuretica Steroide "minimal" chirurgisch Intratympanale Steroidinjektion Saccus- Chirurgie PR Meniett destruktiv "minimal" chirurgisch Intratymp. Gentamycin Behandlung chirurgisch Labyrinthektomie Vestibularisneurektomie Triggerprophylaxe!!!

66 Fall 5 39jähriger Mann Hörsturz, ohne Erholung?

67 ?

68 Kalorik: Unterfunktion links?

69 Kopfimpulstest: normal? Keine Schwindelbeschwerden

70 Fragen?

71 Einzelne Symptome? Kombination charakteristische Symptomkomplexe Plötzlicher Beginn, Sekunden dauernd, viele Wiederholungen während Tage bis Wochen Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Plötzlicher Anfang, Stunden dauernd, mehrere Anfälle über Jahre mit wechselndem Intervall Morbus Menière (DD Migräne) Plötzlicher Beginn, Tage dauernd, einmaliges Ereignis Akuter einseitiger Vestibularisausfall (DD TIA, Insult)

72 Schwindel ist ein subjektives Krankheitsgefühl mit vielfältigen Ursachen oft multifaktoriell Grobe Einteilung durch strukturierte Anamnese und wenige Untersuchungen möglich systematisch unsystematisch Fazit peripher vestibulär nicht peripher vestibulär aber Unterscheidung peripher-zentral bleibt schwierig, da die Tests nicht pathognomonisch (mehrfache Testung, Diagnose hinterfragen) HNO Schwindel nicht lebensbedrohlich! Cave Alarmsymptome, atypischem Verlauf : Bildgebung! Training der Gleichgewichts-Funktionen meist hilfreich

73 Danke