Konzepte zur Behandlung von Non-Respondern. Götz-Erik Trott 26. Februar 2011

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1 Götz-Erik Trott 26. Februar 2011

2 Offenlegung möglicher Interessenskonflikte der letzten 5 Jahre Freiwillige Selbstverpflichtung entspr. den Empfehlungen der DGKJPP* * Z Kinder Jugendpsychiat 34,4: (2006) In den letzten 5 Jahren hatte der Autor ja nein Vortragshonorare ja Astra Zeneca, Janssen-Cilag, Medice, Novartis, Pfizer, ratiopharm, Shire, verschiedene Ministerien, verschiedene Universitäten nein Industriegesponsorte Vortragsreihen ja nein Klinische Prüfungen Mitgliedschaften in wissenschaftlichen Beiräten von pharmazeutischen Unternehmen Aktienbesitz und Beteiligung an pharmazeutischen Unternehmen ja Janssen-Cilag, Lilly, Medice ja Janssen-Cilag, Medice, Novartis ja nein nein nein Prof. Dr. med. Götz-Erik Trott - FA f. Kinder- u. Jugendpsychiatrie u.f. Psychotherapeutische Medizin - Luitpoldstr Aschaffenburg

3 Offenlegung möglicher Interessenskonflikte der letzten 5 Jahre II Freiwillige Selbstverpflichtung entspr. den Empfehlungen der DGKJPP* * Z Kinder Jugendpsychiat 34,4: (2006) Geschäftliche Beziehungen im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich zu: de Gruyter-Verlag Elsevier-Verlag Hans-Huber-Verlag Hogrefe-Verlag Kohlhammer-Verlag Springer-Verlag Psychotherapeutisches Kolleg Würzburg Beratende Funktionen Delegate im Pediatric Committee PDCO der European Medicines Agency (EMEA) Prof. Dr. med. Götz-Erik Trott - FA f. Kinder- u. Jugendpsychiatrie u.f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Luitpoldstr Aschaffenburg

4 Stimmt die Diagnose? Sind differentialdiagnostische Überlegungen erfolgt? Sind die komorbiden Störungen erfasst?

5 Besonderheiten der ADHS - Die Diagnose erfolgt dimensional, nicht kategorial - Die Symptome sind stark situationsabhängig - Die Symptome scheinen ihre Ursache in einer Willensschwäche zu haben, beruhen aber auf einem Unvermögen Brown 1999

6 Komorbiditäten der ADHS Sozialisationsstörung oppositionelles Verhalten Tics Substanzmissbrauch Sprechstörung Störung der sexuellen Entwicklung Enuresis Asperger-Syndrom Enkopresis depressive Störungen ADHS Schlafstörungen Angststörungen motorische Ungeschicklichkeit Zwangsstörungen Epilepsien Beziehungsstörungen Teilleistungsstörungen Lernstörungen Übersicht bei Gilberg et al. 2004

7 Affektive Störungen ADHS Suchterkrankungen Persönlichkeitsstörungen Soziale Probleme

8 Was hat dieses Kind? - Reizbarkeit und Wutanfälle - Stimmungsschwankungen - Motorische Unruhe, Ablenkbarkeit, Impulsivität - Andauernder Wechsel von Aktivitäten - Leichtsinniges Verhalten, Suizidalität Hat es: a) Eine ADHS? b) Eine bipolare Störung? c) Beides?

9 Von 251 deutschen Kinderpsychiatern beobachten bei ihren ADHS-Patienten häufig oder fast immer... % gehobene Stimmung Größenideen verm. Schlaf Hypersexualität Ideenflucht 21 Bipolar oder nicht bipolar? Meyer et al. Bipolar Disord (2004), 6:426-31

10 Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria (DSM V) A Die Störung ist durch schwere wiederkehrende Wutausbrüche als Reaktion auf gewöhnliche Stressoren gekennzeichnet 1. Die Wutausbrüche manifestieren sich verbal oder im Verhalten, in Form von üblen Beschimpfungen oder tätlicher Aggression gegenüber Menschen oder dem Eigentum anderer 2. Die Reaktion ist in Heftigkeit und Dauer völlig unangemessen in Bezug auf die Situation oder Provokation 3. Die Verhaltensantwort ist für das Entwicklungsniveau unangemessen B Häufigkeit: Diese Wutausbrüche erscheinen im Durchschnitt 3 mal oder öfter in der Woche

11 Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria (DSM V) 2 C Stimmung zwischen den Ausbrüchen: 1. Die Stimmung zwischen den Wutausbrüchen ist nahezu täglich negativ (reizbar, zornig oder bedrückt) und 2. Die negative Stimmung kann von anderen beobachtet werden (Eltern, Lehrer, Gleichaltrige) D Dauer: Die Kriterien A-C bestehen mindestens 12 Monate. In dieser Zeit haben die Symptome nie länger als 3 Monate sistiert

12 Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria (DSM V) 4 H Innerhalb der letzten Jahre gab es nie einen umschriebenen Zeitraum von länger als einen Tag, in dem eine expansive oder gehobene Stimmung die meiste Zeit des Tages präsent war Die anormal gehobene oder expansive Stimmung war von Beginn oder der Verschlechterung der drei B - Kriterien der Manie (d. h. Größenideen oder gesteigertes Selbstwertgefühl, vermindertes Schlafbedürfnis, vermehrtes Redebedürfnis, Ideenflüchtigkeit, Ablenkbarkeit, gesteigerte zielgerichtete Aktivität oder Engagement in Aktivitäten, die schwerwiegende Folgen haben) begleitet Abnormal gesteigerte Stimmung sollte von altersangemessener Stimmung, die bei sehr erfreulichen Ereignissen oder deren Erwartung auftreten können, unterschieden werden

13 Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria (DSM V) 5 I Dieses Verhalten tritt nicht ausschließlich während psychotischer oder affektiver Störungen (Depressive Episode, Dysthymie, Bipolare Störung) auf und kann nicht durch andere Störungen (tiefgreifende Entwicklungsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Trennungsangst) erklärt werden NB: Diese Diagnose kann gemeinsam mit ADHS, Störung des Sozialverhaltens und Substanzmissbrauch gestellt werden Die Symptome sind nicht auf die direkten Drogeneinwirkungen oder eine andere Erkrankung zurückzuführen

14 Schizoide Persönlichkeit (ICD 10: F60.1) - Rückzug von affektiven, sozialen und anderen Kontakten - Vorliebe für Phantasie, einzelgängerisches Verhalten und in sich gekehrte Zurückhaltung - Unvermögen Gefühle auszudrücken und Freude zu erleben - Der Wunsch nach engen Freunden oder vertrauensvollen Beziehungen fehlt - Mangel an Sensibilität im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln (WHO 1994)

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16 Sula Wolff ( )

17 D, L-Amphetamin - In Deutschland nicht als Fertigarznei erhältlich - Führt zur vermehrten Freisetzung von Dopamin - Scheint die Störung des Sozialverhaltens günstiger zu beeinflussen (Arnold, 2000) - Tagesdosis mg/tag - Kombination mit MPh kann sinnvoll sein

18 Lisdexamphetamin-Dimesylat - In den USA als Vyvanse bereits verfügbar - Substanz bleibt bis zur Metabolisierung inaktiv - Das aktive D-Amphetamin wird schrittweise freigesetzt - Einmalgabe am Tag möglich

19 Atomoxetin - Selektiver Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor - Sehr umfängliche Datenlage - Allerdings von nur wenigen Arbeitsgruppen - Kein Stimulans, kein BTM-Rezept - Cytochrom P2D6-System abhängig - Empfohlenen Zieldosis 1,2 mg/kg/tag - Wirkeintritt zum Teil erst nach Wochen - Kombination mit Stimulanzien bisweilen sinnvoll (Brown 2004)

20 Nicht-Stimulanzien in der Behandlung der ADHS - Atomoxetin - Trizyklische Antidepressiva - MAO-Hemmer - Venlafaxin - Bupropion - Buspiron - Alpha 2 -Agonisten - Betablocker - Neuroleptika Häßler et al 2007

21 Trizyklische Antidepressiva - In den USA seit fast 40 Jahren sind Nortryptilin und Desipramin Medikamente der 2. Wahl bei ADHS (Popper 2000) - Individuelle Dosisfindung erforderlich - Das Wirkungs- Nebenwirkungsverhältnis ist ungünstig

22 MAO-Hemmer - Schon die irreversiblen MAO-Hemmer zeigen in frühen Studien positive Wirkungen bei ADHS ( Soblen & Saunders 1961, Zametkin et al. 1985) - Zu den reversiblen MAO-Hemmern gibt es nur wenige Studien (Antkowiak et al. 1998, Trott et al. 1991)

23 Venlafaxin - Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer - Bislang nur Einzelfallberichte und offene Studien (z. B. Findling et al. 1996)

24 Bupropion - Indirekter Dopamin- und Noradrenalin-Agonist - Atypisches Antidepressivum - Verstoffwechselung über Cytochrom P Studien zur ADHS-Therapie bei Kindern und Jugendlichen v. a. mit begleitender affektiver Störung, Substanzmissbrauch oder Sozialverhaltensstörung liegen vor (Spencer 2004)

25 Buspiron - 5-HAT 1A Agonist, Blockade präsynaptischer Dopamin-Rezeptoren - In offenen Studien wirksam bei ADHS (Malhotra et al. 1998)

26 Alpha 2 -Agonisten (Clonidin, Guanfacin) - Positive Wirkung besonders beim hyperaktiv-impulsivem Typ (Johnston et al. 2006) - Effektstärke 0,6 bezüglich der ADHS-Symptome (Connor et al. 1999) - Kombination mit MPh nicht selten - Guanfacin sediert weniger, wirkt ähnlich wie Clonidin - Sorgsame Ein- und Ausdosierung erforderlich - Clonidin 3-5 µg/kg/tag, verteilt auf 2-3 Dosen - Guanfacin 0,5-4,0 mg/kg/tag, verteilt auf 1-2 Dosen

27 Betablocker - Pindolol als nicht selektiver, zentral aktiver Betablocker beeinflusst das adrenerge System und die Dopamin-Freisetzung im limbischen System - UAW sind häufig und zum Teil schwerwiegend (Buitelaar et al. 1996) - Propranolol wirkt günstig auf Wutausbrüche bei Erwachsenen in sehr hohen Dosen (Mattes 1986)

28 Neuroleptika - Risperidon wirkt günstig auf aggressiv-impulsives Verhalten (Croonenberghs et al. 2005) - Risperidon ist zur Behandlung aggressiven Verhaltens bei Menschen mit geistiger Behinderung zugelassen - Die empfohlene Dosierung liegt zwischen 0,25 und 4 mg/tag - Die Kombination mit MPh ist günstig (Cosgrove 1996)

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