Einführung in die Allgemeinmedizin an Hand von Fallbeispielen

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1 Lehrbereich Allgemeinmedizin am Studiendekanat Einführung in die Allgemeinmedizin an Hand von Fallbeispielen Allgemeinmedizin, was ist das? Niederlassung Beratungsanlässe in der Allgemeinmedizin Programmierte Diagnostik Leitlinien und allgemeinmedizinisches Patientengut Der Hausbesuch Der Abwendbar gefährliche Verlauf Zusatzveranstaltungen Offene/weitere Themen/Fragen Dr. H-J. Hellmuth Vorlesung SS 2015

2 Informationen rund um den Lehrbereich Allgemeinmedizin unter: oder wuecampus2.uni-wuerzburg.de unter: Semesterübergreifende Veranstaltungen/Medizinische Fakultät/"Lehrbereich Allgemeinmedizin"

3 Förderprogramm DEGAM Nachwuchsakademie Informationen unter Langfristiges Förderprogramm für zukünftige Allgemeinmediziner ab dem 5. Semester Link: auf Homepage Allgemeinmedizin

4 Allgemeinmedizin, was ist das? Praktischer Arzt FA Allgemeinmedizin (WBO 1993) FA Innere und Allgemeinmedizin (WBO 2004) FA Allgemeinmedizin (WBO 2004 Änderung 2010) Grundversorger, Primärarzt(funktion) Hausarzt

5 FA Allgemeinmedizin Weiterbildung 36 Monate in der stationären Basisweiterbildung im Gebiet Innere Medizin, davon können bis zu 18 Monate in den Gebieten der unmittelbaren Patientenversorgung (auch 3 Monats-Abschnitte) auch im ambulanten Bereich angerechnet werden, 24 Monate Weiterbildung in der ambulanten hausärztlichen Versorgung, davon können bis zu 6 Monate in Chirurgie und/oder 6 Mon Kinder-/Jugendmed. bei hausärztlich tätigem Pädiater (auch 3 Monats-Abschnitte) angerechnet werden. 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in Psychos..Grundversorgung

6 Kanon Allgemeinmedizin medizin/_temp_/kanon_der_allgemeinmedizin.pdf Wahrnehmung primärärztlicher med. Versorgung aller Bevölkerungsgruppen Niedrigschwelliger Zugang unabhängiger von Status etc. Lösung von gesundheitlichen Problemen in kurzer Zeit, eigenständig oder in Kooperation, Unterstützung bei Lösung sozialer Probleme Orientierung an Patienteninteressen in Wahrung ihrer Individualität, einschl. Datenschutz und Schutz vor Unter- /Überversorgung

7 Niederlassung? Ängste: Finanzielles Risiko Regresse Arbeitszeit Verantwortung Praxiskauf Einkommen Versicherungen Medikamente Patientenklagen 60 h + Personal Wirtschaftlichkeit etc.

8 Niederlassung Realitäten: entfällt oft (Land) absetzbar, im 1000er Bereich abgeschafft fast 0 regelbar, selbstständig Verantwortung: ja Praxiskauf Einkommen Versicherungen Medikamentenregress Patientenklagen Arbeitszeit Personal Wirtschaftlichkeit etc.

9 Häufigkeiten von akuten Beratungsergebnissen in der Allgemeinmedizinpraxis 1 (P. Landolt-Theus) 1 Myalgien, einfache 2 Fieber, uncharakteristisches 3 Afebrile Allgemeinreaktion 4 Arthropathie und Periarthropathie 5 Kontusionen obere/untere Extremität, Rumpf 6 Hypertonie 7 Hautwunden 8 Kreuzschmerzen 9 Erbrechen und/oder Durchfall 10 AM J-M-U Hausärztl. Handlungsweise 9

10 Rang Beratungsergebnisse gesamt (auch chron.) Fink 2007 Braun Uncharakteristisches Fieber 69,75 Promille 2. Hypertonie (wahrscheinlich essenziell) 48,14 Promille 3. Myalgie 35,46 Promille 4. Kreuzschmerz 29,15 Promille 5. Luftwegkatarrh kombiniert 26,62 Promille 52,7 Promille 41,1 Promille 29,6 Promille 22,1 Promille 11,5 Promille 6. Arthropathie, Periarthropathie 25,44 Promille 29,1 Promille 7. Afebrile Allgemeinreaktion 23,56 Promille 20,5 Promille 8. Husten 23,28 Promille 25,5 Promille 9. Tonsillitis acuta (Angina) 20,06 Promille 14,7 Promille 10. Diabetes mellitus (Typ I, Typ II) 19,12 Promille 12,8 Promille Tabelle 1: Die zehn häufigsten Beratungsergebnisse in der Allgemeinarztpraxis. Nach Fink W., Haidinger G. Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen. Z Allg. Med. 2007; 83:

11 Programmierte Diagnostik i. d. Allgemeinmedizin nach Braun R./Mader F. Checklisten mit häufigsten Beratungsanlässen beim Hausarzt. uncharakteristische Symptome (z.b. Fieber, Husten, Halsschmerzen ), vermeintlich klare Krankheitsbilder ( Gicht, Arthrose, HWS-Syndrom ) und einige allgemeinmedizinische Beratungssituationen ( Hypertonie, Pillenverbot ). Checkliste Tabula diagnostica soll bei völlig unkl. Fällen helfen. - Denkhilfen, die den Arzt von der intuitiven Routine ablenken sollen, keine klaren Anweisungen - für gewisse Ordnung in unklare diagnostische Situationen und Optimierung Untersuchungsgang zu optimieren. - Von DEGAM empfohlen

12 Bewusstlosigkeit als mögliches Symptom aller Notfallsituationen Stoffwechselkomata kardiovaskuläre Ursachen zentralnervöse Ursachen Bewusstlosigkeit Störungen der Atmung psychische Ursachen Intoxikationen Synkopen LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum 12

13 Differenzialdiagnosen bei Luftnot Brustwandsyndrom psychisch / Hyperventilation Lungenödem Asthma bronchiale Angina pectoris Luftnot Pneumonie Myokardinfarkt Blutverlust Lungenembolie LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum 13

14 DD bei Bauchschmerzen Magenulcus Gastritis Myokardinfarkt / KHK Mesenterialinfarkt Gallenkolik Nierenkolik Perforation Bauchschmerzen Harnverhalt Pankreatitis Gastroenteritis Appendizitis/ Divertikulitis Ileus Ovarial-/ Hodentorsion extrauterine Gravidität LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum 14

15 DD bei Thoraxschmerz s.a. DEGAM Leitlinie Nr. 15 Brustschmerz auf Neuralgie KHK 11% Akutes Coronarsyndr. 4% Infekt d.oberen Atemwege 8% Pneumothorax Magenulcus Hypertonie 4 % Thoraxschmerz Psychisch 10% Lungenembolie Pleuritis Aortenaneurysma LB AM Uni WÜ; Notfälle Allg.-Med./Blockpraktikum vertebra-/myogen Brustwandsyndrom 47% 15

16 Brustschmerz DEGAM Leitlinie

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18 Zusammenarbeit mit dem Kranken, biopsychosoziale Gesamtschau Das Hermeneutische Fallverständnis: nach Prof. Axel W. Bauer, Mannheim, 1997 Bei diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen werden berücksichtigt: Anamnese, Symptome, Befunde (Labor, ) Erlebte Anamnese Kenntnis des sozialen Umfeldes, Geschichte des Patienten Einblicke in Lebenssituation und Lebensorientierung des Patienten; Orientierung an Patientenvorstellungen Aufgabe ist, diese Elemente integrativ zusammenzubringen und interpretierend zu verstehen!

19 Patientenzentrierung statt Diagnoseabhängigkeit Beratungsanlässe/Symptome als Ausgang der Gedanken/Diagnostik Beratung/Erklärung der Arzt als Erklärbär => Compliance; ggf. Unterlassung Anpassung von Th./Medikamentengabe an wirkliche Erfordernisse und nicht nur an AM J-M-U Hausärztl. Handlungsweise 19

20 Multimorbidität körperliche Funktionseinschränkungen, verringerte Lebensqualität (Brettschneider 2013), Polypharmazie > 4 Med. bei 56% der > 70-J. (Berliner Alters Studie1996) Cave Vorgaben GBA ArzneimittelRL Anlage III, Nr. 35 Statine pdf (Priscus-Liste: reduziertes Selbstsorgeverhalten (Bower 2006)

21 Multimorbidität in der Allg.Med. enspricht 4-6 Krkht. chron., behandlungsbedürftig Insgesamt 30 % der Patienten i.d. AllgMed. Bei Pat. > 60. LJ. 60% Bei Pat. > 70. LJ. 70% => Patient als Partner erachten Vernetzung Arzt und MFA als Teamarbeiter Moderne AM J-M-U Hausärztl. Handlungsweise 21

22 Chronic Care-Modell (Wagner etal 2001, Gensichen etal 2006) Gemeinwesen Gesundheitswesen Selbstsorge Koordination EbM - Leitlinien Daten / IT Patient / Patientin produktive Interaktionen Arzt / Ärztin bessere klinische Ergebnisse

23 PracMan - Studie (Heidelberg, ) Reduziert eine strukturierte Versorgung bei mehrfach erkrankten Patienten die Krankenhausaufenthalte? RCT: erweitertes Case Management vs. Routineversorgung (0, 6, 12 Mo) 114 Hausarztpraxen, 2076 Patienten (Diabetes II, COPD oder Herzinsuffizienz und hoher Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweiung) Krankenhauseinweisungen Lebensqualität

24 PracMan/PRoMPT - Ansatz Hausärztin nicht-ärztliche Praxismitarbeiter PATIENT

25 PracMan - Studie Ergebnisse I Reduktion der Hopitalisierung signifikant bes. bei COPD (Freund 2014 in review)

26 PRoMPT - Depression PHQ-9 (0, 6, 12 Monate) PHQ Mean ,2 17,4 13,2 11,9 * 12,1 10,7 * Intervention Control Baseline 6 mo 12 mo Statistically significant / Calculation with a two level linear mixed model, adjusted for intracluster- correlations and baseline-depression, modified ITT, based on n=555 patients Gensichen etal. Annals of Internal Medicine 2009

27 PRoMPT- Ergebnis Reduktion der direkten Kosten >10% Reduktion der indirekten Kosten > 25% Gensichen J, et al. British Journal of Psychiatry 2013; Freund 2014 in review

28 Beispiel Medikamentenanpassung Medikamente bei Entlassung ASS Omeprazol MCP Trpf Lactulose Sirup ml Metformin Amlodipin Enalapril ISMN ggf. Nitro bei Bed.?? Allopurinol ,5 Metoprololsucc Glimepirid Lorazepam Gabapentin Effekt da? Oft NW BZ Ibuprofen Metamizol Trpf Heparin 7500IE s..c Cotrim forte Diagnosen o Erosive Gastritis o Ausschluss akuter Myokardinfarkt o Koronare 1 Gefäß-Krankheit instabil? o Art. Hypertonie o Gemischte Hyperlipidämie o Diabetes mellitus Typ 2 o Symmetrische diabet. Polyneuropathie o Hyperurikämie keine Gicht o Chron. Obstipationsneigung o Chron. Insomnie o Chron. deg. LWS-Syndrom o Interkurrenter Harnwegsinfekt o => Gliederung (im Kopf oder auf Papier) 1. Essentielle Dauertherapie (auf Interaktionen und Pat.-Situation anpassen) 2. Kurzfristig wichtig (zeitliche Begrenzung) 3. Ambulant verzichtbar 4. Überdenken

29 Hausbesuchstätigkeit Den Arzt trifft generell die Pflicht, die ihm möglichen und zumutbaren Maßnahmen durch Rat und Tat zu treffen, um einen erkennbar drohenden gesundheitlichen Schaden von seinem Patienten abzuwenden. Dazu gehört neben der Pflicht zur persönlichen Untersuchung des Patienten die Pflicht zu Hausbesuchen Auszug aus dem Handbuch des Arztrechts (Laufs/Uhlenbruck, 1992)

30 Hausbesuchstätigkeit Versorgung des Kranken im häuslichen Rahmen ist in Europa jahrhundertealte Tradition! In anderen Ländern, z. B. USA, werden keine Hausbesuche durchgeführt ( Rettungsdienst holt Patienten im Klinik wesentlich höhere Kosten!!) Vergütung eines Hausbesuchs tagsüber in BRD nach GOÄ (2,3fach): 42,90 + Wegegeld, nach EBM 2011: 20,03 + 1,52 Wegegeld (Budget) (jeweils einschl. Beratung und symptombezogene Untersuchung)

31 Hausbesuchstätigkeit Bedeutungswandel im Lauf der Jahre Beginn der 60er Jahre: Beginnn der 80er Jahre: Wood (GB): (Braun) - in 14 Tagen: 133 Konsultationen in der Sprechstunde 286 Hausbesuche Braun (D): - in 1 Monat: 226 Konsultationen in der Sprechstunde 196 Hausbesuche Sprechstunde: Hausbesuch = 5:1 bis 7:1 Heute: Sprechstunde: Hausbesuch = 15:1 bis 25:1

32 Hausbesuchstätigkeit häufiger, seltener Akuter/Dringender und Notfall-Hausbesuch (akute Erkrankungen, akut lebensbedrohliche Zustände) Geplanter Hausbesuch (z.b. interkurrente Erkrankungen bei nichtgehfähigen Patienten) Routine-Hausbesuch (Betreuung von multimorbiden Patienten, die die Praxis nicht aufsuchen können, Patienten in Altenheimen und Pflegestationen)

33 Durchschnittlich durchgeführte Hausbesuche: (Quelle von 5/2011 Abrechnungstatistik KBV 2009:) B 2006 KV WL 2009 bundesweit Pro Hausarzt (ohne KV-Dienst) (ca.12h/wo.) Pro Kinderarzt Pro anderer Facharzt ? Incl. KV

34 Durchschnittlich durchgeführte Hausbesuche pro Hausarzt: (Quelle: KV WL / KBV 2009) bundesweit Routine- Besuch Notfallbesuch Mitbesuche (Abrechnungsbedingt?)

35 Erkennen Abwendbar Gefährlicher Verläufe (AGV) Definition: Allgemeinmedizinisches Vorgehen zum Auffinden eines dringend behandlungsbedürftigen Zustandes aus einer Gruppe primär gleichartig und ungefährlich erscheinender Befindungsstörungen. (Kruse/Schetteler, 1995) Charakteristika: Trotz seiner Seltenheit von großer praktischer Bedeutung ( immer daran denken! ) Das Erkennen des AGV ist eine spezifische allgemeinärztliche Aufgabe im Rahmen der Sieb- und AM J-M-U Hausärztl. Handlungsweise 35

36 Hausärzte denken anders Droht ein gefährlicher Verlauf? Welche Fragen sind zu stellen, welche Befunde zu erheben, um den gefährlichen Verlauf auszuschließen? Welche Therapie ist erforderlich (und verfügbar), um einen möglichen gefährlichen Verlauf abzuwenden? Ist weitere Diagnostik sinnvoll? Hätte eine genauere Diagnose unter den gegebenen Umständen wesentliche therapeutische Konsequenzen? Welche Behandlung kann helfen? Gibt es sinnvolle ärztliche Interventionen zur Heilung oder Linderung der Beschwerden? Was kann der Patient selbst zur Besserung unternehmen? Kann der Spontanverlauf abgewartet werden? abwarten handeln

37 Akutes Koronarsyndrom in Deutschland Epidemiologie Quelle:destatis.de (statistisches Bundesamt) Im Jahr 2012 starben in Deutschland nur noch ca Menschen an einem akuten Herzinfarkt. (1998: ; 2005: , 2010: ) Zum Vergleich: Herzinsuffizienz (1998: )

38 Diagnostik ACS prähospital (Marburger Herzscore aus DEGAM S3 Leitlinie Brustschmerz ) Alter? (Bei Männern über 55, bei Frauen über 65 Jahren) 1 Punkt 2.) Bekannte Gefäßerkrankung? (Schlaganfall, Durchblutungsstörung der Beine, früherer Herzinfarkt etc.) 1 Punkt 3.) Beschwerden werden unter Belastung schlimmer 1 Punkt 4.) Beschwerden werden nicht schlimmer, wenn man auf den Schmerzpunkt drückt 1 Punkt 5.) Patient vermutet, seine Beschwerden kämen vom Herzen 1 Punkt 0 bis 2 Punkte Herzerkrankung als Ursache für den Brustschmerz sehr gering, in der Studie der Marburger Allgemeinärzte lag sie unter 2,5%. 3 Punkte: nur jeder vierte eine ernsthafte Durchblutungsstörung der Herzkranzgefässe 4 und 5 Punkte: stieg die Wahrscheinlichkeit auf 65 %.

39 Untersuchung! akutes Koronarsyndrom prähospital (AWMF-Leitlinie, 2000, ergänzt nach CURE-Studie) Alarmierung Leitstelle! Erstmaßnahmen (nach i.v. Zugang): - Nitroglycerin und Schmerzbehandlung (z.b. Morphin) - Antiemetika (Metoclopramid) - Acetylsalicylsäure, ggf. Clopidogrel, Heparin 5000 IE - ggf. O2 Weitere Maßnahmen (Transport arztbegleitet/na, etc.)

40 Myokardinfarkt: sofort handeln! Zeitspanne zwischen Beginn der Symptomatik und Auftreten von Kammerflimmern 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1 h 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 8 h

41 Myokardinfarkt: sofort handeln! Zeitspanne zwischen Beginn der Symptomatik und Tod (kumulativ)

42 Diagnosestellung typische Symptome nur in ca. 40 % Autor Anamnese Anamnese + Untersuchu ng Anamnese + Untersuchu ng + Labor (ohne Glycogenphosphorylase BB Marburger Herzscore 65 % = GPBB) Bauer 55 % 75 % 95 % Fletscher 82 % 90 %

43 Ätiologie Allgemeinpraxis (in %) Notfallzentrale (in %) Rettungsdienst (in %) Notaufnah me in der Klinik (in %) Kardial Pulmonal Muskuloskelettal Gastrointestinal Psychiatrisch Andere Ursachen Erhardt et al. (2002), Task on the management of chest pain. European Heart Journal 23: Notfälle 1-3%

44 Schmerzlokalisation und -intensität n= s cwe h r m te i t l l e i c h unbe k ant n

45 Zeitpunkt des Myokardinfarktes Welcher ist am häufigsten? Bei leichter Arbeit Beim Spazierengehen Im Sitzen In Ruhe Bei schwerer Arbeit/ Sport

46 Zeitpunkt des Myokardinfarktes

47 Thoraxschmerz in der hausärztlichen Praxis Thoraxschmerz als Leitsymptom in der hausärztlichen Praxis ist überwiegend nicht durch ein gefährliches Krankheitsbild bedingt z.b. Brustwandsyndrom Aber: Bedenken des abwendbar gefährlichen Verlaufs!!! (Siebfunktion des AM J-M-U 47

48 Zusatzveranstaltungen 1. Einführung in die Sonografie (ca. 2h) Dr. Hofinger (Lehrklinik) 2. Einführung in die Chirotherapie (3h) max. 8 Personen 3. Einführung in das Taping (3h) max. 12 Personen 4. Untersuchungsmethoden Dr. Hofinger, ca. 4 h, Sa., max. 10 Personen Termine und Anmeldung erfolgen über sb@home Vorlesungsverzeichnis der Universität Würzburg > Medizinische Fakultät > Veranstaltungen der Institute und Kliniken > Lehrbereich Allgemeinmedizin > Ergänzende Unterrichtsveranstaltungen Kurse 2-3 finden in Wü-Lengfeld, Sonnleite 33 AM J-M-U 48