Dialyse wohin? Burkhard Sorge-Hädicke. Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr, Essen

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1 Dialyse wohin? Burkhard Sorge-Hädicke Klinik für Innere Medizin II und Nephrologie Alfried Krupp Krankenhaus Essen Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr, Essen

2 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

3 Chronische Nierenersatztherapie Anzahl Prävalenz (Dialyse) TX-Nachsorge Inzidenz Verstorbene +50%/10 Jahre

4 Prognose: Zahl der Dialysepatienten (USA) +120%/10 Jahre

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6 Dialyse: Grunderkrankungen (Inzidenz ) % Diabetes Typ I / II Glomerulonephritis Interstitielle Nephritis Vaskuläre Zystennieren sonstige unbekannt Nephropathie

7 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

8 versicherte Dialysepatienten verursachte Kosten Nierenersatztherapie: nicht billig (20-facher Beitragssatz)

9 Kosten der Krankenkassen /a /a /a /a 5000 /a 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Anteil an allen Ausgaben kumulativ (%) 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Versicherte aufsteigend nach Ausgaben Ausgaben je Versicherter ( ) Anteil an den Gesamtausgaben 2001 kumulativ (%)

10 Überschätzte (und überfinanzierte?) vs. unterschätzte (und unterfinanzierte?) Erkrankungen überschätzt (und überfinanziert?) Herzinfarkt/KHK Asthma bronchiale Knieprobleme Impotenz Tinnitus Diabetes AIDS Depression unterschätzt (und unterfinanziert?) Herzklappenerkrankungen COPD Hüftgelenksarthrose Inkontinenz Schwerhörigkeit Metabolisches Syndrom Sepsis Angst Chronische Nierenerstatztherapie?

11 Kosten Bruttonationaleinkommen Mrd 11,1% Gesundheitsausgaben 246 Mrd 1,3% Nierenersatztherapie 3 Mrd Dialyse Medikamente Arztkosten Fahrtkosten KHS-Aufenthalte Abschreibungen Betriebskosten Sachkosten Personalkosten Vorteile: Studien/EBM Definition (ICD) Kardiologie vs. Psychiatrie

12 Kostenentwicklung einer Dialysepraxis

13 Hämodialyse: Kostenaufschlüsselung (ohne Arztleistung, Begleitkrankheiten, Epo) Abschreibungen 10% Betriebskosten 10% Sachkosten 30% Personalkosten 50%

14 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

15 Chronische Nierenersatztherapie Hämodialyse 70% 4% Peritonealdialyse Transplantation 26% Behandlungsmöglichkeiten bei Nierenersatztherapie

16 Nierentransplantation kostengünstig beste verfügbare Nierenersatztherapie mangelnde Spenderorgane Blutgruppen-diskordante Transplantation gelungen

17 Prävention: Teststreifen und Proteinurie Konventioneller Urinstix (Proteinurie > 150 mg/d) Semi-quantitativer MICRAL-Test (Albuminurie < 150 mg/d) diagnostiziert Mikroalbuminurie Empfindlichkeitsgrenze: 20mg/l Albumin semiquantitativ positiv negativ

18 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

19 Extreme Mortalität von Dialysepatienten Foley et al., AJKD fach 4-fach

20 Reduktion der Mortalität durch Dialyse-Optimierung Kalzium Phosphat PTH - Diätberatung Anämie Blutdruckstabilität Zielgewicht Kochsalz - Durst Entgiftung - Kt/V - Dialyseverfahren Dialysedauer Dialysefrequenz Hygiene Desinfektion Dialysatfilter Dialysatoren ß-2-Mikroprotein

21 Short term dialysis = long term risk Wizemann 1984

22 Kt/V und Mortalität in Europa, USA und Japan DOPPS Kt/Vx10 Tod/100 Patienten- Jahre 0 Europa USA Japan

23 pavk und Dialyse: viel Arbeit - miserable Prognose Klinischer Verlauf Stadium III IV II IV 9/ / /2002 1/2003

24 Dialysatoren Preisverfall bei synthetischen Filtern kaum Reuse in Deutschland Biokompatibilität Komplexe Geometrien

25 Überragende Entgiftung durch hohe Dialysefrequenz (5) Verdopplung der Entgiftung durch 6 HD/Woche (4) nur 25% Anstieg durch doppeltes Kt/V der 3 Einzelbehandlungen

26 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

27 Problemshunt Punktionsprobleme V. cephalica (Punktionsaneurysma, Hämatom geringes Steal- Phänomen Hand leichtes Stauungssyndrom Hand

28 Gefäßlokalisation mit Ultraschall Shaldon-Katheter VII ACC SD Stiftsonde ( Taschendoppler ) B-Bild

29 Der Prothesen-Shunt ist eine Zwischenlösung... besser als ein Vorhofkatheter... schlechter als ein Nativ-Shunt

30 QA/CQI von Gambro/USA: Verschlußrate in 4 Zentren/6 Monate (%) Flußmessung kein Monitoring Druckmessung venöse Luftfalle Zentrum 1 Zentrum 2 Zentrum 3 Zentrum 4 klinische Erfahrung

31 Wenn Pflegekräfte HCV-positive Dialysepatienten versorgen, haben 25% HCV-RNA (PCR+) an ihren Händen bei Einhaltung der üblichen Hygienerichtlinien. Alfurayh O et al.; Am J Nephrol 20 (2000):

32 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

33 Methoden des Qualitätsmanagements Einrichtungs-extern: Ergebnisqualität Benchmarking Einrichtungs-intern: Einzelfall-Review kritische Verläufe Peer Review Selbst-Review EuClid Patientenzufriedenheit wenig für alle Personalentwicklung (Aus-, Weiter-, Fortbildung) Organisationsentwicklung viel für einen

34 HD Kt/V>1,2 USA USA: nationales Benchmarking Anteil HD mit Kt/V>1,2 Anteil Nativshunts Ziel neue Patienten: 50% Ziel alle Patienten: 40%

35 Irren ist menschlich. Aber wenn man richtig Mist machen will, braucht man einen Computer. Dan Rather

36 Unternehmensführung = Qualitätsmanagement

37 Dialysepatienten 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1995 Wohin geht die Reise? - so war s in den USA (erwartet) 2001 (projektiert) Andere (gemeinnützig oder einzelne Eigner) Renal Care Group Jahr Total Renal Care Gambro Fresenius

38 Pharmaunternehmen Take-off- Stadium Jahr 0 Reifestadium Jahr 10 Globalisierung Jahr 20 öffentl. KHS alle KHS kirchl. KHS Konzern- KHS GKV zunehmende Differenzierung, Integration und Konzentration Apotheken Arztpraxen private KV Medizinproduktehersteller Dialysezentren Entwicklung des Gesundheitsmarkts

39 Fabrikdialyse A. Landmann (AfnP) Fabrikdialyse

40 Patientenzahl QuaSi Niere Diabetes und Gefäßerkrankungen Amerika Finanzen Zuteilung der Kassengelder Kostentransparenz der Dialysebehandlung Hämodialyse-Ersatz Peritonealdialyse Transplantation Prävention Klinische und technische Probleme hohe Mortalität Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Medikamente periphere AVK Gerätetechnik Entgiftung Organisation im Dialysezentrum Lokales Qualitätsmanagement Gefäßzugang Übergreifende Besonderheiten der Dialyse übergreifendes Qualitätsmanagement Unternehmensorganisation Dialyseteam Ausblick Handwerk Kunst Management Berufsverbände der Pflege Unternehmensführung Dialyse - wohin?

41 Signifikant geringere Mortalität von Hämodialysepatienten bei besserer Entgiftung intensiverer Betreuung kontinuierlicher Qualitätsverbesserung Handwerk Kunst Management MacClellan WM et al., J Am Soc Nephrol 9 (1998):

42 Neue Tätigkeitsfelder für Dialysepflegekräfte Peritonealdialyse/Heimdialyse Sport an der Dialyse Study Nurse Intensivdialyse, Sonderverfahren Gefäßzugang Diätberatung/Diabetes Wundmanagement Labor (Anämie, Kalzium-Phosphat) Psycho-soziale Beratung Trockengewicht/Dialyseeffizienz Qualitätsmanagement Team- und Organisationsentwicklung

43 Subjektiv erlebter Stress 18% mehr Leistung/Jahr Dokumentation 4%/a Morbidität 4%/a Patientenzahl 5%/a Gehalt/allg. Kosten 4%/a

44 Wohin schlägt die Waage aus? Zeit Geld Komplexität Morbidität Anforderungen Verbrauch von Ressourcen? Struktur Organisation Wissen Erfahrung Professionalität Schaffung von Ressourcen

45 Zeit Gelegenheit Anleitung Anstrengung Zeit Geld Komplexität Morbidität Anforderungen Struktur Organisation Wissen Erfahrung Professionalität