Diabetische Nephropathie

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1 Diabetische Nephropathie Stadienbezogene, gesundheitsökonomische Analyse R.E. Winkler, W.Pätow, H.Pommerenke, A.Michelsen, D.Sehland, B.Friemel, D.Zendeh, P.Ahrenholz, T.Zimmermann, J.Freytag, G. Hebestreit, W. Kähler, M. Tiess, W. Ramlow Nephrologische Praxen Rostock; BioArtProducts GmbH Rostock; Dialyse-Gemeinschaft Nord e.v. Qualität der Sekundärprävention ~ 1 Progredienz c DGN

2 Prävalenz von Diabetes bei Erwachsenen (>20 Jahre) im Verlauf Prozent King H et al. Diabetes Care 1998;21: Welt Länder Entwicklungsländer Weltweit c DGN

3 Deutschland Jährlich: Ca Mrd. EURO Ausgaben in der GKV für Diabetes mellitus CODE c DGN

4 USA c DGN

5 Diagnoseverteilung (Inzidenz 2002) Vaskuläre Nephropathie 17% Verschiedene 4% Zystennieren 6% unbekannte Genese 10% Systemerkrankungen 3% Interstitielle Nephritis 9% Hereditär / Kongenital 1% Glomerulonephritis 14% Diabetes Typ I 4% Diabetes Typ II 32% QuasiNiere c DGN

6 Hintergründe I deutschlandweit 4 bis 6 (8)Mio Diabetiker Tendenz: dramatische Zunahme Inzidenz der DNP ca. 40 % steigender Anteil an Dialysepatienten: 4 heutiger Anteil: 36 % (QuaSiNiere 2003) c DGN

7 Bevölkerungsstruktur c DGN

8 Komplikationen des Diabetes mellitus Typ c DGN

9 Komplikationen des Diabetes mellitus Typ c DGN

10 Hintergründe II Frühzeitige Vorstellung beim Nephrologen rettet Leben! Überlebenswahrscheinlichkeit in Abh. vom Intervall zw. Erstüberweisung und Dialysebeginn (Dtsch Med c Wochenschr DGN : , 2003) 10

11 Das Programm: Beteiligte Nephrologische Praxen Rostock Hausärzte KV Mecklenburg-Vorpommern Krankenkassen Industrie c DGN

12 Ziele Frühzeitige Intervention: Einsatz progressionsverzögernder Maßnahmen (nachgewiesen für ACE-I und EPO) und damit Kostensenkung angemessene Vorbereitung auf Dialyse Vermeidung von Akutkomplikationen und Hospitalisationen Retardierung anderer Diabetes-Komplikationen (Angio-, Retino-, Neuropathie)!! Angemessene Vorbereitung auf präemptive Nieren-Pankreas- Tx? Patientenbezogene Interdisziplinarität insbesondere Hausarzt Nephrologe (z.b. Fortbildungen) Vermeidung von Doppeluntersuchungen c DGN

13 Therapieprinzipien Blutzucker: intensive Glukosekontrolle (auch HbA1c), gezielter Einsatz des gesamten Therapiespektrums Blutdruck: Ziel-RR:130/80, bevorzugt ACE-Inhibition Anämie: Erythropoietin (Hk < 38%) Ca-Ph-Stoffwechsel: Phosphatbinder, Vit.-D-Gaben Diät: Hydratation, Proteinrestriktion Sonstiges: Nikotinverzicht, ASS c DGN

14 Das Stufenprogramm Beginn mit Albuminurie - Screening durch den Hausarzt Endpunkte definiert nach Ausmaß der Niereninsuffizienz nach der GFR (angelehnt an die K/DOQI-Stadieneinteilung) Überweisung zum Nephrologen (zur spezifischen Diagnostik und Therapie) Rücküberweisung zum Hausarzt (mit Empfehlungen zum weiteren Management) c DGN

15 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement Qualitätsplanung Festlegen der Ziele, Ausführungsprozesse, Ressourcen Qualitätslenkung auf die Erfüllung von Qualitätsanforderungen gerichteter Teil Qualitätssicherung Erfüllung von Qualitätsanforderungen Vertrauen Qualitätsverbesserung Erhöhung der Fähigkeit zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen Operatives Act Plan Wirksamkeit Effizienz Check Do Ausmaß, in dem geplante Verhältnis zwischen dem Tätigkeiten verwirklicht erreichten Ergebnis und und geplante Ergebnisse den eingesetzten erreicht werden Ressourcen Qualitätsmanagement c DGN

16 Ziel Verbesserung der konservativen Therapie durch leitlinien-basierende Diagnostik und Therapie Senkung der Kosten der Diagnostik und Therapie des Diabetes mellitus c DGN

17 Screening (Hausarzt) Halbjährlich: Urin auf Albumin (quantitativ), GFR auf Grundlage des Serumkreatinins, Blutbild Vierteljährlich: HbA1 c Engmaschige Blutdruck- und Blutzuckerkontrollen (Selbstmessung) Kosten: 20,00 /Quartal c DGN

18 Endpunkt 1: Mikroalbuminurie (normale oder erhöhte GFR (>90 ml/min): K/DOQI-1) (Beginn der DNP) ACE-Hemmer (Nephroprotektion) Andersartige Nephropathie? Follow-up: Vierteljährlich: Wiedervorstellung, HbA1 c, Krea Halbjährlich: Sammelurin (Eiweiss, Krea-Clear), Blutbild Jährlich: 24-h-RR, Lipidstatus Kosten: 60,00 /Quartal Überweisung zum Nephrologen nicht obligat! c DGN

19 Endpunkt 2: GFR ml/min 1.73 m 2 (leicht verminderte GFR: K/DOQI-2) Überweisung zum Nephrologen: klin. Status, Labor (Sekundärschäden, Hepatitisstatus) Therapieinitiierung: Diuretika, HPT, Azidose, Anämie Diätempfehlung: Hydratation, Proteinrestriktion Rücküberweisung zum Hausarzt zum Follow-up: Vierteljährlich: Status, Retention, Blutbild/Eisenstatus ggf. Abstimmung mit Nephrologen (EPO-Rezeptierung) Halbjährlich: Sammelurin, SBH Jährlich: 24-h-RR, Lipidstatus, WV beim Nephrologen (bei rascher Progredienz auch früher!) Kosten: 150,00 /Quartal c DGN

20 Endpunkt 3: GFR ml/min 1.73 m 2 (mittelgradig verminderte GFR: K/DOQI-3) Überweisung zum Nephrologen: klin. Status, Labor (Ausmass der Folgeschäden) Follow-up: Therapieintensivierung: Diuretika, HPT, Azidose, Anämie Diätempfehlung: Trinkmenge >2l, Protein < 0.8g/kg KG Rücküberweisung zum Hausarzt zum monatlich: Status (mit Gewicht), Retention, Anämie Vierteljährlich: SBH, Eisenstatus ggf. Abstimmung mit Nephrologen (EPO-Rezeptierung) Halbjährlich: Sammelurin, 24-h-RR, WV beim Nephrologen (bei rascher Progredienz auch früher!) Kosten: 400,00 /Quartal c DGN

21 Einmalige Pauschale Tx Uni Rostock Nierentransplantation ,-Euro Pankreas ,- Euro Niere- Pankreas ,- Euro c DGN

22 Endpunkt 4: GFR ml/min 1.73 m 2 (stark verminderte GFR: K/DOQI-4) Überweisung zum Nephrologen: Hausarzt Vorbereitung auf Nierenersatztherapie: aufklärendes Gespräch Anlage Cimino-Shunt, PD-Katheter klinischer Status, Labor Therapieintensivierung: Diuretika, HPT, Azidose, Anämie, Anti-K + Diätverschärfung: Trinkmenge >2.5l, Protein < 0.6g/kg KG engmaschig in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand: Gewicht, Flüssigkeitsbilanzierung, renale/kardiale Dekompensationszeichen? Blutdruck Retention, SBH, Blutbild Kosten: 410,00 /Quartal c DGN

23 Kostenkalkulation (Leistungskosten (Honorare, Labor), Medikamentenmehraufwand) DNP-Stadium / DOQI Quartalskosten Jahreskosten Screening 20,00 80,00 Albuminurie / 1 65,00 260,00 Krea / 2 150,00 600,00 Krea / ,00* 6400,00* Krea > 350 / ,00* 7.600,00* Hämodialyse / ,00* ,00* (*) Kosten einschl. Erythropoietin c DGN

24 FAZIT 1 1.) Risikoreduktion durch Progressionsverzögerung 2.) Kostenreduktion durch Progressionsverzögerung und Interdisziplinarität 3.) Entlastung der Haus- und Fachärzte sowie der Kostenträger bei steigender Patientenzahl c DGN

25 FAZIT 2 Die präemptive Nieren-Pankreas-Tx ist aus Kosten- und Lebensqualitätsgründen eine realistische Alternative der Behandlung des niereninsuffizienten Patienten mit Diabetes mellitus Typ c DGN